Il Case Management infermieristico per la presa in carico, il governo e la sostenibilità del percorso di cura, la verifica dei risultati due anni dopo
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Il Case Management
infermieristico per la presa in
carico, il governo e la sostenibilità
del percorso di cura, la verifica dei
risultati due anni dopo
Badiali Cinzia , Franchi Fabia, Petroni Manuela, Morini Mara, Ciotti Emanuele
lavorare per percorsi
case manager per i
pazienti complessi
Complessità e Continuità
dell’assistenza come
MODELLO ORGANIZZATIVO
sia Ospedaliero sia
Territoriale
CASE MANAGER
Chi è il paziente complesso?
pazienti con coomorbilità
con limitazioni nell’autocura
con caregiver/famiglie in difficoltà
-cronici complessi, fragili non autosufficienti o ad alto rischio di non
autosufficienza, con significative difficoltà nell’orientarsi nel sistema di offerta di servizi
e per i quali si rende necessario definire veri e propri progetti individuali di cura ed
assistenza,
- multiproblematici, con bisogni multidimensionali che necessitano di risposte
complesse e di continuità di cura ed assistenza nella fase di post dimissione
ospedaliera,per i quali vi è elevata probabilità o certezza di non poter essere inseriti in
PDTA predefiniti,
In fase di terminalità di vita
CASE MANAGER
Necessità di individuare e condividere il target di
pazienti su cui attivare l’infermiere case manager
-scheda di valutazione della complessità con
presupposti concettuali comuni
CASE MANAGER
Il modello individua e
declina alcune variabili
che, rilevando lo stato
della persona, ne
definiscono il livello di
complessità assistenziale
e il relativo impatto
sull’assistenza
infermieristica
Modello Silvestro-Pitacco
Scheda di valutazione della complessità
Variabile Stabilità / Instabilità Clinica
Patologie croniche assenti
Presenza di una o piùpatologie croniche senza
limitazioni funzionali significative per cui necessita
di controlli medici periodici non necessita di
assistenza infermieristica continuativa
Presenza di una patologia cronico degenerativa
con limitazioni funzionali per cui necessita di
controlli medici e necessita di assistenza
infermieristica continuativa
Variabile Autonomia / Dipendenza
Autonomo in spostamenti fuori dal domicilio
Autonomo in spostamenti nell’ambito domiciliare
Non autonomo: necessita di essere trasportato per spostamenti
Variabile Comprensione e scelta Contesto
Comprende Socio-Famigliare
Comprende solo ordini semplici Assistenziale
Non comprendeDue direttrici:
cultura e organizzazione
Cultura
A. iniziativa allargata a tutti Infermieri domiciliari e ai
Medici Direttori di UOC Cure Primarie per creare
cultura ( da dicembre 2011 al maggio 2012)
B. discussione casi, nelle equipe di assistenza domiciliare
C. sviluppo MULTIPROFESSIONALITA’ che è alla base del
modello di Case Management incontri
NCP presentato modello e illustrato scheda + modello
assistenziale
Organizzazione
1. 41 NCP 53 Case Manager
2. Punto Coordinamento Assistenza Primaria - PCAPCultura - Punto A
OBIETTIVO
Sviluppare una visione comune sul modello di case
management nelle Cure Primarie
Prima parte:
Giornata di approfondimento con Dott. Mario Del Vecchio e
Dott.ssa Annalisa Silvestro
Seconda parte:
Focus su Educazione Terapeutica ( teoria+role play)
Focus su aspetti giuridici, responsabilità ( analisi in piccoli
gruppi di documentazione e discussione allargata)Cultura - Punto B
Confronto multiprofessionale su
esperienze complesse di presa in
carico
Organizzazione di gruppi di lavoro multiprofessionali
così composti:
Case manager
MMG (coordinatori NCP)
Fisioterapista
Assistente sociale
Coordinatore assistenziale
Medico di DCPCultura - Punto C
Gruppo di lavoro per lo sviluppo degli strumenti
principi e criteri di complessità Condivisi con MMG
Scheda valutazione complessità
Adattati e Diffusi dentro al DCP con gli Infermieri ,
con i MMG
Testata la scheda sui pazienti
già in carico
La scheda è stata applicata in modo sperimentale ai pazienti di un
gruppo di MMG con cui sono stati condivisi i criteri di complessitàDue direttrici:
cultura e organizzazione
Cultura
A. Iniziativa allargata a tutti Infermieri domiciliari e ai Medici
Direttori di UOC Cure Primarie per creare cultura ( da
dicembre 2011 al maggio 2012)
B. B) discussione casi, accompagnamento nelle equipe di
assistenza domiciliare
C. C) Sviluppo MULTIPROFESSIONALITA’ che è alla base del
modello di Case Management incontri NCP
presentato modello e illustrato scheda + modello assistenziale
Organizzazione
1. 41 NCP 53 Case Manager
2. Punto Coordinamento Assistenza Primaria -
PCAPOrganizzazione - Punto 1
Individuazione attraverso…
Circa 200
Disponibilità volontaria infermieri di
Valutazione dei curricula assistenza
domiciliare
Colloqui individuali
Competenza richieste:
o Relazionali
o Metodologiche di valutazione e pianificazione assistenziale
o Attitudini organizzative, capacità di orientarsi e di leggere il sistema
o Capacità di lavorare in gruppoOrganizzazione - Punto 1
IDENTIFICATI PER NUCLEO DI CURE PRIMARIE
NCP INFERMIERI CASE
MANAGER
41 53
200 assistiti in carico al 31 marzo 2013Organizzazione - Punto 2
Punto di Coordinamento dell’Assistenza Primaria
Sulla base delle segnalazioni ricevute (MMG,
famiglie, Servizi Sociali, strutture di ricovero, altri
servizi) assicura l’attivazione dei percorsi di presa in
carico territoriale e dei servizi di supporto alla
domiciliarità più appropriati in base alle condizioni
del paziente, del contesto familiare e del tipo di
risposte e risorse disponibili.BORGO
RENO
PIANURA (Borgo) NAVILE –
EST S.ISAIA
(Budrio) ( Marco Polo)
RENO GALLIERA S. iSAIA
(San Pietro in
Casale) (S. Isaia)
S. DONATO
PIANURA OVEST
(San Giovanni) PCAP S. VITALE
(Chersich)
SANTO
STEFANO
(Mazzacorati)
PORRETTA
SAVENA
(Mazzacorati)
CASALECCHIO
S. LAZZAROASSISTENTE
SOCIALE MMG
INFERM MEDICO
IERE DI DCP
PARABO
LA
FISIOTE
RAPISTAPRESA IN CARICO
APPROFONDIMENTO IDENTIFICAZIONE
della RETE VALUTAZIONE
e DECODIFICA
PROFESSIONALE MULTIDIMENSIONALE
del BISOGNO
IDENTIFICAZIONE
del SETTING
ASSISTENZIALE
“PREPARAZIONE” TRASFERIMENTO
Del SETTING delle
INFORMAZIONIPresa in carico del CASE MANAGER
•MMG
STRUTTURE Segnalazione del caso • ASS. SOC.
di RICOVERO •CITTADINO
MMG
P.C.A.P. SCHEDA valutazione della
COMPLESSITA’
CASO
COMPLESSO?
INFERMIERE
CASE MANAGER
DOMICILIARE…grazie per l’attenzione
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