Lichtenstein, Rives, Stoppa cosa ci resta? - GABRIELE MUNEGATO gabriele.munegato@gmail-com

Lichtenstein, Rives,
Stoppa…
cosa ci resta?
GABRIELE MUNEGATO

gabriele.munegato@gmail-com

June 25, 2000

… Dr. Lichtenstein, however, said that both the prolonged
bed rest and the general anesthesia were unnecessary --
and that the anesthesia was even counterproductive. To
prove this point, he insisted that many of his patients
walk away from the table after surgery

… and he got one when he stood in front
   of a thousand doctors attending an
American Medical Association meeting in
San Francisco in 1964 and told them they
were handling hernia patients all wrong.

1970                                                    1986

       Hernia repair without disability;: A surgical
       atlas illustrating the anatomy, technique, and
       physiologic rationale of the "one-day" hernia

Anestesia locale e outpatient treatment
 • Giugno 1984: concetto di ernioplastica "tension
   free", priva di tensione, perché basata
   esclusivamente sul posizionamento di una rete
   protesica di rinforzo.

 • Shulman A.G., Amid P.L., Lichtenstein I.L.: The
   safety of mesh repair for primary inguinal hernias.
   Results of 3.019 operations from five diverse
   surgical sources. Am.Surg. 58:255-257.1992

Ernioplastica protesica “tension free”

…. “tension free”!!!
• A 1986 article in a magazine published by Dr.
  Lichtenstein's alma mater, MCP Hahnemann University
  School of Medicine in Pennsylvania, recounted how he
  had been peppered by angry questions at the meeting.
  When Dr. Lichtenstein's time was up, the program
  director, eager to get things rolling again, suggested
  that those who still had questions take them into the
  hallway. Hundreds did so.
• ''I was shocked,'' Dr. Lichtenstein remembered. ''So
  many people followed. Physicians were shouting
  questions at me, criticizing me, challenging me. There
  was a great deal of confusion and disorganization.''

Lichtenstein
Hernia Center

Parviz AMID

Ambasciatore nel mondo della tecnica di
             Lichtenstein

PLUG: una storia lunga ….
                  1974

               LICHTENSTEIN

             PLUG A SIGARETTA

1987              1989
  GILBERT         TRABUCCO
PLUG A CONO   PLUG A PARACADUTE

The 'DIY Plug' - A cost effective plug hernia
     repair
     Sintler M1, Rittoo D1, Patel R2, Vohra RK1
     1 Department of Vascular Surgery, Selly Oak Hospital, University Hospital Birmingham NHS
     Trust, Selly Oak, Birmingham, United Kingdom
     2 Russell's Hall Hospital, Dudley, West Midlands, United Kingdom

                   Do It Yourself

the cost is one-fourth that of the commercial system $40 vs $153

Plug in polipropilene

Plug bioassorbibili

 Completamente

 Parzialmente

Henri
    Fruchaud                                Première Guerre mondiale
                                            Henri Fruchaud parvient tout de même à rester dans le
                                            milieu médical en étant engagé comme caporal
                                            brancardier au 90e régiment d'infanterie2. Il participe avec
                                            son unité aux batailles de la Marne, d'Ypres, de l'Artois,
                                            de Champagne, de Verdun et de la Somme3. Se
                                            distinguant en toutes occasions, il est cité à plusieurs
                                            reprises et est décoré de la Légion d'honneur, de
                                            la médaille militaire et de la croix de guerre 1914-19182

Seconde Guerre Mondial
• Engagement dans la France Libre
• Mis à la tête du service de santé des forces françaises libres, il met en place une ambulance chirurgicale
  légère destinée à être placée en soutien du corps expéditionnaire projeté en Afrique de l'Ouest au mois
  de septembre. Embarqué sur le Westernland, il participe donc à la bataille de Dakar, campagne du
  Gabon, campagne d'Erythrée.
• … Abyssinie, Palestine , Damas, Beyrouth .. mettre au point un poste chirurgical mobile consistant en
  deux camions pouvant être assemblés entre eux et projetés en avant du dispositif principal de
  l'ambulance.
• En décembre 1941… Libye … bataille de Bir Hakeim. Devant opérer les blessés dans des conditions
  épouvantables sous les bombardements ennemis, Henri Fruchaud reste sur place malgré l'arrivée de la
  relève le 30 mai 1945

Henri
  Fruchaud                           ANATOMIE CHIRURGICALE DE LA REGION DE L’AINE - 1956

MIOPECTINEAL ORIFICE

    Istituto di Anatomia Di Algeri
         Prof. Renè Bourgeon

ORIFIZIO MIO-PETTINEO

VISIONE UNITARIA DELLA PATOGENESI
   DELL’ERNIA INGUINO-CRURALE

HENRI FRUCHAUD                              ANATOMIE CHIRURGICALE DE LA REGION DE L’AINE - 1956

                                                         MIOPECTINEAL ORIFICE

“GROIN HERNIA DISEASE”

“…it may be said that a well man is an unknown hernia bearer”

“…in the adult repairing inguinal hernias into the femoral canal is
like closing the curtain instead of shutting the windows”

“…the treatment of inguinal or femoral hernias must not be the
closure of the inguinal canal or femoral hernias but the deep
reconstruction of the abdominal wall in the whole groin region.”

OUTPATIENT
  TREATMENT

TENSION Lichtenstein
  FREE
                       Fruchaud

Istituto di Anatomia Di Algeri
     Prof. Renè Bourgeon

In una vasca con un
buco è più efficace
un tappo
dall’interno che un
tappo dal di fuori

ORIFIZIO MIOPETTINEO DI FRUCHAUD
       PRINCIPIO DI PASCAL

                 UTILIZZO DELLO SPAZIO
                 PREPERITONEALE
                 SOTTOMBELICALE

Great
 Prothesis for
Reinforcement
of Visceral Sac
  (GPRVS sec.
    Stoppa)

•   Dissezione preperitoneale
•   Riduzione sacco erniario
•   Parietalizzazione degli elementi
•   Protesi in mersilene a “chevron”

LAPAROSCOPIA
- Transabdominal Preperitoneal
Prosthesis (TAPP)
- Total Extraperitoneal Prosthesis (TEP)

TEEP

                TAPP

   OUTPATIENT           STOPPA
   TREATMENT            GPRVS

TENSION Lichtenstein
  FREE
                       Fruchaud

LAPAROPLASTICA PROTESICA SEC.
        RIVES STOPPA
            Il nordafrica, l’Algeria
            “Pied Noir”
            Primari nel nord della Francia: Reims ed Amien
            Amicissimi: ferie in barca in comune
            Anatomisti: Rives-retromuscolare, Stoppa-
            preperitoneale
            Uso di protesi: poliestere (mersilene) e
            polipropilene
            GREPA (Groupe d’Etude Paroi Abdominale):
            European Hernia Society

     … una tecnica ancora giovane!

Tenuta linea alba
Trazione dei muscoli laterali
“opponenti” ai retti

 I muscoli retti non hanno un muscolo “opponente” che ne favorisca la medializzazzione.
 La lesione della linea alba porta ad un grave indebolimento strutturale in quanto tre coppie di
 muscoli tendono sempre a diastasare retto e linea alba

RIVES - STOPPA

              Riparazione
          anatomico-funzionale
Rimane integro l’insieme anatomo-funzionale
  muscoli retti-muscoli laterali dell’addome

Concettualità
   reinserimento dei retti sulla linea mediana
                     Anatomia
piano di dissezione “facile”, esangue, rispettoso di
                   innervazioni
               Materiale protesico
   il posto migliore in cui posizionare una rete

RECIDIVE: risultati ottimali

Recidive: “di confine” agli estremi superiori ed
              inferiori della protesi

    Evitabili con accorgimenti di tecnica

Regione ipogastrica

PROTESI

POLIESTERE (MERSILENE- FRANCIA)
          ,,, POLIFILAMENTO
      MAGGIORE PERICOLO DI INFEZIONE

     POLIPROPILENE (USA)
         ,,,MONOFILAMENTO
       PIU’ RESISTENTE ALLE INFEZIONI

IDEAL PROSTHESIS
                    5 KEY POINTS FOR AN OPTIMAL ACTION

Expeted Clinical Results                      Prosthesis characteristics

Fast Integration
                                              Hydrophilicity

Limited fibrotic reaction                     Porosity

Comfort                                       Compliance

Durability                                    Stability

                                              Antiadesion barrier
Adhesion prevention

“Rapid tissue ingrowth for an efficient support... without extensive fibrosis
leading to discomfort, pain and erosion…good resistance to
infections”.
                              Hydrophilicity

                              α             α

                       Porosity

                       Optimal Macroporosity > 1.5mm
                       Optimal Microporosity > 10µ

              LIGHTWEIGHT: macroporosità e spessore filo

LIMITI PROTESI SINTETICHE
INFIAMMAZIONE CRONICA
• Reazione da corpo estraneo
• Shrinkage
• Reazione aderenziale: occlusione, erosione,
  fistola
• Rigidità parietale

INFEZIONE CRONICA

RIPARAZIONE TESSUTALE

                   SCAFFOLD

             RIGENERAZIONE
             TESSUTALE

NUOVE PROTESI

Sintetiche riassorbibili
Biologiche

STIMOLO
                        • Meccanico
PROTESI                 • Chimico
                        • Fisico

                 CELLULE TOTIPOTENTI

          FIBROBLASTI         CELLULE
                              ENDOTELIALI

          COLLAGENE I o       NEOVASCOLARIZZAZION
          III                 E

            TESSUTO
            NEOFORMATO

FISSAZIONE PROTESI
 punti transfissi transparietali attraverso
piccole incisioni cutanee mediante ago di
                 Reverdine

Come e dove fissare la protesi

         Punti protesi-
         strutture
         ossee
         Reverdine

         Colla

Protesi autofissanti

Incisione “anteriore” della fascia del retto

Opzione per “lembo” posteriore

Ricostituzione piano posteriore con possibilità
           di attuare tecnica di Rives

                      ?

Protesi direttamente a contatto con il grasso
sottocutaneo:
- maggior rischio di infezione protesica

Tecnica spesso non attuabile per “sofferenza
ischemica” del peritoneo

                                   Nessuna
                                   possibilità di
                                   reinserimento
                                   dei retti sulla
                                   cerniera
                                   mediana

Incisione posteriore della fascia del retto

Mobilizzazzione lembo “posteriore”

Chiusura peritoneo-fasciale “anteriore” con
    riavvicinamento mediano dei retti

 Come ricostruire piano posteriore senza indurre
      aumento di pressione addominale?

Cosa e come fare ?
             Problema
             1) Anatomico
             2) Funzionale: non aumentare la
                pressione endoaddominale

Utilizzo di protesi cha consenta:
• riparazione parietale
• allargamento della cavita
addominale

LAPAROPLASTICA
   RIVES-STOPPA

REINSERIMENTO SULLA LINEA
MEDIANA DEI MUSCOLI RETTI

COMPONENT
SEPARATION

RIVES - STOPPA

              Riparazione
          anatomico-funzionale
Rimane integro l’insieme anatomo-funzionale
  muscoli retti-muscoli laterali dell’addome

SEPARAZIONE
 ANTERIORE

SEPARAZIONE
       POSTERIORE

Muscolo trasverso:
• espiratorio
• corsetto muscolare in grado di contenere la pancia
• conferisce stabilità all’addome

Abdominal Wall Reconstruction -AWR
          Rives - Stoppa

                       Complex Abdominal Wall Reconstruction - cAWR
                                  Component Separation

TEEP

                TAPP

   OUTPATIENT           STOPPA
   TREATMENT             GPRVS                      ACS

TENSION Lichtenstein                       Component
  FREE                                     Separation
                                                        PCS/TAR
                                   Rives
                       Fruchaud   Stoppa

TEEP
                                             Robot
                TAPP

   OUTPATIENT           STOPPA      Laparo
   TREATMENT            GPRVS                         ACS

TENSION Lichtenstein                         Component
  FREE                                       Separation
                                                          PCS/TAR
                                   Rives
                       Fruchaud   Stoppa

RETROMUSCOLARE – SOVRAFASCIALE
tessuti riccamente vascolarizzati, presupposto fondamentale per
               una buona integrazione protesica

GRANDI LAPAROCELI
                Difetto di parete

• FISIOLOGICO: chiudere la parete
addominale senza aumentarne la pressione
•ANATOMICO: cosa fare quando non c’è
“stoffa”