VI ASSEMBLEA ASSOCIATIVA - 11 dicembre 2020 RUOLO DELLA TELEMEDICINA NEL TRAPIANTO ALLOGENICO - Giima
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VI ASSEMBLEA ASSOCIATIVA RUOLO DELLA TELEMEDICINA NEL TRAPIANTO ALLOGENICO Maria Teresa Lupo-Stanghellini, MD IRCCS Ospedale San Raffaele Unità di Trapianto di Midollo Osseo 11 dicembre 2020
11 dicembre 2020 Conflitto di Interessi Consulenza scientifica Novartis Incyte
11 dicembre 2020 COVID-19 LTFU AGGIORNAMENTO Bhatia S. Hematology ASH Educ Program. 2019
11 dicembre 2020 EARLY & MIDDLE FOLLOW-UP Attecchimento Poor graft function Infezioni CMV – HHV6 – Adenovirus - Funghi Gestione farmaci complessi immunosoppressore antivirali – antifungini GvHD profilassi terapia Malattia strategie profillasi / pre-emptive sorveglianza
11 dicembre 2020 LONG-TERM FOLLOW-UP Pazienti sopravviventi a 2-5y da trapianto hanno attesa di sopravvivenza del 70-85% a 10y Non-Rel Recidiva La mortalità tardiva è aumentata rispetto alla Mortality popolazione generale (match età e sesso) Età TBI MUD GvHD Comorbidità → Ridotta attesa di sopravvivenza Disease Infezioni status Secondi PS tumori Patologie Bhatia S. comorbidità vascolari Hematology ASH Educ Program. 2019
11 dicembre 2020 LONG-TERM FOLLOW-UP Ridotta attesa di sopravvivenza (-30%) Non-Rel Recidiva Mortality Recidiva → plateau 10-15y post HSCT Età TBI MUD GvHD Comorbidità → 25% di tutte le cause Disease Infezioni status NRM → 15% a 20y → no plateau PS Secondi tumori → infezioni → persiste immunodeficienza → secondi tumori 10% late mortality (8-10y) Patologie Bhatia S. comorbidità vascolari Hematology ASH Educ Program. 2019
11 dicembre 2020 LIFE LONG FOLLOW-UP STOP FOLLOW-UP durante epidemia COVID-19. Le complicanze Long-Te Patient-tailored follow-up. Sindrome Metabolica Patologie Secondi Tumori cardiovascolari Long- Patologie Term respiratorie Neuro/Psico Follow-up Patologia Osso/Muscolo Fertilità Endocrinopatie
11 dicembre 2020 RACCOMANDAZIONI GITMO - SIE - EBMT - ASBMT - ASH - CDC Ridurre accesso dei pazienti alle strutture se non indispensabile Decomprim Accudire al Applicare modalità di telemedicina ere PS domicilio Rinviare prestazioni differibili Tutelare soggetti fragili Garantire assistenza primaria e continuità assistenziale General e-Health strategy
11 dicembre 2020 SSN Il Servizio Sanitario Nazionale dal 1978 ci offre un punto di partenza privilegiato. Tre i principi fondanti: universalità, solidarietà, uniformità.
11 dicembre 2020 TELEMEDICINA Indicazioni nazionali “Linee di indirizzo nazionali sulla Telemedicina” Consiglio Superiore di Sanità 2011-2012 Teleconsulto → consulenza a distanza fra medici che permette a un medico di chiedere il consiglio di uno o più medici, in ragione di specifica formazione e competenza, sulla base di informazioni mediche legate alla presa in carico del paziente. Televisita → un atto sanitario in cui il medico interagisce a distanza con il paziente e che può dar luogo alla prescrizione di farmaci o di cure. Il collegamento deve consentire di vedere e interagire con il paziente e deve avvenire in tempo reale o differito. L’interazione tra il medico e il paziente deve essere assicurata attraverso un collegamento informatico/telefonico che sia anche predisposto alla acquisizione di eventuale documentazione clinica con complessità tecnologica (chiamata, videochiamata, trasmissione immagini, ...) proporzionale alle necessità cliniche a valutazione del medico che esegue la televisita. Regione Lombardia DGR 1863 del 9 Luglio 2019 → paziente cronico DGR 2986 del 23 Marzo 2020 → telemonitoraggio pz COVID+
11 dicembre 2020 Lurie N. and Carr BG, JAMA, 2018 Decomprim Accudire al ere PS domicilio Garantire assistenza primaria e continuità assistenziale General e-Health strategy Hollander JE and Carr BG, NEJM, 2020
11 dicembre 2020 Platform for patients Reminder Adherence Self-management / empowerment Remote monitoring Telemedicine App Other E-Health is a new field in medicine that has the potential to → change medical care, increase efficiency and reduce cost Current status in transplantation over the last 5 years. Mobile application Video consultation Implications for successful implementation, human factor, better evidence form prospective clinical trial Application → pre / during / post transplantation
11 dicembre 2020 Remote delivery of health-care E-health services over the telecommunication pharmacy infrastructure. eReceipt (electronic Receipt) Open issues • Financial consequences • Human Factor • Data protection, legal aspects, certification of eHealth products
11 dicembre 2020 Initial Extensive intensive Inpatient referral to pre-HSCT post-HSCT treatment HSCT center evaluation monitoring Significant “burden of therapy” → time commitment and travel. ↑disparities in access to care ↓ HCT outcomes.
11 dicembre 2020 Increasing driving time from a patient's primary residence to the transplant center → independent risk factor for decreased post-HCT care utilization and survival after allogeneic HCT. Abou-Nassar KE et al. Biol Blood Marrow Transplant. 2012;18(5):708– 715. Patients living in rural areas experienced increased mortality after autologous HCT compared with their urban counterparts. Rao K, et al Biol Blood Marrow Transplant. 2007;13(12):1508–1514. Telehealth strategies → no impact of distance on clinical outcomes after allogeneic HCT. Khera N et al. Biol Blood Marrow Transplant. 2016;22 (7):1319–1323. Ragon BK, et al. Biol Blood Marrow Transplant. 2014;20(1):53–57. Telemedicine group -> better QoL, better physical function, better general health Regular phone calls. Lee TC et al, Ann Surgery 2019 HCT care also requires routine provider-to-provider communication during handoffs and transitions of care.
11 dicembre 2020 25 pts Median age 53 anni 20 auto-HSCT 5 allo-HSCT 27 telehealth Comprehensive follow-up care is feasible. ✓ Patients found telehealth platform acceptable. ✓ Health care providers were generally dissatisfied by telehealth visit compared to in-person. ✕
11 dicembre 2020
11 dicembre 2020 LA TELEMEDICINA – RETHINK THE CLASSIC MODEL Could we use telemedicine to follow-up patients after HSCT during the pandemic? Telemedicine can facilitate the interactions between patients, caregivers, and health-care providers, but could it be used to manage transplantation recipients, who are generally frail and have multiple comorbidities? The COVID-19 pandemic has urgently pushed for the need to rethink the classic model of in-person consultations. Lupo-Stanghellini MT et al. Lancet Haem. 2020
11 dicembre 2020 PRIORITISING CONTACT Telephone consultations with The first planned telephone call: urgent intervention transplantation recipients, prioritising contact on the basis of time from transplantation and known individual post- Infections transplantation complications. Organ GvHD Damage Signs & Symptoms Warning → closed question The consultations were summarised voice-only calls → video consultations → in person visit in the patients’ electronic medical Lupo-Stanghellini MT et al. record Lancet Haem. 2020
11 dicembre 2020 Risk versus benefit approach Valutazione telemedicina & valutazione in persona Valutazione in Valutazione persona telemedicina 3-6 mesi 1-3 >6 mesi mesi Signs & Sintomi COVID (secondo Symptoms indicazioni ISS e CDC) → tampone + valutazione team Lupo-Stanghellini MT et al. multidisciplinare Lancet Haem. 2020
11 dicembre 2020 Feb 24 - Mar 31, 2020 NO -> in-person visit (13 pts) COVID-19 pos (5 pts#) COVID-19 test (12 pts§) 3-6 months (20 pts) (15 pts) not done (3 pts*) Follow-up (236 pts) GvHD symptoms 6-24 months Fever and/or YES -> in-person visit Respiratory (81 pts) symptoms (78 pts) NO Blood test evaluation Concern? (203 pts) >24 months NO -> e-health (126 pts) (125) Organ symptoms 236 (51%) of the 465 adult patients who received an allogeneic transplantation between Jan 1999 and Jan Lupo-Stanghellini MT et al. 2020 in our centre Lancet Haem. 2020
11 dicembre 2020 pt 6 + - 180 gg pt 5 + - 180 gg Ruxolitinib Hydroxycloroquine pt 4 + - 180 gg Lopinavir/Ritonavir Azythromicin pt 3 + - 180 gg Anakinra Colchicine pt 2 + - 180 gg Enoxaparin + Swab test positive pt 1 + - 180 gg - Swab test negative 0 10 20 30 40 50 60 70 time of observation hospitalization Lupo-Stanghellini MT et al. , submitted
11 dicembre 2020 PLASTICITÀ 24 Feb 1 Jun ---/ Feb 2020 1 Oct … 30 May 30 Sept In persona teleme dicina teleme In teleme In In dicina persona dicina persona persona - 3 recidive tardive - 17 pz in terapia di 1^ linea GvHD - 4 secondi tumori – pz avviati a terapia oncologica specifica - Follow-up trial fase I/II – III secondo GCP
11 dicembre 2020 LEARNING LESSON Telemedicina opportunità evoluzione La prospettiva del paziente Servizi sul territorio gestione farmaci Sicurezza collaborazione Non abbandono Adeguato monitoraggio Percorso dedicato paziente fragile HSCT COVID- Riduzione rischi paziente fragile HSCT COVID+ Informazione puntuale Counseling
11 dicembre 2020 LEARNING LESSON TUTELA paziente operatore sanitario Telemedicina ✓ ✓ ✓ Warning Check point Visita in persona • Intervista • Rilievo • Valutazione telefonica temperatura clinica • Intervista on- • Controllo classica site dato • Protocolli anamnestico sicurezza istituzionali ✗ → test COVID ✗ → test COVID ✗ → test COVID
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