RICONOSCERE E GESTIRE LA MALATTIA - DEMENZA E COMPETENZA: Centro disturbi cognitivi e demenze Reggio Emilia - AUSL Reggio Emilia
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Centro distrettuale disturbi
cognitivi e demenze Reggio Emilia
Comune di Albinea
DEMENZA E COMPETENZA:
RICONOSCERE E
GESTIRE LA MALATTIA
RELATORI serata del 7 -6 -2018
Giovanna Del Din Medico Responsabile CDCD AUSL RE
Luana Casolari e Francesca Salsi Medici Geriatri CDCD AUSL RE
Monica Gabbi Infermiera Responsabile SAA RE
Anna Ganapini Responsabile Sportello Amministratore di Sostegno
Dar Voce Centro Servizi al volontariato Reggio
Emilia
Antonella Picciati Fisioterapista RSR AUSL Reggio Emilia
Maria Pia Baroni Educatrice Professionale CDCD AUSL RE
CASO CLINICO LA SIG.RA GINA ORA HA 79 ANNI Sono passati 3 anni dall’accesso al confrontarsi con la psicoterapeuta CDCD per lievi disturbi di memoria del CDCD. ed una progressiva incapacità di compiere adeguatamente le attività Gina ora frequenta il Centro Diurno quotidiane poi evoluti in Demenza di tutti i giorni. Alzheimer franca. È stata presa in carico dal CDCD; è in cura con farmaci specifici; si sottopone a visite semestrali dal geriatra, non presenta eventi avversi alle terapie. Il figlio Luca ha avuto modo di
CASO CLINICO
IL RICOVERO OSPEDALIERO
A 5 anni dall’esordio della malattia, Nonostante la brevità del ricovero,
Gina ha 81 anni. l’allettamento della paziente ne
condiziona un peggioramento
Vive ancora da sola (frequenta il motorio: è più affaticabile, difficoltà
Centro Diurno a tempo pieno dal a mantenere la stazione eretta se
lunedì al sabato; generalmente la non con aiuto, come se non
domenica la passa con i figli). “sapesse” più come si cammina
Luca e Milena si alternano la sera
per controllare che Gina si metta a
letto.
Gina viene ricoverata in ospedale
per scompenso cardiaco.
LE FUNZIONI COGNITIVE
LA MEMORIA PROCEDURALE
È quel magazzino di memoria in cui
vengono conservate alcune procedure
la cui continua ripetizione negli anni le
ha rese automatiche (quali il cammino,
il ballo, andare in bicicletta..).
Si conserva più a lungo rispetto alle
altre forme di memoria perché richiede
meno attenzione per il recupero della
traccia.
È importante perché concorre al
mantenimento delle abilità residue
Tempi Moderni, C. Chaplin 1936
COMPLICANZE DELL’ALLETTAMENTO
LA RIATTIVAZIONE MOTORIA
E’ fondamentale aiutare il malato a
mantenere la propria mobilità’ in
quanto:
Il movimento contrasta i fattori di
rischio (ipertensione, diabete,
sovrappeso)
Il movimento stimola le capacità’
residue favorendo una gestione
meno difficoltosa da parte del care-
giver e favorisce la socializzazione
Ritratto del dott.Gachet , V. Van Gogh 1890
DEAMBULAZIONE ‣ Incoraggiare il malato a muoversi sia in casa che fuori(ad es.brevi passeggiate con un accompagnatore) ‣ Assicurarsi che la camminata si svolga in sicurezza(evitare rischi di caduta) ‣ Finalizzare la camminata(ad es. andiamo a vedere quel giardino, vediamo quella casa…..) ‣ Durante la deambulazione non girarsi in modo brusco, ma cambiare posizione lentamente. ‣ Se necessario utilizzare gli ausilii, possibilmente prescritti da una persona competente
CONSIGLI PER FACILITARE LA DEAMBULAZIONE ‣ Pz che necessita di assistenza durante la deambulazione il care-giver deve posizionarsi di fianco al paziente e parlargli in modo tranquillo e rassicurante. ‣ Gli ordini verbali devono essere semplici e comprensibili ‣ Cercare di fare sempre lo stesso tragitto con le stesse modalità. La ripetitività aiuta il paziente ‣ Se il paziente cammina in modo scorretto fermarlo e poi riprendere il cammino eventualmente contando a voce alta. Se proprio non riesce, fermarlo onde evitare inutili frustazioni. ‣ Ausilii e significato degli ausilii
AUSILII Gli ausilii da utilizzare per il cammino rappresentano un grosso capitolo e spesso poco conosciuto. Spesso il paziente demente non riconosce la funzione dell’ausilio che gli viene proposto e lo utilizza non correttamente. Gli ausilii piu’ frequentemente utilizzati sono: ‣ Girello-rollator(di vari tipi), bastone-stampelle ‣ Ognuno di questi ausilii ha un significato ben preciso e per ogni paziente è necessario individuare quello adeguato. ‣ Con il progredire della malattia è necessario rivedere la correttezza del deambulatore e ridefinire eventuali approcci.
SCALE Costituiscono frequentemente fonte di cadute. Quando cominciano a presentarsi problemi sarebbe opportuno ricavare l’ambiente in un unico piano. Esistono comunque in dotazione dei montascale che vengono forniti anche dalla A.U.S.L, ma non sono di facile utilizzo. Se comunque il paziente è ancora in grado di utilizzare le scale si suggerisce di ‣ Dipingere con colore diverso il primo e ultimo gradino ‣ Evidenziare il bordo di ogni gradini con materiale antisdrucciolo di colore diverso da quello dei gradini ‣ Munirsi di corrimano bilaterale ‣ Illuminazione adeguata e assistenza
CASO CLINICO IL RICOVERO OSPEDALIERO Durata la fase acuta Il quadro rientra una volta comparsa di stato risolta la fase acuta ma ormai confusionale: agitazione di notte è evidente che Gina prevalentemente notturna non possa più stare sola. (tenta di scavalcare le sponde, urla di notte, si strappa la terapia ev, sbriciola il pannolone…).
TESTO SPORTELLO BADANTI
CASO CLINICO
LA DIFFICOLTÀ DELL’ACCUDIMENTO
A distanza di qualche anno Il linguaggio è frammentario,
Gina appare molto confusa e ricco di neologismi (parole
non collaborante (MMSE inventate) quindi difficilmente
9/30). comprensibile.
Non sussistono più Anche la comprensione è
indicazioni a terapie pressochè abolita
farmacologiche e il geriatra (comprende solo ordini molto
ne sospende la prescrizione. semplici: “apra la bocca”,
“chiuda gli occhi”...).LE FUNZIONI COGNITIVE
DISTURBI AVANZATI DEL LINGUAGGIO
NELLA DEMENZA
Nell’ultimo stadio di malattia il
linguaggio risulta praticamente
scomparso come forma di
comunicazione. Può rimanere la
ripetizione, come una eco
dell’ultima parola pronunciata
dall’interlocutore, o addirittura
dell’ultima sillaba, poi la ripetizione
di qualche sillaba o di semplici
suoni, fino a giungere, in certi casi,
al mutismo completo..
Papiro di Ani, XIX dinastia (1250 a.C. ca) - British Museum LondraCASO CLINICO
LA DIFFICOLTÀ
DELL’ACCUDIMENTO
Non riconosce gli oggetti di uso
comune (usa erroneamente le
posate, utilizza la forchetta per
mangiare il minestrone).
Il tradimento delle immagini, R. Magritte 1928-29LE FUNZIONI COGNITIVE
CONOSCENZA
Capacità di confrontare gli stimoli
provenienti dall’ambiente esterno
con le informazioni memorizzate
in modo da riconoscere oggetti
già noti
la perdita delle capacità di
interpretare e riconoscere gli
stimoli si chiama AGNOSIA
Les demoiselles d’Avignon, P. Picasso 1907LE FUNZIONI COGNITIVE
LE AGNOSIE
Mancato riconoscimento di oggetti
di uso comune, incapacità di un
loro corretto utilizzo
Mancata distinzione tra sostanze
commestibili e non commestibili
Difficoltà a percepire la profondità,
causa di disorientamento e rischio
di cadute
L’Explication, R. Magritte 1952LE FUNZIONI COGNITIVE
LE AGNOSIE
Difficoltà a riconoscere la posizione del
corpo nello spazio e a riconoscere le
parti del corpo (difficoltà a vestirsi e
camminare)
Difficoltà a localizzare ed interpretare
stimoli dolorosi (il dolore fisico viene
espresso con agitazione, ansia,
confusione)
Difficoltà a riconoscere volti noti
(compreso il proprio): mancato
riconoscimento dei familiari, falsi
riconoscimenti di estranei
Narciso, Caravaggio 1594-96LE FUNZIONI COGNITIVE LE AGNOSIE: COSA FARE? I comportamenti anomali non sono volontari, ma sono la conseguenza di un deficit: evitare rimproveri o atteggiamenti punitivi Rimuovere dall’ambiente tutti gli stimoli che il malato non riconosce più e che diventano fonte di ansia o hanno un effetto confondente Rendere inaccessibili tutte le sostanze non commestibili o potenzialmente pericolose Se non riconosce il proprio volto allo specchio e questo provoca in lui agitazione o paura: rimuovere o coprire gli specchi Se non riconosce un familiare: rinunciare in quel momento alla relazione riproponendola in un secondo momento, evitando di ostinarsi di ricondurlo alla ragione con spiegazioni razionali.
CASO CLINICO
LA DIFFICOLTÀ
DELL’ACCUDIMENTO
Non è più in grado di accudire
alla propria persona (igiene,
abbigliamento, uso della
toilette...)
La toilette, H. Toulouse-Lautrec 1889LE FUNZIONI COGNITIVE
LE PRASSIE
Capacità di compiere correttamente gesti
coordinati e diretti ad ottenere un
determinato scopo. Tale funzione cognitiva
richiede una rappresentazione mentale
dell’attività che si vuole eseguire e una
pianificazione degli atti sequenziali
indispensabili per realizzarla.
I gesti abituali non devono essere pensati,
ma si realizzano in modo automatico.
Se il gesto è nuovo, il soggetto invece deve
selezionare e programmare la sequenza
degli atti e controllarne lo svolgimento, in
modo da raggiungere lo scopo desiderato.
La Musa, P. Picasso 1935LE FUNZIONI COGNITIVE
APRASSIA
La perdita della capacità di
programmare nella giusta sequenza i
gesti complessi per raggiungere uno
scopo
il malato diventa incapace di
rappresentarsi mentalmente la
sequenza gestuale che deve portarlo
al compimento di un’attività e perde
progressivamente la capacità di
svolgere attività complesse.
Forme uniche della continuità nello spazio, U. Boccioni 1913LE FUNZIONI COGNITIVE APRASSIA E DEMENZA Il paziente non sa cosa deve fare, non riesce a rappresentarsi mentalmente il gesto e non è in grado di riconoscere il significato di un gesto osservato. Questo si traduce in errori nell’uso di oggetti comuni o nell’organizzazione della sequenza d’uso (il compito viene lasciato a metà, o la sequenza gestuale è sovvertita). Difficoltà a compiere gesti su comando; l’azione è invece eseguita più facilmente su imitazione L’aprassia fa sì che il malato non sia più in grado di svolgere le comuni attività della vita quotidiana Dapprima sono coinvolte le attività più complesse, poi quelle più semplici
LE FUNZIONI COGNITIVE
APRASSIA
DELL’ABBIGLIAMENTO
Difficoltà a vestirsi: l’ammalato non sa più
come indossare i capi d’abbigliamento,
non sa in che ordine li deve indossare e
quanti indossarne; trascura alcuni gesti
necessari per completare la vestizione;
scambia la destra con la sinistra; non sa
scegliere il capo d’abbigliamento in base
alla stagione.
Inizialmente sono perse le gestualità più
fini che richiedono cooperazione tra la
metà dx e sx del corpo, poi tutte le altre.
La Philosophie dans le boudoir, R. Magritte 1947LE FUNZIONI COGNITIVE APRASSIA: COSA FARE? Sostituirsi al malato nello svolgimento degli atti quotidiani il più tardi possibile Supervisionarlo, suggerire e correggere con tatto Incoraggiarlo durante l’esecuzione e rassicurarlo Scomporre gesti complessi in gesti semplici (es.apparecchiare) Evitare che nell’ambiente siano presenti troppi stimoli contemporaneamente che possono distrarlo Durante il pasto lasciare solo la posata e la stoviglia che è in grado di usare, nelle fasi avanzate permettergli di mangiare con le mani Adattare la casa alle capacità residue (maniglioni per il bagno, sistemi di sicurezza per il gas, piastre elettriche temporizzate) Modulare le nostre richieste alle funzioni cognitive residue, evitando compiti difficili o apprendimenti nuovi
LE FUNZIONI COGNITIVE APRASSIA: COSA FARE? nella fase dell’ abbigliamento: disporre gli indumenti nella sequenza in cui andranno indossati preferire abiti semplici (cerniere al posto di file di bottoni, chiusure al velcro al posto di lacci) avviare il gesto (infilare una manica) scelte semplici (es. tra due soli capi d’abbigliamento)
CASO CLINICO
LA DIFFICOLTÀ
DELL’ACCUDIMENTO
Gina ancora deambula
autonomamente ma è più insicura e a
rischio di caduta.
Dopo pochi mesi infatti cade e riporta
frattura pertrocanterica del femore sx.
Ricovero in Ortogeriatria. Chi firma il
consenso per l’anestesia ?
La degenza si complica per anemia
post-operatoria: Gina deve essere
trasfusa; chi firma per le trasfusioni?
Jane Avril, H. Toulouse-Lautrec 1899www.nonpiusoli.org
Sogniamo una comunità che si aiuti, solidale con chi ha bisogno, che
si interessi e si prenda cura degli altri.
Il progetto NON + SOLI lavora per non lasciare nessuno solo e lo fa
attraverso l’amministratore di sostegno.
Promuove la figura dell’amministratore di sostegno e
garantisce a tutti i cittadini l’accesso senza differenze di
competenze e risorse.
L’amministratore di sostegno è un famigliare, un amico, un
cittadino volontario, un professionista che il Giudice tutelare
nomina per affiancare o sostituire una persona non
autosufficiente nel compiere le cose di tutti i gironi.Quali sono le forme di tutela
giuridica?
Gli atti compiuti da una persona che
non è in grado di intendere e volere,
o comunque di provvedere
completamente a se stessa,
potrebbero essere riconosciuti validi
in quanto la persona,
giuridicamente, è dotata della
capacità di agire. Ove sia
necessario, il Codice Civile prevede
tre forme di tutela giuridica per le
persone maggiorenni, prive in tutto
o in parte di autonomia.
Non più SoliLa legge n.6 del 9 gennaio 2004
La persona che per effetto di una infermità, ovvero di una menomazione
fisica o psichica, si trova nell’impossibilità, anche parziale o temporanea,
di provvedere ai propri interessi, può essere assistita da un
Amministratore di Sostegno, nominato dal giudice tutelare del luogo in
cui questa ha la residenza o il domicilio. Il ricorso può essere presentato
da un legale o in autonomia
Territorio Giustizia
Servizi Sociali e Sanitari Terzo settore
Amministratore
di Sostegno
Non più SoliForme di tutela Chi agisce
Amministratore di sostegno
Amministrazione di sostegno
Inabilitazione
Interdizione
Trust
Non più SoliSPORTELLI PER AMMINISTRATORI
DI SOSTEGNO
•Reggio Emilia :
•presso Tribunale 0522510606 - 3286910307
Amministrazione.Sostegno.tribunale.reggioeemil
ia@giustizia.it
•presso DarVoce 0522791979
darvoce@darvoce.org
•Montecchio Via Don Pasquino Borghi 10
INFORMAZIONI 3892582000
•Ads.montecchio@nonpiusoli.org
•Correggio presso Fondazione Dopo di Noi e
Anffas 3283651778
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•Scandiano Via Fogliani n. 7 3286960861
WWW.NONPIUSOLI.ORG
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•Guastalla presso commune 3286932512
ads.guastalla@nonpiusoli.org
Non più SoliCASO CLINICO
LA DIMISSIONE
Alla dimissione Gina effettua il
passaggio letto-sedia con aiuto
di una persona, cammina con
rollator e supervisione. A volte
tende a deambulare senza
ausilio (lo dimentica). E’
necessaria una persona che
glielo ponga ogni volta che si
accinge a camminare.
Tempi Moderni, C. Chaplin 1936CASO CLINICO
UN NUOVO RICOVERO...
A distanza di pochi mesi la carrozzina con sollevatore
Sig.ra Gina viene ricoverata passivo.
in ospedale per febbre da
infezione delle vie urinarie.
Terapia antibiotica ev, viene
mantenuta a letto per 10
giorni.
Superata la fase acuta Gina
non è più in grado di
deambulare. Viene alzata in
La camera da letto dell’artista, V. Van Gogh 1888ADEGUAMENTO DEL DOMICILIO E LA VALUTAZIONE FKT ‣ L’ABITAZIONE DEVE ESSERE RESA IL PIU’ POSSIBILE SICURA E ORGANIZZATA IN MODO DA OTTIMIZZARE L’AUTONOMIA RESIDUA ‣ Eliminare quindi gli ingombri, le situazioni che possono facilitare il rischio di cadute o trauma.
DEFINIZIONE DI AMBIENTE PROTESICO ‣ Ambiente che aiuta a compensare i deficit cognitivi,i disturbi comportamentali,le limitazioni funzionali e stimoli le abilità risidue adattando ‣ 1.Spazio (riconoscibilità,orientamento) ‣ 2.Arredi(comfort,sicurezza,usabilità) ‣ 3.Ausilii ‣ 4.Tecnologie ‣ Un ambiente protesico deve inoltre soddisfare ‣ 1.Bisogni(relax,attività occupazionali.ecc)
‣ Pz che necessita di assistenza durante la deambulazione: il care- giver deve posizionarsi di fianco al paziente e parlargli in modo tranquillo e rassicurante. ‣ Gli ordini verbali devono essere semplici e comprensibili ‣ Cercare di fare sempre lo stesso tragitto con le stesse modalità.La ripetitività aiuta il paziente ‣ Se il paziente cammina in modo scorretto fermarlo e poi riprendere il cammino eventualmente contando a voce alta.Se proprio non riesce, fermarlo onde evitare inutili frustazioni. ‣ Ausilii e significato degli ausilii
CONSIGLI FKT ‣ Non incerare i pavimenti ‣ Eliminare i tappeti ‣ Rimuovere dai passaggi oggetti di disturbo ‣ Applicare paraspigoli ai mobili ‣ Attenzione agli animali domestici ‣ Sedie di altezza adeguata e con i braccioli ‣ Non indossare ciabatte. ‣ Ambienti adeguatamente illuminati ‣ Adeguamento delle scale, eventualmente mettere dei cancelletti ‣ Maniglie ‣ Togliere dalle porte le chiavi ‣ Togliere dalle finestre arredi che potrebbero facilitare lo scavalcamento involontario ‣ Utilizzo di ausilii adeguati per il cammino e corretta gestione dell’ausilio stesso
CONSIGLI FKT ‣ Fornire WC,vasca e doccia di maniglioni. ‣ Utilizzare tappetini antiscivolo ‣ Eventualmente camuffare il bidet,se questo viene confuso con il WC ‣ Fare attenzione a specchi di grandi dimensioni :può creare confusione nel paziente ‣ Utilizzare fornelli elettrici
CASO CLINICO
LA FASE AVANZATA DI
MALATTIA
Gina ormai si alimenta
scarsamente, preferisce cibi dolci,
mastica ma non deglutisce;
peggiora la disfagia per i liquidi,
utilizzo di cibi frullati, liquidi
addensati. Non parla.
Il caso - in collaborazione
multidisciplinare - viene
coordinato dal MMG.
L’assenzio, E. Degas 1875-76LE FUNZIONI COGNITIVE
COMUNICAZIONE NON-
VERBALE
A seguito del progressivo deterioramento del
linguaggio il malato perde progressivamente
la capacità di comunicazione verbale ma
conserva la comunicazione non verbale, cioè
quella che passa attraverso la mimica e la
gestualità (sorriso, espressione del volto,
pianto, toccare, stringere, prendere la mano
…)
Questo è valido sia nella direzione malato-
assistente che nella direzione opposta
pertanto anche chi assiste trasmette le
proprie emozioni al malato attraverso il
canale non verbale.
La danza, H. Matisse1909LE FUNZIONI COGNITIVE COMUNICAZIONE NON-VERBALE Il malato comunica anche attraverso brusche e repentine mutazioni del comportamento quali reazioni catastrofiche, atteggiamenti di opposizione, di aggressività fisica o verbale, stati di agitazione. Queste situazioni indicano in genere che: nell’ambiente c’è qualcosa di disturbante (troppa luce, troppo rumore, troppe persone..) Avverte un dolore fisico che non sa esprimere verbalmente e che spesso non sa localizzare Ha bisogno di mangiare o di bere Ha bisogno di andare in bagno Non capisce o lo disturba ciò che gli viene chiesto di fare
LE FUNZIONI COGNITIVE
COMUNICAZIONE NON-
VERBALE
Un famigliare attento
osservatore diventa spesso un
abile interprete di queste
modalità di comunicazione non
verbale
Concetto spaziale, Attesa, L. Fontana 1965LE FUNZIONI COGNITIVE LINGUAGGIO: COSA FARE? Per facilitare la comunicazione con il malato è opportuno: Assumere una posizione frontale di dialogo cercando se possibile un contatto oculare (guardarsi negli occhi) Scandire bene le parole Recuperare la sua attenzione toccandogli la mano, accarezzandolo, chiamandolo per nome Utilizzare più canali di comunicazione (parole + mimica e gestualità + immagini visive, es mostrare il piatto con il cibo mentre lo si invita a mangiare) Utilizzare frasi brevi e semplici alle quali il malato possa rispondere con si/no o assenso/diniego del capo Utilizzare frasi dialettali se il malato comunica tramite esse e le capisce Accettare tempi di risposta rallentati rispetto al normale Non spazientirsi dinanzi a risposte errate o incongrue
LE FUNZIONI COGNITIVE
COMUNICAZIONE NON-
VERBALE
La stimolazione tattile, i massaggi di
sfioramento, l’accarezzare, il frizionare
delicatamente, il tenere la mano, ecc.
se non producono reazioni aggressive
o di evidente fastidio possono essere
proseguiti fino alle fasi avanzate della
malattia e talvolta, soprattutto per
soggetti molto deteriorati e gravemente
compromessi nella vista o nell’udito,
rimangono l’unica modalità attraverso la
quale comunicare un messaggio
rassicurante e fornire un po’ di
benessere
La Cathédral, A. Rodin 1908CASO CLINICO
ORA...
Gina non cammina più e non
parla, ma ancora sorride
quando Luca le si avvicina e
l’accarezza...
Madonna della Tenerezza, A. Mantenga 1491Puoi anche leggere
