La vaccinazione HPV: dalla prevenzione primaria alla riduzione delle recidive - G. Tisi (AO Spedali Civili BS)
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La vaccinazione HPV:
dalla prevenzione primaria alla riduzione delle recidive
G. Baitelli
G. Tisi (AO Spedali Civili BS)
In Italia, ogni anno, si stimano 14.700 casi di CIN 2/3 e 47.000 CIN1
È INDICATO: PREVENZIONE lesioni genitali precancerose del collo dell’utero, della vulva e della vagina e cancro del collo dell’utero causati da vari tipi oncogenici di Papillomavirus Umano (HPV) PREVENZIONE lesioni genitali esterne (condilomi acuminati) causate da tipi specifici di HPV. , NON È INDICATO: (non ha mostrato di avere effetto terapeutico) TRATTAMENTO del cancro del collo dell’utero, delle lesioni displastiche di alto grado del collo dell’utero, della vulva e della vagina, o dei condilomi genitali. PREVENIRE LA PROGRESSIONE di altre lesioni già esistenti correlate con il Papillomavirus Umano e non previene lesioni dovute ad un tipo di HPV vaccinale in donne infette dal quel tipo di HPV al momento della vaccinazione.
INFEZIONE NATURALE: meccanismi di ESCAPE con cui HPV riduce la
risposta immunitaria
HPV-HR: bassi livelli di proteine virali circolanti, no viremia, non inducono morte
cellulare, non determinano infiammazione.
Loss of immune control and escape in HPV-associated neopalsia
L’ infezione naturale non sempre evoca una risposta immunitaria sierologicamente rilevabile
30% -40% delle donne con infezione da HPV 16 non sviluppa una sieroconversione
pur in presenza di DNA virale rilevato in PCR
Carter JJ, et al J Infect Dis. 2000 Jun;181(6):1911-9.
Ho GY, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2004 Jan;13(1):110-6.
HPV-HR: low levels of protein, no viremia, no cell death, no inflammation,
global down regulations of PRRs
Joura EA, et al
BMJ 2012:344 e1401
Study overview
Objective: to determine whether prior administration of Gardasil can prevent
subsequent HPV-related disease after first HPV genital disease
Design: retrospective, ITT population analysis of a subset of women from
FUTURE I/II, who had first cervical definitive therapy or VIN, VAIN, GW after
randomization 1:1 either to Placebo or Gardasil
Analyses: incidence of subsequent HPV related disease
➨ Irrespective of causal HPV type
- Following cervical therapy
- Following diagnosis of VIN, VaIN or GW
➨ Caused by HPV 6/11/16/18
- Following cervical therapy
- Following diagnosis of VIN, VaIN or GW
Case counting started 60 days after first HPV genital disease intervention or
diagnosis*
*Case counting begins at Day-60 post “first” disease: Joura E et al. BMJ 2012
Either being treated (cervix)
Or being diagnosed (VIN, VaIN, GW)
Study design
Retrospective analysis
FUTURE I and II 17,622 women aged 16-26 years
Randomization
GARDASIL PLACEBO
8,810 women 8,812 women
Time to
Disease
1350
CHIRURGIA PRIMITIVA PER VIN, CHIRURGIA PRIMITIVA PER
VaIN or GW of VIN, VaIN or GW
587 women * 763 women *
Time to
Subsequent
Disease
No disease Patologia sucessiva Patologia successiva
No disease
endpoint endpoint
Post-hoc
analysis
*Case counting begins at Day-60 post “first” disease; Combined results
% riduzione di mala8a†
of FUTURE I and II Joura E et al. BMJ 2012
† Disease reduc;on =
1-(incidence in Gardasil group/ incidence in placebo group) (%)
Results: Following cervical therapy
Subsequent disease Irrespective of HPV causal type
Effetto di Gardasil sull’incidenza di successive patologie HPV correlate
tra donne sottoposte a chirurgia per lesioni del basso tratto genitale
% Disease
0
reduction 10
20
30 64.9
40
50 46.2% 48.3%
60
70 64.9% 63.0%
80 73.5%
90
100
Any CIN 1+ CIN2+ CIN 3+ GW
disease
All results presented are statistically significant
Mean follow-up = 1.3 years
Joura E et al. BMJ 2012
“Any disease” includes : CIN, VIN, VaIN and GWResults: Following cervical therapy
Subsequent disease related to HPV 6/11/16/18
Effect of Gardasil on incidence of subsequent HPV related disease
among women who had undergone cervical therapy
% Disease 100,
reduction
90,
80,
70,
60,
50,
40,
30,
20,
79.1%
10,
89.0%
0,
Any GW
disease
All results presented are statistically significant
Mean follow-up = 1.3years Joura E et al. BMJ 2012
“Any disease” includes : CIN, VIN, VaIN and GWLIMITI
PUNTI DI FORZA
Standardizzazione del trattamento
Studio retrospettivo con analisi dei dati ➨ Validità dei risultati
post/hoc
Varietà delle donne arruolate negli studi
Potenza dello studio limitata dalla scarsa FUTURE I/II
numerosità del campione ➨ I risultati dovrebbero rappresentativi della
popolazione generale
Errori di selezione campionaria
Esclusione dallo studio di pazienti con storia di
lesioni cervicali diagnosticate prima della
randomizzazione
Questo studio valuta solamente l’incidenza
della prima recidiva dopo il trattamento
chirurgico
Joura E et al. BMJ 2012• Studio clinico randomizzato • 737 pazienti trattate con LEEP per CIN2+ • 360 sottoposte a vaccino QUADRIVALENTE
Conclusioni: "La vaccinazione con vaccino HPV (6-11-16-18)
dopo trattamento chirurgico va presa in consideration come
metodo per ridurre il rischio di recidiva di CIN 2/3"SperAnZA study
sperimentazione clinica anti Hpv Zona Apuana
risultati preliminari della vaccinazione anti HPV dopo trattamento
chirurgico ablativo (LEEP) per displasia cervicale (CIN)
Alessandro Ghelardi
Gynecology and Obstetric Unit
ASL1- Massa Carrara - ItalyObjectives and methods (1)
The aim of the study is to determine if HPV-vaccination could
decrease the rate of cervical disease recurrence in women affected by
CIN undergoing LEEP treatment.
SperAnZA study Patients were prospectively randomized to
receive HPV-vaccination and follow-up
(group A) or follow-up alone (group B). All
LEEP women in group A receive quadrivalent
vaccine within 4 weeks post LEEP and the
remaining two doses are performed at 2
and 6 months after the first.
HPV-vaccination follow up
follow upObjectives and methods (2)
Colposcopy and cytology are assessed every 3 months in the first year
post LEEP. Abnormal findings are histologically confirmed and
considered as recurrence if ≥ CIN 1.
every 6 months
1st year 2nd year 3d year 4th year 5th year
every 3 months annuallyUpdated RESULTS
LEEP
142 women
HPV-vaccination follow up
follow up
Number of patients 71 71
Median age (y) 33 year (range 23-44)
Median follow up 9 months (range 3-16)
Number of recurrence 1 8
p=0.0166SperAnZA study: conclusion
10 follow up
8
recurrence
6
4 HPV-vaccination
2
0
0 months 3 months 6 months 9 months 12 months
Updated results of SperAnZA study support the utility of HPV-
vaccination post-LEEP treatment to reduce recurrence risk.
Although, results are preliminary, the risk reduction due to
quadrivalent HPV-vaccination could be related to lowering risk of new
infections.TAKE HOME MESSAGES LE PAZIENTI TRATTATE PER PATOLOGIA DEL BASSO TRATTO GENITALE (TERZO LIVELLO DELLO SCREENING) PRESENTANO UN RISCHIO AUMENTATO DI SVILUPPARE UNA RECIDIVA DI PATOLOGIA HPV-CORRELATA E NECESSITANO QUINDI DI FOLLOWUP INTENSIVO LA VACCINAZIONE PRECOCE ANTI HPV PUÒ ESSERE EFFICACE NELLA PREVENZIONE SECONDARIA DI UNA SUCCESSIVA PATOLOGIA IN PAZIENTI TRATTATE PER PATOLOGIE HPV-CORRELATE SEBBENE IL TARGET PRIMARIO DELLA VACCINAZIONE SONO E RIMANGONO GLI ADOLESCENTI È POSSIBILE IPOTIZZARE DEI VANTAGGI NELLA PROFILASSI DI ALTRI SOTTOGRUPPI DI PAZIENTI
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