QUALE CURA per una sanità malata? - Spi Cgil Lombardia
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
NUOVI Mensile del Sindacato Pensionati Italiani Cgil della Lombardia
Supplemento al numero 12 • Dicembre 2020
Spedizione in abbonamento postale 45% art. 2 comma. 20/B legge 662/96 - filiale di Milano
QUALE CURA
per una sanità
malata?
Lombardia
Mensile del Sindacato Pensionati Italiani Cgil della Lombardia
Sommario
2 Introduzione 61 Conclusioni
Quale cura Il coraggio di avanzare
per questa sanità malata? proposte radicali
Valerio Zanolla Ivan Pedretti
7 IL DIBATTITO 69 LETTI PER VOI
Quale cura Per saperne di più
per questa sanità malata?
8 Abbiamo bisogno
di una rivoluzione “copernicana”
Federica Trapletti
13 Che fare di fronte a una sindemia?
Gavino Maciocco
17 Qualche medicina
per curare un sistema malato
Fulvio Lonati
33 Più trasparenza
nel funzionamento dei fondi
Ugo Ascoli
51 Regione: bisogna cambiare passo
Monica Vangi
55 Oggi più che mai
ci serve un clima di unità
Carlo Borghetti
Nuovi Argomenti Spi Lombardia Impaginazione: A&B, Besana in Brianza (MB)
Pubblicazione mensile del Sindacato Pensionati Italiani Prestampa digitale, stampa, confezione:
Cgil Lombardia RDS WEBPRINTING S.r.l.
Supplemento al numero 12 • Dicembre 2020 Via Belvedere, 42 - 20862 Arcore (MB)
Direttore responsabile: Erica Ardenti Registrazione Tribunale di Milano n. 477 del 20 luglio 1996
Editore: MIMOSA srl uninominale, presidente Pietro Giudice Numero singolo Euro 2,00
Abbonamento annuale Euro 10,32
QUALE CURA
PER QUESTA SANITÀ
MALATA?
Valerio Zanolla Segretario generale Spi Lombardia
C he il sistema sanitario
italiano avesse bisogno
di essere ripensato era per
da la necessità di modificare
l’azione governativa e regio-
nale sulle politiche sanitarie.
molti chiaro, ben prima che Per quanto ci riguarda in
l’emergenza scatenata dal Lombardia crediamo sia ne-
Covid-19 mettesse allo sco- cessario prendere spunto da
perto i suoi difetti. quanto condiviso nel set-
Troppi sono stati i tagli alla tembre 2014 nell’accordo
sanità territoriale effettuati sottoscritto con la Regione
negli anni ed enormi sono sta- in occasione della presenta-
ti i contributi dati a sostegno zione della Legge 23 di ri-
della sanità privata, contributi ordino della sanità. Accor-
economici e legislativi, oltre- do che possiamo ben dire è
ché di carattere contrattuale. stato completamente inap-
Noi come sindacato avevamo da tempo posto plicato nello spirito e nella lettera e sul quale
l’attenzione sulla gravità della situazione, sia stiamo in queste settimane lavorando con la re-
nella nostra regione che sul piano nazionale. gione seppure non con il livello di coinvolgi-
Avevamo programmato già dallo scorso anno mento sperato.
diversi momenti di mobilitazione e di discus- Sappiamo, purtroppo bene, che sui temi della
sione con la Regione incitandola affinché mo- salute e della sanità nel nostro paese non si fan-
dificasse le sue politiche anche in previsione del no le campagne elettorali e non si vincono le
confronto sulla Legge regionale 23 di riforma elezioni, così come del resto capita per le batta-
sanitaria. Una di queste era il convegno, dap- glie ambientaliste e di tutela del territorio
prima programmato a primavera che oggi riu- L’opinione pubblica viene più facilmente at-
sciamo a concretizzare, pur a distanza e in una tratta dal tema degli immigrati o dalle tasse. La
situazione che è tornata drammatica. salute drammaticamente è sempre collocata in
Sapevamo e sappiamo che si tratta di una mate- secondo piano.
ria complessa e che è necessario elaborare pro- Quando ci si ammala si è soli o se va bene con
poste altamente qualificate elevando il livello di qualche familiare e allora è tardi per recuperare
progettazione e di coinvolgimento nel dibatti- sulla medicina territoriale mentre il sistema sa-
to affinché tutta l’opinione pubblica compren- nitario balza agli onori della cronaca solo quan-
2 Supplemento al numero 12 • Dicembre 2020
do si parla di malasanità o di eroi in corsia e cellenza ospedaliera l’unica risposta utile per i
allora è purtroppo tardi per adeguarsi a com- cittadini. Possiamo sostenere anche che la co-
portamenti corretti e a stili di vita che solita- pertura sanitaria nelle periferie è fortemente
mente vengono dileggiati. problematica e che le aree interne, anche per
La medicina non ha bisogno di eroi che com- la mancanza di una sanità territoriale sono co-
battono a mani nude. Contro il virus l’eroismo strette ad un lento e doloroso spopolamento.
è deleterio, servono strumenti e protocolli da Proprio là dove risiedono le persone anziane
rispettare, non martiri, anche se è solo grazie che pur avendo bisogno più di altre, faticano a
all’abnegazione di molti medici e infermieri ricevere risposte efficaci.
che abbiamo retto in primavera. Assistiamo poi all’invecchiamento della popola-
Di questo noi dello Spi Cgil ne siamo e ne era- zione, che ha un serio impatto sul sistema sanita-
vamo ben consci e da tempo ci impegniamo rio con la diffusione delle malattie croniche che
con i nostri attivisti su questi temi, negozian- sempre di più sono aggravate dalle multi morbo-
do e confrontandoci nei territori, con le Ats, in sità e che paiono trascurate con un forte calo del-
rapporto con molte Rsa, con i vari assessori re- le prescrizioni di terapie anche preventive.
gionali e con l’Anci. C’è poi la stretta relazione tra stato di salute
Ci impegniamo anche con i nostri iscritti infor- e condizione socioeconomica. I poveri e chi ha
mandoli regolarmente su argomenti quali la sa- studiato di meno vivono in condizioni peggio-
lute, il benessere e gli stili di vita ri, fanno lavori più faticosi, hanno meno pos-
Il lockdown ha interrotto la nostra azione in sibilità di attingere alla cultura, si ammalano
presenza, non l’attenzione che tutto il sinda- più sovente e vivono di meno. C’è anche la crisi
cato ha rivolto al tema della salute e del siste- economica che, da tempo, viene presa a prete-
ma sanitario. sto per il taglio delle risorse. E oramai chiamar-
A sostegno della nostra proposta a giugno sono la crisi è un eufemismo, infatti non si tratta di
stati attuati tre presidi unitari sotto ai palazzi emergenza ma di normalità, gli equilibri eco-
della Regione. Il documento che abbiamo chia- nomici sono in continuo mutamento e la ric-
mato Patto per la sanità in Lombardia è stato uno chezza si sta concentrando sempre di più in po-
sforzo di elaborazione unitaria e un contributo che mani. Forse è ora di affrontare, non solo il
proposto ai cittadini purtroppo ancora irretiti e problema della povertà, ma della eccessiva ric-
illusi dalla logica della libertà di scelta tra pub- chezza di un sempre minor nume-
blico e privato. ro di individui che orienta l’in-
A questo punto crediamo sia doveroso anda- formazione e le scelte sociali e
re oltre alle polemiche sugli scandali e sulle politiche in proprio favore.
difficoltà riscontrate durante il lockdown, vo- Sempre di più si indica nel
gliamo invece analizzare nel profon- privato la risposta a tutti i
do le politiche sanitarie attuate problemi, sanitari, scolastici
in questi anni nella nostra re- previdenziali. Non ci ren-
gione e nel paese. diamo conto che quando
Ad esempio possiamo dire tutto sarà privato, saremo
che sono stati tagliati 37 privati di tutto.
miliardi alla medicina dei E, a proposito di risorse, se
territori e girati agli ospe- davvero si vuole ridisegna-
dali e noi sappiamo che il re la sanità italiana servono o non servo-
punto debole sono le cure pri- no i miliardi che ci potrebbero derivare dal
marie e la sanità territoriale così MES? Cosa aspetta il ministro della Salute,
come possiamo sostenere che ventuno siste- Roberto Speranza a presentare il piano sul qua-
mi sanitari diversi, con risposte differenziate le ci dicono stia lavorando da mesi? Si dice sia
sono delle criticità da esaminare. Vi sono Re- un piano organico dal costo di 65 miliardi, che
gioni come la nostra che individuano nell’ec- coprirebbe un arco di dieci anni e andrebbe fi-
3
nanziato parzialmente dal Recovery Fund. Non prevenzione, che sappiano fare la prima diagno-
sarebbe male trasformare l’emergenza Covid in si, che garantiscano un controllo su cosa succe-
un’opportunità, modificando l’organizzazione de nel paese anche nelle periferie, nelle valli e
sanitaria nel segno dei servizi territoriali nelle campagne.
Noi diciamo che l’assistenza sanitaria deve esse- Già, i medici di base. Leggiamo e sentiamo dire
re il più vicino possibile a dove la popolazione che il lavoro di medico di base attrae di meno ri-
vive e lavora, essendo il primo elemento di un spetto a quello specialistico, oltre a essere pagato
processo continuo di assistenza. di meno. Si sostiene che sono molti i laureati in
Questa è l’enorme sfida delle cure primarie e medicina e chirurgia e che, in gran parte, emigra-
della sorveglianza epidemiologica che il siste- no all’estero, per quale motivo? Solo per danaro?
ma sanitario si trova a dover affrontare a fronte Sentiamo dire che è ospedalocentrico anche il
dei bisogni di salute più complessi. percorso universitario e che dopo la laurea il
Sul territorio c’è quindi molto da fare, partico- tutto si risolve con un mese di praticantato ne-
larmente in Lombardia, da noi il sistema è cen- gli studi dei medici dove si impatta con i pa-
trato sull’equilibrio tra sanità pubblica e pri- zienti con i problemi più disparati, cosa che
vata, perseverare su questa strada indebolirà le non pare attragga il giovane laureato.
risposte pubbliche ai bisogni sanitari e socio sa- Qui oggi, seppure senza illuderci di esaurire il
nitari ed è per noi è vitale che nella riforma del- tema cercheremo qualche risposta alla domanda
la legge 23 si inverta la direzione. Quale cura per questa sanità malata?
Bisogna sedersi al tavolo con i medici di base e Malata per colpa di leggi sbagliate? Malata per
trovare un accordo per assistere la popolazione colpa dell’eccessiva autonomia delle Regioni?
24 ore su 24. Malata per colpa delle politiche di privatizzazio-
Sono necessari luoghi vicini a noi che ci curino, ne? Malata per colpa dell’invecchiamento della
che rispondano ai nostri dubbi e insegnino la popolazione? Malata per colpa degli ospedali che
non hanno collegamento con il territorio?
Dove si trova la strozzatura che impedisce di
avere un numero sufficiente di medici e di in-
fermieri?
Le graduatorie nazionali, i test di ingresso?
Manca la vocazione a svolgere la professione?
È un tema di organizzazione sbagliata? Oppure
servono più risorse e basta?
Da un lato il numero chiuso all’università, dall’al-
tro la mancanza di copertura del turnover: il ri-
schio futuro, anzi l’evidenza, è che manchino sia
i medici di base, sia quelli ospedalieri. Un rischio
che, dovremmo averlo capito, non si può correre.
Poi ci si deve fare una domanda: il sistema pri-
vato in che modo danneggia, se danneggia, la
salute pubblica?
Toglie risorse? Non collabora con il pubblico?
Ha senso dare profitto a chi investe sulla salute?
I soldi ci sono per gli azionisti e non per i medi-
ci costretti a emigrare? E la sanità contrattuale?
Quanti soldi toglie alle entrate fiscali che po-
trebbero essere utilizzate per la sanità pubblica
e che senso ha, se dà copertura solo alle perso-
ne giovani e attive che hanno meno bisogno del
medico e di cure. Quando saranno anziane au-
4 Supplemento al numero 12 • Dicembre 2020
Giangiacomo Schiavi
menterà il loro bisogno, non avranno più la co- docente di Igiene e Sanità Pubblica presso l’U-
pertura contrattuale oppure se la dovranno pa- niversità di Firenze. È autore di numerose pub-
gare a caro prezzo. blicazioni in materia di sanità oltre che direttore
Infine una questione importante in questo mo- della rivista Salute e sviluppo, il professore ci segue
mento. Con l’arrivo dell’influenza sarà fonda- e interverrà in videoconferenza. Fulvio Lonati,
mentale nella nostra lotta contro l’epidemia, medico, Presidente di APRIRE, Assistenza PRi-
il vaccino. maria In REte – Salute a Km zero, associazione che
Vaccinare tutti contro l’influenza stagionale, coordina una rete nell’ambito dell’assistenza pri-
serve a evitare che si sommi il Covid-19 con i maria coraggiosamente in presenza. Ugo Asco-
malanni di stagione e deflagri ancor di più la li, professore ordinario di Sociologia Economi-
bomba epidemica. Ne avremo a sufficienza? ca all’Università Politecnica delle Marche, anche
Pare ne siano stati ordinati in Italia diciasset- lui in videoconferenza. Monica Vangi, segreteria
te milioni di dosi. E qui da noi in Lombardia? Cgil Lombardia e responsabile del dipartimento
E sempre a proposito di vaccini, se le difficoltà Welfare. Carlo Borghetti, vicepresidente consi-
a reperirli per un evento oramai consueto come glio regionale Lombardia. Giulio Gallera, asses-
l’influenza stagionale sono così elevate cosa suc- sore Welfare Regione Lombardia. I lavori saran-
cederà nel momento che ci sarà da distribuire il no conclusi da Ivan Pedretti, segretario generale
vaccino contro il Covid-19? Spi nazionale mentre la relazione introduttiva è
Ho omesso di inserire il tema delle Rsa, che sarà di Federica Trapletti, segretaria Spi Lombardia.
trattato nella relazione, ma riveste per noi una
importanza primaria e sul quale abbiamo già L’incontro è moderato da Giangiacomo Schia-
programmato una serie di iniziative specifiche. vi, de Il Corriere della Sera che si occupa di cro-
Tra le domande che stanno dietro al titolo del naca di Milano e giornalismo da quarant’anni,
convegno ce ne sarebbero molte altre da fare a ma con un particolare interesse alla sanità per-
governo e Regione. E per cercare di dare qual- ché, come ama affermare: “nelle corsie degli
che risposta abbiamo chiamato personalità im- ospedali c’è lo specchio più rappresentativo di
portanti come il professor Gavino Maciocco, un Paese”.
5
6 Supplemento al numero 12 • Dicembre 2020
IL DIBATTITO
Quale cura
per questa
sanità malata?
Streaming diretta Facebook
sulla pagina Spi Cgil Lombardia
29 ottobre 2020
7
ABBIAMO BISOGNO
DI UNA RIVOLUZIONE
“COPERNICANA”
Giangiacomo Schiavi: Buongiorno a tutti, genze di cura correggendo errori, storture
vi do il benvenuto, a questa che può essere e anche miopie della politica.
una giornata importante, utile per costrui- Personalmente credo che tocchi, a Milano
re una nuova idea di sanità. Una nuova sa- e alla Lombardia, dare un segnale di svolta
nità è quanto mai necessaria per superare perché è qui che il Covid ha lasciato, e an-
questa fase molto difficile: la pandemia ha cora lascia, ferite aperte.
reso necessario affrontare un tema troppe È giusto sollevare il tappeto sotto il qua-
volte rinviato nel nostro Paese. le è stata nascosta per anni la polvere che
Viviamo momenti drammatici, tragici. In non si voleva vedere, e rientrare nel meto-
questi mesi sono emersi con forza due ele- do di una discussione che riguarderà un si-
menti che saranno oggetto della discus- stema troppo sbilanciato verso il privato e
sione di questa mattina: l’importanza del una medicina tarata troppo sulle acuzie e
servizio sanitario pubblico universalistico, sugli ospedali, con poca attenzione al ter-
come conquista da difendere e da tutelare, ritorio e ai medici di famiglia, concentrata
e la necessità di adeguarlo alle nuove esi- molto sul pronto soccorso, diventato negli
ultimi anni una sorta di porta girevole.
Si potrebbero elencare i tanti errori accu-
mulati in questi ultimi vent’anni: parlare
di ospedali come azienda, trattare la sani-
tà con logiche di mercato, ridurre i medici
di famiglia a burocrati, non rendersi con-
to dell’invecchiamento della popolazione,
distruggere anche la rete territoriale con-
centrando tutto nelle eccellenze, togliere
posti letto alle medicine perché considera-
te poco redditizie, trattare i malati a livel-
lo di budget e basta, applicare una lottiz-
zazione spietata nelle nomine dei dirigen-
ti, a volte anche dei primari, creare que-
sta finta competizione fra il pubblico e il
privato – che in realtà competizione non è
perché il pubblico ha le mani legate men-
tre il privato si muove a volte anche sce-
Federica Trapletti
gliendo le patologie – e, soprattutto, la-
8 Supplemento al numero 12 • Dicembre 2020
vorare a compartimenti stagni. Tutti que- menti di malattia si debba far fronte con un si-
sti elementi, tutte queste difficoltà, sono stema sanitario basato su una efficiente presta-
emerse in maniera evidente, anche bruta- zione erogativa.
le, con la pandemia, facendo riemergere il Proprio per questo, soprattutto in Lombardia,
valore della sanità, dell’ospedale, del terri- siamo sempre stati convinti di avere a nostra
torio, della comunità. disposizione il migliore sistema sanitario possi-
Il valore della comunità è il valore della bile, basato sull’alta specializzazione, sulle mi-
rete di assistenza, il valore di quello che bi- gliori tecnologie e sui migliori ospedali. Cose
sogna ricostruire e che bisogna ridare sia assolutamente vere ma non sufficienti a garan-
al servizio sanitario nazionale che a quel- tire una sanità di comunità.
la che è stata una grande riforma, quella Se il Covid ha avuto un qualche effetto positi-
del 1978. Quel sistema universalistico che vo, questo è stato da una parte riordinare la sca-
ci è stato, e ci è tuttora, invidiato da tutto la delle priorità e mettere la salute al centro delle
il mondo ma che oggi risente dei limiti det- politiche economiche (non fosse altro perché ab-
tati dall’invecchiamento della popolazione biamo capito tutti chiaramente che se non c’è la
ma soprattutto delle risorse che sono via salute, non ci sono né il lavoro, né la vita socia-
via venute a mancare. le quindi la salute è la premessa per la parteci-
Diamo ora la parola Federica Trapletti, se- pazione alla vita sociale ed economica del Paese).
gretaria Spi Lombardia. Dall’altro lato, il Covid ci ha messi di fronte al
fatto che la salute è un grande tema collettivo:
N on ho trovato modo migliore per intro-
durre i lavori se non partire dall’art. 32
della Costituzione, del resto, nei momenti di
c’è una stretta relazione tra la salute degli in-
dividui, la salute di comunità ed il contesto di
vita e di lavoro e ci sono molte determinanti so-
maggiore difficoltà o disorientamento politico ciali della salute, tra cui sicuramente la pover-
o sociale, la Costituzione ha sempre rappresen- tà, che è ai primi posti come fattore di rischio.
tato un faro che ha saputo indicarci la via. Quindi… se la mia salute dipende anche dal-
È indubbio che il nostro sistema sanitario, di la salute degli altri, allora le disuguaglianze
cui abbiamo celebrato due anni fa il quaran- economiche, sociali, territoriali che incidono
tesimo anniversario, affonda le sue radici nel- sull’accesso alle cure hanno effetti non solo su
la Costituzione e noi pensiamo che è proprio lì coloro che le vivono direttamente, ma sull’inte-
che dobbiamo continuare, o meglio, ritornare a ra collettività.
guardare. La legge 833, che Rosy Bindi ha definito una
Si è parlato tanto in passato, e anche nelle ul- delle opere pubbliche più importanti realizzate
time settimane, dell’art.32 della Costituzio- in Italia a partire dagli anni ‘70, nata nel corso
ne, ma in particolare del secondo comma di di una stagione di grandi riforme rese possibili
quell’articolo, la parte che definisce i limiti alla da una straordinaria partecipazione democrati-
tutela della salute legati all’autodeterminazio- ca di lavoratori, donne e giovani, (di cui la Cgil
ne della persona. Se n’è parlato e se ne parla ad è stata protagonista) ha introdotto non solo un
esempio per quello che riguarda il fine-vita, il nuovo modello di sanità e di welfare, ma anche
testamento biologico o i vaccini. un nuovo modello di comunità.
Si parla meno, invece, del primo comma Sebbene il nostro attuale servizio sanitario sia
dell’art.32, quello che sancisce la salute come stato istituito solo trent’anni dopo l’emanazio-
un diritto fondamentale dell’individuo e inte- ne della Carta costituzionale, i suoi principi
resse della collettività. cardine si ispirano profondamente a essa: uni-
Forse abbiamo sempre dato per scontato que- versalità, uguaglianza ed equità.
sto principio fondamentale, pensando che fosse E sono proprio questi principi a essere successi-
sufficiente averlo lì, scritto nero su bianco, per vamente messi in discussione dalle riforme de-
poterlo esigere in ogni momento e che la salu- gli anni ‘90 che hanno portato alla aziendalizza-
te fosse un fenomeno individuale, per cui ai mo- zione e alla regionalizzazione della sanità, non-
9ché all’introduzione della competizione pub- menti con cui affrontare il problema salariale blico/privato, con l’intento di rendere la sanità nel nostro Paese, rischia di portarci nella stes- pubblica più efficiente e con il risultato invece sa direzione. di averla indebolita e resa disomogenea. Non possiamo discutere di un modello sanita- Gli stessi Lea, che dovrebbero rappresentare, rio veramente universalistico senza affrontare in un regime di convivenza tra autonomia re- il tema del cosiddetto Secondo pilastro. È ne- gionale e garanzia di assistenza, il ruolo garan- cessario, anche al nostro interno, aprire una di- te del governo, così come definiti e monitorati, scussione molto franca su come si può concilia- non sono riusciti a garantire i principi di uni- re la richiesta di una più forte sanità pubblica versalità e uguaglianza. col mettere i fondi sanitari integrativi e il wel- E poi abbiamo assistito per troppi anni al sotto- fare aziendale al centro dei rinnovi contrattuali. finanziamento del sistema sanitario che ha de- Innanzi tutto cominciamo col dire che gran terminato una pesante riduzione del personale parte dei fondi sanitari contrattuali non sono e ridimensionamento dei servizi. integrativi ma sono sostitutivi (secondo l’A- E allora iniziamo proprio dal tema delle ri- nagrafe dei fondi istituita presso il ministero sorse che sono, insieme all’organizzazione, della Salute, nel 2018 i fondi sanitari realmen- tra gli aspetti fondamentali per la sostenibi- te integrativi come previsto dal D.Lgs 502 del lità del sistema. 1992 erano solo il 3 per cento dei fondi tota- La riduzione di risorse economiche per il per- li) e questi fondi stanno sempre più coglien- sonale ammonta a quasi due miliardi di Euro do opportunità e riempiendo spazi all’interno tra il 2010 e il 2018 e, sempre nel 2018, del sistema pubblico lasciati vuoti dai il nostro Paese ha destinato alla sanità continui tagli, ai quali paradossal- pubblica risorse economiche pari al 6,5 mente essi stessi concorrono vi- per cento del Pil (con una media Ocse sto e considerato che, secondo del 6,6 per cento), collocando l’Italia quanto dichiarato dal MEF, nel al di sotto della quota stanziata in- solo 2018, le agevolazioni fi- vece degli altri Paesi dell’Europa set- scali per i fondi sanitari hanno tentrionale. rappresentato per lo Stato ita- Per questo nella legge di bilancio del liano una mancata entrata 2020 abbiamo accolto con gran- stimabile in almeno 500 de soddisfazione la decisione milioni di Euro. dell’attuale governo di au- Lo stesso Ufficio Par- mentare gli investimenti lamentare di Bilancio, per la sanità, invertendo nel suo rapporto sullo sta- finalmente la tendenza to della sanità in Italia del- in atto da diversi anni. lo scorso anno rilevava come Ma diciamo anche che l’aumento del costo delle pre- solo un sistema fiscale stazioni a compartecipazio- progressivo dove ognu- ne tende a spostare la doman- no versa secondo la sua da di servizi verso il privato e capacità e usufruisce dei lo stesso risultato hanno le agevo- servizi secondo il suo biso- lazioni fiscali concesse alle misure gno, è in grado di finanziare di welfare aziendale che favorisco- un servizio sanitario universalistico. no un sistema alternativo al servizio pub- Questo lo diciamo per ricordare a tutti noi che blico. Il rapporto prosegue dicendo: “asseconda- soltanto due anni fa ci confrontavamo con un re questa tendenza e contemporaneamente continua- governo che lavorava alla flat tax, ma lo dicia- re nella direzione del de-finanziamento del servizio mo anche perché continuare a chiedere la de- pubblico potrebbe mettere in discussione l’universali- fiscalizzazione e la decontribuzione come stru- tà del sistema”. 10 Supplemento al numero 12 • Dicembre 2020
Senza considerare poi il fatto che il welfare privato, che può contare su investimenti sem-
aziendale si sta rapidamente dirigendo verso i pre più ingenti che di fatto rendono illusoria la
cosiddetti nuovi bisogni degli iscritti, come la possibilità per il settore pubblico di una con-
non autosufficienza, ma anche si sta occu- correnza alla pari.
pando di temi che sono sempre stati ter- E proprio il rapporto tra pubblico e pri-
reno di attività per il vato è uno dei temi più delicati, emer-
sindacato, come si anche durante la pandemia: l’attivi-
l’orario di lavo- tà del privato non può limitar-
ro e la concilia- si all’esercizio di un busi-
zione dei tem- ness, concentrato sul-
pi di vita e di le prestazioni più re-
lavoro. munerative pre-
Il tutto nella scindendo dal fat-
totale disinter- to che è integra-
mediazione sinda- to con il resto del
cale e con esclusivo rap- porto diret- sistema sanitario.
to tra azienda e lavoratore. Il privato, inve-
Al sindacato ormai compete solo, ma ce tende a colma-
non è nemmeno necessario, la sottoscrizione re sempre più i vuoti
dell’accordo che consente di poter usufruire lasciati liberi dai con-
dei vantaggi fiscali e contributivi (in maggior tinui tagli alla sanità
parte a beneficio del datore di lavoro). pubblica e dalle continue riorganizzazioni, an-
Molti contratti nazionali sono scaduti e Con- che nel territorio.
findustria ha già espresso una posizione molto Forse il privato ha capito prima di tutti (o forse
decisa su come sarà possibile rinnovare questi l’abbiamo lasciato fare) che prossimità è una pa-
contratti, indicando proprio la sanità integra- rola chiave del servizio sanitario: basta vedere
tiva e il welfare aziendale come i soli capitoli tutti i poliambulatori o gli info-point che stan-
dove collocare le risorse economiche. È necessa- no nascendo all’interno dei centri commerciali
rio allora procedere alla revisione della norma- e che fanno capo ad alcuni dei maggiori istituti
tiva vigente in modo da riconoscere i vantaggi privati della Lombardia.
fiscali alle sole prestazioni realmente integrati- Inoltre, il riordino della rete ospedaliera basata
ve (e magari erogate all’interno del Ssn), e per sull’applicazione secca del DM 70, ha portato
introdurre trasparenza garantendo il potere di ad una sostanziale riduzione dei posti, (riduzio-
vigilanza da parte di organismi pubblici. ne avvenuta soprattutto nelle strutture pubbli-
Veniamo al sistema sanitario lombardo. La pan- che) senza che prima venisse costruita una ro-
demia non ha svelato nulla... ha solo reso eviden- busta rete di servizi di medicina primaria, pre-
ti e ineludibili le criticità che da tempo stavamo ventiva e territoriale.
denunciando. Nell’accordo del 2014 con Regione Nei territori invece, siamo in presenza di servi-
Lombardia avevamo condiviso i capisaldi sui cui zi socio sanitari dispersi e frammentati, la cui
si sarebbe dovuto costruire il sistema sanitario programmazione non è né preceduta da un’ana-
regionale: integrazione socio-sanitaria, continu- lisi dei bisogni del territorio, né tantomeno se-
ità ospedale/territorio e presa in carico. Proprio guita da una valutazione d’impatto rispetto alle
questi aspetti sono rimasti purtroppo scritti solo misure che vengono adottate.
sulla carta e il sistema sanitario realizzato è in- Continuiamo a pensare che i servizi attraverso
vece un sistema ospedalocentrico che ha assorbi- cui si realizza la continuità ospedale / territorio e
to la maggior parte delle risorse a discapito della l’integrazione socio sanitaria sono il cuore di un
rete territoriale delle cure primarie. servizio sanitario incentrato sulla persona perché
Nel corso di questi cinque anni, la normativa il territorio è il luogo dove i bisogni nascono e si
ha via via favorito una grande espansione del manifestano ed è lì che bisogna dare le risposte.
11Anzi, dovremmo lavorare perché i servizi siano sociali, all’interno del quale riportare questa
non solo visibili e accessibili, ma in grado di in- discussione.
tercettare i bisogni senza aspettare che le persone Concludo dicendo che se è vero che storicamen-
si rivolgano ai servizi, anche perché troppo spes- te i grandi cambiamenti avvengono sempre nei
so le persone i servizi non li conoscono proprio. momenti di crisi, allora questo è il momento!
Quasi sempre, inoltre, i servizi socio sanitari Anche perché non abbiamo alternativa… ritor-
sono sostituiti da bonus monetari (molte volte nare a come eravamo prima della pandemia si-
una tantum) che non aiutano le famiglie. gnificherebbe ritornare alla condizione che ha
È necessario individuare dei luoghi fisici che di- contribuito a generare l’emergenza sanitaria.
ventino punti di riferimento dei cittadini per Per la prima volta l’Europa ha abbandonato le
i bisogni di salute e questi luoghi per noi de- politiche di austerity e ha stanziato una quantità
vono essere i Distretti Socio-sanitari, all’inter- tale di risorse che non avremmo mai immagina-
no dei quali deve realizzarsi l’integrazione socio to prima orientandole verso la sanità. Utilizzia-
sanitaria e concretizzarsi la presa in carico della mole per riavvicinare il nostro sistema sanitario
persona. Il Distretto socio sanitario deve fare da alla Costituzione, senza preclusioni ideologiche.
tramite tra la persona, il medico e le altre figure È una rivoluzione copernicana quella di cui ab-
sanitarie, l’ospedale, i Pdz, gli assistenti sociali biamo bisogno: la persona e il territorio al cen-
e la rete dei servizi. tro del sistema sanitario, potenziare il sistema
di prevenzione e promozione della salute fino
E poi c’è il tema importantissimo delle Rsa. ad arrivare all’obiettivo di una comunità che
Le Rsa non possono essere l’unica risposta alla produce salute, nei contesti di vita quotidiana,
non autosufficienza ed invece, negli ultimi del lavoro, dell’ambiente.
anni, a fronte di un aumento inevitabile della La Cgil, con i lavoratori e i pensionati, è stata
non autosufficienza si è spesso risposto con l’au- protagonista nella conquista del Ssn. Ecco per-
mento dei posti letto in Rsa. ché anche oggi, noi dello Spi abbiamo forte-
Così come alle richieste di aiuto da parte del- mente voluto questo convegno, è il momento di
le famiglie che si trovano a dover gestire un pa- ritornare a difendere la sanità pubblica e questo
rente non autosufficiente si è risposto con il ri- è il contributo che vogliamo dare all’interno
conoscimento di risorse economiche che quasi della discussione politica in corso.
sempre vengono poi utilizzate per pagare rette
sempre più insostenibili e non invece con l’in-
cremento dell’assistenza domiciliare integrata.
Questo non significa che le Rsa non devono più
esistere, ma significa che la non autosufficien-
za richiede una risposta ad intensità graduale e
servizi differenziati.
E invece, anche in Lombardia, il settore della
residenzialità sta diventando terreno per gran-
di investitori e multinazionali che vedono nel-
la residenzialità la possibilità di ricavare consi-
stenti profitti.
La non autosufficienza, invece, richiede soluzio-
ni innovative non solo per quanto riguarda gli
aspetti sanitari, ma anche nell’ambito delle po-
litiche abitative, urbanistiche e del trasporto.
Per questo motivo chiediamo da tempo a Re-
gione Lombardia di istituire un Osservatorio
anziani con il coinvolgimento dell’assessora-
to al Welfare e dell’assessorato alle politiche
12 Supplemento al numero 12 • Dicembre 2020CHE FARE
DI FRONTE
A UNA SINDEMIA?
Schiavi: Diciamo che c’è qualche altra cosa nuto della mia relazione. Uno è un messaggio
da mettere in evidenza. La nostra sani- e un contenuto più di contesto, cioè cercare di
tà ha componenti straordinarie per quan- capire perché questa epidemia è un’epidemia
to riguarda l’umanità, l’efficienza e anche completamente diversa da quelle che abbia-
la competenza. Il nostro sistema sanitario, mo visto precedentemente. È un’epidemia de-
e questo me l’hanno detto alcuni medici vastante a livello planetario e, quindi, dobbia-
americani in visita proprio nei nostri ospe- mo cercare di capire perché ci troviamo in que-
dali, non lascia per strada nessuno, ha que- sta situazione.
sto pregio straordinario, il diritto alla cura, La risposta può essere questa: ci troviamo di
come da dettato costituzionale, applicato a fronte non a una vera e unica epidemia, ma a
Milano come a Siracusa. Diversamente ne- quella che viene definita una sindemia, cioè al
gli Stati Uniti, dove prima di essere cura- fatto che si sono manifestate insieme, hanno
to, ti chiedono qual è la tua carta di credito interagito insieme, due epidemie, due pande-
per verificare se hai accesso a determinate mie. Una è quella di cui parliamo tutti i gior-
cure e se non ce l’hai ti lasciano per strada. ni, quella da Coronavirus, Covid-19, l’altra una
Questo è un elemento che fa la differenza,
che ha fatto per tanto tempo la differenza
e la fa ancora, però il sistema si è inceppato.
Si è inceppato il sistema nazionale perché è
stato corroso dalla burocrazia, dalla politi-
cizzazione eccessiva e, forse, anche da una
disattenzione di fondo. Mancanza di risor-
se, ma anche considerare la sanità un costo
e non una funzione, qualche cosa di essen-
ziale, qualche cosa che va semplicemente
al di là del budget e del dare e dell’avere,
della contabilità aziendale. Il tema del ser-
vizio sanitario nazionale e della sua attuale
situazione verrà affrontato da Gavino Ma-
ciocco, docente di Igiene e sanità pubblica
all’Università di Firenze.
V i ringrazio dell’invito e spero di poter dare
due tipi diversi di messaggio e di conte- Gavino Maciocco
13pandemia mano visibile, meno nota, che è quel- l’influenza suina nel 2009 e, di nuovo, una de- la delle malattie croniche che si è sviluppata in- vastante epidemia di Ebola nel 2014/2015. Era- sieme a quella dei virus, che sono circolati in no tutte forme che ci lasciavano pensare che que- questi ultimi quarant’anni. sto fenomeno del salto di specie, alla fine avreb- Per capire la durezza, la profondità e la devasta- be comportato una pandemia devastante come zione di questa crisi, dobbiamo pensare a queste quella che è avvenuta. due pandemie – quella da Coronavirus e quel- I sistemi sanitari si sono ben guardati dall’at- la da malattie croniche – che hanno avuto un trezzarsi di fronte a questa eventualità, e quindi rafforzamento reciproco, soprattutto nel fatto si sono trovati, in larghissima parte imprepara- che, come tutti noi vediamo, sono due pande- ti, tranne quelli che avevano subito l’epidemia mie che colpiscono maggiormente i gruppi più del 2003 della Sars che invece – come Singapo- poveri della popolazione. L’alta mortalità della re, la Corea del Sud, in parte come il Giappo- pandemia da Coronavirus interessa persone an- ne e Taiwan – hanno dato una risposta estrema- ziane con malattie croniche, quindi dobbiamo mente efficace subendo minimi danni. chiederci come mai questo sia potuto avvenire. Questo è il primo elemento, il secondo è quel- Quando noi parliamo di determinanti della sa- lo dell’epidemia delle malattie croniche che ha lute, dobbiamo pensare a quanto è avvenuto più o meno, dal punto di vista concettuale, le negli ultimi quarant’anni, che ha le sue radici stesse radici, le radici del fenomeno della glo- nelle politiche ambientali e commerciali che si balizzazione. sono sviluppate avendo come scenario generale In questo caso è avvenuto che per gli interessi quello della globalizzazione, quello delle poli- commerciali si è sviluppato un sistema alimen- tiche neoliberiste. tare caratterizzato dalla commercializzazione Due sono i fenomeni che hanno contraddistin- di prodotti ad altissimo contenuto calorico e di to questo periodo. Uno si trova sul versante del- bassissimo contenuto nutrizionale. Pensiamo ai le malattie infettive, quello che viene chiamato fast food o alle bevande gassate, ecc. che hanno il salto di specie dei virus a cui è stato dato an- portato a una epidemia di obesità e diabete in che un nome in inglese di spillover, cioè il tra- tutto il mondo, non soltanto negli Stati Uniti boccamento, il passaggio dei virus dagli ani- ma anche nei Paesi più poveri. Pensiamo all’In- mali all’uomo. Un passaggio avvenuto perché dia, pensiamo anche a Paesi africani che vedono i due habitat, quello degli animali e dell’uo- lo sviluppo di malattie croniche come l’iperten- mo, si sono avvicinati troppo per diverse cause. sione e l’ictus, come prime cause di morte, so- La deforestazione, la crescita delle megalopoli, prattutto nelle grandi città. i cambiamenti climatici, hanno favorito que- Queste due pandemie si sono mosse insieme e sto passaggio e se noi andiamo a guardare cosa stanno rappresentando una minaccia enorme è successo negli ultimi quarant’anni, da questo per la sanità mondiale senza che ci siano, finora, punto di vista, troviamo che tutte le principa- delle difese adeguate. Anche dal punto di vista li, gravissime pandemie che si sono susseguite, concettuale noi abbiamo questi processi che dal hanno avuto come agente causale, proprio dei punto di vista politico sono, come avete spe- virus nati attraverso questo meccanismo: il pas- rimentato in Lombardia, tutti fenomeni che si saggio dall’animale all’uomo. collegano poi a ideologie che privilegiano il set- Il primo è stato quello dell’Aids, negli anni ‘80, tore privato, che destabilizzano il settore pub- una pandemia disastrosa che ha colpito decine di blico e che ricordano gli slogan di Reagan e del- milioni di persone provocando decine di milioni la Thatcher: “il governo non è mai la soluzione del di morti. Ebola, anche questo con passaggio dal- problema, il governo è il problema, non esiste la socie- la scimmia all’uomo, come quello dell’Aids, poi, tà, esistono gli individui”, queste politiche si sono nel 2003, abbiamo avuto il primo avviso della infiltrate anche in quello che doveva essere l’or- pericolosità del Coronavirus con la Sars, in que- ganismo mondiale che avrebbe dovuto vigilare sto caso era il passaggio dal pipistrello all’uomo. su questi fenomeni, l’Oms. Poi abbiamo avuto l’influenza aviaria, nel 2005, L’Oms, in questi ultimi anni, per gli stessi mec- 14 Supplemento al numero 12 • Dicembre 2020
canismi di privatizzazione che abbiamo detto, è da padrone soprattutto per l’assenza di un’offer-
diventato un organismo in cui il peso del set- ta pubblica di servizi che fosse sufficiente a ri-
tore privato è fortissimo. Basta pensare che il spondere ai bisogni della popolazione.
primo finanziatore dell’Oms è la Fondazione di Che tipo di cure primarie abbiamo bisogno?
Bill e Melinda Gates, che è un grande filantro- Il mio amico e collega, Fulvio Lonati, lo espor-
po, ma anche un portatore di enormi interessi rà egregiamente e nella maniera più ampia, io
di varie catene di aziende private, non ultime mi limito a due osservazioni. Oggi si scontra-
anche di aziende farmaceutiche. no due visioni di cure primarie e servizi territo-
Questa è la prima osservazione. riali. Una è quella che sta emergendo dall’ulti-
La seconda. Guardando quali dovrebbero esse- mo documento della federazione dei medici che
re le soluzioni per affrontarle queste due pande- vede, in fondo, un territorio, un deserto da cui
mia, viene fuori che tutte e due hanno in comu- spuntano dei gruppi, dei micro-team fatti da
ne il fatto che – per affrontare sia una pande- medici e infermieri in cui l’infermiere non è un
mia di malattie respiratorie, che una pandemia infermiere del servizio pubblico ma è anch’es-
di malattie croniche – gli strumenti necessari so privato perché, in questa logica di privatiz-
sono quelli di sistemi di cure primarie, proat- zazione, il medico convenzionato non può ave-
tivi, in grado di affrontare questi fenomeni at- re rapporti con un infermiere pubblico, anche
traverso diagnosi precoci, attraverso interventi l’infermiere deve avere un rapporto di carattere
tempestivi, di riconoscimento nelle fasi iniziali convenzionale privato.
della malattia per evitare l’aggravamento. Que- Questa è una visione in cui si nega l’idea di un
sto vale sia per una malattia infettiva che per distretto sanitario strutturato, cioè di una parte
una malattia cronica. del sistema sanitario più strutturato che si oc-
Questo ci porta alla seconda parte della mia ri- cupa in maniera organizzata delle cure prima-
flessione, che tipo di organizzazione sanitaria ci rie dei servizi territoriali, cioè riesce a fare una
vorrebbe per affrontare queste due situazioni valutazione dei bisogni primari della popola-
che nel futuro continueranno a essere i veri pro- zione, riesce a organizzare i servizi, riesce a cre-
blemi della salute mondiale? are delle infrastrutture come le case della salu-
Abbiamo quindi bisogno di cure primarie te, riesce a creare al suo interno delle strutture
all’altezza della situazione. con dei team disciplinari costituiti da medici,
Noi abbiamo visto come questa pandemia ab- infermieri, specialisti, che svol-
bia avuto degli effetti così gravi proprio per gono attività di cura ma an-
la mancanza di una prima linea che riuscis- che di prevenzione, che ri-
se a identificare precocemen- escono ad applicare quel-
te i casi, riuscisse a tracciare le strategie di sanità d’i-
i contatti, che riuscisse a niziativa che tendono, sia
trattare a domicilio quel- per le malattie infettive
le tantissime situazioni che per quelle croniche, a
che non richiedono il ri- intercettare il bisogno prima
covero ospedaliero. che questo diventi troppo grave.
La Regione che negli anni C’è un altro problema da risolvere,
precedenti ha devastato il set- che è quello del ruolo della medi-
tore delle cure primarie, dei distretti, voi sapete cina di famiglia, quello della pedia-
benissimo che è la vostra Regione, la Lombar- tria. Noi non possiamo pensare che un model-
dia, ma guardate che questo fenomeno è avve- lo di questo tipo, di una sanità territoriale orga-
nuto anche altrove. Anche nella Regione Tosca- nizzata e strutturata poi si trovi ad avere a che
na, il servizio delle cure primarie, i servizi di- fare con dei professionisti che non rispondono a
strettuali, sono stati fortemente depotenziati e quelle che sono le priorità di una organizzazio-
anche in Toscana, con modalità diverse da quel- ne come sta succedendo adesso.
le della Lombardia, il settore privato l’ha fatta Non lo fanno in parte per dei motivi di tipo
15contrattuale, in parte soprattutto perché la for- più funzionale a un sistema pubblico che mette mazione dei medici, negli anni, è stata una for- la salute dei cittadini al primo posto. mazione che ha assolutamente privilegiato que- Questi medici stanno, proprio in questi gior- sto approccio individualistico, questo approc- ni, presentando un manifesto, un libro azzur- cio quasi ottocentesco alla medicina di famiglia ro, loro lo chiamano Libro Azzurro, mutuando- quando invece, ovunque nel mondo, la forma- lo da un progetto simile avvenuto in Portogal- zione dei medici di famiglia avviene all’inter- lo in cui negli anni scorsi c’è stato un profon- no dell’università. Avviene in un mondo in cui do cambiamento della medicina di famiglia. si studiano le innovazioni nel campo delle cure Prendono spunto da questo documento, che ha primarie, di cui si conferma l’importanza del la- dato ottimi risultati, e che quindi, per chi si voro di equipe all’interno delle cure primarie. occupa di questi problemi, è un ottimo pun- Tutto questo in Italia non viene svolto, la for- to di riferimento per il cambiamento. Sarebbe mazione è una formazione di serie B e serie C utile supportare e dare un aiuto a questi gio- affidata alle Regioni, affidata in maniera mol- vani, potete trovare il manifesto del Libro Az- to autoreferenziale alla stessa categoria, sono i zurro nella rivista on-line che dirigo, Salute in- sindacati a farla da padrone, quindi anche con ternazionale. https://www.saluteinternazionale. livelli di competenza che lasciano spesso a de- info/2020/09/un-manifesto-per-rinnovare-le- siderare. Questi giovani medici in formazione cure-primarie/ sono penalizzati non solo a causa del basso livel- Per finire. Sono assolutamente favorevole alla lo di formazione a cui vengono esposti, ma an- questione del Mes perché sarebbe il segnale che che a una remunerazione che è la metà rispet- qualcuno vuole veramente investire in manie- to ai medici specialisti dell’università, per cui ra massiccia almeno questi settantasette miliar- questa professione è meno attraente rispetto ad di nella sanità. altre specialità, anche perché le università ten- La mia sensazione è che chi dice di non volerlo dono a privilegiare i percorsi ospedalieri, ten- per i motivi più svariati, alla fine non lo vuole dono a privilegiare un approccio della sanità le- perché non ha interesse a investire in maniera gato alla malattia rispetto alla salute. decisiva nella sanità in questo momento. Credo che all’interno delle tante battaglie che ci sono da fare e che sono state enumerate, ce ne sia una in particolare che è quella di premere per avere una medicina di famiglia nuova a par- tire dalla formazione. Qual è la buona notizia, insieme a tutte queste osservazioni che non ci lasciano grandi livelli di soddisfazione? La buona notizia è che si stanno formando dei gruppi di giovani medici di famiglia che si ren- dono perfettamente conto di aver vissuto la fase di formazione così poco attraente, che si ren- dono conto di quali dovrebbero essere i model- li nuovi di cure primarie e di professione della medicina generale, basata sul lavoro gruppo, a sua volta basato su strutture come le case del- la salute che consentono di svolgere un’attivi- tà multidisciplinare, di collaborazione con altre discipline, con infermieri, con gli specialisti, in cui anche l’aspetto contrattuale del medico di famiglia viene rimesso in discussione non esclu- dendo un rapporto di dipendenza, che sarebbe 16 Supplemento al numero 12 • Dicembre 2020
QUALCHE MEDICINA
PER CURARE
UN SISTEMA MALATO
Schiavi: Concludendo il suo intervento Ga- gli interventi legati alla chirurgia, quindi
vino Maciocco ha parlato di MES, di fondi tutti gli ospedali, soprattutto quelli priva-
per la sanità, di investimenti necessari alla ti, si attrezzavano per avere questi reparti.
sanità proprio per poter cambiare in me- Per affrontare il tema della regionalizza-
glio le cose che non vanno e che non fun- zione dei sistemi sanitari do ora la parola
zionano. I costi della sanità sono un tema a Fulvio Lonati, di ConnettereSalute.
importantissimo, la sanità fa spesso noti-
zia sui giornali non solo per gli scandali,
ma anche per i costi. Ci sono bilanci in ros-
so in molte Regioni; i costi, una volta, an-
L’ obiettivo di questo mio intervento è di
provare a collocare le problematiche del
servizio sanitario lombardo, prendendo spunto
davano al cosiddetto piè di lista che spes- dal titolo Quale cura per questa sanità malata: ho
so aveva delle distorsioni perché penaliz- provato a sviluppare la mia presentazione pro-
zava i virtuosi e premiava gli spreconi con prio andando a concepire i problemi del servi-
ripianamento dei costi eccessivi e dei defi- zio sanitario lombardo come malattie.
cit a carico dello Stato. Innanzitutto: il sistema sanitario lombardo è
Nel 1995 c’è stata una grande innovazione,
un’innovazione che qualcuno oggi pensa Fulvio Lonati
sia all’origine di tante distorsioni, quella
dei pagamenti attraverso i cosiddetti Drg.
I Drg sono le tariffe a prestazioni – impor-
tati dagli Stati Uniti dove la sanità è affi-
data per i pagamenti alle assicurazioni e
quindi ha bisogno di tariffe – questa tarif-
fazione stabilisce un prezzo per chi offre
un servizio e un costo per chi compra que-
sto servizio.
È opportuno dire e far sapere che questo
ha determinato un certo consumismo sa-
nitario in molte regioni. C’è stato un caso
clamoroso alla fine degli anni ’90, in Lom-
bardia, in cui era stato calcolato che c’era-
no più cardiochirurgie che nell’intera Fran-
cia: erano ventidue, questo perché i Drg
erano particolarmente remunerativi per
17stato presentato come eccellente; ma è eccellen- risolvere in autonomia ogni problematica, an-
te o è malato? L’assessorato regionale continua che, addirittura, in caso di questa grave epide-
a puntare sull’idea di eccellenza del servizio sa- mia, e scarica, in modo coerente rispetto al pro-
nitario negando la presenza di una “malattia”; prio disegno organizzativo, ogni responsabilità
ma l’esplosione del Covid in primavera, e anche su di loro. Quindi gli enti si devono “arrangiare
l’attuale ondata, fanno pensare proprio che una ad affrontare” un’epidemia: quindi una condi-
malattia grave vi sia; anzi, più che di malattia zione estremamente problematica che evidenzia
dovrei parlare di una riacutizzazione di “comor- come la Regione intende il governo, solo come
bidità” preesistenti. Tra l’altro, quanto espone- un governo di programmazione, acquisto e con-
va prima Maciocco parlando di sindemia, dove trollo di prestazioni. Vedremo anche più avanti
l’epidemia si associa all’epidemia delle malattie come si conferma questa situazione.
croniche è estremamente interessante. Secondo aspetto.
Per vincere le malattie è necessario: riconoscer- Sintomi: durante l’epidemia le persone ricevono
le; diagnosticarle, quindi capire di che cosa si servizi tra loro sconnessi, privi di una proget-
tratta; accettare di averle, perché finché non si tualità unitaria, quindi sono i singoli assistiti
accetta di avere una malattia, in particolare le che si devono arrangiare a “collegare le parti”.
malattie croniche, ma non solo, non è possibile Per cui un medico dice che bisogna fare il tam-
procedere; poi bisogna decidere di curarle. pone, l’assistito deve trovare il modo per andare
Adesso proverei a usare questa metafora, que- a fissare l’appuntamento affinché gli venga fatto
sta immagine, parlando non delle malattie del- il tampone e capire dove andare a farlo.
le persone, ma delle malattie del servizio sanita- La malattia: i diversi attori, i medici, addirittu-
rio per provare a dare un contributo di schema- ra il 118, i Pronto soccorso, le farmacie, eroga-
tizzazione dei problemi e delle proposte. no i propri interventi come singole prestazioni.
La fisiopatologia: Questo concetto dell’erogato-
Vediamo ora il primo aspetto. re e della prestazione si è estremamente radi-
I sintomi. Durante l’esplosione epidemica le per- cato negli ultimi venti-trent’anni in Lombar-
sone sono state assistite a fatica, in modo scoor- dia. Regione Lombardia incentiva gli erogato-
dinato, dagli operatori e dai servizi del territo- ri a competere tra loro – magari fosse per otte-
rio, impossibilitati a dar loro delle risposte. Per nere risultati di salute – no, è fatto in una pro-
esempio, le farmacie si sono trovate a dare ri- spettiva in cui “devo utilizzare a pieno il bud-
sposte estemporanee senza avere nessuna indi- get”. Per esempio, con i tamponi si è verificata,
cazione, ma ancora di più, i medici di famiglia in occasione di questa pandemia, questa condi-
hanno avuto una situazione di assoluto abban- zione paradossale per cui gli erogatori commis-
dono dove ciascuno doveva inventarsi una ri- sionati dall’Ats a fare i tamponi, che siano pub-
sposta andando, eventualmente, a confrontar- blici o privati, fanno solo quelli che sono stati
si con i colleghi. È mancata assolutamente una “comprati”: “ne ho comperati mille, ne faccio
indicazione, così come sono mancati i suppor- mille, non quelli di cui c’è bisogno; sono pagato
ti organizzativi e logistici, ma anche la possi- per mille, non ne faccio novecentonovantanove
bilità di comunicare in modo efficace. Con le perché comunque me ne pagherebbero uno in
Rsa questo fenomeno è avvenuto in modo più meno, non ne faccio milleuno perché verrei pa-
drammatico: le Rsa sono state abbandonate, per gato solo per mille”.
cui ciascuna ha dovuto trovare al proprio inter- In questa condizione l’erogazione diventa l’ele-
no le possibili risposte. mento cardine perdendo completamente il si-
La malattia. Gli operatori e i servizi lasciati gnificato finale: addirittura, che il tampone sia
soli e caricati di responsabilità che non posso- positivo o negativo. A me erogatore non inte-
no soddisfare. ressa per niente, l’importante è che io faccia il
La fisiopatologia: Regione Lombardia lascia la li- tampone dentro questa logica contrattuale.
bertà agli enti di scegliere quali servizi erogare, Terzo quadro.
come e dove, ma assume che possono e devono I sintomi: durante l’epidemia le persone vivono
18 Supplemento al numero 12 • Dicembre 2020ritardi, impossibilità di fare i tamponi, control- sibile diagnosticare, assistere, curare e l’accesso
li, quarantene e riammissioni. al Pronto Soccorso è quindi l’unica via. Ne con-
La malattia: si sono verificate situazioni para- segue la saturazione degli ospedali, che è avve-
dossali dove il medico di famiglia individua il nuta in modo chiarissimo con l’esplosione epi-
caso sospetto di malattia Covid, il tampone vie- demica; ma è un problema che si pone comun-
ne effettuato con un certo ritardo, e a distan- que perché le liste di attesa non ci sono solo per
za di una settimana arriva la risposta e si at- l’attività specialistica ambulatoriale, ma anche
tiva la quarantena una settimana dopo che il per i ricoveri.
problema era stato evidenziato come sospetto. La fisiopatologia: Regione Lombardia, negli ul-
Quindi una completa e assoluta frammentazio- timi decenni, ha investito solo sugli ospeda-
ne, fra l’altro, con questo passaggio di respon- li, specialmente sulle specialità ad alta intensi-
sabilità per cui il medico di famiglia denuncia tà specialistico-strumentale proprio perché re-
attraverso il sistema di denuncia delle malat- munerate in modo più pesante, trascurando del
tie infettive, l’Ats prende atto di questa denun- tutto il territorio, medici di famiglia in primis,
cia, commissiona ad uno degli erogatori di fare che non sono stati orientati, guidati, coordina-
il tampone, l’erogatore programma con l’assi- ti, indirizzati e anche controllati. Allo stesso
stito quando farlo, esegue l’indagine, la rispo- modo non ha creato le condizioni perché le ri-
sta viene restituita all’Ats che dovrà prendere i sorse extra-ospedaliere fossero coordinate e va-
provvedimenti conseguenti. Un disegno asso- lorizzate nelle singole comunità locali. I Di-
lutamente problematico. stretti sono stati addirittura sviliti nell’ultima
La fisopatologia: Regione Lombardia dal 2016 ha legge regionale, la 23 del 2015, diventando di
frammentato i compiti, le risorse – per esempio 400/500/600 mila abitanti, una dimensione as-
gli operatori – ma anche gli strumenti, le strut- solutamente priva di senso. Non erano assoluta-
ture, i sistemi informativi tra Ats e Asst, per mente nella logica del Distretto Sanitario con-
cui, in una provincia in cui ci sono una Ats e cepito con la Riforma Sanitaria del ’78, e sen-
due o tre Asst, quelli che prima erano gli ope- za alcun coinvolgimento dei Comuni e delle re-
ratori e anche i dirigenti dell’Asl, sono ridistri- altà locali.
buiti, creando così unità operative di dimensio- Questa mancanza di punti di riferimento nel ter-
ne esigua con dispersione anche dei dirigenti di ritorio fa sì che l’unica soluzione la si trovi verso
maggiore esperienza. Tale disgregazione impe- l’ospedale con la porta del Pronto Soccorso.
disce una chiara e univoca catena di comando Quinto aspetto.
perché per qualsiasi cosa bisogna costruire, poi, I sintomi: le persone non ottengono visite e in-
un meccanismo di coordinamento. terventi ambulatoriali in tempi congruenti: l’e-
Quarto aspetto. pidemia ha drasticamente acuito la situazione.
I sintomi: durante l’esplosione pandemica, le La malatia: finita la prima ondata si è cercato
persone sono assistite in modo quasi “volon- di rimettere mano a tutte le attività ambulato-
taristico” dagli operatori-servizi del territorio, riali che erano state “congelate” nel periodo di
senza indicazioni, senza supporti, senza la pos- esplosione e si sono verificate delle situazioni
sibilità di comunicare in modo efficace; i singo- assurde, assolutamente improponibili: questo,
li operatori dei servizi sul territorio lavorano in però, è un problema preesistente.
modo “volontaristico” che cercano e “si arran- La fisiopatologia: cosa c’è dietro tutto questo: in
giano” per trovare le soluzioni; addirittura si ri- Lombardia l’attività specialistica non si confi-
schia che l’assistito non sia nemmeno accettato gura come una attività territoriale, distrettuale
in ospedale. come dovrebbe essere, ma è come una attività
La malattia: nella fase epidemica ci sono sta- accessoria dell’ospedale, è un’attività di serie B
te vicende paradossali dove anche il 118 non del servizio ospedaliero e dell’ospedale; a questo
prendeva le persone nonostante fossero state in- punto il ricorso alla libera professione diventa
dividuate come gravi dal medico di famiglia. strutturale e chi può permetterselo non trova
Con l’assetto attuale, solo nell’ospedale è pos- altra soluzione che andare in questa direzione.
19Puoi anche leggere
