Fondamenti dell'uso dell'ecografia ostetrica
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Fondamenti dell’uso dell’ecografia ostetrica
Uso dell’ecografia • Gravidanza – Morfologia – Accrescimento – Benessere fetale • Travaglio di parto? – esplorazione, palpazione manuale, esperienza – apparecchi ecografici piccoli, costo accettabile, buone potenzialità diagnostiche, uso agevole a letto della pz, in sala travaglio e sala parto.
Percorso • Accettazione e p.s. – Presentazione e situazione – Liquido amniotico – Inserzione placentare (p.previa, distacco di p.) – Giri di funicolo intorno al collo fetale – Stima del peso fetale • Sala travaglio – Presentazione e situazione (soprattutto nelle g. gemellari) – Diagnosi di Posizione fetale – Diagnosi di Impegno della parte presentata • Sala parto – Diagnosi di posizione – Diagnosi di impegno – Assistenza al parto gemellare.
Inserzione placentare
• in ogni esame ecografico valutare la placenta e la sua inserzione
• in particolare in caso di sanguinamento del III trimestre, non di origine cervicale, ad inizio o durante il
travaglio
• escludere inserzione previa o marginale (prevalenza 0,5% al momento del parto).
• il 10% delle placente definite previe nel II trim., lo saranno anche ad inizio travaglio, le altre saranno “low-
lying” o “normoinserte”.
• distanza margine placentare inferiore – OUI: tra 2 e 3 cm: non rischio di emorragia in travaglio.
• ECO-TV: più accurata (SE: 100%, o FP e FN non > 1-2%; FP dovuti a ematoma tra OUI e margine
inferiore).
• ECO-TA: limitata da p.p. soprattutto in caso di placenta posteriore (FN: 7%, FP: 8%).
• ECO-translabiale o transperineale con sonda convex efficace come ECO-TV.
• una prassi in caso di sanguinamento del III trimestre potrebbe essere:
1. ECO-TA: situazione, presentazione, BCF, inserzione placentare (se fundica non altri accertamenti)
2. ECO-TV o transperineale: in caso di sospetto di placenta previa.
3. No p.previa distacchi (~ 1 caso/120 parti, morbilità e mortalità materno-fetali, ~ 1 MEF/420
parti)
4. SCARSA ACCURATEZZA NEL DIAGNOSTICARE UN DISTACCO DI PLACENTA.Inserzione placentare
normale giunzione deciduo-coriale
Spazio ipoecogeno con echi lineari al di sotto di tutto il piano placentare
che non causa compressioni o invaginazioni del tessuto placentare o del piatto coriale,
riferibile al decorso delle vene endometriali parallelo alla superficie placentare.Inserzione placentare
normale giunzione deciduo-coriale
Spazio ipoecogeno con echi lineari al di sotto di tutto il piano placentare
che non causa compressioni o invaginazioni del tessuto placentare o del piatto coriale,
riferibile al decorso delle vene endometriali parallelo alla superficie placentare.Inserzione placentare
distacco di placenta
Ematoma retroplacentare recente raccolta ipoecogena che
comprime il tessuto placentare modificandone i contorni. In 1-2
settimane diviene iperecogena.
Distacco marginale anche ampio ma con fuoriuscita di sangue dal
canale cervicale senza raccolta sottocoriale
nessuna evidenza ecografica.Inserzione placentare
distacco di placenta
coagulo coagulo
placenta
feto
Ecografia negativa nel 50% dei casiInserzione placentare
distacco di placenta
L’ecografia non è un metodo efficace di diagnosi di distacco di placenta.
Le diagnosi positive portano ad una gestione più aggressiva del caso.Giri di funicolo intorno al collo fetale
L’ecografia con l’impiego del Color Doppler può evidenziare la posizione del cordone ombelicale.
recente lavoro di Peregrine
289 donne prima dell’induzione del tdp analisi di SE e SP dell’ecografia nella diagnosi di
giri di cordone e associazione con TC in travaglio.
18% dei feti alla nascita con giri intorno al collo non correlati a parità, posizione della testa e l.a.
SE 37,5%
SP 80%
VPP 29%
VPN 85%
I GIRI DI FUNICOLO NON CORRELANO CON RISCHIO DI:
- TC
- P.O. VAGINALE
- Ph SU FUNICOLO < 7,1 ALLA NASCITA
- RICOVERO IN UTINGiri di funicolo intorno al collo fetale
bassa sensibilita dell’ecografia nella diagnosi di giri del cordone
presenza di giri non sembra influenzare dei TC
sconsigliato
l’impiego dell’ecografia
allo scopo di individuare giri di cordone,
in travaglio di parto.Peso fetale
stima
importante variabile che può influenzare le decisioni terapeutiche spesso anche in emergenza
è inaccurata soprattutto nei macrosomi con grande variabilità intra- e interoperatore
la stima clinica è meno accurata di quella ecografica
durante il travaglio la stima è resa difficoltosa da:
progressione della testa nel canale del parto
scarsità del l.a.
dovremmo quindi usare formule basate su CA e FL, misure meglio rilevabiliPeso fetale
stima
identificare feti > 4500 gr potrebbe rischio di trauma da parto e asfissia neonatale
associati alla > morbilità materna
50% dei feti stimati > 4000 gr sono in realtà di pesoPeso fetale
stima
È importante, d’altro canto, allertare l’UTIN sulla nascita di un feto prematuro con peso noto:
per eventuale organizzazione di un trasporto “in utero” in un centro attrezzato
per terapie pre e neonatali
La stima di questi feti si è dimostrata accurata
e direttamente correlata con la sopravvivenza neonatale
PROCEDURA EFFICACE E RACCOMANDABILELiquido amniotico
controllo della quantità
• l.a.: funzione protettiva per il feto
• il suo volume è il risultato di fenomeni di produzione e riassorbimento continui
• in relazione con bilancio dei fluidi fetali, funzionalità placentare e benessere fetale
Volume fino a 36 settimane poi
• la valutazione quantitativa del l.a viene effettuata ecograficamente
• la metodica più utilizzata (stima più sensibile delle Δ l.a. durante la gravidanza) è l’AFI.Liquido amniotico
controllo della quantità
AFI
(Moore)
Somma delle tasche di l.a. di maggiore profondità
in ciascuno dei 4 quadranti.
OLIGOIDRAMNIOS 0-5 cm NORMALE 8-18 cm AUMENTATO 18-25 cm
BORDERLINE 5-8 cm POLIDRAMNIOS > 25 cmLiquido amniotico
controllo della quantità
La quantità anomala di di l.a. può essere patognomonica di patologia materno-fetale
POLIDRAMNIOS OLIGOIDRAMNIOS
• Diabete materno • Insufficienza placentare
• Anomalie genetiche fetali • PROM
• Infezioni • Anomalie fetali
• Malformazioni fetali • Anomalie cromosomiche
• Disordini metabolici • Gravidanze multiple
• Gravidanze multiple • Cause idiopaticheLiquido amniotico
controllo della quantità
OLIGOIDRAMNIOS
• Anamnesi ostetrica accurata
• Rende difficoltoso l’esame ecografico
• Studio morfostrutturale (soprattutto app. urinario
fetale: reni, vescica, riempimento vescicale
agenesia renale, reni policistici, patologie ostruttive
ureterali)Liquido amniotico
controllo della quantità
POLIDRAMNIOS
• Facilita l’esame ecografico
• Studio morfostrutturale (anomalie gastrointestinali
atresia esofagea, atresia intestinale, ernia
diaframmatica, sequestro polmonare, atresia della
trachea; anomalie del tubo neurale; anomalie
cardiache)Parte presentata in travaglio di parto e durante il parto:
situazione, presentazione e grado di impegno
• Continuo e corretto monitoraggio di ogni travaglio per intervenire se necessario per
acccelerarne l’evoluzione
• Base semeiotica ostetrica classica: situazione, presentazione, grado di impegno della pp
• Prematurità, multiparità, polidramnios: modifica di situazione e presentazione in travaglio
• Pp extrapelvica cefalica all’ingresso poi podalica TC d’urgenza.
• Ecografia fuga tempestivamente dubbi su situazione e presentazione.
• Se p.podalica all’inizio del travaglio si può tentare versione fetale per manovre esterne con
l’ausilio dell’ecografia che evidenzia inserzione placentare, posizione del rachide, varietà della
presentazone, quantità di l.a., grado di flessione della testa fetale, valutazione della FCF in
corso di manovra.
• Successo: 60-70%.
• Insostituibilità dell’ecografia.Presentazione e situazione fetale Difficoltosa o dubbia se • p.p extrapelvica • situazione obliqua o trasversa US • polidramnios
Presentazione e situazione fetale
Presentazione podalica
Definizione della varietà
• natiche
• piedi
• mista
Importate soprattutto in presenza di rottura delle membrane
per il rischio di prolasso di funicolo
più frequente nella varietà piedi e mista.Presentazione e situazione fetale
Orientamento del dorso
situazione trasversa
+ +
dorso superiore dorso inferiore
Rischio prolasso di funicolo Prevede difficoltà di estrazione
dopo rottura delle membrane mediante TC
(Incis. long. per rischio di lesione fetale)Presentazione e situazione fetale
Orientamento del dorso
dorso superiore dorso inferiorePresentazione e situazione fetale • L’ecografia prima del TC in un feto a termine con normale inserzione placentare può essere di importanza limitata. • l’ecografia prima del TC in un feto prematuro è importante nel prevenire manovre traumatiche.
Presentazione e situazione fetale
La rapida verifica
sia in pronto soccorso che in sala travaglio
Può essere un utile complemento assistenziale al travaglio.Puoi anche leggere
