Prof. Francesco Cognetti Istituto Nazionale Tumori Regina Elena Roma
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Prof. Francesco Cognetti
Istituto Nazionale Tumori Regina Elena
Roma“A ‘Cancer Survivor’ is defined as anyone with a
history of cancer, from the time of diagnosis and
for the remainder of life, whether that is days or
decades.”2
1. Rowland JH et al. J Clin Oncol. 2006;24:5101-5104.
2. Clark EJ. You have the right to be hopeful. 2004. http://www.canceradvocacy.org/resources/publications/hopeful.pdf.fino a 2 anni
13% 19%
8% da 2 a 5 anni
da 5 a 10 anni
14%
21%
da 10 a 15 anni
da 15 a 20 anni
25%
oltre 20 anni
* Rapporto AIRTUM 2014
Tutti i tipi di neoplasiaLa Prevalenza del Cancro in Italia*
Pazienti con anamnesi di
cancro
2012: 2.500.000
2020: 4.500.000
* Rapporto AIRTUM 2014
Prime 15 neoplasie per frequenzaL’aumento del numero di pazienti lungo sopravviventi e, di conseguenza, l’aumento della prevalenza è dato da due fattori ◦ Aumento dell’incidenza ◦ Riduzione della mortalità ◦ Aumento della sopravvivenza dei pazienti metastatici
Incremento costante della popolazione anziana Nel 2030 il 30% degli italiani sarà costituito da over 65, ma le risorse a disposizione diminuiscono Nel 2012 2.500.000 pazienti con storia di cancro … nel 2020 saranno circa 4.500.000 La mortalità è diminuita del 12% negli uomini e del 6% nelle donne, la sopravvivenza è migliorata Merito è da ricondurre alla maggiore diffusione degli screening e a terapie più efficaci
Sede 2011 2020 2030
VADS 9.042 10.804 11.996
Stomaco 13.695 18.648 21.367
Colon-retto 49.720 55.815 63.573
Fegato 12.695 14.443 16.559
Pancreas 10.788 12.180 13.928
Polmone 37.755 44.861 51.451
Cute melanomi 12.865 12.275 13.245
Cute non melanomi 57.586 65.642 74.577
Mammella 44.701 48.984 51.668
Utero corpo 7.465 8.207 8.985
Ovaio 4.770 5.339 5.756
Prostata 42.234 43.090 50.691 Mortalità:
Rene vie urinarie 11.226 12.622 14.134 -12% negli uomini
Vescica 24.472 30.311 34.906 -6% nelle donne
Tiroide 12.084 9.092 9.144
Linfoma non Hodgkin 12.142 13.423 14.841
Tutti i tumori esclusi 416.486 465.003 522.861
epiteliomi della cute
Pazienti con storia di cancro in Italia:
2012: 2.500.000
2020: 4.500.000La maggior incidenza è legata al miglioramento delle metodiche di screening (che comportano diagnosi di malattia sempre più precoce) ed ad altre cause quali fattori ambientali, stili di vita ecc. La riduzione della mortalità è invece diretta conseguenza, oltre che dei migliori metodi di screening, anche di una significativo miglioramento dell’efficacia terapeutica dei trattamenti a nostra disposizione, soprattutto nel setting adiuvante. E’ inoltre necessario ricordare il netto aumento della sopravvivenza dei pazienti metastatici per effetto di sempre migliori trattamenti medici. Due soli esempi…
Il Carcinoma Mammario
30%
Gli altri progressi: il linfonodo sentinella
Il Carcinoma Colo-Rettale
La sopravvivenza del carcinoma colorettale metastatico è
QUINTUPLICATA!Qual è il costo? Tutto ciò ha un costo ben preciso che può essere sostanzialmente suddiviso in due categorie: Costi diretti Costi indiretti
Costi diretti
Spesa farmaci oncologici in Italia
2008 1.390 miliardi di euro
2015 3.200 miliardi di euro
AIFA 2016
Spesa per farmaci oncologici:
Il 4% quella ospedaliera
Nonostante gli indubbi vantaggi in termini di outcomes, le nuove terapie
antineoplastiche più recenti ed innovative, ed ancor di più quelle
immunologiche, hanno ed avranno un impatto in termini di costi per il Servizio
Sanitario Nazionale tale mettere seriamente a rischio la possibilità di un loro
uso routinario ed intensivo.Le questioni da affrontare
I pazienti lungo sopravviventi ci pongono di
fronte alla necessità di affrontare una serie di
problematiche che fino a qualche hanno fa
non esistevano (o avevano un ruolo
marginale):
1. Il Follow Up
2. Gli esiti a lungo termine delle terapie
3. Il carico assistenziale di questi pazienti
ed i relativi problemi organizzativi e
gestionali1. Il Follow up Il problema di una corretta gestione del follow up riguarda TUTTI i pazienti ma, per i lungo sopravviventi, il rischio dell’eccesso e della ridondanza è particolarmente presente Ciò è maggiormente vero per i pazienti considerati più a rischio di ricaduta di malattia Questo comporta una serie di costi in termini di spesa sanitaria, di tempo (sia del Medico che del Paziente) e di ore di lavoro perse, spesso in assenza di un significativo vantaggio in termini di sopravvivenza
Linee Guida AIOM “Il follow up è soggetto ad una tendenza alla ipermedicalizzazione dei pazienti” “[…] la sorveglianza clinica è soggetta a problemi di inappropriatezza, duplicazione e ridondanza delle prestazioni, disorganizzazione: sia il percorso intraospedaliero che la transizione dall’ospedale al territorio sono segnati dalla frequente mancanza di comunicazione e dall’assenza di percorsi condivisi”. “[…] molto più dubbia è l’utilità dell’anticipazione dell’anticipazione diagnostica nella prevenzione della malattia multimetastatica”.
Le tre fasi della sopravvivenza
Acute Extended Permanent
Disease
stabilization
Diagnosis
Surveillance Remission
Selection of
treatment Consolidation of Late side effects of
therapies therapy
Fear and anxiety
Recurrence anxiety Long-term risks
Confrontation with
mortality Thoughts of
returning to normal
Mullan F. N Engl J Med. 1985;313:270-273.2. Gli esiti a lungo termine delle terapie
I trattamenti oncologici (medici, chirurgici,
radioterapici) hanno spesso delle sequele a
lunga durata:
Neurotossicità periferica
Cardiotossicità
Deficit funzionali vari
Deficit estetici
Etc
Col prolungarsi della sopravvivenza dei pazienti,
questi aspetti acquistano un ruolo centrale e
talora comportano un impiego di risorse ancor
maggiore della patologia originaria
Alcuni effetti hanno addirittura un impatto
socialeDa questo punto di vista appare
paradigmatico il caso del carcinoma
mammario
Depressione Aumento di Peso
Effetti Cardiovascolari
Vampate/Sudorazione notturna
Terapie per il Carcinoma Fatigue
Mammario:
Radioterapia
Disfunzioni Chemioterapia
Cognitive Anticorpi Monoclonali
Terapie Ormonali Sintomi Genitourinari
Disfunzioni
Sessuali
Artralgia
Seconde Neoplasie Osteoporosi/Fratture
Hayes DF. N Engl J Med. 2007;356:2505-2513.30% delle pazienti riferisce questo sintomo a 5 anni dalla fine dei trattamenti Può essere causato da: ◦ anemia ◦ Infiammazione post-radioterapia o chemioterapia ◦ Perdita di massa muscolare ◦ Ipotiroidismo radio-indotto La sua gestione richiede la collaborazione di più Specialisti
1) Ricercare delle eventuali cause o fattori
sottostanti (anemia, distiroidismi, anoressia,
disturbi del sonno)
2) Trattare la causa all’origine del disturbo
3) Prescrivere esercizio fisico moderato
4) Valutare le possibili interazioni fra farmaci nel
caso di politerapie farmacologiche
5) Talvolta può essere utile consigliare una terapia
di supporto psicologico
E’ di fondamentale importanza rassicurare il
paziente ed i famigliari!Mediamente si aggira intorno ai 5 kg Non è legato ad un aumentato introito alimentare E’ associato con la riduzione della massa magra a favore della massa grassa E’ responsabile dell’aumentata incidenza di Diabete, Ipertensione, Vasculopatie Croniche nonchè recidive neoplastiche
Post-chirurgici: ◦ Intorpidimento ◦ Dolore ◦ Parestesie/Ipo/Iperestesia ◦ Debolezza muscolare Post-chemioterapici: ◦ Neuropatia periferica tipica dei Taxani, Sali di Platino, Alcaloidi della Vinca
1) Numerosi farmaci e principi attivi sono attualmente impiegati nel
trattamento di questo disturbi:
◦ Acido α-lipoico
◦ Calcio e Magnesio endovenoso
◦ Vitamina E
◦ Acetil-L-Carnitina
◦ Glutatione
◦ Nortriptilina
◦ Gabapentin
◦ Lamotrigina
◦ Duloxetina
2) Nonostante i numerosi Studi Clinici, i risultati sono stati nella maggior
parte dei casi negativi o non conclusivi1
3) Solo la Duloxetina ha mostrato un vantaggio in termini di
miglioramento della sintomatologia dolorosa misurata tramite il Brief
Pain Inventory-Short Form2
4) Sicuramente il fallimento di alcuni studi è anche legato all’effettiva
difficoltà nel misurare questo tipo di disturbo
1Majithia N et al Support Care Cancer (2016) 24:1439-1447.
2Lavoie Smith EM et al JAMA 309:1359-1367La cardiotossicità legata ai trattamenti Radioterapici è significativamente ridotta con l’avvento delle nuove tecniche di conformazione I pazienti più a rischio sono quelli più anziani o con un deficit cardiaco preesistente Da un punto di vista fisiopatologico, le cause possono essere suddivise in 5 categorie
1. Effetti citotossici diretti della chemioterapia
con associata disfunzione sistolica
2. Ischemia cardiaca
3. Aritmie
4. Pericarditi
5. Anomalie della ripolarizzazione indotte
dalla chemioterapiaTipo I Tipo II
(es. Doxorubicina) (es. Trastuzumab)
La distruzione cellulare E’ preponderante la
è predominante disfunzione cellulare
Non ci sono
Compaiono alterazioni modificazioni a livello
tissutali istologico
Cumulativa/dose- Non cumulativa nè dose-
dipendente dipendente
Induce un danno Il danno è reversibile
permanenteTossicità Acuta: rialzo BNP, disfunzione ventricolare, anomalie ECG, pericarditi, miocarditi ◦ Giorni o Settimane ◦ Transitoria, non dose-correlata Tossicità Precoce: disfunzione ventricolare, scompenso cardiaco ◦ Settimane o Mesi ◦ Dose-correlata Tossicità Tardiva: disfunzione ventricolare, scompenso cardiaco ◦ Anni ◦ Dose-correlata
Disfunzione ventricolare sinistra asintomatica:4-17% Scompenso cardiaco sintomatico: fino al 4.5% Meccanismo sconosciuto ma potrebbe includere: ◦ Interazioni con altri chmioterapici ◦ Citotossicità cellulo-mediata dipendente da Anticorpi ◦ Downregulazione/inbizione del pathway di ERBB2
Il rischio di scompenso cardiaco incrementa con
le associazioni di più farmaci antiblastici:
◦ Paclitaxel: 4.2%
◦ Paxlitaxel + Trastuzumab: 8.8%
◦ Antracicline: 9.6%
◦ Antracicline + Trastuzumab: 28%
Il rischio di riduzione della frazione di eiezione
ventricolare dovuta al Trastuzumab è aumentata
nei pazienti pretrattati con Antracicline
Un ulteriore fattore di rischio è la preesistente
classe NYHA
Suter et al, Breast, 2004Il Tamoxifene incremente di circa 3 volte il rischio
di eventi tromboembolici e di accidenti
cerebrovascolari1,2
Questo rischio è ancor più aumentato nelle pazienti
con fattori di rischio preesistenti1,2
Una meta-analisi riporta un aumento del rischio di
infarto pari a circa il 29% nelle donne trattate con
Tamoxifene rispetto al Placebo o altre terapie3
L’associazione della chemioterapia al Tamoxifene
sembra incrementare ultegriormente queste
percentuali4
1. Hayes DF. N Engl J Med. 2007;356:2505-2513. 2. Mrozek MD, Shapiro CL. Clin Adv Hematol Oncol. 2005;3:211-222. 3.
Bushnell CD, Goldstein LB. Neurology. 2004;63:1230-1233. 4. Pritchard KI, et al. J Clin Oncol. 1996;14:2731-2737.Gli inibitori dell’Aromatasi inducono una riduzione dei livelli di
Estrogeno e sono quindi associati alla riduzione della Densità
Ossea con conseguente rischio aumentato di fratture che devono
quindi essere attentamente prevenute con il supporto di Vitamina
D e Calcio
Nelle forme più gravi è indicato l’utilizzo di Bifosfonati e del
Denosumab
BMD=bone mineral density.
Chien AJ, Goss PE. J Clin Oncol. 2006;24:5305-5312; Gralow JR. J Clin Oncol. 25:1-4; Hilner BE et al. J Clin Oncol. 2003;21:4042-4057; Grey AB, et al. Am J Med.
1995;99:636-641; Marttunen MB, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1998;83:1158-1162; Eastell R, et al. J Clin Oncol. 2008;26:1051-1058.•Riduzione del 68% del rischio di fratture
vertebrali
•Riduzione del 20% di fratture NON
vertebrali
Cumming SR et al. NEJM 2009 Aug 20;361(8):756-65Stopeck AT et al. J Clin Oncol. 2010 Dec 10;28(35):5132-9
Una percentuale variabile fra il 40 ed il 100% riferisce una qualche forma
di disfunzione sessuale (secchezza vaginale, dispareunia etc)1
A seguito di una mastectomia e di un primo trattamento
chemioterapico2:
◦ 34% delle donne riferisce la mancanza di desiderio sessuale
◦ 25% delle donne riferisce difficoltà nell’eccitazione o nel
raggiungimento dell’orgasmo
Ciò può essere conseguente a vari fattori3:
◦ Fattori psicologici
◦ Alterazione dell’immagine del proprio corpo
◦ Manipolazioni ormonali
1. Krychman ML, et al. Oncology. 2006;71:18-25. 2 Ganz PA, et al. J Natl Cancer Inst. 2004;96:376-387. 3. Hayes DF. N Engl J Med. 2007;356:2505-2513.Perdita di Fertilità L’incidenza di problemi correlati alla fertilità aumenta con l’età: ◦ 10-50% nelle pazienti con meno di 40 anni ◦ 50-94% nelle pazienti con più di 40 anni Tuttavia nel 50% delle pazienti con meno di 35 anni, la fertilità è definitivamente compromessa Questo aspetto influisce significativamente non solo sulla Paziente ma ha anche delle implicazioni familiari, affettive e sociali
Quali strategie abbiamo a disposizione?
Freezing eggs.
Freezing ovarian tissue: re-implanting previously
frozen ovarian tissue to restore ovarian function,
not widely available, advantage: no ovarian
stimulation.
Hormonal suppression of the reproductive organs:
investigational approach places reproductive
organs in a dormant state to protect germ cells
from chemotherapy1,2
Mastro et al JAMA. 2015 Dec 22-29;314(24):2632-40
1Del
2Moore HC et al NEJM. 2015 Mar 5;372(10):923-32.3. Il Carico Assistenziale I Pazienti lungo sopravviventi rappresentano una popolazione che FORTUNATAMENTE diventerà sempre più numerosa negli anni. La gestione di questi Pazienti e delle loro necessità presenta notevoli sfide, sotto diversi aspetti. Una gestione condivisa fra Oncologi ed altri Specialisti nell’ambito di Ambulatori Multidisciplinari che vedano anche la partecipazione dei Medici di Famiglia rappresenta l’unica possibilità per svolgere al meglio questo compito
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