Modificazioni anatomo-funzionali dell'utero durante la gravidanza ed il travaglio di parto

GINECOLOGIA 26 MARZO 2003
H. 16-18
Dr. STROBELT
Sbob. Alessandra Pizzolato

       Modificazioni anatomo-funzionali dell’utero durante la gravidanza ed il
                                travaglio di parto

Oggi facciamo una lezione di anatomia funzionale e di fisiologia essenziale per capire bene la fenomenologia del
travaglio di parto.
Iniziamo parlando delle modificazioni anatomiche del viscere uterino durante la gravidanza

I trimestre.
• Sedi di impianto. Tutto il discorso della gravidanza parte dalla sede d’impianto della blastocisti nella cavità uterina
     (vd lezione riguardo fecondazione, impianto, placentazione).Vi avranno detto che esistono delle sedi di impianto
     d’elezione che sono il fondo e il corpo e sedi di impianto anomale, ectopiche che sono i corni uterini, la zona
     istmica e tutte le sedi extrauterine (gravidanze tubariche, ovariche e addominali in generale). Parliamo
     dell’impianto che avviene normalmente a livello corporale e fundico della cavità uterina
• Aumento di volume dell’organo per ispessimento della parete. Il termine ipertrofia è utilizzato in senso lato, non ha
     una connotazione istologica precisa, approfondiremo più avanti meglio il concetto.
• Diminuzione del tono dei tessuti uterini. Quindi un utero che non solo inizia a crescere ma un utero che alla
     palpazione è più pastoso. Questo è uno dei segni di gravidanza che trovate su tutti i manuali, anche il Pescetto.
     Quando non esisteva il test di gravidanza il ginecologo doveva capire lo status gravidico della pz appunto
     visitandola: questa diminuita consistenza del tessuto era fondamentale nel discriminare un utero ginecologico da un
     utero ostetrico.
• L’utero è palpabile all’esame obiettivo dell’addome al di sopra della sinfisi pubica a partire dalla 10/12 settimana,
     dipende un po’ dal volume della pelvi e dalle dimensioni dell’addome.
• Una cosa importante che dobbiamo definire è che qs utero ha una cavità internamente dove si è verificato
     l’impianto e qs cavità è separata dal canale vaginale dalla cervice. Il punto di passaggio tra cavità uterina e canale
     cervicale è chiamato ORIFIZIO UTERINO INTERNO (OUI). E’importante a qs punto introdurre una specifica.
     Esistono 2 tipi di OUI: ANATOMICO & ISTOLOGICO. Qs distinzione apparentemente scolastica in realtà è di
     importanza fondamentale, quindi è un punto da capire abbastanza bene.
     (dal disegno) Vediamo la regione del canale cervicale con le cripte e le ghiandole della mucosa endocervicale
     tipicamente a struttura ramificata, non ha ghiandole tubulari semplici come l’endometrio. Poi c’è una regione che è
     la continuazione del canale cervicale dove la cavità uterina non esiste. Solo ad un certo punto si apre una vera e
     propria cavità uterina che è sempre una cavità virtuale nell’utero al di fuori della gravidanza ma che ha cmq una sua
     distensibilità.: se io iniettassi con un catetere della soluzione fisiologica avrei una dilatazione. Questa dilatazione
     non avviene a livello dell’istmo uterino che è la continuazione anatomica del canale cervicale e non si distende.
     Il passaggio tra mucosa del canale cervicale e mucosa dell’istmo è detto OUI ISTOLOGICO perché cambia proprio
     il tipo di rivestimento: si passa dalla mucosa endocervicale all’endometrio della cavità uterina.
     Invece circa 1cm e _ più cranialmente inizia l’ OUI ANATOMICO in corrispondenza della cavità.
     Qs concetti verranno ripresi più avanti nella lezione e capirete perché è stato importante definire la regione dell’
     istmo uterino che è descritta nei libri ma non si capisce mai perché si distingue l’utero in cervice, istmo (che altro
     non è che la continuazione della cervice) e corpo anziché cervice-corpo-fondo.
     Perché si fa qs distinzione? Innanzitutto abbiamo definito che l’istmo è ql tratto uterino compreso tra i 2 orifizi
     interni, ql ANATOMICO e ql ISTOLOGICO
• Allungamento dell’istmo nell’arco del primo trimestre fino ad arrivare 2/3 volte la sua lunghezza originaria che è
     circa 1 cm _ .
• Verso la 12/14 settimana l’istmo inizia ad aprirsi dall’interno. E’ come se l’OUI ANATOMICO iniziasse a svasarsi
     dall’interno, gli inglesi usano il termine “favelling” ovvero imbutizzazione del collo dell’utero. Qs è un processo
     importante che si completa nella prima metà del secondo trimestre (16 settimane) e che porta alla formazione del
     SEGMENTO UTERINO INFERIORE (SUI). Qs segmento ha una parete più sottile rispetto al miometrio
     corporale e fundico e corrisponde alla parete dell’istmo che si è svasata e che è andata a costituire qs regione
     dell’utero fondamentale per i meccanismi del parto nella donna e che si chiama SEGMENTO UTERINO
     INFERIORE.

II trimestre
• A qs punto non esiste più l’istmo: qualsiasi cosa attinente alla parte bassa della cavità uterina viene definita
     segmentaria, facente parte del SUI. Qs è una delle cose per cui si viene bocciati all’esame di specialità, non
     all’esame del quinto anno (ad esempio parlare di fibroma istmico alla 30esima settimana in gravidanza!)

Quindi l’istmo non esiste più nell’utero gravido passata la 14esima settimana.
•     Continua l’aumento di volume del viscere uterino fino alla 18/20 settimana.
•     A 20 settimane si innesca un altro fenomeno importante che è ql della conversione: ovvero la parete uterina inizia a
      crescere anche distendendosi. Cioè il volume uterino si espande a scapito della parete stessa fino ad arrivare ad un
      volume finale di 4/5 litri per l’utero a termine di gravidanza o post termine.
•     L’utero ha una forma ovoidale, asse verticale. Tende ad essere spostato in avanti nella pluripara e a rimanere in
      asse con la colonna nella nullipara. Qs è abbastanza ovvio perché nella pluripara c’è un minor tono della parete
      addominale e anche tutti i legamenti (ad esempio ql rotondo) che tengono in sede l’utero sono molto più lassi
      perché c’è già stata una distensione e un riaccorciamento dei mezzi di fissità del viscere. Tenete conto che abbiamo
      un utero che è una piccola pera che diventa un ovoide di 5 litri di contenuto!
•     L’utero tende spesso ad essere inclinato verso destra e ad essere destroruotato. Qs è importante da sapere perché
      certe cose descritte su una parete uterina si possono trovare dopo un mese sulla parete uterina adiacente proprio per
      qs meccanismo di rotazione del viscere sul suo asse verso destra (esempio: fibroma posterolaterale sinistro
      corporale che venga poi ad essere anterosinistro o anteriore per il movimento di torsione sul proprio asse).
•     Negli ultimi mesi si completa la definizione anatomica e funzionale del SUI:
      calotta svasata, una specie di coppa
      concavità superiore e posteriore
      parete sottile
      il lucido riporta “ parete anteriore più lunga della posteriore”. In realtà qs è un’imprecisione: il ginecologo sente la
      parete anteriore più lunga di ql posteriore perché quando visita una pz con il dito esploratore in vagina palpa
      attraverso la parete vaginale anteriore gran parte della parete anteriore che appare più sviluppata. Invece
      posteriormente sente il cavo del Douglas e una piccolissima porzione di segmento uterino inferiore. In realtà al
      tavolo anatomico il SUI è una formazione relativamente simmetrica rispetto alla cervice uterina. Il SUI è
      importante perché gran parte di ql che accade ad una donna al parto e al travaglio accade a qs livello.

      Ruolo clinico: quando visito una pz non mi limito a esplorare la vagina, il collo dell’utero e il canale cervicale ma
      esploro anche il SUI e attraverso qs capisco cosa c’è all’interno della parte bassa dell’utero. Quando il collo
      dell’utero è chiuso io col dito devo capire banalmente se la parte presentata è cefalica o podalica se non l’ho capito
      palpandolo dall’alto con le manovre di Leopold. In più il SUI è esso stesso un buon indice prognostico di come sta
      andando un travaglio di parto. Ci sono delle situazioni di distocia (leggi: travaglio che non va bene) in cui la
      cervice non si dilata correttamente, la parte presentata del bambino non imbocca correttamente il canale del parto
      ed è possibile apprezzare un’iperdistensione di qs zona già normalmente sottile, distesa. Qs può essere un segno
      prognostico negativo del travaglio di parto che sto seguendo.

      Ruolo fisiologico: (la cosa davvero importante da imparare a riguardo del SUI!)
      Zona di trasmissione: è una regione sottile a costituzione fibromuscolare, prevalentemente fibrosa, si aggancia
      distalmente al collo dell’utero e cranialmente al muscolo uterino (ql che Mangioni ama chiamare il motore uterino).
      Quando qs muscolo si contrae immaginate l’elastico della fionda che si tende, il corpo mobile=feto funge da fulcro
      ad un sistema di forze e qs fa sì che si generi una distensione del SUI e si scarichino le forze in corrispondenza del
      collo dell’utero. In qs senso si intende punto di trasmissione della forza: cioè la forza che si genera a livello del
     muscolo uterino vero e proprio (corpo e fondo) si scarica sulla cervice e ne determina l’appianamento e la
      dilatazione in travaglio attraverso qs sito di trasmissione della forza.
     Zona di adattamento: perché qs forza viene trasmessa tanto meglio quanto più c’è una parte presentata cefalica (ql
     fisiologica per far nascere un bambino) e di vertice. In qs caso si genera una curvatura ottimale del SUI per la
     trasmissione della forza sulla cervice.
     La trasmissione della forza può avvenire in 2 modi: elastico ed anelastico. Qs sito di trasmissione della forza
     funziona in modo elastico, da ammortizzatore. Qs è molto importante perché la cervice uterina non può essere
     dilatata con delle forze troppo intense o con dei tempi troppo veloci: creerebbe nella struttura fibrosa della cervice
    dei microtraumi che non tanto impediscono alla donna di partorire (qs manovre erano praticate nell’ostetricia
    “eroica” della prima metà del secolo scorso) quanto il fatto che poi qs collo dell’utero dilatato in maniera traumatica
     si riparerà con degli esiti cicatriziali e ciò può generare delle distocie nei parti successivi.
     Qs è il motivo per cui la natura ha elaborato un sistema di trasmissione della forza: non c’è un muscolo che si
     aggancia alla cervice che contraendosi la apre ma c’è qs sistema che trasmette la forza in maniera elastica.

    Ruolo patologico: il SUI è il sito dove avvengono alcune patologie. Se la placenta si impianta in qs zona si ha la
    placenta previa che è ad alto rischio di sanguinamento. Lo stesso vale per la rottura d’utero durante il travaglio: qs in
    genere accade qd una donna ha una cicatrice sull’utero per un precedente taglio cesareo e nel successivo parto
    l’eccessiva distensione del SUI porta alla rottura della cicatrice. Qs è un’emergenza molto grave in alcuni casi. La
    zona in cui si pratica il taglio cesareo corrisponde alla parte alta del SUI scollando leggermente la vescica verso il
    basso si fa un’ incisione trasversale.

III trimestre

Il prof proietta un lucido che mostra i rapporti anatomici tra l’utero e i visceri addominale in qs periodo. Conoscerli
significa spiegare alcune patologie tipiche della gravidanza.
Coliche ureterali anche in pz che non hanno nefrolitiasi o renella. Qs è dovuto al fatto che l’utero gravido
posteriormente comprime gli uretereri a dare un quadro di similcolica renale che non ha una patologia ostruttiva
intrinseca dell’uretere alla base ma ha una compressione estrinseca.
Qs rapporti spiegano anche perché la donna incinta è l’unico essere che può svenire stando sdraiato: posteriormente c’è
compressione sulla vena cava inferiore. Quando teniamo le donne a pancia in su ad esempio per fare un’ecografia al
terzo trimestre la pz può sentire dopo un po’ fischio alle orecchie, le si appanna il visus e allora a ql punto va messa
subito su un fianco. Qs è un caso di ipotensione clinostatica da riduzione del ritorno venoso.
La compressione sulla vescica spiega la pollachiuria

Modificazioni strutturali dell’utero gravidico.

•   La sierosa (il peritoneo) aderisce in maniera molto intima al viscere: è molto difficile scollare il peritoneo
    dall’utero. Unica eccezione è la zona in cui il peritoneo tende a riflettersi sulla vescica (plica vescico-uterina): qs è
    il punto in cui si scolla il peritoneo per procedere poi all’incisione a livello del SUI nel taglio cesareo. Dal disegno:
    parete uterina con tutte le trabecole muscolari che si continuano con lo strato basale del peritoneo, non esiste
    interlinea. Strappando il peritoneo dal viscere uterino qs sanguina. A livello, invece, della plica vescico-uterina
    esiste una divisione tra sierosa e strato miometriale sottostante: posso scollare agevolmente il peritoneo anche per
    via smussa.
•   La cosa importante da ricordare è la struttura muscolare dell’utero. L’utero cresce innanzitutto per un processo di
    ipertrofia delle cellule (aumentano circa di 10 volte sia in lunghezza che in larghezza) ma anche per processi di
    iperplasia e metaplasia (qs è più che altro una teoria perché nessuno ha mai dimostrato in maniera univoca che
    fibroblasti o istiociti possano sdifferenziarsi e ridefferenziarsi in senso miometriale, però alcuni autori lo
    sostengono). La struttura è ql classica a fasci muscolari di qualsiasi struttura muscolare del nostro organismo.
    La cosa importante da ricordare è che esistono 3 strati di muscolo che compongono la parete uterina:
-   strato esterno fatto per lo più da fasci longitudinali che dalla regione dei corni e del fondo uterino scendono lungo il
    corpo verso la regione cervicale e segmentaria
-   strato intermedio, detto vascolare o plessiforme, dove i fasci muscolari non hanno un decorso parallelo tra di loro
    ma sono molto anastomizzati tra di loro e costituiscono in certi punti delle strutture sfinteriche perivascolari
-   strato interno con una struttura di fasci prevalentemente concentrici rispetto all’asse principale dell’utero.
    Perché la natura ha elaborato qs meccanismo? Fondamentalmente perché l’utero quando si contrae deve ridurre
    tutti i suoi diametri, solo in qs modo si ottiene una compressione efficace sul cosiddetto corpo mobile fetale. Quindi
    l’esempio portato in precedenza dell’elastico della fionda non è pienamente corretto perché in realtà la parete
    uterina tende a contrarsi anche sul feto in maniera concentrica e non c’è solo una spinta dall’alto verso il basso. La
    risultante di tutte le forze è una spinta dall’alto verso il basso e quindi una trazione attraverso il SUI sulle strutture
    cervicali, su ql che si chiama segmento di chiusura.
•   Un’altra cosa importante da studiare è che l’endometrio diventa decidua attraverso un processo di
    decidualizzazione su base ormonale. La cellula deciduale è una cellula poliedrica con una grossa componente
    citoplasmatica, parecchi granuli di riserve energetiche, di lipidi e glicogeno. La mucosa si ispessisce, è più
    morbida, soffice e il grado di idratazione del connettivo aumenta. Anche le strutture ghiandolari diventano molto
    più tortuose ( mi raccomando non dite che si ramificano perché le ghiandole dell’endometrio sono tubulari semplici
    anche in qs fase!).
    Ci sono 3 tipi di decidua (qs potrebbe una classica domanda da Mangioni):
    1. parietale = tutto l’endometrio che riveste la cavità uterina
    2. basale = strato di decidua dove si impianta la placenta, dove avviene la placentazione
    3. capsulare = parte di decidua che circonda il sacco gestazionale
    Come dicevamo nella lezione sull’ecografia nel primo trimestre l’impianto della gravidanza avviene nello spessore
    della decidua, il sacco gestazionale si approfondisce e viene poi ricoperto dalla mucosa stessa. La decidua capsulare
    e ql parietale ad un certo punto tendono a fondersi e quindi alla fine è corretto dire che il bambino sta nella cavità
    uterina perché la fusione di qs 2 tessuti ha portato alla scomparsa della cavità così come la pensavamo prima. Qs
    fusione può dare vita a delle perdite di sangue al primo trimestre, può avvenire verso le 8/10 settimane oppure
    14/16 settimane con una certa variabilità a seconda delle pz. Qs perdite sono dette parafisiologiche e non
    costituiscono una minaccia d’aborto. Dalla letteratura a riguardo sappiamo che finchè i 2 strati non sono
    completamente fusi sono possibili cicli mestruali in alcune pz. Avrete sentito di donne che per i primi 1/2/3 mesi di
    gravidanza hanno avuto delle perdite ricorrenti che hanno interpretato come flusso mestruale. Ovviamente qs è
    impossibile che accada quando non c’è più ql doppio strato di mucosa che si desquama con un fenomeno
    similmestruale. La minaccia d’aborto in genere è caratterizzata da perdite ematiche rosso vivo, spesso
    accompagnata da attività contrattile anomala dell’utero che può essere anche dolorosa. Quindi è un fenomeno
    similmestruale accompagnato da dolori e in più ecograficamente sono visibili degli scollamenti importanti ed

ematomi all’esterno del sacco gestazionale. Invece in caso di perdite parafisiologiche del primo trimestre qs sono
     più scure, come se fosse sangue mestruale trasformato, non ci sono immagini ecografiche di scollamento all’interno
     dell’utero, mai crampi soprapubici, tuttalpiù un’algia similmestruale moderata.
Tornando alla fisiologia: la cellula miometriale è costituita da filamenti di actina e miosina e come tutte le cellule
muscolari si contrae dopo l’arrivo di ioni Ca attraverso il reticolo sarcoplasmatico seguendo i processi biochimici
classici della fisiologia.

CERVICE UTERINA.

•   E’ il sistema di contenzione del feto all’interno del contenitore uterino. E’ una struttura anatomica che di base non
    svolge un grosso ruolo (pur esistendo lievi modificazioni del canale cervicale quando una donna mestrua o ovula),
    per 9 mesi il collo dell’utero deve restare chiuso, poi improvvisamente deve dilatarsi come non ha mai fatto prima
    nel caso di un primo parto e deve permettere il passaggio di un bambino. Dopo di che nell’arco di poche ore deve
    ricostituirsi , chiudersi e prepararsi a nuove gravidanze. Svolge un ruolo abbastanza complicato: sono rare le parti
    del nostro organismo che vanno incontro a modificazioni così radicali.
•   Presenza di connettivo fibroso maggiore che a livello corporale.
•   Il tessuto della cervice uterina va’ incontro ad un processo detto di rimodellamento. Per far sì che qs collo
    dell’utero che prima serviva poco funzioni come sistema di chiusura per 9 mesi, permetta il parto e dopo qs si
    ricostituisca qs tessuto deve subire delle profonde modificazioni istologiche e biochimiche. I processi biochimici
    alla base di qs trasformazione sono estremamente complessi però ql che noi possiamo concludere è che cambia la
    popolazione cellulare all'interno del collo dell'utero nelle varie fasi della gravidanza, durante il parto e dopo il
    parto. Cambia la costituzione della matrice extracellulare: fibre collagene, fibre elastiche, componente amorfa.
    Inoltre ci sono delle fasi della gravidanza in cui la cervice va incontro a fenomeni di infiltrazione leucocitaria
    analoghi a quanto accade nel processo infiammatorio: prevalentemente cellule non immunocompetenti come
    granulociti. Il collo dell’utero deve cambiare la sua costituzione per funzionare da sistema di chiusura e tenere il
    bambino in utero, cosa non banale se teniamo conto che l’utero ha una sua pressione interna e può contenere fino a
    5 litri di volume al termine della gravidanza! La cervice al momento del parto deve annullarsi/distruggersi e poi
    deve ripararsi nelle ore successive al parto.
•   Le fibre collagene sono sintetizzate dai fibroblasti. La sintesi dei ponti laterali (i cross-links) tra le fibre collagene è
    catalizzata da un enzima , il Peptidil Lisina Ossidasi, che è inibito dal fumo di sigaretta e invece utilizza come
    coenzimi alcune vitamine tra cui la C. Esistono pz che sono a rischio per rottura prematura del sacco amniotico per
    debolezza delle strutture collagene che costituiscono le membrane che racchiudono il feto in utero. Uno dei fattori
    di rischio per la rottura prematura del sacco amniotico è proprio il fumo di sigaretta. Nel trattamento di qs pz
    attualmente si utilizzano delle terapie profilattiche a base di vitamine antiossidanti come la C e la E.
    I trimestre. Fibre meno impacchettate, diminuzione della concentrazione assoluta di collagene, le fibre muscolari
    tendono ad allinearsi in fasci con le fibre elastiche quindi un tessuto prevalentemente fibroso diventa fibroelastico.
    II-III trimestre. Qs fibre collagene sono ulteriormente diminuite in costituzione, aumenta la deposizione a livello
    della matrice extracellulare di acido ialuronico (costituente di tutti i tessuti connettivi rappresentato tipicamente
    dalla cartilagine) la cui concentrazione determina il grado di idratazione del tessuto che diventa meno rigido,
    fibroso, più elastico e nel tempo anche più morbido e idratato. Aumenta anche l’attività collagenasica, ovvero
    aumenta la digestione delle fibre collagene.
    Tutto ql che vi sto raccontando è in contraddizione con quanto vi ho detto finora: qs collo dell’utero deve essere
    capace di contenere una pressione che aumenta. E allora perché diminuisce la sua componente fibrosa? In realtà
    non c’è una contraddizione. Noi ce la spieghiamo così: per sopportare una forza che agisce cronicamente nel
    deformare/comprimere una regione anatomica è molto più importante avere una componente elastica che non
    fibrosa perché qualsiasi tessuto connettivo anelastico sottoposto ad un carico costante nel tempo tende a deformarsi.
    Qs apparente indebolimento della cervice uterina è proprio il fattore che rende possibile la conservazione della
    gravidanza all’interno dell’utero mantenendo efficiente il sistema di chiusura.
    Parto. Dalle 12 alle 36 ore prima dell’insorgenza del travaglio inizia un’infiltrazione leucocitaria attraverso un
    fenomeno di chemiotassi innescato da liberazione endogena di sostanze quali prostaglandine di classe E, F2alfa e
    successiva liberazione anche di interleuchine (IL-8 tipicamente aumenta nei tessuti e nel liquido amniotico durante
    il travaglio di parto). Qs globuli bianchi arrivano e liberano massive quantità di collagenasi: quindi si sbilancia di
    colpo la deposizione e la digestione delle fibre. Qs è quello che porta al cedimento di tessuto in travaglio di parto.
•   Il ruolo importante nella funzione di contenzione del collo dell’utero è proprio dato dalla presenza di fibre
    elastiche, soprattutto a livello dell’OUI. E’ dall’interno che inizia ad aprirsi il collo dell’utero. Qs ha cambiato
    completamente il nostro approccio: quando una volta veniva una donna a 32 settimane con quasi 2 mesi d’anticipo
    lamentando delle contrazioni la prima cosa che faceva il ginecologo era visitarla. Oggi la visita viene sempre fatta,
    anche per problemi etici, ma è più importante fare un’ecografia transvaginale alla pz per studiare la presenza di uno
    svasamento (favelling) al livello dell’OUI che non potrei esplorare con la visita perché ql è il primo segno di una
    vera minaccia di parto prematuro, quando la cervice si accorcia e si apre dall’interno.

LA CONTRAZIONE UTERINA.

•   Sono la vera forza che promuove il parto: se fosse solo per quanto detto finora il collo dell’utero diventerebbe
    molliccio, si aprirebbe di 1 o 2 cm ma ovviamente il bambino resterebbe all’interno dell’addome materno.
•   Caratteri generali: involontaria, peristaltica, intermittente e in travaglio dolorosa.
•   Eccitazione autonoma, non esiste un pace-maker, normalmente si dice che la contrazione origini a livello dei corni
    tubarici dell’utero e poi si estende al fondo e da qui in senso cranio-caudale attraverso il corpo fino al sistema di
    chiusura.
•   Dolore legato alle contrazioni ha moltepici cause (pur non esistendo una letteratura a riguardo è ragionevole
    collegarlo a qs fenomeni):
    -stiramento cervice e segmento uterino inferiore
    -compressione terminazioni nervose intramiometriali
    -relativa ipossia tissutale
    -stiramento peritoneale
    -componente centrale
•   Importante ricordare che ogni contrazione viene definita in sala parto in base a tono basale, intensità, durata,
    frequenza con cui insorge.
•   Definire l’intensità di una contrazione è molto difficile: teoricamente quanto più intensa è la contrazione tanto più
    alte sono pressioni che si generano dentro l’utero a membrane integre. Quindi basterebbe trovare il metodo per
    misurare le pressioni dentro l’utero per definirle come più o meno intense. Esistono dei trasduttori di pressione che
    possiamo mettere in cavità quando ovviamente la donna ha rotto il sacco amniotico però non fanno mai delle
    misurazioni precise. Normalmente definiamo l’intensità delle contrazioni uterine palpando l’addome materno:
    quindi è una rilevazione tipicamente soggettiva e le scale, espresse in mm Hg o cm H2O, sono sempre delle scale
    arbitrarie e non rappresentano mai un valore assoluto.
•   La contrazione uterina in travaglio di parto deve durare almeno 45/50 sec 1 min sarebbe una buona durata.
•   La frequenza. Le contrazioni uterine possono venire 2 alla sera quando la mamma è stanca, oppure possono essere
    ritmiche ogni 5 minuti. Diciamo che una donna è in travaglio quando ha contrazioni valide per intensità e durata,
    quando sono ritmiche e quando la frequenza è almeno di 1 ogni 8/10 minuti = almeno 5/6/7 contrazioni in un’ora.
•   Esiste inoltre un tono basale del muscolo uterino che può essere palpato attraverso l’addome materno dall’ostetrica
    o dal ginecologo. E’ fondamentale per capire se l’utero sta funzionando bene o meno. Ad esempio un ipertono
    basale è segno di qualche patologia. Questi concetti sono importanti perché facilitano la diagnosi di travaglio di
    parto che è la cosa più difficile da fare per i ginecologi e le ostetriche perché i criteri non sono assolutamente così
    netti. Quindi per capire meglio la situazione si valuta non solo la contrazione ma anche il tono basale. Ad esempio
    nel distacco di placenta spesso la donna ha perdite di sangue e qs permette la diagnosi, però ci sono dei casi di
    “distacco coperto” con assenza di perdite perché il distacco avviene dietro al piatto coriale in posizione centrale,
    ovvero un ematoma retrocoriale tamponato. In questi casi abbiamo un’attività ipercinetica, cioè frequenza
    patologica in eccesso di contrazioni, quasi un utero fibrillante e con un ipertono basale.
•   Contrazioni gravidiche. In qualsiasi periodo della gravidanza l’utero ha delle contrazioni che non sono dolorose che
    sono una risposta ai movimenti bruschi della madre o alla stazione eretta mantenuta a lungo. Non sono mai
    pericolose se mantengono carattere di bassa frequenza e intensità , se non sono dolorose e se non sono coordinate,
    cioè che l’utero si contrae in maniera anomala e non è una contrazione finalizzata ad aprire il sistema di chiusura.
    Ci sono delle contrazioni che mimano molto il travaglio di parto, non sono dolorose ma già in parte coordinate,
    sono le cosiddette contrazioni di Braxton-Hicks
•   Contrazioni del travaglio e del parto. Valide per durata ( circa 1 minuto), intensità, frequenza e sono dolorose.
    - I fase: contrazione che insorge lentamente e si risolve velocemente = contrazione di I tipo.
    - II fase: fase attiva. Il collo dell’utero di dilata molto velocemente, la curva di salita e di discesa delle contrazioni
    sono simmetriche per durata.
    - III fase: fase finale. Il collo dell’utero si è completamente dilatato, siamo nel periodo espulsivo in cui la parte
    presentata imbocca il canale del parto e poi si avvia verso il cosiddetto disimpegno, le contrazioni hanno insorgenza
    veloce e si risolvono lentamente.
    Anche in questo caso regna una certa logica: il collo dell’utero deve dilatarsi attraverso forze che agiscano in
    maniera decisa e al tempo stesso gentile, non deve essere traumatizzato da queste forze. Nella fase iniziale quando
    il collo dell’utero ha ancora una sua consistenza è importante che la forza che noi applichiamo che mette in trazione
    i tessuti uterini provocando un cedimento del sistema di chiusura e una deformazione di questi tessuti agisca
    gradualmente. Bastano 10-20 sec per mettere in tensione un tessuto connettivo e stirarlo gentilmente senza
    traumatizzarlo e renderlo compliante. Nella fase centrale la contrazione viene e va come vuole, ci importa poco
    perché il collo ormai è ceduto. Nella fase finale, invece, la contrazione deve avvenire bruscamente: in questa fase
    non ho più niente da dilatare, non si parla più di cervice uterina, la bocca uterina si è completamente dilatata
    dobbiamo solo spingere il bambino nel canale del parto e farlo nascere (periodo espulsivo). Le forze in questo caso
    non sono forze che stirano i tessuti e li modificano ma sono forze che causano un movimento di progressione se
    applicate con intensità adeguata.

•   Contrazioni del secondamento e del post-partum. Il bambino è nato, la placenta è stata espulsa e l’utero si deve
    contrarre. Questa situazione è caratterizzata da un aumento estremo del tono basale dell’utero e in più ci sono delle
    contrazioni abbastanza lente. Palpando attraverso l’addome l’utero di una donna che ha appena secondato sentite un
    globo di consistenza marmorea che arriva all’ombelicale trasversa occupando le regioni di ipogastrio e
    mesogastrio. Oltre al bambino è stata partorita anche la placenta che si è staccata dal letto di inserzione placentare
    lasciando delle bocche vascolari che sanguinano, cioè i vasi materni che irroravano gli spazi intervillosi della
    placenta. Se l’utero non si contraesse in questo modo non ci sarebbe l’emostasi e la pz avrebbe un’ atonia uterina
    post-partum che è una patologia ed è il motivo per cui a ogni parto sarebbe bene ci fosse un medico nei dintorni e
    motivo anche per cui in Italia si tiene in osservazione per legge la pz in sala parto per 2 ore dopo il parto. Se questa
    contratttura simil tetanica dell’utero che noi chiamiamo globo di sicurezza dovesse cedere la pz avrebbe
    un’emorragia che la metterebbe a rischio di vita.
•   Contrazioni puerperali. L’utero continua a contrarsi anche quando la donna non è più nell’immediato post-partum.
    L’utero non deve restare contratto in eterno per prevenire il sanguinamento: l’emostasi inizialmente ha un’eziologia
    meccanica dopo di che si innescherà l’emostasi classica con il tappo piastrinico, deposizione di fibrina, etc…
•   La contrazione uterina ha dei gradienti. Gradiente di propagazione origina nella regione dei corni uterini e del
    fondo poi si estende attraverso il corpo fino al segmento uterino inferiore. Gradiente di intensità si intende che
    quando l’utero è tutto contratto è più contratto in alto che in basso. Questo favorisce la spinta espulsiva del feto.
    Gradiente di durata l’utero ha un apice di contrazione che è sincrono, cioè il momento di massima contrattura di
    tutte le fibre muscolari è lo stesso in tutto l’utero, però inizia a contrarsi prima il fondo e poi la parte bassa. E’
    chiaro che il fondo deve rimanere contratto per più tempo che non la parte bassa perché altrimenti nel momento in
    cui si contrae la parte bassa il fondo si starebbe già decontraendo. In questo senso non è proprio corretto definire
    l’attività uterina come peristaltica perché in fisiologia la peristalsi è definita da un’onda di contrazione seguita da
    un’onda di decontrazione. L’utero non funziona così: si contrae prima in alto, poi anche in basso e resta contratto in
    alto e poi si decontrae in maniera sincrona. E’ chiaro che il segmento uterino inferiore avrà delle contrazioni più
    brevi.

TRASFORMAZIONI DEL VISCERE UTERINO IN TRAVAGLIO, AL PARTO E DOPO IL PARTO.

•   Fase iniziale: il collo dell’utero si appiana e si dilata inizialmente 2-3 cm, inizia a distendersi anche il segmento
    uterino inferiore come zona di trasmissione della forza.
    Elettromiografia: esiste un’attività elettrica molto intensa ad opera della componente muscolare della cervice e del
    motore uterino, la contrazione è sincrona. Contraendo il collo dell’utero questo si irrigidisce e non cede alla spinta
    del motore uterino. E’ importante che non ceda in questo momento e che ci sia un cercine di contrazione perché
    prima di aprirsi il collo dell’utero deve appianarsi.
    Meccanica: i tessuti che compongono il collo dell’utero vanno incontro ad una sorta di scivolamento su se stessi. Il
    segmento uterino inferiore si distende sempre più fino a distendere anche la cervice uterina che non cede in
    dilatazione. Questa è la fase in cui è difficile capire se il travaglio è partito o meno, perché la fase definita latente
    potrebbe durare anche 10-12-18 ore in una donna. Fenomeno di distensione dei tessuti ancora parzialmente
    resistenti e contrazione muscolare ad insorgenza lenta nella fase iniziale.
    Istologia: massima tendenza a distruggere il tessuto connettivale, apoptosi a livello dei fibroblasti, attività delle
    collagenasi, elastasi, metallo-proteasi (MMP-8, MMP-9) tutte sostanze che distruggono matrice connettivale
    fibroelastica della cervice.
    Ad un certo punto quando il grado di distruzione ha superato un certo livello, il collo si è appianato e
    inevitabilmente inizia a dilatarsi con velocità maggiore. Siamo nella fase attiva del travaglio:
•   Travaglio avanzato. La cervice si dilata, il sacco amniotico si rompe ( non c’è una regola che correla con una certa
    dilatazione)
    Elettromiografia: esiste una minore attività elettrica cervicale però esiste sempre un’attività che è sincrona
    all’attività del corpo uterino. È molto importante l’interazione tra la parte presenta, la testa del bambino, e il
    segmento uterino inferiore che non ha più un collo ma un bordo, infatti a questo livello parliamo di bocca uterina e
    non più di cervice.
    Meccanica: in questa fase la testa agisce come un perno, il segmento uterino inferiore tende ad incappucciarla.
    Biochimica: passati i 6 cm di dilatazione i fenomeni biochimici di distruzione (aumento collagenasi, elastasi,
    proteasi, incremento IL e PG, etc..) del tessuto cervicale iniziano a regredire. Questo accade perché ormai le
    modificazioni anatomiche sono avvenute, ad esempio il passaggio da collo a bocca uterina, non si tratta di fare altro
    che forzare questa bocca uterina perché passi dai 6 ai 10 cm di dilatazione. Il collo dell’utero inizia già a prepararsi
    alla fase successiva di ricostituzione della cervice. Paradossalmente abbiamo un collo dell’utero che si sta ancora
    dilatando ma da un punto di vista biochimico stiamo già riorganizzando fibre collagene, fibroblasti, cioè la classica
    struttura fibrosa della cervice uterina.
•   Periodo espulsivo.
    Elettromiografia: attività elettrica importante a livello corporale e fundico, manca a livello della cervice perché la
    cervice non esiste più a favore della testa del feto che ha imboccato il canale vaginale.

Meccanica: contrazioni ad insorgenza rapida. Il bambino non nasce solo grazie alle contrazioni dell’utero ma anche
    perché la mamma fa delle spinte che raddoppiano le pressioni che si esercitano dall’alto verso il basso sul corpo
    mobile. Queste spinte costituiscono il premito, cioè sensazione incontenibile di spinta. E’quasi impossibile che una
    donna non spinga, anzi a volte c’è il problema opposto di quando la donna non è a dilatazione completa oppure per
    altri motivi si richiede che la testolina scenda piano e non veloce.

Il senso della lezione di oggi era di spiegare quali sono le costituenti anatomiche e funzionali che stanno dietro ai
fenomeni del travaglio di parto che vi ha spiegato il mio collega (prof. Mangioni).
La lezione sul monitoraggio in travaglio di parto verrà recuperata in data da stabilirsi, qualora questo non avvenisse il
professore si è raccomandato di studiarlo perché sarà sicuramente argomento d’esame.

I lucidi sono in fotocopisteria.

Legenda: OUI orifizio uterino interno
         SUI segmento uterino inferiore
         QL quello/a/i/e
         QS questo/a/i/e
         PZ paziente