Pancreatite cronica e litiasi pancreatica. Stato dell'arte
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Atti della Accademia Lancisiana
Anno Accademico 2020-2021
Vol. LXV, N. 2 Aprile-Giugno 2021
II: 157-162
Pancreatite cronica e litiasi pancreatica. Stato dell’arte
E. Santoro, R. Santoro
I due argomenti pancreatite cronica e predisposizione ambientale o genetica alla
litiasi pancreatica possono essere trattati pancreatite acuta. Un primo episodio acuto
insieme perché, pur avendo una propria e sarebbe l’evento sentinella con successivo
diversa individualità clinico-patologica, sviluppo di uno stato infiammatorio
rappresentano pur sempre le due facce di una dell’organo e con produzione di cellule
stessa medaglia, quella di patologie benigne stellate; successive stimolazioni di tali reazioni
del pancreas poco frequenti nei paesi immunitarie produrrebbero fibrosi e la
occidentali, che spesso coesistono anche irreversibile evoluzione della pancreatite
assumendo profili causali l’una per l’altra. verso la cronicità2.
La pancreatite cronica è un processo Per quanto riguarda l’alcol va rilevato che
infiammatorio del parenchima pancreatico solo il 3% degli alcolisti sviluppa la pancreatite
che comporta una progressiva sostituzione cronica, perciò debbono esistere altre cause
del tessuto ghiandolare con tessuto fibroso e tra le quali sono state individuate
conseguente perdita delle funzioni esocrine l’alimentazione grassa ed il fumo del tabacco
ed endocrine proprie dell’organo. Il processo che ovviamente agiscono con meccanismi
infiammatorio spesso si associa alla diversi pur producendo lo stesso risultato
formazione di calcoli nei dotti piccoli e grandi. negativo3.
È difficile stabilire se la calcolosi sia la causa
della pancreatite o viceversa. Le pancreatiti croniche tropicali
sembrano legate a malnutrizione con
Sono note più cause di pancreatite particolare riferimento a carenze di micro
cronica tra le quali l’ereditarietà, l’ambiente nutrienti. Le pancreatiti familiari, ereditarie o
tropicale, il consumo di alcool, i processi genetiche deriverebbero da una mutazione
autoimmuni, il fumo del tabacco, l’obesità, la familiare del gene CFTR, autosomica,
presenza dei calcoli duttali1, ma in molti casi dominante, di incompleta penetrazione.
non si riconosce alcuna di tali cause.
Per quanto riguarda le cause della
Le teorie più accreditate sulla genesi della formazione dei calcoli oltre che alla
pancreatite cronica comprendono l’ipotesi coesistenza del processo infiammatorio
che il flusso di bile per discinesia dello sfintere parenchimale con conseguente fibrosi dei
di Oddi risale nel Wirsung e determina dotti e difficoltà di escrezione del succo
l’instaurarsi di un processo infiammatorio pancreatico, vanno annoverati l’alcolismo e la
intraparenchimale che spinge il tessuto malnutrizione. È stata descritta l’associazione
acinare pancreatico e l’epitelio di copertura di questa patologia con l’iperparatiroidismo
dei dotti verso la fibrosi. Lo stesso effetto sul responsabile di una grave alterazione del
parenchima potrebbe essere esercitato dal metabolismo del calcio testimoniato anche
consumo eccessivo di alcol. Una teoria più dalla nefrolitiasi. I calcoli si formano per
recente considera pancreatite acuta e modificazione chimica del succo pancreatico
pancreatite cronica interconnesse: dovuta a un’alterata produzione dello stesso,
esisterebbe primariamente una oppure a ristagno del succo nei dotti per
II-157ostruzione della via di deflusso. La disfunzione legato alla ostruzione del Wirsung con
determina depositi proteici nei dotti sui quali conseguente aumento della pressione
precipitano i sali di calcio formando i calcoli. intraduttale ed ischemia dell’organo. Si
determina così un blocco del rilascio sia degli
È ben noto l’effetto dell’alcol che provoca enzimi digestivi che di quelli glicoregolatori,
una stimolazione della secrezione con lesione per sofferenza delle insule di Langherans.
dell’epitelio duttale ed aumento di Tuttavia la funzione delle cellule Beta risulta
concentrazione di proteine e calcio da dove meglio conservata che nel diabete
deriva l’origine della litiasi. I calcoli possono insulinodipendente di tipo 1, con conseguente
essere lisci ed ovalari nel Wirsung o racemosi migliore glicoregolazione.
in qualunque dotto piccolo o grande. Sono
costituiti da calcio, da fosfato, più spesso da Tale diabete frequente della calcolosi
calcio carbonato ossia calcite, e da acidi pancreatica ostruente, è meno frequente
grassi4. nella semplice pancreatite cronica. In tali casi
è stato anche rilevato una più alta
La pancreatite cronica è associata alla concentrazione di somatostatina che può
litiasi pancreatica soltanto nel 20-30% dei casi contribuire alla riduzione dei livelli del
e non sempre la litiasi pancreatica è associata glucosio ematico5.
alla pancreatite cronica. Sempre però la litiasi
è associata all’infiammazione parenchimale. In assenza della sintomatologia dolorosa,
il quadro clinico residuo è in genere ben
Questa patologia pancreatica è tollerato e non è dimostrata una correlata
abbastanza rara in Italia ed in Europa con due evoluzione neoplastica.
casi ogni 100.000 abitanti. È invece frequente
in oriente soprattutto in India e in Cina con Complicanze non frequenti della
una frequenza di 200 casi ogni 100.000 pancreatite cronica con o senza litiasi sono le
abitanti, ossia 100 volte superiore a quella pseudocisti, le fistole pancreatiche, le
delle nostre latitudini. ostruzioni biliari con ittero, la difficoltà di
svuotamento gastrico, l’ascite, il versamento
Sul piano clinico questa patologia non pleurico, la flebotrombosi splenica, ciascuna
sempre è sintomatica. La scoperta può essere con il proprio corteo sintomatologico che in
occasionale nel corso di un esame ecografico genere si associa al quadro clinico della
o radiologico dell’addome condotto per altra pancreatopatia di base2.
causa. La sintomatologia, quando esiste, è
costituita nel 50-80% dei casi da dolori La diagnosi oltre che sul quadro clinico si
addominali prevalentemente epigastrici giova dei sussidi tradizionali. Il livello degli
talora irradiati posteriormente che enzimi nel sangue, amilasi, lipasi, tripsina,
sopravvengono o peggiorano dopo aver elastasi, nelle pancreatiti croniche possono
mangiato, associati a dimagrimento con essere normali o elevati e soprattutto negli
diarrea e steatorrea, ed è stata attribuita ad stadi iniziali non sono dimostrativi. Più
ipertensione duttale o ad infiammazione sensibile è il test di stimolazione secretinica in
neurale o a modificazioni neuro ormonali. Alle pazienti che presentano condizioni di
riesacerbazioni del dolore si può associare malassorbimento intestinale. La
nausea e vomito. Tale sintomatologia determinazione dei grassi nelle feci serve per
dolorosa, quando presente, ed anche definire il malassorbimento: nella normalità è
l’efficacia delle relative cure, si riducono con il pari al 7% dei grassi ingeriti, ma nella
progredire del processo patologico verso la pancreatite cronica può anche raggiungere il
cronicità Altre volte sintomo rivelatore può 90%. Tuttavia tali risultati che dimostrano
essere il diabete mellito insulino-dipendente. l’insufficienza esocrina del pancreas non sono
Si tratta di un diabete secondario spesso diversi tra pancreatite cronica e carcinoma
II-158pancreatico. Altro discorso riguarda la per la neurolisi ed il blocco del plesso celiaco
diagnostica per immagini cioè la radiografia nei casi di dolori resistenti alla terapia
diretta dell’addome, la ecografia, la TAC con e antalgica orale o parenterale9.
senza contrasto e la colangiopancreato-RMN
Per quanto riguarda la litiasi,
con gadolinio, nonché la endoscopia gastro-
l’orientamento terapeutico in mancanza di
duodenale e la ecoendoscopia con biopsia,
sintomatologia dolorosa oscilla tra nessun
che sono in grado di definire la natura della
trattamento, come proposto da molti AA.
patologia nonché sede, dimensioni e numero
come Howell, Kalloo, Costamagna10-12, e la
dei calcoli ove presenti. All’imaging il pancreas
terapia endoluminale con pancreatoscopia e
appare ingrossato o più frequentemente
litotrissia elettroidraulica di più recente
atrofico, con bordi irregolari, cavità cistiche,
introduzione, sostenuta da Beyna13.
densità aumentata, distorsione e dilatazione
dei dotti principali con stenosi anulari del Per la rimozione dei calcoli causa di
lume. Quando sono presenti calcoli con la dolore sono fattori condizionanti: la loro
tomografia computerizzata senza contrasto se dimensione maggiore o minore di 5 mm, la
ne può riconoscere anche la densità che loro sede nei piccoli o grandi dotti ed il loro
avrebbe un valore prognostico per i numero. L’orientamento generale è che i
trattamenti con onde d’urto: infatti la minore calcoli da 0,5-1mm possono non essere
densità favorirebbe i migliori risultati6. trattati oppure affidati ad un tentativo di
estrazione endoscopica (ERCP). I calcoli
Le indicazioni al trattamento tanto nella
maggiori di 1mm possono essere trattati con
pancreatite cronica quanto nella litiasi
onde d’urto (ESWL) ed ERCP eseguite in
pancreatica derivano dalla sintomatologia successione, prima l’una e poi l’altra con
dolorosa addominale continua o eccezionale, ordine variabile a seconda degli AA. I calcoli
dalla insufficienza digestiva con dimagrimento maggiori di 7 mm devono essere affrontati
e dal diabete7. Conseguentemente obiettivi con la chirurgia tradizionale.
della terapia sono l’eliminazione del dolore, il
controllo del diabete ed eventualmente La terapia strumentale non chirurgica
l’eliminazione dei calcoli. Nelle forme della litiasi pancreatica ha avuto negli anni più
asintomatiche è concordemente accettata recenti una interessante evoluzione. Essa è
l’astensione da ogni trattamento invasivo. basata su due diverse possibilità e
strumentazioni: quella endoviscerale
Le terapie disponibili sono: quella medica endoscopica duodeno-bilio-pancreatica con
sintomatica basata sull’impiego degli strumenti introdotti nel Wirsung dopo
antidolorifici e degli antidiabetici, nonché apertura della papilla di Water, e quella
degli enzimi digestivi come la pancreolipasi esterna con l’uso delle onde d’urto del
che migliora l’assorbimento intestinale, litotritore (shockwave).
riducendo la malnutrizione ed il
8
dimagrimento ; quella endoscopica per la Nel 2007 Dumonseau14, sulla scorta di 55
rimozione della ostruzione litiasica del casi sottoposti a shockwave, non ha rilevato
Wirsung; la litotrissia con onde d’urto per la alcuna differenza di risultati con o senza
frammentazione dei calcoli ovunque situati l’associazione di papillotomia endoscopica
nell’albero duttale pancreatico; quella transduodenale. Nel 2010 Tandan15 dal
propriamente chirurgica con asportazione dei riesame di 1006 casi trattati con shockwave ed
calcoli e derivazione intestinale del dotto di endoterapia ha riscontrato un 76% di successi
Wirsung, o la asportazione più o meno e nessuna complicanza. Nel 2014 Ito16 ha
completa dell’organo. È stata anche proposta comparato i risultati positivi ottenuti con la
l’infiltrazione retro peritoneale per Shockwave da sola pari al 74%, con quelli
agopuntura con farmaci analgesici anestetici ottenuti associando a questa l’endoscopia pari
II-159all’83% od anche il trattamento Tali interventi ampiamente resettivi sul
elettroidraulico pari all’89%. Infine nel 2017 pancreas sinistro ove hanno prevalentemente
Bansal17 ha pubblicato 100% di successi in 51 sede le insule di Langherans, provocano un
casi trattati con sfinteroplastica con serio diabete insulino-dipendente o
palloncino, lamentando un’unica emorragia aggravano il preesistente. A tal fine,
cessata spontaneamente. Risultati trattandosi di patologia benigna, è stato
incoraggianti con la pancreatoscopia sono proposto ed ha attuato il prelievo delle insule
riportati nel 2017 da Pereira18. dall’organo asportato e la loro utilizzazione
per autotrapianto nel fegato dello stesso
Anni addietro fu proposto l’impiego del paziente. Purtroppo i risultati non hanno
Trimetadione per os per lunghi periodi per la corrisposto alle attese23.
dissoluzione farmacologica dei calcoli. Furono
Nei casi di calcolosi dolorosa il primo
riportati buoni risultati con riduzione della
obiettivo è la chirurgia conservativa o
dimensione e numero dei calcoli nel 70% dei
derivativa con la conservazione dell’organo e
casi e benefica azione sulla sintomatologia
l’asportazione dei calcoli che ostruiscono il
dolorosa e sul diabete19. Si tratta di un
dotto principale notevolmente dilatato con
farmaco anticonvulsivante che è risultato
una condizione interna di iperpressione.
epatotossico e provoca fotofobia20:
L’intervento di prima scelta consiste nella
conseguentemente non è entrato nella
pratica clinica. apertura assiale per parecchi cm del Wirsung
con estrazione del maggior numero di calcoli:
Infine va riportata la terapia ciò può risultare impossibile per quelli dei
propriamente chirurgica delle pancreatiti piccoli dotti e soprattutto per quelli incastrati
croniche e delle calcolosi pancreatiche nella parte del dotto vicina allo sbocco nella
dolorose. Gli interventi sono di due tipi: ampolla di Water. La ricostruzione avviene
demolitivi e conservativi, i primi sono con una anastomosi laterolaterale su di una
prevalenti nelle semplici pancreatiti croniche, ansa digiunale montata alla Roux che
i secondi sono indicati quando sono presenti garantisce lo svuotamento della secrezione
calcoli duttali21. pancreatica anche quando la terminazione del
Wirsung rimanga ostruita e conseguentemente
Gli interventi demolitivi possono essere la scomparsa del dolore. Tale metodica ha
più o meno estesi ed hanno lo scopo di asportare preso il nome di Partington-Rochelle ossia degli
la parte di pancreas particolarmente malata, AA. che l’hanno proposta.
fibrotica, multinodulare, multicistica dalla
quale origina il dolore. Le resezioni Una diversa tecnica che però ha le stesse
pancreatiche possono perciò essere più o meno finalità è quella di Puestow, che richiede
estese, ma sono in genere corpo-caudali o l’asportazione della coda del pancreas per una
sinistre anche definite splenopancreasectomie piccola parte sufficiente a raggiungere
distali, raramente sono destre o trasversalmente il dotto di Wirsung dove
duodenocefaliche configurando una classica questo ha un calibro sufficiente a consentire
duodenocefalopancreasectomia, infine talora l’introduzione di un piccolo forcipe per
sono totali con o senza conservazione del l’estrazione dei calcoli. L’intervento si
duodeno22. Nelle prime è quasi sempre completa con una derivazione pancreatico-
necessaria la asportazione della milza perché digiunale mediante una anastomosi termino-
la flogosi cronica pancreatica è estesa nel laterale tra il moncone pancreatico caudale ed
retroperitoneo ben oltre i margini dell’organo una ansa alla Roux, con le stesse finalità
ed è spesso impossibile isolare la vena derivative dell’altra tecnica.
splenica, tenacemente inglobata, la cui Con tali tecniche nel 2001 Sakoras24 ha
legatura comporta l’asportazione della milza. vantato in 48 casi l’81% di successi e Tan22 nel
II-1602016 il 90% in 297 casi. Fernandez Cruz25 nel litiasiche dolorose con dilatazione del Wirsung
1997 riportò una ampia serie di 110 casi operati anche nella nostra casistica l’intervento di
con successo chirurgico e clinico con una Partington-Rochelle con toilette del Wirsung
osservazione di 18 mesi: 35 casi erano stati ed anastomosi derivativa Wirsung-digiunale,
sottoposti a duodenocefalopancreasectomia, 40 ha fornito risultati eccellenti nel breve con
a resezione corpo caudale e 30 a Wirsung- nessuna fistola e nel lungo periodo senza
digiunoanastomosi dopo rimozione dei calcoli. ritorno dei dolori. Infine con grande interesse
bisogna guardare alle tecnologie del futuro, la
La rassegna nazionale giapponese26 è una cui strada è stata aperta dalla pancreatoscopia
delle pubblicazioni più illustrative dello stato associata a trattamenti elettro-idraulici o con
dell’arte: essa riporta 1834 casi provenienti da laser tanto nelle calcolosi quanto nelle stenosi
125 Ospedali, dei quali 499 (27,2%) non del Wirsung.
furono trattati, la shockwave più endoscopia
furono praticate in 446 casi (24,3%), il solo BIBLIOGRAFIA
trattamento endoscopico in 261 casi (14,2%),
1. Talamini G,Vaona B, Bassi C, et al. Alcool
la chirurgia in soli 167 casi (9,1%). Trattamenti
intake, sigarette smoking and body mass
diversi furono riservati agli altri 358 casi
index in patients with alcool-associate
(19,5%). La guarigione dalla sintomatologia pancreatitis. J Clin Gastroenterol 2000; 31:
dolorosa si ebbe nel 92,8% dopo chirurgia, 314-7.
nell’ 85,7% dopo shockwave e nell’80,8% 2. Lee P, Stevens T. Chronic pancreatitis.
dopo endoscopia, ma la chirurgia ebbe più Cleveland Clinic Chronic Pancreatitis 2014.
complicanze nel breve (27,1%) e nel lungo https://Cleveland Clinic Chronic Pancreatitis -
periodo (8,2%). Dei pazienti sottoposti a Virtual Medical School
shockwave 61 (14,6%) dovettero essere (teachmemedicine.org).
successivamente operati, come anche 32 3. Yadav D, Withcomb DC. Role of alcool and
(16%) di quelli trattati endoscopicamente. La smoking in pancreatitis. Nat Rev
Gastroenterol Hepatol 2010; 7: 131-45.
conclusione dello studio è in prima istanza a
4. Olexandr K, Danilenko IA, Smorodska OM, et
favore della shockwave perché meno invasiva
al. Morphological and crystal chemical
e gravata da un minor numero di complicanze. characteristic of pancreatic lithiasis. Wiad Lek
2018; 71: 237-41.
La nostra personale esperienza concorda
5. Larsen S. Diabetes mellitus secondary to
con l’atteggiamento astensionista nelle forme
chronic pancreatitis. Dan Med Bull 1993; 40:
asintomatiche sia di semplice pancreatite 153-62.
cronica che di litiasi. Nelle forme litiasiche 6. Ohyama H, Mikata R, Ishihara T, et al. Efficacy
paucisintomatiche con episodi dolorosi rari e of stone density on non contrast computed
brevi, la shockwave con puntamento tomography in predicting the outcome of
ecografico sembra da preferire perché meno extracorporeal shockwave lithotripsy in
invasiva, con eventuale successiva patients with chronic calcific pancreatitis.
papillotomia endoscopica qualora il materiale Pancreas 2015; 44: 422-8.
litiasico sbriciolato non riesca a transitare 7. Andren-Sandberg A, Hafstrom A. Partington -
spontaneamente dalla papilla. Nelle forme Rochelle, when to drain the pancreatic duct
and why. Dig Surg 1996; 13: 109-12.
dolorose alitiasiche la scelta delle resezioni
8. Withcomb DC, Lehman GA, Vasileva G.
pancreatiche è obbligatoria: esse debbono
Pancrelipase delayed-release capsule
essere estese perché un atteggiamento (CREON) for exocrine pancreatic insufficiency
minimalista potrebbe non risolvere il due to chronic pancreatitis or pancreatic
problema clinico e costringere ad un secondo surgery: a double blind randomized trial. Am
intervento più demolitore e più laborioso con J Gastroenterol 2010; 105: 2276-86.
raddoppio delle sofferenze e del rischio 9. Kaufman M, Singh G, Das S, et al. Efficacy of
chirurgico per il malato. Nelle calcolosi endoscopic ultrasound guided celiac plexus
II-161bloc and celiac plexus neurolysis for 19. Hashimoto A, Moritani I, Shimizu A, Shiraki K.
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Peroral cholangiopancreatoscopy with
SpyGlass system: What do we know 10 years Per la corrispondenza:
later. J Gastroenterol Liver Dis 2017; 26: 165-70. eugeniosantoro@tiscali.it
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