La riorganizzazione delle Cure Domiciliari nella Asl 3 Genovese - Loredana Minetti

La riorganizzazione
delle
Cure Domiciliari
nella Asl 3 Genovese

        Loredana Minetti
  Direttore Distretto Sanitario 11

POPOLAZIONE
                           LIGURE
                   Abitanti:
  Provincia   Totale     Maschi     Femmine
IM              221885     106286      115599
SV              287315     136845      150470
GE              883180     417698      465482
SP              223606     106764      116842
totale         1615986     767593      848393

                                                2

In Liguria
esistono 19 Distretti Socio Sanitari
          così suddivisi
           nelle 5 ASL:

        ASL 1 Imperia :    3
        ASL 2 Savona :     4
        ASL 3 Genova :     6
        ASL 4 Chiavari:    3
        ASL 5 La Spezia:   3

ASL 3 Genovese

                          1000 Km quadrati
                           di estensione
                         oltre 700.000 abitanti
                          40 Comuni
                          oltre 6.000 dipendenti

               ASL 3 GENOVESE
e’ una tra le Aziende Sanitarie più grandi d’Italia

DISTRETTI SANITARI nella ASL 3 Genovese

Distretti Sanitari Asl 3 Genovese
DISTRETTO   POPOLAZIONE      MMG     PLS   TOTALE     AFT
                                                    Delib.n°497
                                                    del 9-4-2010

  DSS 8        97.517         72      10     82          3

  DSS 9       129.232         114     14     128         4

 DSS 10       113.269         91      10     101         6

 DSS 11       154.773         172     22     194         8

 DSS 12       146.776         128     19     147         7

 DSS 13        98.550         69      10     79          3

 TOTALE        740117         646     85     731        31

RECEPITO DALLA DGR Regione
                                 18 OTTOBRE 2006
  Liguria n. 337 del 30/3/2007

Definizione delle Cure Domiciliari
                      ( livelli essenziali di assistenza )

Le Cure Domiciliari consistono in trattamenti medici, infermieristici,
riabilitativi, prestati da personale qualificato per la cura e l’assistenza alle
persone non autosufficienti ed in condizioni di fragilità, con patologie in atto
o esiti delle stesse, per stabilizzare il quadro clinico, limitare il declino
funzionale       e     migliorare   la    qualità   della    vita    quotidiana.
Nell’ambito delle cure domiciliari integrate risulta fondamentale
l’integrazione         con       i     servizi    sociali      dei      comuni.
Il livello di bisogno clinico, funzionale e sociale deve essere valutato
attraverso idonei strumenti che consentano la definizione del programma
assistenziale ed il conseguente impegno di risorse.

Gli obiettivi principali delle Cure Domiciliari sono:

a) l’assistenza a persone con patologie trattabili a domicilio al fine di
   evitare il ricorso inappropriato al ricovero in ospedale o ad altra
   struttura residenziale;

b) la continuità assistenziale per i dimessi dalle strutture sanitarie con
   necessità di prosecuzione delle cure;

c) Il supporto alla famiglia;

d) il recupero delle capacità residue di autonomia e di relazione;

e) il miglioramento della qualità di vita anche nella fase terminale.

CURE DOMICILIARI

DIPARTIMENTO                    DISTRETTO
  GERIATRICO

                Febbraio 2010

ULTRA 65enni            TUTTA LA POPOLAZIONE

Assistenza
  Domiciliare
   Integrata

                       CURE
                   DOMICILIARI
                   DISTRETTUALI
Ospedalizzazione
   Territoriale

Tipologia delle Cure Domiciliari

•soggetti che necessitano di singole prestazioni infermieristiche con
carattere occasionale o ciclico programmata
(cure domiciliari prestazionali occasionali),
•soggetti relativamente stabili o stabilizzati che richiedono comunque una
presa in carico più complessa con una valutazione globale dei bisogni ed
un intervento infermieristico o riabilitativo di durata variabile
(cure domiciliari di 1°e 2° livello),
•soggetti relativamente instabili che richiedono un approccio
multidimensionale con integrazione specialistica ed un intervento
polifunzionale di elevata intensità alternativo al ricovero in ambiente
ospedaliero o postacuto
(cure domiciliari di 3° livello).

CURE DOMICILIARI
TIPO PRESTAZIONALE OCCASIONALE
    O CICLICO PROGRAMMATO

“Si intende una risposta prestazionale, professionalmente qualificata, ad
un bisogno puntuale di tipo medico, infermieristico e/o riabilitativo che,
anche qualora si ripeta nel tempo, non presupponga la presa in carico
del paziente, né una valutazione multidimensionale e l’individuazione di
un piano di cura multidisciplinare.
Sono richieste dal MMG, responsabile del processo di cura del paziente e
sono volte a soddisfare un bisogno sanitario semplice nei casi in cui il
paziente presenti limitazioni funzionali che rendono impossibile l’accesso ai
servizi ambulatori.”

DGR Regione Liguria 337/2007: “prestazioni professionali in risposta ai
bisogni sanitari di tipo medico, infermieristico e/o riabilitativo che, anche se
ripetuti nel tempo, NON richiedono presa in carico della persona né
valutazione multidimensionale”

PRESTAZIONI

CURE DOMICILIARI
 1° e 2° LIVELLO

Cure Domiciliari Primo e Secondo
                      Livello (DGR Liguria 337/2007)

“Interventi professionali di tipo medico, infermieristico, riabilitativo
comprensive di prestazioni farmacologiche, analisi cliniche e altra
diagnostica, a favore di persone con patologie che pur non presentando
particolari criticità e sintomi complessi hanno bisogno di continuità
assistenziale ed interventi programmati che si articolano su :
                     5 gg (1° livello) - 6 gg (2° livello)

Le cure domiciliari sono attivate dal MMG o dall’ospedale e richiedono
presa in carico, valutazione multidimensionale e progetto individuale di
assistenza (PIA). Il MMG è coinvolto in tutto il processo assistenziale ed
assume “ la responsabilità clinica dei processi di cura”

CURE DOMICILIARI
   3° LIVELLO

“Dette cure consistono in interventi professionali rivolti a malati che
    presentano dei bisogni con un elevato livello di complessità in
    presenza di criticità specifiche”:

•   malati terminali (oncologici e non);
•   malati portatori di malattie neurologiche degenerative/progressive in
    fase avanzata (SLA, distrofia muscolare);
•   fasi avanzate e complicate di malattie croniche;
•   pazienti con necessità di nutrizione artificiale parenterale;
•   pazienti con necessità di supporto ventilatorio invasivo;
•   pazienti in stato vegetativo e stato di minima coscienza.”

Tra questi per i malati terminali è individuato un profilo specifico di
cure palliative che richiede l’intervento di una équipe formata di cui fa
parte il MMG.

A determinare la criticità e l’elevata intensità assistenziale concorrono
l’ instabilità clinica, la presenza di sintomi di difficile controllo,
la necessità di un particolare supporto alla famiglia e/o al care-giver.

Si tratta di interventi programmati sui 7 giorni settimanali

Requisiti indispensabili per attivazione Cure Domiciliari :

a) Condizione di non autosufficienza (disabilità) e patologie in atto o esiti
   delle stesse che consentano di cure erogabili a domicilio;

b) Adeguato supporto familiare o informale;

c) Idonee condizioni abitative;

d) Consenso informato da parte della persona e della famiglia;

e) Presa in carico da parte del medico di medicina generale

Gli Standard Qualificanti
 LEA Cure Domiciliari

Ripreso integralmente dalla DGR Regione Liguria 337/2007

I profili delle Cure Domiciliari sono differenziati in funzione :

NATURA DEL BISOGNO - INTENSITA’ DI CURA

L’INTENSITA’ DI CURA (CIA) =
COMPLESSITA’ (GEA) / DURATA MEDIA (GdC).

CIA= coefficiente intensità assistenziale GEA/GdC
GEA= giornate complessive di effettiva di assistenza
GdC= giornate complessive di presa in carico

Lo Sportello Unico Distrettuale

è il luogo unico in cui devono confluire le richieste
di attivazione di cure domiciliari oltre che il luogo di
raccolta dati , di funzione di informazione ed
accoglienza.

SCHEDA SEGNALAZIONE
                   MMG

(sono stati pubblicati sul sito aziendale –area riservata MMG-
     scheda di segnalazione e modulo per il pagamento )

Valutazione del paziente
                           piano individuale di assistenza

    La presa in carico nelle cure domiciliari si accompagna ad un
    approccio multidimensionale di cui sono aspetti essenziali:

•la valutazione globale dello stato funzionale del paziente attraverso scale di
valutazione omogenee e standardizzate (es. Aged Plus F,)

•la predisposizione di un piano individuale di assistenza orientato per problemi
assistenziali ( PIA )

•un approccio assistenziale erogato attraverso un’equipe multiprofessionale.

Valutazione del paziente
                         piano individuale di assistenza

Tale metodologia non è tuttavia prevista come intervento routinario per
le cure di bassa intensità in quanto rivolte a pazienti con presumibile
bisogno prevalente di tipo socio-assistenziale i cui aspetti sanitari sono
affrontati dal MMG che occasionalmente può richiedere prestazioni di
tipo infermieristico.

Per le cure di 1° e 2° livello la valutazione iniziale del paziente è
effettuata dal MMG e dal coordinatore infermieristico e/o terapista della
riabilitazione per le indicazioni specifiche attraverso una visita
congiunta al domicilio del pz.

Nella cure di 3° livello a tale gruppo si integra lo specialista interessato
( geriatra, palliativista, etc.)

Valutazione del paziente
                        piano individuale di assistenza

All’interno dell’equipe viene inoltre individuato un responsabile del
caso ( case manager ) che, in stretta collaborazione con il
responsabile terapeutico, coordina gli interventi e verifica la coerenza
a quanto definito nel PIA.

Per ogni paziente si definisce quindi:

• un responsabile terapeutico rappresentato dal MMG

• un responsabile del caso rappresentato da uno dei componenti
dell’equipe che coordina il piano di interventi e garantisce la
realizzazione del piano di assistenza.

Modello organizzativo

Le Cure Domiciliari si organizzano in nuclei operativi su base
distrettuale o sub- distrettuale ; all’interno di ogni nucleo gli operatori si
organizzano operativamente su aree circoscritte assimilabili a quartieri
allo scopo di favorire la continuità assistenziale sui pazienti in carico
ed allo scopo di rappresentare un punto di riferimento e di accoglienza
per la comunità.

Politica
Cure Domiciliari

Indicatori dell’erogazione delle Cure Domiciliari

Popolazione      *Residenti > 65 anni    Valori standard    Cure domiciliari utenti   Cure domiciliari utenti
                                        sec. Lea >65 anni
( tot. 740117)                                3,50%                  2009                      2010
                                                                 ( tot. 5601)              ( tot. 4968)

 Distretto 8           26302                  920                    869                       712

   97517               (27%)                                        3.3%                      2,7%
 Distretto 9           34159                  1196                   889                       696

   129232             (26,4%)                                       2.6%                      2,1%
Distretto 10           27833                  974                   1102                       983

   113269             (24,5%)                                       3,9%                      3,5%
Distretto 11           40652                  1423                  1029                      1128
                                                            (Asl 696-Galliera 333)    (Asl 797-Galliera 331)
   154773             (26,3%)                                       2,5%                      2,8%
Distretto 12           40667                  1423                   961                       786

   146776             (27,3%)                                       2,3%                       2%
Distretto 13           27427                  960                    751                       663

   98550              (27,8%)                                       2,7%                      2,4%

Dati attività Anno 2010 Distretto Sanitario 11
SEGNALAZIONE EFFETTUATA DA:                                N. Utenti in carico

MMG                                                                543

Reparto ospedaliero                                                530

Servizi sociali comunali / distrettuali                            11

Familiari o rete informale                                         44

UTENTI                                                     N. Utenti in carico

in carico nel periodo
                                                                 1128
  - con età inferiore a 65 anni                                    34
  - nuovi utenti                                                   910
  - con ripetuta presa in carico (nel periodo)                     76
  - in forma integrata con i servizi sociali                        -
  - malati terminali                                               82
TIPOLOGIA DI UTENZA                                        N. Utenti in carico
Per ogni utente considerare la patologia prevalente
pat. ortopediche                                            265   (23,5%)
pat. neurologiche - esiti cerebrovasculopatie                 81  (7,2%)
pat neurologiche – demenza                                    51  (4,5%)
pat. neurologiche – altre                                     41  (3,6%)
pat. sindr. ipocin. o immob.                                236   (21,0%)
pat. internistiche                                          280   (24,8%)
pat. vascolari (arteriopatie obliteranti arti inf, ecc.)      68  (6,0%)
pat Oncologiche                                              106   (9,4%)
Altro                                                              -
Totale                                                           1128

Distrettualizzazione Cure Domiciliari

                                                                                     TEMPI
           OBIETTIVI                                AZIONI                          PREVISTI
                                                                                                     RESPONSABILI

Riequilibrare le risorse           Bando di mobilità già pubblicato; in          Bando scadenza
infermieristiche nei 6 distretti   assenza di domande si procederà alla          20 Maggio.
                                   mobilità d’ufficio; Distretti in carenza di   Entro 15 Giugno
Raggiungere valori standard        risorse: 8-9-11 Distretto in equilibrio =     per formulazione
(3,5 % over 65 come previsto da    13; Distretti in eccesso di risorse (tenuto   graduatoria     e    DISTRETTI
LEA) in ogni distretto             conto di quelle date) = 10-12                 mobilità urgente

Riclassificare i pazienti sulla base dei
                                  livelli previsti dai LEA e dalla Regione
Pesare      la     complessità
                                  Liguria; ciò significa scomporre
assistenziale sulla base della
                                  l’attuale     contenitore    di   “media
normativa      nazionale     e
                                  intensità” in 3 fasce: prestazionale, 1°
regionale
                                  livello, 2° livello. Mentre l’attuale
                                  contenitore di ST potrà essere inserito
                                  nel 3° livello, Cure palliative o
                                  riclassificato (se inappropriato) al 2°                          DISTRETTI
                                  livello.                                   Entro 15/5/2010     CONDIVISIONE
                                  Nel prestazionale occorre aggiungere       riclassificazione   RISULTATI CON
                                                                                                 DIPARTIMENTO
                                  i prelievi domiciliari di paz. non in      dei pazienti in
                                  carico già gestiti dal distretto.          carico di tutti i
                                                                             distretti

Adottare tempi medi standard      La riclassificazione consente
per accesso per ovviare           automaticamente di attribuire i tempi
all’attuale discrezionalità dei   medi per ogni livello. I tempi medi
tempi indicati dal singolo        consentono di stabilire gli accessi
operatore                         medi che un operatore può effettuare.

Predisporre proposte alternative di             Nuova
Costituire un’equipe unica e      orario per garantire la copertura del           organizzazione
unificare il nastro lavorativo    servizio. Concordare il nuovo nastro            è stata avviata a    DISTRETTI
                                  lavorativo con le OO.SS.                        partire dal 15       DIREZIONE
                                                                                  settembre 2010

                                  Contatti con informatici.
                                  Requisiti:     rispondere     al      debito
                                  informativo(Ministero       e    Regione)
Revisionare     il     software   includere        valutazione        iniziale,
attualmente in uso                classificazione       nei     livelli      di
                                  complessità, tempi e n. accessi, PIA,
                                  interventi/prestazioni,              calcolo                         DISTRETTI E
                                                                                                      DIPARTIMENTO
                                  automatico CIA alla dimissione.
                                  E’ essenziale poter registrare anche gli
                                  accessi prestazionali inclusi i prelievi
                                  ematici domiciliari già gestiti dal
                                  distretto e/o eventuali altri pazienti
                                  riclassificati    come     “prestazionali”.
                                  Prevedere nel software un planning
                                  /agenda e un collegamento allo
                                  sportello polifunzionale “accoglienza”
                                  per la segnalazione.

Revisionare                  la
documentazione         tenendo
conto di quella già in uso e                                                completata          DISTRETTI E
delle indicazioni regionali                                                                    DIPARTIMENTO

                                  Applicare le indicazioni Aziendali di
Rafforzare il ruolo del MMG       effettuare la presa in carico / prima
come responsabile clinico         visita con il MMG o disgiuntamente        Già in atto;
delle CD                          seguita da contatti telefonici per i      estendere come
                                                                                                DISTRETTI
                                  pazienti di 1° e 2° livello. Visita       regola a tutti i
                                  congiunta con MMG per il 3° livello       distretti.

                                  Integrare il contratto nazionale con un
Accordo con i MMG sulle           accordo sindacale specifico che
                                                                                                 DELIBERA
cure domiciliari                  coinvolga i MMG secondo quanto                                 n° 197 del
                                  previsto dai LEA                                               11/03/2011