Sfide e opportunita future nella prevenzione dell'influenza stagionale - DISSAL
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
È solo Inluenza?
Epidemiologia dei patogeni respiratori e
nuovi strumenti di prevenzione.
Genova, 20 dicembre 2017, ore 9:15-10:45
Sfide e opportunità future nella
prevenzione dell’influenza stagionale
Filippo Ansaldi
Di.S.Sal., Università di Genova
A.Li.Sa., Genova
Policlinico Ospedale San Martino, Genova
Sfide e opportunità future
nella prevenzione dell’influenza stagionale
Benefici della vaccinazione antinfluenzale =
Efficacia Copertura ”Peso” dell’influenza nel determinare ILI,
X X
Vaccinale Vaccinale Polmoniti, Complicanze, Accessi PS,
Ricoveri, Decessi
Criticità
◆ Mismatching vaccinale ◆ Calo delle coperture negli over65
◆ Immunosenescenza: risposta subottimale ◆ Coperture nella popolazione con FR
negli anziani, nei fragili, nei commorbidi sconosciute
◆ Subottimale efficacia vaccinale nei giovani ◆ Qualità dei flussi routinari per la
adulti contro il A/California/7/2009(pdm) valutazione realtime della compliance
◆ Subottimale efficacia vaccinale nei ◆ Effetti della legge 119/2017
bambini del vaccino vivo attenuato ◆ Necessità di strategie innovative
somministrato per via nasale
◆ Somministrazioni ripetute: quali effetti? 2
Il percorso di implementazione
dell’efficacia vaccinale
Oggi TIV
QIV Domani LAIV – vivo attenuato
Intradermico High Dose [60 µg/ceppo]
Adiuvante MF59 In USA dal Dic 2009
In Europa dal 2020?
Oggi Usiamo il più appropriato?
Futuro Nuovi adiuvanti o immunomodulatori:
CpG1, diverse formulazioni di AS2,
1VogelA et al., Front Immunol 2015 TLR agonisti3, ecc
2Rumke HC et al., BMC Infect Dis 2013
3Hussell T et al., Immunol Cell Biol 2016 Antigeni per Risposta cell-mediata4
4Shidhar S et al., Nat Med 2013 Nuove strategie prime/boost5
5Van Reeth et al., NPJ vaccines 2017
6Ansaldi F et al., Exp Op Biol Ther in press
Vaccino Universale6 3
…
Superiore Immunogenicità del
Vaccino High Dose negli over64
Disegno RCT multicentrico, in doppio cieco, fase IIIb-IV, allocazione 1:1
Bracci High Dose TIV versus TIV
Popolazione >64 anni, n.= 32.000 (efficacia); 10.500 (immunogenicità)
100 98,1 99,296,5 98,8 98,6
Seroprotezione (%)
94,2 93,5 95
95 91,6
90 86,2
83,9
85
80
75 72,8
70
65
60
1° anno 2° anno 4
DiazGranados CA et al., NEJM 2014
Superiore Efficacia del
Vaccino High Dose negli over64
Disegno RCT multicentrico, fase IIIb-IV
Bracci High Dose TIV versus TIV
Popolazione >64 anni, n.= 32.000 (efficacia); 10.500 (immunogenicità)
80
Differenza di efficacia (%)
70
60
50
40
30 29,2
24,2 24 23,3 25,5
20
10 11,1
0
ILI -protocol- Flu A -any- Flu A -drift- A/H1N1 A/H3N2 B
5
DiazGranados CA et al., NEJM 2014
Superiore Efficacy ed Effectiveness dei
Vaccini HD e MF59 negli over64
Vaccino High dose Adiuvante MF59
Outcome Efficacy, ILI confermate in lab Effectiveness, ospedaliz. per ILI/Polm.
Disegno RCT multicentrico, fase IIIb-IV Osservazionale
Bracci High Dose TIV versus TIV MF59 versus TIV
Popolaz. >64 anni, n.= 32.000 (efficacia) >64 anni, 171.000 anni*persona
Differenza di efficacia (%)
40
30
24,2 25
20
10
0
ILI - protocol, lab confirmed- Ospedaliz. per ILI/Polmonite
DiazGranados CA et al., NEJM 2014 6
Mannino S et al., Am J Epid 2012
Superiore risposta nei confronti del virus
circolanti dei vaccini MF59 e I.D.
Vaccino MF59 Vaccino ID
NT Post vaccination GMT (95% C.I.)
NT titer corrected by Beyer, 2004
7 160 160
6 80 80
5
4 40 40
3 20 20
2
10 10
1
0 5 5
Ansaldi et al., Vaccine 2008 Ceppo vaccinale
1° mese 3° mese
Ansaldi et al., Vaccine 2009 p
Vaccino High Dose: effetto di
somministrazioni ripetute
“In regression model, Y1 vaccine was not a modifier …”
Immunogenicità dopo il 2° shot Efficacia nel 2° anno
GMT ratio, 28 gg dopo il 2° shot
2,5 60
Differenza di efficacia (%)
50
2 40
1,89 30 31,6
25,1
1,65 20 11,2
1,5 10
0 0
1 1 1 -10
-20
0,5 -30
0
8
DiazGranados CA et al., Clin Infect Dis 2016
Sfide e opportunità future
nella prevenzione dell’influenza stagionale
Benefici della vaccinazione antinfluenzale =
Efficacia Copertura ”Peso” dell’influenza nel determinare ILI,
X X
Vaccinale Vaccinale Polmoniti, complicanze, Accessi PS,
Ricoveri, Decessi
Criticità
◆ Mismatching vaccinale ◆ Calo delle coperture negli over65
◆ Immunosenescenza: risposta subottimale ◆ Coperture nella popolazione con FR
negli anziani, nei fragili, nei commorbidi sconosciute
◆ Subottimale efficacia vaccinale nei giovani ◆ Qualità dei flussi routinari per la
adulti contro il A/California/7/2009(pdm) valutazione realtime della compliance
◆ Subottimale efficacia vaccinale nei ◆ Effetti della legge 119/2017
bambini del vaccino vivo attenuato ◆ Necessità di strategie innovative
somministrato per via nasale
◆ Somministrazioni ripetute: quali effetti? 9
Copertura vaccinale antinfluenzale
negli adulti in Italia e Liguria
▶ PASSI 2013-16, Copertura vaccinale 18-64 anni,
almeno 1 commorbosità: Italia 19,1%, Liguria 23,5%
Italia >64
Liguria >64
Copertura vaccinale negli over64 (%)
Copertura vaccinale 45-64 anni (%)
80 50
Italia 45-64
75 45
70 Liguria 45-64
40
65 35
60
30
55
25
50
20
45
40 15
35 10
30 5
25 0
10
Ministero Salute, 2017Copertura Vaccinale antinfluenzale nella
popolazione con FR, Europa, 2007-15
▶ Raccomandazioni: Univocità per le principali condizioni
▶ Compliance: “23 Member states were not able to report
vaccination coverage for individual with chronic conditions”
Copertura vaccinale mediana nel periodo
80
70 Clinical Risk Group
Pregnant
60
Target
50
40
30
20
10
0
11
ECDC, 2017Costruire su misura un programma di
recupero dei suscettibili
A. Definire il quadro epidemiologico e
il rischio per la comunità
Vaccinati “full & timely”
Vaccinati “partially”
Completamente inadempienti
B. Individuare i gruppi target
e definirne i profili
C. Identificare barriere
Valutare le opportunità per
modificare i comportamenti D. Definire le priorità
strategiche
Individuare gli stakeholders
E. Disegnare, pianificare e
organizzare l’intervento
12
WHO Euro-The guide to TIP-2013 (modificata)Quali domande per costruire un programma di
recupero dei suscettibili
Vaccinazione, coperture, trend Fonti
- Schedula vaccinale - Sistemi di sorveglianza
- Coperture vaccinali routinari demografici,
- Drop-out rate vaccinali, delle malattie
- Ritardi infettive
- Incidenza e prevalenza della VPD - Indagini e sistemi ad hoc
- Epidemie: incidenza, aree più colpite, sottogruppi di
popolazione a rischio Qualità del dato
- Profilo delle popolaz. ad elevata prevalenza di suscettibili Integrazione dei DB
- Chi non è coinvolto nel percorso vaccinale
Stakeholder e partnership
Piano nazionale prevenzione vaccinale
Politica vaccinale
Risorse Interne, tecnologiche, donors
Comunicazione e media
13
WHO Euro-The guide to TIP-2013 (modificata)Quali strategie per la ricerca
dei soggetti suscettibili?
Identificazione dei soggetti suscettibili
♦ Autoidentificazione
♦ Ruolo dei Medici di Assistenza Primaria:
- interfaccia informativa cartelle cliniche e anagrafe vaccinale
- chiamata attiva
♦ Ruolo dell’Ospedale: consulenza di prevenzione vaccinale ai pazienti
ricoverati
♦ Ruolo delle Associazioni dei malati
♦ Implementazione di data warehouse che integrano flussi informativi
routinari
♦ Anagrafe vaccinale informatizzata integrata con dati sierologici
Azioni
Materiale informativo
Campagne di sensibilizzazione
Tavoli di concertazione con specialisti
Analisi, valutazione e diffusione delle best practice organizzative
14Quali strategie per la ricerca dei soggetti
suscettibili: l’Autoidentificazione
15
www2.cdc.govQuali strategie: integrazione di MMG/PLS,
Specialisti, Ospedale… e utilizzo dei flussi
informativi routinari
4.3. Raccomandazioni per l’incremento della copertura vaccinale nei gruppi a
rischio
1. Creare una lista di soggetti estratti sulla base degli elenchi di esenzione per
patologia, presenti al livello di ASL/Regione.
2. Richiedere ai MMG e ai PLS l’elenco dei soggetti inclusi fra i loro assistiti che
presentino condizioni di rischio per cui la vaccinazione è raccomandata
chiamata attiva
costruzione del denominatore
Individuazione dei contatti/conviventi
3. Rafforzare il coinvolgimento dei MMG e dei PLS e sensibilizzare anche i Medici
specialisti ospedalieri, le Associazioni dei malati …
4. Promuovere fortemente la vaccinazione antinfluenzale di tutti gli operatori
sanitari (in particolare Pronto soccorso, terapie intensive, oncologie, …)
5. Informare sia i MMG che i ginecologi/ostetrici sull’importanza della vaccinazione
antinfluenzale nelle donne nel 2° e 3° trimestre di gravidanza
16
Min. Sal., Circolare Influenza 2017/18Il progetto LiV in HIV in Regione Liguria
♦ Il raggiungimento dei soggetti suscettibili per le VPD mediante strategie selettive
(comunicazione multidisciplinare, informatizzazione, …)
♦ La creazione di un percorso assistenziale condiviso che coinvolge centri
vaccinali, centri di riferimento per la diagnosi e cura, PLS e MMG
♦ Calendari vaccinali specifici per immunocompromessi HIV positivi
Next step… Accessi giornalieri all’ambulatorio vaccinale dei
♦ Analisi di contesto per lo pazienti con infezione da HIV, 2014-17
sviluppo di nuove
strategie per Percorso
LIV in HIV
l’individuazione dei
soggetti suscettibili
♦ Valutazione
dell’immunogenicità ed
efficacia vaccinale
♦ Accesso alla
segnalazione di EA
successivi alla
vaccinazione
♦ Sotto-progetti ad hocI data warehouse regionali: la Banca dati
assistiti (BDA) ligure - criteri di cattura
Esenzione
Accessi al PS
Ricoveri
ordinari,
DH, DS
Farmaceutica
Specialistica
AmbulatorialePazienti con BPCO e accessi al PS per ILI/LRTI nei
residenti nell’AMG, per fascia d’età, anni 2011 e 2016
2011 2016 % pazienti con BPCO tra gli accessi
ai PS per ILI/LRTI dell’AMG
(periodo 2010-2016)
14
Prevalenza [%] di pazienti con BPCO
nella popolazione residente in AMG
12
31%
44%
10
8
25%
6
4
2
No FR BPCO Altri FR
0Accessi al PS per ILI/LRTI e relativi costi
Stratificati per fascia d’età e FR, 2010-16
12 volte rispetto
Incidenza di accesso al PS [n. casi/1000 ab.*anno]
a No RF
22 € 100
50-54
20 € 90
55-59 19 volte rispetto
18
€ 80 60-64 a No RF
16 7 volte rispetto
Costo procapite [€]
a No RF € 70
14
12 € 60
10 € 50 11 volte rispetto
8 a No RF
€ 40
6
4 € 30 8 volte rispetto
2 a No RF
€ 20
0
€ 10
€0
Pop. NO FR BPCO
Popolazione No FR BPCO Residente
residenteUn sogno: una vera integrazione di sistema
A.Li.Sa. MMG Vaccinazione o Invito
Numero e identificativo
dei pz con FR
A.S.L. Vaccinazione
Programmazione Acquisti
Organizzazione
Strategie di cattura
Specialista Ambulatorio Vaccinazione
Ospedaliero o Vaccinazione
Ambulatoriale in Ospedale/ASL
Integrazione DB:
DWH, anagrafe vaccinale, SS Mal. Trasm.
▶ Compliance
▶ Impatto ed Efficacia
▶ ProgrammazioneRiserva
23Key point
♦ Le strategie di recupero dei suscettibili sono un momento centrale del
successo vaccinale
♦ L’individuazione dei suscettibili: la nuova prospettiva offerta dalla
L119/2017
♦ Nuovi strumenti:
– device per l’Autoidentificazione
– interfaccia informativa cartelle cliniche e anagrafe vaccinale
– implementazione di data warehouse
♦ Integrazione più forte tra i professionisti coinvolti:
Sanità Pubblica
[coordinamento e programmazione]
MMG/PLS Specialista
Sanità Pubblica
[erogatore]Impatto di possibili strategie di vaccinazione
anti-morbillo: la stima dei suscettibili
Bambini 1000000 N. cumulativo di suscettibili 96
2-9 anni di età CV a 24 mesi I dose (%) 94
800000 92
90
600000
88
86
400000
84
200000 82
80
0 78
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Recupero dei suscettibili
A. Chiamata attiva dei bambini 11-12 anni per I (non precedentemente vaccinati) o II dose
B. Valutazione dello stato vaccinale e somministrazione della I o II dose di MPR durante le
occasioni opportune (altre vaccinazioni, certificazioni, ricoveri, visite mediche)
C. Iniziative vaccinali supplementari in tutti i soggetti suscettibili al di sopra dei 2 anni di età
inclusi adolescenti, giovani adulti, soggetti a rischio (operatori sanitari e scolastici, militari,
popolazioni difficili da raggiungere quali i nomadi)
25
http://www.iss.it/binary/pres/cont/Analisi_situazione_morbillo_in_Italia_ISS_2016.pdfPossibili scenari dell’effetto di diverse
strategie di recupero dei suscettibili
*6-18 anni
Scenario CV 1° e 2° CV 1° e 2° Strategia recupero Anno di raggiungimento
keep up dal 2013 suscettibili dell’eliminazione
11-18 19-31
Ottimale 95% 75% 95% 75% - - 2022
95% 75% 95% 75% 70% - 2015
Intermedio 90% 60% 90% 60% 70% - 2022
90% 60% 90% 60% 70% 30% 2014
Modesto 85% 50% 85% 50% 70% 30% 2025
85% 50% 85% 50% 90% 60% 2025
85% 50% 95% 75% 90%* 60% 2014
26
http://www.iss.it/binary/pres/cont/Analisi_situazione_morbillo_in_Italia_ISS_2016.pdfI data warehouse regionali quale strumento di
risposta ai bisogni sanitari e di governo: la Banca
dati assistiti (BDA) ligure - criteri di cattura
Esenzione
Accessi al PS
Ricoveri
ordinari,
DH, DS
Classe 08 - Broncopneumopatie
Esenzioni SDO-DGI e II Farmaceutica
Farmaceutica
[0-10 aa] [0-5 aa] [0-1 aa]
A Asma 007.493 493* R03* (DDD>30%)
Età 30%)
Ambulatoriale 494*, 496* Età ≥45 aa
C Insufficienza 024.518.8 518.83, 518.84 V03AN01 spesa di
respiratoria 024.518.81 almeno 400 euroAlcune
esperienze…
28Costi relativi alle prestazioni erogate in PS e al
successivo ricovero nei pazienti senza FR e con
BPCO, che hanno avuto accesso per ILI/LRTI ai PS
dell’AMG stratificati per fascia d’età.
[periodo 2010-2016]
€ 2.000.000
50-54 55-59 60-64
€ 1.800.000
€ 1.600.000
€ 1.400.000
€ 1.200.000
€ 1.000.000
€ 800.000
€ 600.000
€ 400.000
€ 200.000
€0
TOTALI NO FR BPCO
29Costi degli accessi ai PS dell’AMG per ILI/LRTI, per
fascia d’età e FR, 2010-16
COSTI DI ACCESSO COSTI PRO-CAPITE
€ 4.000
50-54 55-59 60-64
€ 3.500 +68%
€ 3.000
+68%
€ 2.500
€ 2.000
+16%
€ 1.500
€ 1.000
€ 500
€0
TOTALI NO FR BPCO
30Catch up schedule: alcune indicazioni…
♦ Verifica della documentazione relativa alle precedenti
vaccinazioni
♦ Rispetto degli intervalli minimi e delle indicazioni per età
♦ Le dosi somministrate prima dell’intervallo minimo o dell’età
indicate non devono essere considerate e devono essere
ripetute
♦ Il numero di dosi indicato può ridursi con l’aumentare
dell’età (i.e. PCV)
♦ Le raccomandazioni cambiano con l’età
♦ Non ricominciare mai la schedula, a prescindere
dall’intervallo (eccezione colera)
♦ Minimizzare il numero di accessi (co-somministrazioni)
3132
Targeted Mop-up Campaigns:
i successi ottenuti
The Western Pacific The Americas
Unica Regione WHO Pacifico
Occidentale con circolazione
poliovirus selvaggio: Cambogia
(delta del Mekong), Viet Nam
meridionale e Lao.
Target >1 milione di bambini
Mop-up: Maggio-Luglio 1997
Da marzo 1997 non è più stato
identificato il poliovirus
selvaggio
A Ottobre 2000 la regione è
stata certificate “polio-free”
33Grande attenzione alle schedule di recupero
in molti Paesi
34B. Individuare i gruppi target e definirne i
profili: i determinanti sanitari, culturali,
sociali di mancato accesso
A. Accesso difficoltoso al Servizio Sanitario
- Rom, Sinti, …
- Migranti
- Poveri
- Anziani ed i grandi anziani
B. Carenza informative, false informazioni, paura, mancanza di
fiducia, competizioni con altre priorità
hesitancy, ritardo e omissioni
C. Opposizione alle vaccinazioni basata su convinzioni socio-
culturali e religiose
WHO Euro-The guide to TIP-2013
WHO SAGE Working Group 2014-2017
ECDC; 2012-2015 35
….Puoi anche leggere
