Il rischio di cadute e fratture nei pazienti con sclerosi multipla - SMile
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Il rischio di cadute e fratture nei pazienti con sclerosi multipla Pietro Annovazzi Centro SM, ASST Valle Olona – PO di Gallarate (VA) Introduzione guenze in termini di frattura di una quella di malati affetti da Parkinson La Sclerosi Multipla (SM) è una pato- eventuale caduta rendono ancora più (rispettivamente, 45.8% e 50%) qua- logia che può determinare una serie di drammatico il quadro di disabilità, si triplicata rispetto ai pazienti che fattori di rischio per cadute e fratture, perché limitano per lunghi tratti o avevano avuto un ictus nel mese pre- sia per condizioni legate alla malat- addirittura impediscono le possibilità cedente. La maggior parte dei pazien- tia (alterazioni del movimento e della riabilitative, determinando l’instau- ti ha una storia di cadute plurime, la coordinazione, ridotta sensibilità pro- rarsi di un circolo vizioso, che accre- cui frequenza è nettamente aumenta- priocettiva, alterato tono muscolare, sce ulteriormente l’handicap motorio ta nei gruppi SM e Parkinson, quasi 5 deficit cognitivi), sia per la presenza e di conseguenza il rischio di caduta. volte tanto rispetto al gruppo stroke. di osteoporosi e altre comorbidità (1). Sorprendentemente, da questo arti- Le cadute causano una drammatica Incidenza e fattori di rischio colo emergerebbe che un più elevato riduzione della qualità di vita dei pa- Nonostante il problema riguardi una livello di istruzione sia un fattore di zienti con SM, rendendo molto diffi- ragguardevole percentuale di pazienti rischio per le cadute ricorrenti, forse coltosa la loro giornata, riducendone con SM, solo nell’ultimo decennio so- perché pazienti con un livello educa- l’indipendenza e limitandone le possi- no stati pubblicati studi di coorte che tivo più alto sono pazienti più attivi e bilità lavorative e sociali. indaghino tale rischio in maniera si- quindi più tendenti a mettersi in si- Altrettanto invalidante è la paura del- stematica. L’incidenza di cadute è ov- tuazioni di possibile caduta. la caduta: un recente paper ha mostra- viamente strettamente legata al grado Quanto alle fratture, due studi basati to come pazienti con SM che avessero di disabilità, con picchi del 50-60% in sul Registro sanitario danese (5, 6) han- paura di cadere, pur non essendo mai pazienti che necessitano di ausili per no mostrato come queste - in partico- effettivamente caduti, abbiano fatto deambulare (3). lar modo le fratture di tibia, bacino e registrare performance motorie me- Un recente studio italiano ha confron- femore - siano più frequenti (di circa no valide di pazienti con un’anamnesi tato l’incidenza di cadute in pazienti 1.5 volte) nei pazienti con SM rispet- positiva per cadute, ma punteggi bas- con SM, in rapporto a quella in pa- to ai controlli. si nelle scale che valutano la paura di zienti con malattia di Parkinson e in In merito ai fattori di rischio dalle ca- cadere (2). soggetti con recente ictus cerebri (4). dute, i primi indiziati, soprattutto in Questo blocco psicologico è comun- Le persone con SM hanno mostra- pazienti a bassa disabilità, potrebbero que giustificato, dato che le conse- to una frequenza di cadute analoga a essere i farmaci assunti. 2
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Recenti evidenze mostrano come non più facilmente in casa e durante atti- su tre, a sorpresa sembrano correlare
sia tanto il numero totale di farma- vità della vita quotidiana. Nelle per- maggiormente con alterazioni postu-
ci a correlare con il rischio di cadute, sone con SM, i motivi alla base della rografiche i deficit in ambito motorio,
quanto lo siano particolari categorie caduta sono più spesso correlati a fat- rispetto a quelli in ambito cerebellare
di farmaci; in particolare l’utilizzo di tori personali quali distrazione, fati- o sensitivo.
antidepressivi e ipnoinducenti, così ca o debolezza. I soggetti sani, invece, Oltre alla posturografia è stato recen-
come quello di miorilassanti è asso- attribuiscono più spesso le cadute a temente esplorato l’utilizzo di misure
ciato ad un’aumentata tendenza alle condizioni ambientali (es. superfi- elettrofisiologiche per la valutazione
cadute (7). Uno studio del 2011 basa- ci scivolose, scarsa illuminazione, o del paziente con SM a rischio di ca-
to sui Registri dei medici di base del ostacoli sul cammino). dute (16), con risultati incoraggianti per
Regno Unito (8) ha evidenziato, inol- quanto riguarda l’utilizzo di Potenzia-
tre, una correlazione tra utilizzo degli Valutazioni cliniche li Evocati (PE) sensitivi e vestibolari.
steroidi nella SM e fratture: per esem- e strumentali Di fatto, oltre a valutazioni stru-
pio il rischio di frattura d’anca è au- La quantificazione del rischio di ca- mentali che possono avere un senso
mentato in chi ha utilizzato steroidi dute si basa sull’analisi dei disturbi nell’individualizzare il trattamento
nell’anno precedente con Hazard Ra- dell’equilibrio e del cammino tramite riabilitativo - come vedremo oltre -
tio di 2.79. Tale rischio aumenta con scale (ad esempio la Berg Balance Sca- è una accurata raccolta anamnestica
l’aumentare dell’età. le - BBS) e test funzionali; negli ultimi che ha dimostrato la maggior utilità
Altri fattori che identificano il pazien- anni, tuttavia, sono stati proposti ap- nel valutare il rischio di cadute.
te ad alto pericolo di cadute e fratture procci più oggettivi. Uno studio di Cameron et al. del 2013 (17)
sono il sesso femminile, un’anamne- Tra tutti è stata più volte proposta ha mostrato come la presenza di ca-
si positiva per precedenti cadute e, l’utilità dell’analisi di posturogra- dute nell’anno precedente predica a 6
come è intuitivo pensare, la disabili- fia quantitativa nel predire le cadute. mesi il rischio di un’altra caduta me-
tà, con un rischio che raddoppia ad I dati a supporto, tuttavia, non sem- glio di questionari specifici (Activi-
ogni punto in più alla scala EDSS (9). pre sono intuitivi nell’interpretazio- ties-specific Balance Confidence Scale,
Un altro possibile predittore di cadu- ne. Alcuni studi italiani (13, 14), hanno Falls Efficacy Scale-International, and
te è la presenza di disturbi urinari: in suggerito che tale esame è - rispetto Multiple Sclerosis Walking Scale) o mi-
particolare l’urgenza minzionale ne alla BBS - più sensibile e accurato, an- surazioni obiettive come EDSS, Timed
è significativamente e intensamen- che correggendo per sesso, disabilità, 25-Foot Walk test e posturografia di-
te associata (OR 57.57; IC 95%: 3.43- età o decorso della malattia, e hanno namica computerizzata; tale risultato
966.05) (10). mostrato una forte correlazione tra il è in linea con quanto osservato nel-
I fattori correlati con la paura di cade- carico lesionale sottotentoriale e una lo studio italiano di comparazione tra
re sono sia fisici (bassi punteggi alle peggiore performance ai test posturo- cadute in SM, Parkinson e stroke cita-
scale di equilibrio e ai test di perfor- grafici, nonché un maggior numero di to in precedenza.
mance motoria come il test del cam- lesioni cerebellari e troncoencefaliche
mino in 6 minuti - six minutes walking in pazienti con anamnesi positiva per Prevenzione e interventi
test, 6MWT), sia cognitivi (bassi pun- cadute. Nonostante l’elevata e aumentata in-
teggi a test neuropsicologici) ma non Per contro, in uno studio di Kalron et cidenza di cadute, solo il 50% delle
affettivi (nessuna correlazione con la al. del 2016 (15) che ha valutato in oltre persone con SM riceve informazioni
scala di Beck per la depressione o la 340 pazienti con SM l’impatto dei de- dal proprio medico sull’argomento (18).
Modified Fatigue Impact Scale - MFIS ficit in ambito piramidale, sensitivo e Prevenire cadute e fratture nei sogget-
- per la fatigue) (11). cerebellare sull’outcome posturografi- ti con SM è cruciale nel mantenere la
Uno studio prospettico che compara co, seppur - intuitivamente - i pazien- mobilità di questi pazienti. La preven-
le cadute riportate da soggetti sani e ti compromessi in tutti e tre gli ambiti zione parte dall’informare i malati e i
rispetto a quelle segnalate da pazienti abbiano mostrato maggior tendenza caregivers, identificando soprattutto i
con SM (12) ha evidenziato che in que- alle cadute rispetto a quelli con solo pazienti più a rischio.
sti ultimi la maggior parte delle cadu- deficit motorio, cerebellare o sensitivo L’ideale approccio è multidisciplinare,
te ha conseguenze più gravi e avviene o ai pazienti con deficit in due ambiti e comprende uno screening dei fattori
3S ILE Sclerosi Multipla
Informazione Letteratura Evidenze
di rischio, l’analisi delle performance in relazione con una maggiore attivi- Sclerosis) (22) di valutazione e self-trai-
motorie e di equilibrio e - ove necessa- tà di malattia nei pazienti con SM). ning per aumentare una mobilità si-
rio - una valutazione posturografica. Nei pazienti con effettiva osteoporosi cura e ridurre le cadute in pazienti
Andranno poi valutate modificazio- è auspicabile la presa in carico in un con SM. Il programma dure 13 setti-
ni dello stile di vita (dieta, consumo Centro specifico per la prescrizione di mane e consiste in una serie di scale
di alcool, esercizio fisico), razionaliz- terapie più mirate, come ad esempio auto-somministrate, nonché di valu-
zazione della terapia medica (ridurre, l’acido alendronico (19). tazioni neurologiche e di gait analy-
ad esempio, l’uso di ipnoinducenti o Fondamentale poi è l’approccio riabi- sis, a cui è accoppiato un programma
ipotensivizzanti in pazienti a rischio litativo. Sono molti i lavori che mo- di riabilitazione autosomministrato a
di cadute che presentano anche nictu- strano un’efficacia della riabilitazione domicilio e monitorato online. La fat-
ria), un corretto utilizzo di ausili e un nel ridurre l’incidenza delle cadute. tibilità di tale approccio è in corso di
adattamento dell’ambiente domestico Una metanalisi del 2015 (20) ha quan- validazione.
al paziente. tificato tale effetto (Risk Ratio 0.74),
Nel paziente a rischio di cadute, è anche se, per eterogeneità degli in- Conclusioni
fondamentale valutare la presenza terventi analizzati e limitazioni meto- Il rischio e la paura di cadute, nonché
di osteoporosi con conseguente au- dologiche il dato non ha raggiunto la le conseguenze delle cadute, hanno un
mento dell’incidenza di fratture, sot- significatività statistica. impatto drammatico sull’indipenden-
toponendo il paziente a MOC. Tale Soprattutto nel paziente con cadute, za e sulla qualità della vita delle perso-
valutazione è raccomandata anche in tale approccio deve essere intensivo e ne affette da SM.
malati con SM di età avanzata, anam- prolungato. È fondamentale che il neurologo af-
nesi positiva per ripetuti cicli di ste- Un recente studio italiano (21) ha in- fronti apertamente e attivamente il
roide o ridotta mobilità, altri noti fatti mostrato come un intervento problema con i pazienti e che avvii a
fattori predisponenti l’osteoporosi. articolato con 20 sessioni 2-3 volte a valutazione specifica i pazienti più a
In tutti i pazienti a rischio di cadute settimana di riabilitazione specifica di rischio.
potrebbe essere fatta una prevenzio- equilibrio e mobilità non sia risulta- Una volta obiettivato il rischio di ca-
ne farmacologica con interventi volti to efficace nel ridurre le cadute rispet- dute, vanno poi messe in atto le op-
a preservare un’adeguata mineraliz- to al gruppo di controllo, che riceveva portune strategie di prevenzione
zazione ossea, per esempio con sup- una terapia fisica non specifica. logistica, di razionalizzazione farma-
plementazione di calcio e vitamina Recentemente, inoltre, è stato pro- cologica e di riabilitazione, quest’ul-
D (ricordando anche che bassi do- posto un programma, denomina- tima nella maniera più intensiva e
saggi di vitamina D sono stati messi to BRiMS (Balance Right in Multiple continuativa possibile n
Bibliografia
1. Gibson JC, Summers GD. Bone health in 4. Beghi E, Gervasoni E, Pupillo E, et al. 7. Comber L, Quinn G, McGuigan C, et al.
Multiple Sclerosis. Osteoporos Int. 2011; Prediction of Falls in Subjects Suffering Medication usage and falls in people
22(12): 2935-49. From Parkinson Disease, Multiple Scle- with multiple sclerosis. Mult Scler. 2017
rosis, and Stroke. Arch Phys Med Rehabil. Sep 1:1352458517731912.
2. Kalron A, Allali G. Gait and cognitive 2018;99(4):641-51.
impairments in multiple sclerosis: the 8. Bazelier MT, van Staa T, Uitdehaag BM.
specific contribution of falls and fear of 5. Bazelier MT, de Vries F, Bentzen J, et al. The risk of fracture in patients with multi-
Incidence of fractures in patients with
falling. J Neural Transm (Vienna). 2017;124 ple sclerosis: the UK general practice re-
multiple sclerosis: the Danish Nation-
(11):1407-16. search database. J Bone Miner Res. 2011;
al Health Registers. Mult Scler. 2012;18
(5):622-7. 26(9):2271-9
3. Coote S, Hogan N, Franklin S. Falls in
people with multiple sclerosis who use 6. Bazelier MT, van Staa TP, Uitdehaag BM, 9. Nilsagård Y, Lundholm C, Denison E,
a walking aid: prevalence, factors, and et al. Risk of fractures in patients with Gunnarsson LG. Predicting accidental
effect of strength and balance inter- multiple sclerosis: a population-based falls in people with multiple sclerosis: a
ventions. Arch Phys Med Rehabil. 2013;94 cohort study. Neurology. 2012;12;78(24): longitudinal study. Clin Rehabil. 2009; 23
(4):616-21. 1967-73. (3):259-69.
4Numero 1 - 2018
10. Zelaya JE, Murchison C, Cameron M. As- 15. Kalron A, Givon U, Frid L, et al. Static Pos- Neurological Disease. Curr Osteoporos
sociations Between Bladder Dysfunction turography and Falls According to Py- Rep. 2016;14(5):199-210.
and Falls in People with Relapsing-Re- ramidal, Sensory and Cerebellar Func-
mitting Multiple Sclerosis. Int J MS Care. 20. Gunn H, Markevics S, Haas B, et al. Sys-
tional Systems in People with Multiple
2017;19(4):184-190. Sclerosis. PLoS One. 2016;11(10):e0164467. tematic Review: The Effectiveness of In-
terventions to Reduce Falls and Improve
11. Khalil H, Al-Shorman A, El-Salem K, et al.
16. Chinnadurai SA, Gandhirajan D, Srini- Balance in Adults With Multiple Sclero-
Fear of Falling in People With Multiple
Sclerosis: Which Clinical Characteristics vasan AV, et al. Predicting falls in multiple sis. Arch Phys Med Rehabil. 2015; 96(10):
Are Important? Phys Ther. 2017;97(7):698- sclerosis: Do electrophysiological meas- 1898-912.
706. ures have a better predictive accuracy
compared to clinical measures? Mult 21. Cattaneo D, Rasova K, Gervasoni E, et al.
12. Carling A, Forsberg A, Nilsagård Y. Falls Scler Relat Disord. 2018;20:199-203. Falls prevention and balance rehabilita-
in people with multiple sclerosis: experi- tion in multiple sclerosis: a bi-centre ran-
ences of 115 fall situations. Clin Rehabil. 17. Cameron MH, Thielman E, Mazumder R, domised controlled trial. Disabil Rehabil.
2018; 32(4):526-535. Bourdette D. Predicting falls in people 2018;40(5):522-526.
13. Prosperini L, Kouleridou A, Petsas N, et al. with multiple sclerosis: fall history is as
The relationship between infratentorial accurate as more complex measures. 22. Gunn H, Andrade J, Paul L, et al. Bal-
lesions, balance deficit and accidental Mult Scler Int. 2013; 2013:496325. ance Right in Multiple Sclerosis (BRiMS):
falls in multiple sclerosis. J Neurol Sci. a guided self-management programme
18. Matsuda, P, Shumway-Cook A, Bamer to reduce falls and improve quality of
2011;304(1-2):55-60.
A, et al. Falls in Multiple Sclerosis. PM R.
life, balance and mobility in people with
14. Prosperini L, Fortuna D, Giannì C, et al. 2011;3(7):624-32.
The diagnostic accuracy of static pos- secondary progressive multiple scle-
turography in predicting accidental falls 19. Binks S, Dobson R. Risk Factors, Epide- rosis: a protocol for a feasibility ran-
in people with multiple sclerosis. Neu- miology and Treatment Strategies for domised controlled trial. Pilot Feasibility
rorehabil Neural Repair. 2013;27(1):45-52. Metabolic Bone Disease in Patients with Stud. 2017;4:26.
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