Presentazione - Il Pensiero Scientifico Editore
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Presentazione
Avendo avuto l’opportunità di condividere l’at- Ne è nato un testo agile, equilibrato e com-
tività di sala operatoria con la maggior parte pleto che costituisce un prezioso ausilio per
degli autori di questo volume, lavorando fian- tutti coloro che a diverso titolo condividono il
co a fianco per circa trent’anni, potrei essere mondo della sala operatoria. Esso è dedicato
accusato di parzialità nell’elogiare il valore dei infatti, nella esplicita intenzione degli autori,
suoi contenuti in questa breve presentazione. non solo ai medici di organizzazione e ai pro-
Gli anni di lavoro comune infatti hanno ge- gettisti, ma anche ai clinici e ai ricercatori.
nerato sentimenti di stima, di amicizia e spes- L’utilità di questo volume assume partico-
so di sincero affetto. In questo lungo percorso lare importanza in quanto viene dato alle
abbiamo condiviso i risultati positivi, le difficol- stampe in un momento di crisi, probabilmen-
tà, la percezione del necessario cambiamento te non transitoria, dell’economia del nostro
e le opportunità che questo poteva produrre. paese con prevedibili ripercussioni sul no-
Uno dei pochi vantaggi della terza età è stro modello di welfare.
quello di aver vissuto in prima persona l’e- Il ripensamento degli assetti organizzativi
sperienza di epoche diverse e di aver osserva- e gestionali nel campo della sanità comporta
to, e a volte promosso, la necessaria evoluzio- quindi, per chi dovrà definirne i futuri con-
ne del comparto operatorio. Anche se molti di torni in questo particolare settore e in un mo-
noi ricordano con nostalgia il ruolo di “solista” mento cruciale come l’attuale, una particola-
del chirurgo nelle sale operatorie presso le re responsabilità in quanto i problemi che vi-
quali ci siamo formati, abbiamo condiviso e viamo hanno un’origine lontana, ma le conse-
compreso la necessità di un cambiamento guenze di eventuali errori di programmazione
che ha progressivamente privilegiato il lavo- di oggi sono destinate a durare a lungo.
ro di gruppo, dando voce e ruolo a tutte le Buona e proficua lettura a tutti!
competenze in campo: cliniche, tecniche e
medico-organizzative. Paolo Magistrelli
È sicuramente merito degli autori aver or- Preside della Facoltà
ganicamente riportato in questo volume tut- di Medicina e Chirurgia
te queste voci che esprimono il frutto di lun- Università Cattolica del Sacro Cuore
ghe e documentate esperienze personali. Roma
XVIntroduzione
Scrivere è un modo di parlare senza essere interrotti.
Jules Renard
Dentro ogni autore si nascondono, spesso l’onere della stesura di alcuni capitoli del vo-
ben dissimulati, un po’ di presunzione e di lume; ma proprio come nessuno, in sala ope-
egocentrismo. Non è però questa l’appro- ratoria, è in grado di agire da “solista” senza
priata chiave di lettura della citazione di aper- avvalersi di una complessa articolazione di al-
tura di Jules Renard, che solo apparente- tre risorse e professionalità, così anche noi
mente è arrogante: essa richiama semmai la abbiamo ricercato il contrappunto di tutte le
virtù del “silenzio” e dei tempi dilatati e di- voci in campo, cliniche, tecniche e medico-
screzionali di riflessione e studio che solo un organizzative. Ne è emerso quindi un assai
libro può ancora offrire rispetto a un conve- più vasto lavoro di gruppo, frutto del contri-
gno, a un corso di perfezionamento, a un di- buto di colleghi che rappresentano nel pro-
battito tra esperti, all’ennesimo articolo “usa prio settore riferimenti “carismatici”; abbia-
e getta”. mo però voluto mantenere indirizzata la tra-
Con questo spirito noi cinque autori, ami- ma dell’opera lungo un preciso percorso
ci uniti dallo stesso “mestiere” di direzione tematico non solo, come è ovvio, al fine edi-
ospedaliera e da una passione condivisa, na- toriale di armonizzare i linguaggi e di omoge-
ta e direttamente vissuta sul campo, per il neizzare i contenuti ma anche e soprattutto
mondo complicato e un po’ misterioso delle per rappresentare, pur nella ricchezza e
sale operatorie, ci siamo prefissi l’obiettivo di profondità di visione che caratterizza l’insie-
fare il punto su questo importante segmento me fornito dei molteplici “punti di vista”, un’i-
della tecnica ospedaliera per fornire ai medi- dea di fondo: quella della centralità del com-
ci di organizzazione, ai progettisti, ai clinici, ai plesso operatorio in un ospedale moderno, e
ricercatori, o anche semplicemente ai curio- della correlata e inscindibile centralità di un
si della materia, spunti concreti di informa- chiaro e forte modello di “governance” dei
zione e di riflessione e – idealmente – un refe- processi operatori che – come diremo più ol-
rence book di facile consultazione tematica. tre – per esperienza diretta di ruolo e di ser-
Venendo appunto da esperienze profes- vizio più che per spirito di appartenenza at-
sionali dirette arricchite da attività di ricerca tribuiamo alla direzione sanitaria.
sull’organizzazione e la gestione dei blocchi Il testo, sebbene predisposto lungo una li-
operatori, abbiamo assunto in prima persona nea narrativa logica tale da consentirne la
XVIII L R EP A R T O OP ER A T OR I O
lettura concatenata dall’inizio alla fine, si pre- sintetizzazione (“seria ma non troppo”) della
sta però per essere utilizzato a vari e diversi li- realtà di vita di un grande blocco chirurgico
velli: un primo ambito è ovviamente la sem- quale si evince leggendo tra le righe di un pic-
plice consultazione “ad hoc”, come fonte di colo glossario posto in conclusione.
approfondimento davanti a specifiche pro-
blematiche intercorrenti nella gestione delle Il trattato viene dato alle stampe in un mo-
sale operatorie. Un secondo obiettivo può es- mento di crisi (che sfortunatamente più che
sere rappresentato dal supporto interdisci- ciclico appare di portata storica) dell’econo-
plinare a fronte dell’esigenza della predispo- mia occidentale, ed europea in particolare,
sizione di studi di fattibilità o preliminari alla che non mancherà di produrre effetti perma-
progettazione ex novo ovvero alla ristruttu- nenti sul nostro modello continentale di wel-
razione dei blocchi chirurgici o alla scelta di fare. Secondo un repertorio oramai consoli-
nuove tecnologie. Per questi due primi livelli dato, si ritarderanno pertanto gli investimen-
di lettura, abbiamo anche inteso dare ade- ti in conto capitale (edifici, impianti, tecnolo-
guato spazio al contesto normativo, che co- gie), si diminuiranno i costi fissi e i consumi,
stituisce uno specifico e gravoso vincolo pro- si ristrutturerà soprattutto l’offerta assisten-
gettuale e gestionale non solo per la com- ziale e la rete ospedaliera e territoriale ricer-
plessità in senso stretto dell’impianto legisla- cando ovunque possibile economie, contin-
tivo ma anche per la sua dispersione e artico- genti e strutturali, ovviamente (come da tra-
lazione a livello regionale. Una terza chiave di dizione) nel nome dell’appropriatezza e della
lettura è invece quella relativa alle grandi qualità del servizio e dell’outcome.
aree tematiche del management dei blocchi I governi, nel ripianificare la funzione sa-
operatori, con le problematiche di program- nitaria, si troveranno dunque tutti a ricercare
mazione e gestione delle attività e delle risor- la “quadratura” di un insieme di fattori non
se. In questo caso, alla trattazione analitica in necessariamente tra loro coerenti, tra cui una
distinti capitoli delle aree più critiche e delle maggiore sicurezza delle cure, la qualità mi-
principali risorse, metodologie e tecniche ge- surabile dei risultati a breve e medio termine,
stionali, si è intesa affiancare una serie di una selezione razionale e “scientifica” delle
strumenti più pratici e concreti (ad esempio, scelte cliniche, organizzative e tecnologiche,
i “regolamenti” igienistico e organizzativo dei un modello di finanziamento della “produzio-
blocchi operatori, la gestione delle urgenze, la ne” correlato all’effettivo assorbimento di ri-
gestione delle risorse umane, ecc.) fino alla sorse e con l’appropriatezza delle prestazioni
AUMENTO DEI COSTI DELLA SANITÀ / BASSO LIVELLO DI SODDISFAZIONE DEI PAZIENTI
I governi si concentrano su:
1. Miglioramento della qualità 3. Cambio del finanziamento da rimborso a piè di lista
• Riduzione degli errori a pagamento basato sull’attività effettivamente
• Sviluppo di sistemi di misurazione svolta, premiando:
della qualità • Produttività
• Incentivi per promuovere la crescita • Qualità e migliori risultati
della qualità • Soddisfazione e sicurezza dei pazienti
2. Riduzione dei costi 4. Verifica della performance
• Sviluppo del Technology Assessment • Promozione di sistemi di raccolta e gestione
e dell’Horizon Scanning dei dati sanitari
• Automazione • Svilupppo di indicatori di performance
• Reingegnerizzazione dei processi • Benchmarking
XVIIIIntroduzione
erogate, e da sottoporre quindi ad analisi caratterizzante dei prossimi anni sarà la ca-
“scientifica” e continuo confronto con altri renza di risorse, e se il blocco operatorio co-
modelli. stituisce uno dei settori a maggiore assorbi-
Il comparto operatorio, sotto il profilo ar- mento di risorse di un moderno ospedale, il
chitettonico, tecnologico e impiantistico, si ruolo dell’OR manager è evidentemente cru-
caratterizza per una sua intrinseca durata ciale. Esso non va però inventato: già c’è. Non
media di vita, oltrepassata la quale sconta crediamo che questo ruolo appartenga infat-
elementi di obsolescenza, di non funzionalità ti a professionalità emergenti, sanitarie o non
e di “insicurezza” che ne condizionano e mi- sanitarie: riteniamo che costituisca invece un
nano la permanenza in esercizio. In un con- nuovo scenario in cui declinare quelle capa-
testo recessivo però, ai tradizionali 30-35 an- cità, tipiche dei “medici di organizzazione” di
ni di vita media “ideale” di un moderno com- zanettiana memoria, di assicurare integrazio-
plesso operatorio potremmo (dovremo?) ag- ne ai mille “particolari”, di generare una vi-
giungerne altri dieci o più di dilazione per og- sione di insieme, di realizzare una conduzio-
gettiva mancanza di risorse. Non c’è dubbio, ne strategica (nel budget, nelle scelte tecno-
comunque, che malgrado la crisi, per effetto logiche, nella modellistica organizzativa del
di decisioni già precedentemente assunte o comparto operatorio) e al contempo di forni-
proprio a causa di una ristrutturazione impor- re (attraverso la programmazione e il coordi-
tante della rete, gli anni 2010-2020 vedranno namento tattico “day by day” delle attività
molti ospedali del nostro paese impegnati nel correnti e degli inevitabili conflitti) una sua
ripensare radicalmente la propria dotazione conduzione quotidiana senza perdere di vista
di servizi operatori, e una frazione di queste – essendo medici prima di tutto – il punto di
strutture affrontare addirittura la costruzione vista del paziente attorno a cui, sebbene in
“ex novo” di un nuovo presidio. gran parte inconsapevole, il tutto ruota.
I numerosi e piccoli complessi chirurgici Abbiamo più volte paragonato un vecchio
decentrati cederanno il passo alle piastre comparto operatorio “stand alone” a un quar-
operatorie, mentre la chirurgia diurna e la tetto d’archi dove uno dei concertisti (il pri-
chirurgia ambulatoriale proporranno tecni- mario chirurgo) poteva tranquillamente diri-
che e percorsi fortemente differenziati all’in- gere gli altri mentre suonava il suo strumen-
terno della medesima struttura ospedaliera. to; e un moderno comparto operatorio “multi-
In parallelo, per gestire una simile comples- sala”, invece, a un’orchestra sinfonica, dove
sità, si affermerà il ruolo di un operating assolutamente occorre un “direttore”: ma il
room manager in grado di relazionarsi effi- direttore non è un tecnico dei processi; al
cacemente con tutti gli interlocutori in gioco contrario, è per provenienza un musicista co-
rendendo il processo fluido, efficiente, sicuro me tutti gli altri, specializzato però nella dire-
ed efficace: di un “mediatore autorizzato” zione d’orchestra.
quindi, fuori dai “giochi” di potere e dagli in-
teressi, e designato alla gestione organizzati- Accanto al “driver” centrale del cambiamen-
va del servizio operatorio e alla risoluzione dei to di scenario macroeconomico, e anche in-
conflitti che in esso si vengono inevitabil- dipendentemente o in controtendenza rispet-
mente a creare. to ad esso, altri elementi tuttavia si stanno
“Il fondamento del governo di una buro- muovendo nel modificare in misura impor-
crazia professionale come quella medica in tante il contesto operatorio.
un reparto operatorio dipende dall’efficacia Riteniamo in particolare che la rapidissima
nel soddisfare gli interessi particolari dei pro- evoluzione dell’“information technology” e
fessionisti direttamente coinvolti nel core bu- dell’imaging impatteranno in misura fonda-
siness”.1 Se l’elemento negativo, se il vincolo mentale su tutte le caratteristiche del pro-
XIXI L R EP A R T O OP ER A T OR I O
ecc.). Sotto questo profilo, l’introduzione dif-
I DRIVER DEL CAMBIAMENTO fusa delle nuove strumentazioni e tecniche si
• Robotica gioverà della miniaturizzazione che tipica-
• Imaging mente contraddistingue ogni nuova tecnolo-
• IT
gia, e che agirà da un lato riducendo gli in-
gombri e i vincoli architetturali e di impianto,
• Miniaturizzazione
ma dall’altro aprendo nuovi campi di operati-
• Architettura
vità un tempo inimmaginabili: a livello della
• Energia
realtà ancora “visibile”, ad esempio, le capsu-
• “…omica” le videoendoscopiche, la radiochirurgia inter-
• Integrazione ventistica, la chirurgia mini-invasiva, le tec-
• Formazione niche di chirurgia endoscopica avanzata; e
poi, nel campo dell’invisibile, la frontiera im-
manente delle “nanotecnologie”.
cesso operatorio, modificandone in modo ra- Queste nuove applicazioni, di cui potremo
dicale i layout, le dotazioni strumentali, i mo- apprezzare nel corso del prossimo decennio
delli organizzativi, la logistica, la sicurezza e le le capacità evolutive e diffusive “malgrado” il
stesse modalità di training e di comunicazio- contesto macroeconomico sfavorevole, im-
ne tra i diversi professionisti sul campo. Di- porranno inoltre la drammatica esigenza di ri-
scipline cliniche un tempo ben distinte si ce- pensare i modelli di formazione del moderno
dono ora reciprocamente il passo (la cardio- chirurgo e delle restanti professionalità, at-
chirurgia alla cardiologia interventistica, e traverso nuove modalità di apprendimento,
questa alla neuroradiologia o alle tecniche di in vivo e su simulatore, ben diverse dalla
imaging virtuale) oppure studiano innovative vecchia cupola operatoria o dallo sguardo di-
sinergie. L’avvento della grande “robotica”, retto dallo scalino di acciaio posto dietro il
quantunque al momento sospinto da dinami- primo operatore.
che commerciali e di prestigio almeno di pari E a proposito di simulazione anche in am-
rango rispetto a quelle di un’effettiva “evi- bito manageriale, particolarmente in tema di
dence” clinica, costituirà un ulteriore pode- risk management, essa giocherà un ruolo
roso elemento di cambiamento di spazi, tem- strategico nella gestione delle criticità e del-
pi e professionalità: chirurgo-robot, scrub- la complessa interazione tra apparecchiature
nurse robot, infermiera circolante-robot, tra- e operatori.
sporti automatizzati, sistemi di programma- Infine, nel faticoso percorso di composi-
zione, di tracciabilità e di comunicazione zione del mosaico di elementi di cui è compo-
“servo-assistiti” possono essere ritenuti per sta quest’opera non abbiamo mai dimentica-
ora elementi in larga misura futuribili, ma to la necessità di uscire dagli angusti confini
non per questo certamente fantascientifici: la dell’orticello di casa nostra. Il mondo è globa-
mano del chirurgo verrà talvolta sostituita o lizzato anche in sala operatoria e ciò che oggi
integrata da un moltiplicatore robotico dei viene realizzato in un qualsiasi ospedale del
gesti umani, l’occhio umano dall’acquisizione mondo, probabilmente già domani mattina
di immagini digitalizzate in cui “navigare” e raggiungerà un altro ospedale, un’altra na-
con cui ricostruire la realtà pianificandone e zione e, poco dopo, un altro continente. Da
personalizzandone il rimodellamento, l’ener- una parte, tutti gli autori, nei loro rispettivi
gia ablativa del bisturi sarà sempre più af- capitoli, hanno travasato gli elementi che pro-
fiancata e amplificata da nuove strumenta- vengono dalla letteratura e da esperienze in-
zioni (onde d’urto intraoperatorie, radiotera- ternazionali e dall’altra abbiamo fatto un ul-
pia stereotassica guidata dall’imaging, IORT, teriore sforzo aggiungendo uno specifico spa-
XXIntroduzione
zio di approfondimento su ciò che di innova- nizzazione sanitaria, elementi di riflessione e
tivo e interessante si sta muovendo nelle di “rallentamento” non privi di spunti di sag-
grandi nazioni di riferimento. Siamo convinti gezza e positività. La verità è che, con dina-
che questo “respiro internazionale” arricchi- miche evolutive della portata di quelle sopra
sce ulteriormente l’opera. Non dimentichia- citate, nessuno è oggettivamente in grado di
mo però che il rapporto tra noi e il “mondo” è prevedere scenari realistici a oltre 5-8 anni da
dinamico poiché molte esperienze di casa no- oggi; confessiamo infine di non volerci sot-
stra forniranno sicuramente materia di di- trarre in partenza all’onere, e al gusto, di ri-
scussione ai colleghi di altre nazioni. proporre un secondo volume, un “sequel” di
Ci auguriamo quindi che tutto ciò che ab- questa narrazione, chissà, “vent’anni dopo”…
biamo fatto sia di aiuto per fornire alla vasta
“tribù” di progettisti, committenti, gestori e Andrea Cambieri, Flavio Girardi,
utenti un agile strumento di lavoro che per- Maria Elena D’Alfonso,
metta di realizzare modelli architetturali e Achille M. Luongo, Matthias Bock
organizzativi flessibili e il più possibile “dure-
voli”, senza però cedere nella trattazione a
una illuministica e fantascientifica narrazione
delle “magnifiche sorti e progressive” del 1. Harris AOP, Zitzmann WG Jr, eds. Oper-
comparto operatorio che probabilmente in- ating room management. Structure, strat-
vece troverà, nella durezza della realtà con- egies and economics. St Louis: Mosby,
giunturale e nelle inerzie della nostra orga- 1998.
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