MODULO 17: MALATTIE SESSUALMENTE TRASMISSIBILI - GIOVANNI DI BONAVENTURA, PHD UNIVERSITÀ "G. D'ANNUNZIO" DI CHIETI-PESCARA - SCUOLA DI MEDICINA E ...
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CI Medicina di Laboratorio MICROBIOLOGIA CLINICA CdS Medicina e Chirurgia AA 2018-2019 Modulo 17: Malattie sessualmente trasmissibili Giovanni Di Bonaventura, PhD Università «G. d’Annunzio» di Chieti-Pescara
Cenni storici su MTS • Galeno descrisse la gonorrea attribuendogli il nome attuale (dal greco “flusso del seme”) • Per molto tempo sifilide e gonorrea furono assimilati • Parcelso nel 1530 ritiene che la gonorrea fosse la fase iniziale di sifilide • Fracastoro coniò il nome di sifilide in una sua opera “Syphilis sive morbus gallicus” dal protagonista Syphilis • Casanova pare utilizzasse intestino di animale per proteggersi dall’infezione • Nel 1767 il dr Hunter aumentò la confusione sulla genesi delle due infezioni inoculandosi le secrezioni purulente uretrali di un paziente e sviluppando poi la sifilide • Solo nel 1879 Neisser identificò nel gonococco l’agente etiologico della malattia • Nel 1885 si riuscì ad ottenere una coltura pura
Le malattie a trasmissione sessuale • Cenni di prevalenza • Modalità di trasmissione • Eziologia • Cenni di sintomatologia • Diagnosi
Le malattie a trasmissione sessuale
Prevalenza
Prevalenza e incidenza delle MTS nella
popolazione adulta per regione (2002)
Popolazione Nuove
Regione adulta infezioni in
(milioni) 2002 (milioni)
Nord America 156 14
Europa dell’Ovest 203 17
Nord Africa & Medio Oriente 165 10
Europa Central & dell’Est 205 22
Africa Sub-Sahariana 269 69
Sud-Est Asiatico 955 151
Est Asiatico & Pacifico 815 18
Australia & Nuova Zelanda 11 1
Latino America & Caraibi 260 38
Totale 3040 340
Le malattie a trasmissione sessuale Prevalenza • Sifilide, uretrite gonococcica e non, tricomoniasi si presentano maggiormente fra uomini e donne dai 15-49 anni. • Nell’africa sub-sahariana il 30%-80% delle donne ed il 10%-50% degli uomini e in USA il 19% delle persone di età compresa tra 14-19 anni è affetta da herpes genitale • Nelle donne, le infezioni da gonococco e da clamidia non trattate sono responsabili del 40% di malattia infiammatoria pelvica. Di questa, il 30% evolve in infertilità
TAKE HOME MESSAGEs • MTS globalmente in crescita impongono un maggiore impegno diagnostico nella età di maggiore attività sessuale • In Italia, si registra un aumento di MTS: – 500.000 casi / anno – sifilide primaria e secondaria: 1403 casi nel 2005 • Omosessuali ad alto rischio • La riscoperta della sessualità nell’anziano lo espone a MTS • Disaffezione a notificare MTS con conseguente inaffidabilità dati epidemiologici ed apparente ruolo marginale del medico di base • MTS rappresentano una condizione clinica spesso asintomatica frequente nella popolazione in età fertile. • In gravidanza possono aumentare il rischio di gravidanza extrauterina, aborto spontaneo, parto pretermine • Possono essere trasmesse al feto o al neonato durante il travaglio e il parto, danneggiandoli
Le malattie a trasmissione sessuale • Cenni di prevalenza • Modalità di trasmissione • Eziologia • Cenni di sintomatologia • Diagnosi
Le malattie a trasmissione sessuale Modalità di trasmissione Dinamica della trasmissione delle MTS
Le malattie a trasmissione sessuale Modalità di trasmissione Le pratiche sessuali possono suddividersi in: Pericolose: rapporti penetrativi non protetti e in generale con scambio di liquidi organici. Abbastanza sicure: rapporti penetrativi protetti e baci con scambio di saliva; masturbazione reciproca. Totalmente sicura: astinenza
Le malattie a trasmissione sessuale Modalità di trasmissione • Quando si indica il rapporto sessuale come causa maggiore di diffusione di una malattia, si intende: tutti i rapporti in cui ci sia un contatto diretto tra le mucose, i liquidi organici, lo sperma e le secrezioni vaginali. • Questo vale non solo per il tradizionale coito ma anche per i rapporti anali e quelli orali. • Anche se la maggioranza di questi microrganismi ha scarsa capacità di resistenza fuori dall’organismo umano, non si può escludere che il contagio possa (raramente) avvenire attraverso l’uso condiviso di oggetti (es. sex-toys) • Il contagio per starnuti o tosse è da escludere.
Le malattie a trasmissione sessuale • Cenni di prevalenza • Modalità di trasmissione • Eziologia • Cenni di sintomatologia • Diagnosi
Le malattie a trasmissione sessuale Eziologia Sono malattie infettive che colpiscono, salvo alcune eccezioni, la zona dei genitali e le vie urinarie ossia l’uretra e la vescica; possono essere causate da parassiti, virus, batteri o funghi e talvolta si può verificare l’esposizione contemporanea a più agenti etiologici
Le malattie a trasmissione sessuale Eziologia batterica MTS Agente etiologico Gonorrea Neisseria gonorrhoeae Cancroide Haemophilus ducreyi Vaginite Gardnerella vaginalis Salmonellosi Salmonella sp Shigellosi Shigella sp
Le malattie a trasmissione sessuale
Eziologia varia
MTS Agente etiologico
Spirochetali
Sifilide Treponema pallidum
Clamidiali
Uretr./Cervic. C.trachomatis
(sierotipi D-K)
Linfogr. venereo C.trachomatis
(sierotipi L1-L2-L3)
Micoplasmali
Uretr./Cervic. U.urealyticum
M. genitaliumLe malattie a trasmissione sessuale Eziologia protozoaria e micotica MTS Agente etiologico Tricomoniasi Trichomonas vaginalis Amebiasi E. histolytica Giardiasi G. Lamblia Candidiasi C. albicans
Le malattie a trasmissione sessuale Eziologia virale MTS Agente etiologico Herpes genitalis Herpes simplex Mollusco contagioso Poxvirus Condilomatosi HPV Epatiti HAV, HBV, HCV AIDS HIV
Le malattie a trasmissione sessuale • Cenni di prevalenza • Modalità di trasmissione • Eziologia • Cenni di sintomatologia • Diagnosi
Le malattie a trasmissione sessuale Sintomatologia Sintomatologia generale Spesso agenti etiologici diversi provocano quadri clinici sovrapponibili (es.uretrite da clamidia, micoplasma, neisseria?) con necessità di approcci terapeutici adeguati
Le malattie a trasmissione sessuale Sintomatologia Sintomatologia generale Spesso agenti etiologici diversi provocano quadri clinici sovrapponibili (es. uretrite da clamidia, micoplasma, neisseria ?) con necessità di approcci terapeutici adeguati Sintomatologia più frequente Secrezione uretrale o vaginali: Presenza di muco alla estremità del meato uretrale. Caratteristico nel maschio, meno nella femmina. Il muco è denso, francamente purulento, bianco- giallastro nella infezione gonococcica, mentre risulta mucoide, perlaceo nelle infezioni non gonococciche.
Le malattie a trasmissione sessuale Uretrite gonococcica Epidemiologia: si trasmette per contagio sessuale diretto, ma anche per mezzo di indumenti infetti, termometri, specilli, cateteri (contatto accidentale) Patogenesi: la prima localizzazione avviene nella mucosa genitale o rettale o congiuntivale, provocando, dopo 4 - 5 gg, una flogosi acuta purulenta.
Diagnosi microbiologica di N. gonorrhoeae Campioni: secreto cervicale ed uretrale ▪ Esame microscopico: dopo colorazione Gram (patognomico nell’uomo) ▪ Esame colturale: terreno selettivo thayer-martin-agar cioccolato in CO2 5% x 48 h ▪ Ricerca antigeni: metodi immunologici (risposta anticorpale non oltre 3 – 4 mesi) ▪ Ricerca acidi nucleici
Le malattie a trasmissione sessuale Uretrite non gonococcica Linfogranuloma venereo Sintomi: vescicola, nell’uomo sul glande e nella donna sulla vulva, vagina, cervice uterina e regione rettale. La vescicola si rompe e si forma un’ulcera Clamidia trachomatis grigiastra, profonda, con bordi arrossati ma non duri. Febbricola. Interessamento linfoghiandolare inguinale mono o bilaterale (bubbone). Si può andare incontro a suppurazione e fistolizzazione
Chlamydia
• Trasmissione:
– Per via ascendente e attraverso il canale del parto
• Esiti riproduttivi avversi
– PROM, parto pretermine e basso peso alla nascita
– infezioni congiuntivale purulenta 6-8 giorni dopo il parto
– polmonite
• Prevenzione preconcezionale
– Diagnosi malattia in atto
• Trattamento
– Informazioni per evitare il contagio
• counselling sui fattori di rischio sessualiChlamydia - Diagnosi di infezione
ESAME COLTURALE
Crescita su cellule Mc Coy
- Non produce effetto citopatico
- Evidenziazione mediante uso di
anticorpi monoclonali fluorescenti
Sensibilità : 80 – 85 %
Specificità : 100 %
Vantaggi: test di riferimento
Svantaggi: Risposta tardiva (72 ore)
Laboratorio attrezzato per
colture cellulari
Rispetto dei tempi di consegna
trasporto dei campioniChlamydia - Diagnosi di infezione
IMMUNOFLUORESCENZA DIRETTA (IFD)
Antigene : MOMP (Proteina maggiore presente sulla
membrana esterna del batterio)
Sensibilità : uomini 70 – 100 %, donne 68 – 100 %
Specificità : uomini 87 – 99 %, donne 82 – 100 %
Vantaggi: rapido
eseguibile in tutti i laboratori
verifica dell’idoneità del campione
Svantaggi: soggettivo
diversi cut-off
applicabile per un basso numero di campioniChlamydia - Diagnosi di infezione
TEST IMMUNOENZIMATICI (EIA)
Antigene : LPS (Lipopolisaccaride genere-specifico)
più abbondante e solubile della MOMP
Sensibilità : uomini 65 – 95 %, donne 70 – 100 %
Specificità : > 90 %
Vantaggi: - rapido
- lettura oggettiva
- applicabile per un gran numero di campioni
- eseguibile in tutti i laboratori
Svantaggi: - falsi positiviChlamydia - Diagnosi di infezione
TEST RAPIDI (point of care)
LA TECNOLOGIA UTILIZZATA è QUELLA EIA
Vantaggi: - possono essere eseguiti direttamente presso
l’ambulatorio medico
- risposta disponibile in circa 30 minuti
- nella stessa seduta, in caso di positività, viene
data direttamente la terapia
Svantaggi: - falsi positivi
- non possono essere usati in popolazione a bassa
prevalenza o in soggetti asintomaticiChlamydia - Diagnosi di infezione
TEST PER LA DETERMINAZIONE
DELL’ACIDO NUCLEICO
- Test di ibridizzazione
Vantaggi: rapido
Svantaggi: necessita di un test di conferma
-Test di amplificazione genica
Vantaggi: sensibilità
specificità
Svantaggi: laboratorio “dedicato”
falsi positivi
falsi negativi per la presenza di inibitoriLe malattie a trasmissione sessuale Uretrite non gonococcica Ureaplasma urealyticum Forma di MTS in aumento di frequenza, supera la gonorrea come causa di uretrite. Colpisce prevalentemente i maschi di alto livello socio- economico. Sintomi: Spesso asintomatica; disuria e secrezione, più mucoide che purulenta.
Sifilide (lue; gr. λύω = sciolgo)
Treponema pallidum spp
▪ T. pallidum (TP) è una spirocheta, mobile per endoflagelli siti nello spazio
periplasmico.
▪ Morfologia affusolata (a “cavatappo”), lunghezza 5-15 µm ma assai sottile (0.09-
0.18 µm).
▪ Metabolismo fortemente dipendente dall’ospite (assenza maggior parte dei geni per
sintesi nucleotidi, aminoacidi e lipidi). T. pallidum transitoriamente coltivabile in
vitro (epitelio coniglio) ed in vivo (coniglio). Crescita rallentata.
▪ Almeno 4 subspecie sono patogene per l’uomo:
– Treponema pallidum, subsp. pallidum (sifilide)
– T. p. endemicum (sifilide endemica o bejel)
– T. p. carateum (pinta)
– T. p. pertenue (framboesia)Sifilide - patogenesi ▪ Penetrazione attraverso microabrasioni della mucosa ▪ Dose infettante molto bassa (circa 60 treponemi) ▪ Adesione alle cellule epiteliali (adesine TP0155, TP0483, TP0751) ed alle proteine di matrice (fibronectina, laminina, fibrinogeno). Rivestimento di fibronectina ad attività antifagocitaria. ▪ Sebbene siano presenti caratteristiche strutturali simili ai Gram-, TP non ha LPS e non produce proteine ad attività tossica. Si divide, inoltre, assai lentamente. ▪ Il meccanismo patogenetico è, pertanto, riconducibile quasi esclusivamente alla risposta infiammatoria locale che, a distanza di 3-6 settimane dall’infezione, provoca la comparsa di una lesione primaria o sifiloma (SIFILIDE PRIMARIA). ▪ Nella lesione, le spirochete proliferanti sono circondate da linfociti T CD4+ e CD8+, plasmacellule e macrofagi che producono citochine pro-infiammatorie (IL-2, IFN-γ, IL-1β, IL-6, IL-12, TNF-α). Necrosi tessutale e ulcerazione sono secondarie a microvasculite, mentre il “trafficking” immune causa linfoadenopatia regionale. ▪ Entro 3-8 settimane la lesione guarisce, indicando che il treponema è stato eradicato, ma soltanto localmente. Il treponema ha infatti già raggiunto il circolo per localizzarsi a tessuti ed organi (SIFILIDE SECONDARIA).
Sifiloma
▪ Lesione, non dolente, localizzata al sito di ingresso del treponema
▪ Generalmente singolo, ma possibili lesioni multiple
▪ Localizzazione genitale:
- glande, frenulo, prepuzio, asta del pene, area anorettale, vulva, cervice
▪ Localizzazione oro-faringea:
- labbra, lingua, tonsilleSifilide secondaria
▪ Grazie al movimento propulsivo endoflagellare, TP attraversa le tight-junctions
endoteliali per raggiungere lo spazio perivascolare, dove si accumula un elevato
numero di treponemi e di cellule immunitarie.
▪ TP produce una collagenasi (MMP-1) che facilita sia l’ingresso che l’uscita dal circolo
ematico.
▪ Generalmente a distanza di 3-10 settimane dalla lesione primaria (entro 3 mesi dalla
infezione) compaiono segni e sintomi della SIFILIDE SECONDARIA:
- rash maculo-papulare disseminato (palmare e/o plantare);
- malessere, febbre, mialgie, linfoadenopatia, talvolta epatite, calo ponderale,
alopecia, meningite, infiammazione oculare, infiammazione localizzata della
mucosa orale e genitale.SIFILIDE SECONDARIA
Sifilide latente
• Nonostante una vigorosa risposta immune che consente la eradicazione del
treponema dalle lesioni 1arie e 2arie, il microrganismo persiste in diversi tessuti in
modo asintomatico (FASE LATENTE).
• TP elude la risposta immune mediante variazione antigenica (proteine di
superficie), analogamente ad altre spirochete (Borrelia hermsii, Borrelia
burgdorferi). In tal modo, i treponemi sopravvissuti alla clearance della lesione
primaria possono resistere alla fagocitosi e non vengono legati dagli Abs.
• Sebbene TP possa raggiungere il circolo ematico in maniera intermittente durante
tale fase e quindi infettare il feto, la trasmissione sessuale è rara.
• In alcuni soggetti, la infezione cronica latente può riattivarsi causando una fase
terziaria, anche a distanza di decenni dalla infezione iniziale.Sifilide terziaria
• In circa il 30% dei soggetti con infezione cronica latente, si assiste ad una
riattivazione che causa una FASE TERZIARIA, anche a distanza di decenni dalla
infezione iniziale.
• Le manifestazioni cliniche includono: gomma luetica, sifilide cardiovascolare,
neurosifilide terziaria.
• La neurosifilide terziaria è raramente osservata, probabilmente a causa di terapia
antibiotica “fortuita”, ossia somministrata per altre infezioni e non direttamente
per TP.
gomma lueticaNeurosifilide
▪ Sebbene il coinvolgimento del SNC sia classicamente considerato quale fase
terziaria dell’infezione (neurosifilide), l’invasione del SNC avviene già a
giorni/settimane dall’infezione (“early”).
▪ Una neurosifilide “early” può manifestarsi clinicamente nella fase 2aria o 3aria,
soprattutto in pazienti HIV:
- meningite
- anomalie nella visione (perdita dela vista, fotofobia, infiammazione oculare)
- perdita dell’udito
- paralisi faccialeTests diagnostici
Diagnosi - campioni clinici
Esame diretto (microscopico):
▪ Fluidi corporei o essudato da lesione 1aria, 2aria, sifilide connatale.
▪ La lesione deve essere lavata con fisiologica o acqua prima del prelievo,
soprattutto a livello del prepuzio, dove è possibile la presenza di treponemi
apatogeni.
▪ Il campione deve essere chiaro, non contaminato da eritrociti, debris tessutale,
e microrganismi. A volte necessaria una leggera abrasione per ottenere un
campione adeguato.
Esame sierologico:
▪ Siero (plasma, per alcuni tests non-treponemici). Il campione non deve essere
emolizzato, contaminato da batteri, chiloso, torbido o contenere particolato.
Nella sifilide connatale, un campione di sangue deve essere prelevato sia da
madre che da bambino
▪ Liquor: indicato per sifilide connatale, 3aria, neurosifilide. Evitare contaminazione
con sangue (falsi-positivi).Diagnosi DIRETTA
Microscopia in campo oscuro
▪ Tecnica semplice ed accurata, sebbene richieda personale di esperienza.
▪ Il campione viene osservato, rapidamente (entro 20 min da prelievo), “a fresco”.
La identificazione di TP si basa sulla caratteristica morfologia e motilità.
▪ Indicata: i) forme 1aria, 2aria, connatale (lesioni umide e con alte cariche
treponemiche); ii) pazienti immunodeficienti o nella fase precoce quando Abs non
ancora detettabili.
▪ Tuttavia: limitata sensibilità (falsi-negativi durante terapia antibiotica).
Immunofluorescenza diretta
▪ Il test utilizza un Ab, marcato con fluoresceina isotiocianato, diretto verso Ag di
treponemi patogeni (47 e 48 kDa di T. pallidum).
▪ Adatto per osservazione di campioni da lesioni orali e rettali (discrimina vs
treponemi apatogeni). Non richiede la presenza di treponemi motili (vitali).
▪ Test più specifico e di semplice esecuzione (vs campo oscuro).
▪ Non consente di differenziare le diverse sottospecie appartenenti a T. pallidum.
▪ Una osservazione microscopica negativa non può escludere la diagnosi di sifilide.
Una osservazione microscopica negativa non può escludere la diagnosi di sifilideDiagnosi DIRETTA Microscopia in campo oscuro Immunofluorescenza diretta
Diagnosi DIRETTA Esame istologico ▪ L’impiego di coloranti “antibody-based” non fluorescenti consente la individuazione della spirocheta in sezioni tessutali. Può essere effettuata nel corso di un esame istologico (colorazione con ematossilina-eosina, colorazione argentica). NAATs ▪ Amplificazione gene per proteina immunodominante Tpp47 e pol A (DNA-polimerasi. ▪ Elevata sensibilità (1-10 organismi/campione) e specificità. ▪ Particolarmente utile nelle forme connatale, nervosa e precoce 1aria, quando gli altri tests hanno limitata sensibilità. ▪ Adatta per monitorare terapia e possibile impiego per differenziare nuove da vecchie infezioni.
Diagnosi INDIRETTA: tests non treponemici
▪ Tests non treponemici:
• VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)
• RPR (Rapid Plasma Reagin)
• TRUST (Toluidine Red Unheated Serum Test)
▪ Ricercano gli anticorpi (IgG, IgM) antilipoidei, prodotti contro sostanze liberate dai tessuti per
l’azione patogena del treponema. Durante l’infezione, i lipidi dell’ospite si legano alla superficie
del treponema divenendo immunogeni.
▪ Raccomandati per monitorare la attività della malattia e la efficacia terapeutica.
▪ Utili anche per individuare una re-infezione.
▪ Rapidi, semplice esecuzione, economici.
▪ Un risultato positivo deve essere confermato mediante test treponemici.
▪ Sensibilità dipendente dal tipo di test e dallo stadio della malattia
▪ Principali limitazioni:
▪ ridotta sensibilità nella sifilide 1aria e latente;
▪ falsi-positivi, per cross-reattività (infezioni virali, gravidanza, malattie autoimmune, neoplasia, età avanzata)
▪ falsi-negativi, in presenza di elevate concentrazioni di Ab target nel campione (effetto pro-zona)Diagnosi INDIRETTA: tests non treponemici Effetto PROZONA L’effetto prozona è una reazione falsamente negativa (o debolmente positiva ma a difficile interpretazione) causata dall’inibizione dell’agglutinazione da eccesso di anticorpi anticardiolipina nel siero. Si presenta in circa il 2% degli individui infetti, in particolar modo nello stadio più florido della malattia, ossia lo stadio secondario. Si consiglia pertanto di effettuare diluizioni maggiori del siero in campioni negativi da soggetti con un forte sospetto di infezione.
Diagnosi INDIRETTA: tests non treponemici Cross-reattività
Diagnosi INDIRETTA: tests non treponemici VDRL ▪ gli autoanticorpi rivolti contro la cardiolipina (antigene utilizzato per VDRL) sono in realtà degli anticorpi rivolti contro la membrana mitocondriale di cellule in lisi per l’azione patogena di T. pallidum. ▪ si positivizza 3-5 settimane dopo l’infezione. RPR ▪ utilizza un antigene “più grossolano” (complesso lipidico formato da cardiolipina, colesterolo e lecitina) adsorbito a particelle di carbone per cui la lettura visiva è più agevole. ▪ maggiore precocità - e pertanto una sensibilità - vs VDRL. Questi test non possono essere utilizzati, da soli, come marker d’infezione, e devono essere eseguiti con metodiche quantitative poiché il titolo è correlato all’attività della malattia ed alla risposta alla terapia.
Diagnosi INDIRETTA: tests treponemici
▪ Tests treponemici:
• microhemagglutination assay for T. pallidum (MHA-TP)
• T. pallidum particle agglutination (TPPA)
• T. pallidum hemagglutination assay (TPHA)
• fluorescent treponemal antibody absorption assay (FTAABS)
▪ Ricercano gli anticorpi (IgG, IgM) diretti verso Ag treponemici.
▪ Non consentono di distinguere tra una sifilide attiva e una sifilide già trattata, e quindi possono
essere usati solo come indagine di screening.
▪ Non utili per monitoraggio terapia (nonstante il trattamento, i tests rimangono positivi per la
vita, eccetto nei pazienti trattati per sifilide primaria).
▪ Esecuzione più difficoltosa e più costosi (vs non treponemici).
▪ Sensibilità dipendente dal tipo di test e dallo stadio della malattia.
▪ Principali limitazioni:
▪ falsi-positivi, per cross-reattività (infrequenti; malattie del collagene, lupus eritematoso sistemico)
▪ rimangono positivi anche nei pazienti trattati11
Diagnosi INDIRETTA: tests treponemici MHA-TP ▪ uses sensitized sheep erythrocytes coated with T. pallidum (Nichol's strain), which agglutinate with antitreponemal IgM and IgG antibodies. TPPA ▪ based on agglutination with the same treponemal antigen as the MHA-TP but uses colored gelatin particles (area esposizione Ag superiore, maggiore sensibilità). TPHA ▪ microhemagglutination assay for IgM and IgG antibodies. FTA-ABS ▪ uses fixed T. pallidum to bind IgM and IgG antibodies.
Seroconversion typically occurs within 21 days of exposure but may occur up to 6 weeks after infection
Risposta anticorpale anti-Treponema
• Anticorpi prodotti vs TpN47, alcune proteine flagellari, TpN15 e TpN17
• IgM (∼2 sett. p.e.), seguite da IgG (a distanza di 2 sett.). Entrambi gli Ab
detettabili entro 3 gg da comparsa lesione primaria.
• Nella sifilide 2aria si assiste ad un rilevante aumento di IgG3.
• Nelle forme non trattate: moderato aumento di IgM e forte reattività per IgG.
• Nella forma latente: debole risposta IgM e maggiore variabilità nel numero
di Ag reattivi con IgG (vs fase precoce forma latente).
• A seguito di terapia, nella forma 1aria e 2aria, IgM riducono rapidamente
(indice efficacia terapeutica), diventando non detettabili in 6–12 mesi. Di
contro, IgG1 e IgG3 persistono per anni anche a seguito di terapia.
• IgA elevate in 30% pazienti (vs 39% IgM e 89% IgG). IgA non attraversano
la placenta e, pertanto, vengono considerate per diagnosi di sifilide
connatale.Diagnosi INDIRETTA: tests treponemici immunometrici ▪ Metodi immunoenzimatici che impiegano come antigeni preparati di T. phagedenis ottenuti con ultrasuoni, estratti di Treponema pallidum subsp. pallidum oppure antigeni treponemici parziali, ottenuti con la tecnica del DNA ricombinante. ▪ E’ possibile ricercare IgG e IgM specifiche. ▪ Sensibilità e specificità superiori al 99%, candidandosi al ruolo di tests di screening ideali. ▪ Questi test si positivizzano già 20-30 giorni dopo il contagio.
Diagnosi INDIRETTA: tests treponemici rapidi
▪ Ricercano IgM, IgG, IgA mediante immunocromatografia o agglutinazione, utilizzando uno o più
Ag di T. pallidum.
▪ Particolarmente indicati in ambiti non clinici:
▪ economici (1-3 $/test)
▪ semplice esecuzione ed interpretazione
▪ non richiedono strumentazione costosa
▪ Forniscono risultati in tempi molto rapidi (5-20 minuti), consentendo quindi un trattamento
immediato (Point-Of-Care test).
▪ Ad eccezione della RPR che può essere considerato un test rapido non treponemico (fornisce
risultati in meno di 10 minuti), i test rapidi sono essenzialmente dei test treponemici che
possono essere effettuati su sangue intero, plasma o siero.
▪ Hanno elevata sensibilità (85-98%) e specificità (93-98%).
▪ Questi test risultano utili soprattutto laddove esistono delle difficoltà di accesso alle strutture
sanitarie.
▪ Non vengono utilizzati nella diagnosi di sifilide congenita.Diagnosi INDIRETTA: test treponemico immunoblot
▪ Ultimo in ordine di tempo a fare la sua comparsa, questo test permette di evidenziare la
produzione di anticorpi (IgG e IgM) verso i singoli antigeni di T. pallidum.
▪ Sebbene il numero delle bande antigeniche presenti sulle strisce dei kit commerciali sia
variabile, gli anticorpi individuati dagli immunodeterminanti di 15.5, 17, 44.5 e 47kD sono forti
indicatori di sifilide acquisita.
▪ Un siero viene considerato:
▪ positivo se presenta anticorpi, almeno verso due dei suddetti antigeni
▪ indeterminato allorquando reagisce con uno solo di essi
▪ negativo se non reagisce con nessuno degli antigeni specifici
▪ Immunoblot IgM presenta maggiore sensibilità rispetto ai tests ELISA IgM
▪ Automatizzabile, indicato nello screening di popolazioni di grosse dimensioniSifilide TERZIARIA - diagnosi Nel LCR: • Elevata conta WBC • Iperglicorrachia • Positività a VDRL test Alcuni pazienti potrebbero presentarsi asintomatici, nonostante un LCR “anomalo”. In questi casi la diagnosi è complicate dalla scarsa sensibilità di CSF-VDRL o specificità delle alterazioni del LCR. Una co- infezione con HIV potrebbe, per se, causare le stesse alterazioni a carico del LCR. Un marker diagnostic adeuato potrebbe essere la chemochina CXCL13 (chemotattica per linfociti B, viene prodotta nel fegato, milza, linfonodi e stomaco)1.
Applicazioni esame sierologico SIFILIDE NEONATALE ▪ La sieropositività nel neonato non indica necessariamente una infezione in quanto gli anticorpi materni (rilevati dai tests treponemici e non-) attraversano la barriera placentare. ▪ Tuttavia un titolo nel siero neonatale superiore di almeno quattro volte rispetto a quello materno indica una sintesi fetale di anticorpi ed è suggestivo per infezione neonatale. ▪ La ricerca delle IgM antitreponema pallidum risulta particolarmente utile nella diagnosi di sifilide congenita, dato che solo le IgG materne riescono ad oltrepassare la barriera placentare. ▪ Mentre una ricerca negativa di IgM non esclude una sifilide congenita, la loro positività può essere considerata come evidenza di infezione anche nei casi asintomatici. MONITORAGGIO TERAPIA ▪ Un test non treponemico quantitativo e la ricerca delle IgM specifiche permette di monitorare l’efficacia della terapia. Le IgM diventano non determinabili entro 3-9 mesi da un trattamento adeguato di sifilide precoce e permangono fino a 18 mesi nel trattamento di quella tardiva.
Le malattie a trasmissione sessuale Vaginosi batterica Gardnerella vaginalis Condizione clinica in cui una flora batterica, non obbligatoriamente nemica, prende il posto del bacillo di Doderlein nell'eco sistema vaginale. Sintomi: Perdite liquide giallo-verdastre, dal caratteristico odore di pesce. Assenza di prurito Diagnosi: coccobacilli su “clue cells” all’osservazione Gram. Terapia: antibiotico locale, Clindamicina o Metronidazolo.
Le malattie a trasmissione sessuale Condilomatosi Papillomavirus Forme cliniche La condilomatosi florida di facile diagnosi consiste in piccole protuberanze carnose, da cui il nome popolare di creste di gallo. Si rilevano su grandi labbra, piccole labbra, clitoride, cute circostante, ano, e retto.
Infezione da HPV • La trasmissione di HPV “cutanei” avviene attraverso contatto diretto con tessuti infetti, o con oggetti e/o superfici contaminate • La trasmissione di HPV “genitali” avviene tipicamente mediante contatto sessuale • HPV viene rilasciato dallo strato superficiale desquamante di cheratinociti dell’epitelio infetto • L’infezione può assumere natura latente, può svilupparsi in 1-3 mesi o può decorrere asintomaticamente per anni • Lesioni causate dall’espansione clonale delle cellule infette • L’infezione può essere subclinica o clinica
HPV – aspetti clinici
• La tipica lesione (cutanea e/o mucosa) da HPV
consiste in un ispessimento locale dell’epitelio che si
manifesta in modo diverso a seconda della sede
anatomica interessata (verruche, condilomi,
papillomi)
• Lesioni cutanee (non genitali):
– Verruca comune (volgare)
– Verruca piana
– Verruca plantare e palmare
– Epidermodisplasia verruciforme
• lesioni diffuse su tutto il corpo
• possibile degenerazione in carcinoma a cellule squamose in
soggetti geneticamente predispostiHPV – aspetti clinici
• Lesioni mucosali (non genitali):
– Papillomi delle vie respiratorie
– Papillomi congiuntivali
– Papillomi orali
• Lesioni mucosali (genitali, area perianale, retto):
– Condilomi acuminati (masse esofitiche molli)
– Condilomi piani (masse esofitiche rilevate, rossastre)
• L’infezione sostenuta da tipi “high-risk” può progredire
verso il cancro della cervice uetrina, pene, ano, vagina,
tonsille, vie respiratorie. Solo questi genotipi possono causare
carcinoma:
– Tipi 16, 18, 45, 56 (elevata associazione con cervicocarcinoma)
– Tipo 16 (carcinoma vulvare)
• Soltanto 1% delle infezioni HPV evolve verso il carcinoma
della cervice uterinaDiagnosi di HPV
Campioni clinici: tessuto o nei campioni citologici esfoliativi
Data l’impossibilità di isolare HPV mediante allestimento di co-
colture, si ricorre a:
• Osservazione cito-morfologica
• Saggi immunocitochimici
• Tecniche di rilevazione del genoma virale
– Amplificazione del segnale
• Hybrid Capture 2 assay (l’unico FDA-approved)
– Amplificazione del bersaglio
• PCR & in situ PCR
– Saggi di ibridazione che non richiedono amplificazione
• Dot blot hybridization (DB), Southern transfer hybridization (STH) e
in situ hybridization (ISH)Le malattie a trasmissione sessuale Herpes genitale Herpes simplex-2 Infezione simile all'herpes virus labialis tipo I Sintomi: vescicole, prurito e dolore. Febbre, rigonfiamento delle ghiandole inguinali e eritema della parte. Una volta contratto, il virus tende a rimanere all'interno del corpo umano in stato di latenza con periodiche riattivazioni. Terapia: antivirale. E' necessario astenersi dai rapporti sessuali fin dai primi sintomi e in realtà si pensa che coloro che siano affetti da H. genitalis possano trasmetterlo anche nei periodi di latenza.
Herpes-Simplex Virus (HSV) HSV-2: malattia Contagio interumano (età adulta): via sessuale. Il virus attraversa la cute/mucosa attraverso lesioni e si replica nella sede di penetrazione iniziale. Il contagio del neonato attraverso il canale del parto può causare estese infezioni erpetiche, infezioni oculari, encefaliti, meningiti. Le lesioni cutanee/mucose hanno caratteristiche similari a quelle causate da HSV-1. L’infezione può essere asintomatica. Può causare lesioni nella regione periorale ed orale (il sito di infezione non è predittivo del tipo HSV).
Herpes-Simplex Virus (HSV)
Diagnosi
▪ Isolamento virale in colture cellulari a partire dal liquido delle
vescicole cutanee, da materiale proveniente dal raschiamento
delle ulcere corneali o da liquor.
▪ Identificazione mediante immunofluorescenza, direttamente
sul materiale patologico o sulle colture infettate con il campione
clinico, mediante l’impiego di Abs monoclonali anti-HSV1 e
anti-HSV2.
▪ La ricerca sierologica è priva di significato, sia per l’elevato
livello di Abs in pazienti asintomatici che per la diffusione
dell’infezione nella popolazione.Le malattie a trasmissione sessuale Tricomoniasi Trichomonas vaginalis Protozoo flagellato presente nell'apparato genitale maschile e femminile. Sopravvive pochissimo fuori dall'ambiente umano e per questo è una tipica infezione a trasmissione sessuale. Sintomi: Intenso prurito doloroso e perdite schiumose giallo verdastre dal caratteristico odore di "carne andata a male“. L'infezione raramente cronicizza. Terapia: Metronidazolo.
Tricomoniasi: diagnosi di laboratorio
• Campioni clinici: secrezione vaginale o uretrale (donna), secrezione
uretrale anteriore o prostatica (uomo).
• Esame microscopico:
• condotto sui preparati “a fresco”, consente di porre diagnosi in
presenza di organismi dotati di caratteristica (a foglia cadente)
motilità attiva. Metodo rapido e pratico (consentendo immediata
terapia), ma di modesta sensibilità
• preparati colorati (Papanicolau, arancio di acridina). Falsi
negativi dovuti ad alterazione morfologica del parassita
• Immunofluorescenza diretta:
• elevata sensibilità, ma tecnicamente complessa
• Esame colturale:
• tecnica più sensibile (300-500 parassiti/ml), sebbene i risultati
non siano disponibili prima di 3–7 giorni.
• CPLM medium (agar, broth)Trichomonas vaginalis: microscopia ottica • Trofozoiti di T. vaginalis da coltura in vitro. Preparato colorato con Giemsa. • Preparato a fresco di secrezione vaginale da paziente con vaginite da T. vaginalis. I parassiti sono mobili, piriformi, 7 - 10 µm, con flagelli visibili. • Preparato a fresco di coltura di T. vaginalis.
Le malattie a trasmissione sessuale Candidosi Candida albicans La Candida vive da ospite nel nostro corpo e passa dalla forma latente e asintomatica alla forma clinica. Condizioni favorevoli: diabete, mancanza di aria (piede d'atleta), scarse difese immunitarie (mughetto), farmaci
Le malattie a trasmissione sessuale Candidosi Diagnosi: su secreto vaginale ed uretrale. Colorazione Gram Isolamento colturale su agar destrosio Sabouraud (37°C, 2-5 giorni) L’antimicogramma non và eseguito di routine ma in casi particolari: • Determinare la causa del fallimento terapeutico in pazienti con candidosi mucocutanee • Ceppi di C. albicans isolati da pazienti con candidemia persistente o candidosi disseminata progressiva, malgrado la terapia • Saggi periodici su ceppi di Candida spp. isolati da siti sterili sono utili per terapie empiriche
HBV – epidemiologia
▪ Maggiore prevalenza nei Paesi in via di
sviluppo (15% della popolazione
infettata alla nascita o durante l’infanzia;
> 50% nel Sud Africa e Sud-Est Asiatico)
▪ Elevata percentuale di portatori sani
(0.1-0.5% in USA)
▪ Trasmissione per via ematica (trasfusioni, scambio di siringhe, tatuaggi, piercing), sessuale (saliva, liquido
seminale) e perinatale (secrezioni vaginali)
▪ Gruppi ad alto rischio:
▪ persone provenienti da aree endemiche
▪ bambini di madri affette da epatite cronica da HBV
▪ tossicodipendenti
▪ persone con partner sessuali multipli: omosessuali ed eterosessuali
▪ emofiliaci
▪ personale medico e paramedico
▪ pazienti emodializzati o trapiantatiHBV – sindromi cliniche ▪ L’infezione acuta da HBV è caratterizzata da un lungo periodo di incubazione (> 1 mese) e da un inizio insidioso ▪ I sintomi del periodo prodromico comprendono febbre, malessere ed anoressia, seguiti da nausea, vomito, malessere addominale e sensazione di freddo ▪ I classici sintomi di ittero epatico (ittero, urina scura, feci chiare) seguono di lì a poco ▪ In una piccola percentuale di casi, la formazione di immunocomplessi (HBsAg+Ab) scatena reazioni di ipersensibilità con produzione di rash, febbre, vasculite e glomerulonefrite ▪ L’epatite fulminante si verifica nell’1% circa dei pazienti itterici e può essere fatale. Si presenta con sintomi di grave danno epatico (ascite, emorragia)
HBV – sindromi cliniche ▪ L’infezione cronica da HBV si verifica nel 5-10% delle persone infette da HBV ▪ Il 10% dei pazienti con infezione cronica può sviluppare cirrosi e disfunzione epatica ▪ Le persone affette da epatite cronica sono la maggiore fonte di diffusione del virus ▪ Il carcinoma epatocellulare primario (PHC) è causato, nell’80% dei casi, all’infezione cronica da HBV. ▪ Elevata mortalità (fino al 50%) ▪ Induzione di PHC in seguito ad integrazione del genoma virale nel cromosoma ospite e stimolazione diretta della crescita cellulare. L’integrazione potrebbe infatti indurre riarrangiamenti genetici o la giustapposizione di promotori virali vicino a geni che controllano la crescita cellulare ▪ Il periodo di latenza tra infezione da HBV e PHC oscilla da 9 a 35 anni
HBV – diagnosi di laboratorio
Infezione acuta
La sierologia delle infezioni da HBV descrive il corso e la
natura della malattia:
• HBsAg – marker per la presenza di virus infettanti
• anti HBs – usati per documentare la ricerca e/o
l’immunità verso l’infezione
• anti-HBc IgM - marker di infezione acuta
• anti-HBc IgG – marker di infezione pregressa o cronica
• HBeAg – indica attiva replicazione del virus e quindi non
infettività.
• HBV-DNA – indica attiva replicazione virale, in maniera più
Infezione cronica
accurata di HBeAg soprattutto nei casi di mutanti.
Utilizzato per monitorare la risposta alla terapia
• anti-HBe – virus non in replicazione. Tuttavia, il paziente
può ancora essere positivo per HBsAg da HBV integratoPuoi anche leggere
