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IL PARERE DELLO SPECIALISTA
Le malattie allergiche delle vie aeree
Donatella Lamacchia¹, Giorgio Walter Canonica²
1
Centro di medicina Personalizzata Asma e Allergologia, Istituto Clinico Humanitas Rozzano, Milano; Ospedale Humanitas Mater Domini, Castellanza
(VA) e Humanitas Medical Care; 2 Responsabile Centro di Medicina Personalizzata Asma e Allergologia, Istituto Clinico Humanitas Rozzano, Milano;
Professore Straordinario Malattie Respiratorie e Allergie, Humanitas University Milano
Le malattie allergiche respiratorie rappre- Rinite allergica e congiuntivite nasale, un processo infiammatorio (di tipo
sentano un argomento di grande attua- allergica Th2) che coinvolge diverse cellule (masto-
lità e interesse scientifico a causa della citi, cellule epiteliali, cellule dendritiche,
Si stima che almeno 500 milioni di persone linfociti T, linfociti innati, eosinofili e basofili)
loro elevata prevalenza e di un’incidenza
soffrono di rinite allergica nel mondo. ed è causa della persistenza dei sintomi
in continuo aumento nella popolazione
In Europa la prevalenza della rinite allergica per ore dopo l’esposizione agli allergeni. La
generale.
si attesta intorno al 23% della popolazione,
Annoveriamo fra di esse la rinite allergica e mucosa sede di flogosi diventa, inoltre, più
ma almeno il 45% dei casi non è diagno-
la congiuntivite allergica che di solito costi- reattiva sia all’allergene causale nonché ad
sticato 1.
tuiscono un’unica entità nosologica deno- altri allergeni o stimoli non allergenici, quali
In Italia la prevalenza stimata è, in accordo
minata rinocongiuntivite e l’asma bronchia- le sostanze irritanti (iperreattività nasale non
con il dato europeo, fra il 16 e il 25% della
le allergica. specifica) 2.
popolazione.
Dal punto di vista clinico si presenta con
Dal punto di vista patogenetico le allergie La patologia presenta un picco d’incidenza
rinorrea, starnuti, prurito e ostruzione nasa-
respiratorie si sviluppano a seguito dell’at- tra la seconda e la quarta decade di vita per
poi ridursi gradualmente nelle altre fasce le, reversibili spontaneamente o in seguito
tivazione di una risposta del sistema immu-
d’età. a terapia.
nitario indotta da molecole aero-disperse
È causata da una reazione IgE-mediata Solitamente non è una malattia grave, ma è
definite allergeni inalanti.
verso allergeni inalanti che determina un’in- correlata a un notevole impatto su presta-
Gli allergeni inalanti si differenziano in zioni scolastiche e lavorative, vita sociale,
stagionali, ossia pollini di erbe, alberi, e fiammazione della mucosa nasale sostenu-
ta dai linfociti T (Th2). qualità del sonno e svolgimento delle atti-
alcune muffe e perenni, tipici dell’am- vità ludiche all’aperto dei soggetti che ne
La riesposizione all’allergene verso cui un
biente indoor, quali derivati epidermici soffrono con conseguente scadimento della
soggetto è sensibilizzato, attraverso il lega-
degli acari della polvere, degli animali me con le IgE adese a un tipo di cellule loro qualità di vita.
domestici e muffe. residenti nella mucosa nasale, i mastociti, Inoltre, un dettagliato studio europeo sull’a-
La frequenza di sensibilizzazione ad aller- induce il rilascio di sostanze neuroattive e nalisi dei costi derivanti dalla perdita di
geni inalanti, cioè la produzione di anticor- vasoattive (istamina, prostaglandina D2 e produttività dei soggetti affetti da malattie
pi specifici IgE dopo la prima esposizione cisteinil leucotrieni), responsabili dei sinto- allergiche respiratorie ha messo in luce
dell’organismo all’allergene, in Europa, si mi nasali che compaiono in pochi minuti. l’impatto economico della rinite allergica
attesta intorno al 40% della popolazione. Successivamente si sviluppa, nella mucosa sulla società a causa del suo mancato o
Conflitto di interessi
Donatella Lamacchia dichiara di aver svolto attività di consulenza didattica e docenza per le aziende Laboratori Guidotti e Chiesi e di aver ricevuto sponsorizzazione per
partecipazione ad eventi scientifici dalle aziende Shire, Malesci, Astrazeneca e Chiesi.
Giorgio Walter Canonica dichiara di aver supporto per grant per Ricerca, Advisory Boards o Speaker: A. Menarini, Alk-Abello’, Allergy Therapeutics, AstraZeneca, Boehringer
Ingelheim, Chiesi Farmaceutici, Genentech, Guidotti-Malesci, Glaxo Smith Kline, Hal Allergy, Mylan, Merck, Merck Sharp & Dome, Mundipharma, Novartis, Regeneron, Roche,
Sanofi-Aventis, Sanofi-Genzyme, Stallergenes-Greer, UCB Pharma, Uriach Pharma, Valeas, Vibor-Pharma.
How to cite this article: Lamacchia D, Canonica GW. Le malattie allergiche delle vie aeree. Rivista SIMG 2020;27(1):62-68.
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62 Rivista Società Italiana di Medicina Generale n. 1 • vol. 27 • 2020
Le malattie allergiche delle vie aeree
TA B E L L A I. ta anamnesi volta a indagare i sintomi e
Guida per una corretta anamnesi della rinite. la loro correlazione con fattori scatenanti
(trigger), quali stagione di insorgenza, con-
0. È presente familiarità per allergie?
dizioni metereologiche (vento, precipitazio-
1. È presente qualcuno dei seguenti sintomi? ni, umidità), prevalenza in ambienti indoor
Sintomi solo in una narice Sì No o outdoor, contatto con animali domestici,
familiarità per atopia e, non in ultimo, rispo-
Secrezioni dense di colore giallo o verdastro Sì No
sta a trattamenti empirici con antistaminici
Secrezioni che scendono in gola, specialmente con muco Sì No o glucocorticoidi nasali (Tab. I).
denso La diagnosi di certezza si fonda, poi, sulla
Dolore facciale Sì No dimostrazione della sensibilizzazione ad
allergeni specifici effettuata mediante test
Sanguinamento dal naso Sì No epicutanei (skin prick test) e/o test sierolo-
Perdita dell’olfatto Sì No gici (dosaggio delle IgE specifiche) e la cor-
rispondenza sintomi-esposizione.
2. È presente qualcuno dei seguenti sintomi almeno un’ora al giorno, in molti giorni
consecutivi o durante una particolare stagione dell’anno? Più in dettaglio gli skin prick test vengono
effettuati facendo penetrare, superficial-
Rinorrea acquosa Sì No mente nella cute del braccio del paziente,
Starnuti anche a salve Sì No estratti liquidi dei principali allergeni inalan-
ti. In caso di positività si osserva una rispo-
Ostruzione nasale Sì No
sta immediata di prurito, eritema e pomfo in
Prurito nasale Sì No corrispondenza dell’allergene cui il paziente
è sensibilizzato. Per quantificare gli anti-
Congiuntivite Sì No
corpi verso un dato allergene e, in tutte le
La presenza di uno o più sintomi previsti dalla domanda 1 suggerisce una natura NON allergica dei disturbi. condizioni in cui il test cutaneo è controin-
Dolore facciale, rinorrea purulente e iposmia sono spesso associati alla rinosinusite, ma non escludono la dicato (ad es. dermatiti, assunzione di far-
presenza di rinite allergica. La rinorrea acquosa associata ad uno o più degli altri sintomi previsti alla domanda
2 pone un forte sospetto di rinite allergica. Progetto Libra 2019-ARIA Linee guida. maci antistaminici), abbiamo a disposizione
la ricerca delle IgE specifiche per allergeni
stagionali e perenni effettuata tramite un
semplice prelievo di sangue.
inadeguato trattamento e, di conseguenza, a farmaci di automedicazione. Questi, se
La sensibilità del test cutaneo e della ricer-
il risparmio ottenuto da cure corrette 3. non correttamente utilizzati, possono crea- ca delle IgE specifiche è sovrapponibile. Il
Si associa spesso ad altre comorbilità tra re, come vedremo in seguito, complicanze vantaggio del test sierologico risiede nel
cui la più frequente, come già anticipato, è iatrogene (rinite medicamentosa) 3. fatto che esso è effettuabile in tutte le
la congiuntivite allergica. Quest’ultima rap- Secondo le linee guida nazionali per la condizioni in cui il test cutaneo è controin-
presenta l’espressione del processo infiam- gestione della rinite allergica, elabo- dicato. Per contro il test cutaneo offre una
matorio su descritto a livello della mucosa rate nell’ambito del progetto mondiale risposta immediata e la possibilità di una
congiuntivale. Si manifesta con iperemia, ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on pronta diagnosi ambulatoriale. È opportuno
prurito, lacrimazione oculare e talora edema Asthma), essa si classifica, in base alla sottolineare che lo skin prick test è effet-
palpebrale, sintomatologia che va, dunque, durata dei sintomi, in intermittente (< 4 tuabile in qualsiasi stagione dell’anno e che
sempre indagata nel paziente rinitico. giorni/settimana o < 4 settimane) o persi- la presenza di sintomatologia rinitica non
I bambini affetti da rinite allergica più fre- stente (> 4 giorni/settimana e 4 settima- controindica la sua esecuzione.
quentemente vanno incontro a otiti ricor- ne) e, in base alla gravità degli stessi, in Tra le metodiche di diagnostica allergolo-
renti e/o resistenti alle terapie mediche e ad moderata-grave (associata ad alterazioni gica di terzo livello, riservate a un setting
intervento chirurgico di adeno-tonsillecto- del sonno, limitazioni delle attività quo- specialistico, vi è la ricerca degli anticorpi
mia rispetto ai non allergici. tidiane, riduzione prestazioni lavorative/ IgE specifici verso singole proteine/peptidi
Infine, la presenza di rinite rappresenta un scolastiche e sintomi gravi) oppure lieve di un allergene. Tale diagnostica molecolare
fattore di rischio per lo sviluppo di asma (sintomi che non impattano negativamen- consente di stabilire più specificamente a
bronchiale allergica 4. te sulla qualità di vita del paziente). quale porzione dell’allergene il paziente è
I costi socio-sanitari attribuiti alla rinite sensibilizzato, il che risulta utile soprattut-
allergica sono rilevanti e ciò dipende, in Diagnosi to nei casi di pazienti con poliallergie per
parte, dalla cronicità della condizione, ma La diagnosi di sospetto della rinite allergica distinguere le sensibilizzazioni genuine da
anche dal notevole ricorso del paziente è spesso clinica e si fonda su un’accura- quelle dovute a cross-reattività.
Rivista Società Italiana di Medicina Generale n. 1 • vol. 27 • 2020 63D. Lamacchia, G.W. Canonica Fra le indagini diagnostiche della rinite La LAR è, infatti, identificabile con un test Gli antistaminici orali o topici di seconda allergica annoveriamo, infine, la citologia di provocazione nasale specifico con aero- generazione, ossia quelli dotati di minor nasale: una metodica non invasiva, eco- allergeni, metodica attualmente non routi- effetto sedativo, sono raccomandati nelle nomica ed effettuabile ambulatorialmente naria, e richiederebbe la dimostrazione di linee guida per il trattamento della rinite volta a identificare le caratteristiche cellu- IgE specifiche mucosali con un test che e della congiuntivite allergica in adulti e lari specifiche dell’infiammazione nasale. purtroppo è ancora poco standardizzato 5. bambini. L’inizio dell’azione di tali farma- Consiste nell’osservare al microscopio, ci è rapido motivo per cui possono essere dopo opportuna colorazione (May-Grunval Trattamento utilizzati al bisogno (terapia on demand). - Giemsa), un campione prelevato con un La terapia della rinite allergica si fonda L’efficacia degli antistaminici topici è tampone nasale. essenzialmente sulle norme di profilassi paragonabile a quelli sistemici, ma talora Consente allo specialista di distinguere la ambientale, sulla terapia medica e sull’im- i primi sono meno tollerati dai paziente a rinite allergica da quella non allergica in munoterapia specifica detta anche desen- causa del sapore amaro. base al quadro infiammatorio osservato. Il sibilizzazione. Gli antistaminici di seconda generazione ricorso a tale metodica risulta particolar- Ove possibile devono essere messe in atto sono soprattutto efficaci su rinorrea, starnu- mente rilevante quando l’anamnesi e la cli- le norme di bonifica anti-acaro e anti-muffe ti e prurito. Alcuni di essi possiedono attività nica non sono sufficienti per giungere a una e l’allontanamento della fonte allergenica antinfiammatorie e agiscono in parte anche corretta diagnosi, ciononostante è ancora (ad es. animali domestici). sull’ostruzione. poco utilizzata. Laddove la profilassi non è applicabile o Tuttavia, in generale l’effetto sulla conge- La diagnosi differenziale della rinite allergica comunque non sufficiente da sola, inter- stione nasale di tale categoria di farmaci è rappresentata essenzialmente da forme viene la terapia medica. I farmaci utilizzati è modesto, quindi vengono comunemente non allergiche, come la rinite vasomotoria e nel trattamento della rinite allergica sono consigliati in associazione ai glucocorticoidi le riniti infettive e dalla rinosinusite cronica. gli antistaminici (sistemici e topici), i glu- nasali. L’eziologia virale è particolarmente rilevante cocorticoidi nasali e i cromoni (Fig. 1). In gravidanza, condizione in cui la rinite in età pediatrica o in soggetti a contatto con Alcuni di questi farmaci sono disponibili allergica può peggiorare, i farmaci topici bambini. Risulta interessante che alcune come farmaci di automedicazione o da rappresentano la prima scelta sebbene la riniti virali, come ad esempio quelle cau- banco e possono essere acquistati senza sicurezza di alcuni farmaci antistaminici di sate da rhinovirus, hanno una stagionalità la prescrizione medica. Tuttavia, come seconda generazione è ben comprovata. con un picco di incidenza a settembre e un vedremo, in caso di ricorso agli stessi è I glucocorticoidi nasali sono considera- secondo picco inferiore in primavera, che comunque indicato consultare il medico ti i farmaci più efficaci per il trattamento può far sospettare erroneamente una cor- oltre che attenersi alle indicazione del far- della rinite allergica stagionale in adulti relazione con le stagioni polliniche. macista all'atto dell'acquisto. e bambini. Tale superiorità rispetto agli La rinite vasomotoria è dovuta a una iper- reattività della mucosa nasale che risente delle differenze di temperatura, le quali sca- FIGURA 1. tenano episodicamente la sintomatologia. Trattamento della rinite allergica. Progetto Libra 2019-ARIA Linee guida (www.progetto-aria.it). Nel sospetto di rinosinusite cronica deve essere sempre coinvolto lo specialista otorinolaringoiatra, giacché la diagnosi necessita di metodiche endoscopiche e radiologiche per documentare il processo infiammatorio a carico di uno o più seni paranasali (Tab. I). Un cenno a parte merita, poi, la rinite aller- gica locale (LAR) ossia una patologia carat- terizzata dalla produzione di IgE specifiche per allergeni inalanti limitatamente alla mucosa nasale. I soggetti con LAR, pur presentando una sin- tomatologia rinitica suggestiva con caratteri di stagionalità o innescata da determinati trigger allergenici e risposta a antistaminici, risultano negativi ai test cutanei e al dosag- gio di IgE specifiche sieriche. 64 Rivista Società Italiana di Medicina Generale n. 1 • vol. 27 • 2020
Le malattie allergiche delle vie aeree
antistaminici è meno evidente per le rini- cronico di tali farmaci è associato a impor- logia, anche nei giovani 7. Ingenti risultano,
ti perenni. Beclometasone, mometasone tati effetti collaterali. poi, i costi sanitari per le terapie dell’asma
e fluticasone hanno mostrato di poter Infine, sulla base di una valutazione che si aggiungono ai costi sociali dovuti alla
migliorare anche eventuali sintomi oculari rischio/beneficio, gli steroidi depot per perdita di produttività dei soggetti affetti o,
concomitanti. via iniettiva (triamcinolone acetonide) non nel caso dei pazienti pediatrici, delle loro
In gravidanza è ragionevole continuare lo sono raccomandati per il trattamento della famiglie 3.
steroide nasale che ha controllato i sinto- rinite allergica 6. A oggi la vecchia classificazione in asma
mi precedentemente invece, se lo steroi- In circa un terzo dei bambini e fino a due bronchiale allergica (estrinseca) e asma
de nasale si inizia durante la gravidanza, terzi degli adulti le terapie mediche su elen- bronchiale non allergica (intrinseca) risulta
dovrebbe essere preferita la budesonide. cate risultano non efficaci o non tollerate. superata.
I cromoni (ac. cromoglicico) possono essere L’immunoterapia specifica (ITS) è l’unico Da un punto di vista eziologico è possibile
usati per il trattamento della rinite e della approccio eziologico che mira alla cura distinguere una tipologia di asma, molto più
congiuntivite allergica, hanno un profilo di della patologia. Il principio su cui si basa è frequente, in cui l’infiammazione bronchia-
sicurezza ottimale, ma la loro efficacia è la somministrazione di una dose costante le è indotta dalla componente del sistema
modesta e, dunque, nella pratica clinica dell’allergene verso cui il paziente è sen- immunitario definita T2, da quella, certa-
risultano attualmente poco impiegati. sibilizzato per un periodo protratto (3 anni) mente più rara, in cui l’infiammazione è
Nei trial clinici la combinazione terapeutica al fine di indurre la tolleranza del sistema definita di tipo non-T2.
che ha mostrato maggiore efficacia è sicu- immunitario verso l’allergene causa del Nelle forme di asma bronchiale T2 (asma
ramente quella tra antistaminici e glucocor- disturbo (down regulation). L’ITS può esse- bronchiale allergico ed asma eosinofilico)
ticoidi nasali. re effettuata per via sottocutanea (SCIT) o sono coinvolti molti tipi cellulari sia dell’im-
Di qui il razionale dell’associazione azelasti- per via sublinguale (SLIT). Risultano candi- munità acquisita che, secondo recenti evi-
na/fluticasone per uso topico che consente dati ideali pazienti in età scolare/giovanile, denze, dell’immunità innata. Mentre nelle
al paziente di assumere una duplice terapia monosensibilizzati, in cui la sintomatologia forme non-T2 risulta predominante l’in-
ricorrendo a un unico spray nasale. allergica sia scarsamente controllata dalla fiammazione neutrofila (asma associato a
Infine, nella rinite allergica, gli antileucotrie- terapia medica ed ove si vogliano prevenire obesità o al fumo di sigaretta) 8.
ni (montelukast) hanno efficacia inferiore comorbidità (ad es. insorgenza di asma). La più frequente tra le forme di tipo T2 è
agli steroidi topici. Pertanto il loro utilizzo è l’asma bronchiale allergica (~80%), in cui il
giustificato solo quando coesistono i sinto- primum movens del processo infiammatorio
Asma bronchiale
mi di asma bronchiale. è innescato da uno stimolo allergenico rico-
Molto spesso il paziente con rinite allergica L’asma bronchiale è una malattia infiam- nosciuto. Successivamente, a carico delle
giunge all’attenzione dello specialista dopo matoria cronica delle vie aeree che pro- basse vie aeree, si sviluppa un’infiamma-
aver già utilizzato empiricamente antista- voca episodi ricorrenti di dispnea, respiro zione sostenuta principalmente dagli eosi-
minici disponibili come farmaci di autome- sibilante, oppressione toracica e tosse. Tali nofili (ma anche linfociti innati, mastociti e
dicazione o da banco nelle formulazioni a sintomi sono associati ad ostruzione bron- basofili) responsabile dell’iperreattività e del
basse dosi in cui sono sovente associati a chiale, diffusa e variabile, che è reversibile rimodellamento bronchiale. Quest’ultimo
decongestionanti oppure decongestionanti spontaneamente o in seguito a trattamento consiste nell’insieme di processi riparativi
topici in monoterapia. I decongestionan- (Global Initiative for Asthma 2019). e sostitutivi che culminano in un aumenta-
ti nasali mostrano la massima efficacia e A seconda della durata dei sintomi la pato- to spessore della parete bronchiale causa
rapidità d’azione nell’alleviare l’ostruzione logia, viene definita intermittente o persi- di un progressivo restringimento del lume
nasale e per questo sono di gran lunga pre- stente. L’infiammazione determina, inol- bronchiale e una minore capacità della
feriti dai pazienti. tre, iperreattività bronchiale (tendenza dei parete di dilatarsi.
Secondo le linee guida ARIA, però, tale bronchi a rispondere in maniera esagerata L’asma bronchiale allergico si associa
categoria di farmaci è raccomandata, al di rispetto ai soggetti normali a stimoli speci- spesso ad altre patologie allergiche, quali la
sopra dei 12 anni di età e solo per brevi fici e aspecifici). rinocongiuntivite, che spesso costituisce un
periodi (2-4 settimane) in quanto un utiliz- L’asma bronchiale rappresenta un proble- fattore di rischio per lo sviluppo dell’asma e
zo protratto, oltre a determinare una rapida ma sanitario rilevante sia in termini di inci- la dermatite atopica 4.
perdita dell’efficacia clinica, è gravato da denza, si stima infatti che colpisca oltre 300 Caratteristicamente associata alle forma
importanti effetti collaterali, quali l’insor- milioni di persone nel mondo, che in termini di asma bronchiale eosinofilico è invece la
genza di una rinite iatrogena con atrofia di gravità in quanto potenzialmente fatale. rinosinusite cronica con poliposi nasale.
della mucosa. Sebbene, nella maggior parte dei casi, è
Il ricorso ai glucocorticoidi orali per il trat- ben controllabile con le terapie disponibi- Diagnosi
tamento protratto della rinite allergica è li, ancora oggi si assiste a un numero di La diagnosi di asma bronchiale si fonda
fortemente sconsigliato in quanto l’utilizzo decessi troppo alto causato da questa pato- su un’anamnesi accurata che indaghi la
Rivista Società Italiana di Medicina Generale n. 1 • vol. 27 • 2020 65D. Lamacchia, G.W. Canonica FIGURA 2. Flow chart per la diagnosi di asma bronchiale (da documento GINA, Aggiornamento 2019, mod.). presenza dei sintomi suggestivi (dispnea, Secondo le linee guida ATS/ERS per la richiede un test di broncoprovocazione con respiro sibilante, costrizione toracica e gestione dell’asma la riduzione del volume metacolina. In sintesi il test risulta positivo tosse), i quali si presentano tipicamente espiratorio massimo nel primo secondo di quando, l’inalazione di dosi crescenti di tale in maniera episodica, variano nel tempo e un’espirazione forzata (FEV1) al di sotto sostanza, provoca una riduzione del FEV1 nell’intensità, insorgono di solito la notte o del 70% del valore teorico e la riduzione del 20% rispetto al valore basale 8 (Fig. 3). alle prime ore del mattino e sono scatena- dell’indice di Tiffenau (rapporto tra FEV1 ti da esposizione ad allergeni ambientali, e la capacità vitale forzata) al di sotto del esercizio fisico, risate o aria fredda. Spesso 70% del valore teorico configurano un defi- F I G U R A 3. la sintomatologia peggiora in occasione di cit ostruttivo. In caso di ostruzione, la spiro- Misurazione dell’ossido nitrico esalato: FeNO infezioni virali. metria basale deve essere seguita dal test test. L’esame obiettivo del torace può risultare di broncodilatazione farmacologica. Tale del tutto normale in un soggetto asmatico test consiste nell’effettuare una spirome- nelle fasi inter critiche; talora è possibile tria dopo 20 minuti dall’inalazione di una apprezzare sibili espiratori soprattutto nelle dose fissa di un farmaco broncodilatatore manovre di espirazione forzata. (salbutamolo 400 mcg) (Fig. 2). L’aumento Il sospetto clinico-anamnestico deve, poi, del FEV1 del 12% e di più di 200 ml, rispet- essere confermato dalla dimostrazione di to al basale, attesteranno la condizione di ostruzione bronchiale mediante un test fun- reversibilità dell’ostruzione caratteristica zionale, quale l’esame spirometrico basale dell’asma. che, per tale motivo, è mandatorio. Si tratta Nei casi in cui la clinica sia molto suggestiva, di un’indagine non invasiva che misura i ma le prove basali risultano nella norma, la volumi polmonari. dimostrazione dell’iperreattività bronchiale 66 Rivista Società Italiana di Medicina Generale n. 1 • vol. 27 • 2020
Le malattie allergiche delle vie aeree
F I G U R A 4.
Terapia dell’asma (da documento GINA, Aggiornamento 2019, mod.).
STEP 5
ICS: corticosteroidi inalatori; LABA: beta2-agonisti a lunga durata d’azione; SABA: beta2-agonisti a breve
durata d’azione; LTRA: antagonisti recettoriali dei leucotrieni; OCS: corticosteroidi orali. ICS a dose alta/ LABA
Invio per valutazione
fenotipo
Terapie aggiuntive
Tiotropio, anti-IgE,
STEP 4
anti-IL5/5R, anti-IL4R
ICS a dose media/
STEP 3 LABA
ICS a bassa dose/
STEP 1 STEP 2 LABA
FARMACI DI ICS a bassa dose- ICS a bassa dose o
CONTROLLO DI formoterolo al ICS a bassa dose/
PRIMA SCELTA bisogno formoterolo al
bisogno
Basse dosi di ICS LTRA o ICS a basse ICS a dose media o ICS a dose alta, Aggiungere bassa
ALTRE OPZIONI ogni volta che si dosi ogni volta che si ICS a bassa dose + aggiungere tiotropio dose di OCS ma
DI TERAPIA DI assume SABA assume SABA LTRA* o LTRA* considerare effetti
CONTROLLO collaterali
FARMACI AL BISOGNO ICS a bassa dose/formoterolo al bisogno
Altre opzioni di Beta-agonista a breve durata d'azione
terapia al bisogno
* Considerare l'aggiunta di SLIT per acaro nei pazienti sensibilizzati con rinite allergica e con FEV1 > 70% del predetto.
Per valutare l’infiammazione bronchiale è nell’asma allergico e/o aumentare nelle (on demand) che prevedeva, fino a poco
disponibile, inoltre, una metodica non inva- riacutizzazioni di patologia e risultano tipi- tempo fa, l’utilizzo di un farmaco bronco-
siva, eseguibile in ambulatorio, sia negli camente elevati nell’asma eosinofilico. dilatatore a breve durata d’azione (SABA),
adulti che nei bambini, che consiste nella mentre ora è indicata un’associazione di
misurazione dell’ossido nitrico nell’aria Trattamento cortisonico inalatorio (ICS) + formoterolo
espirata (FeNO). I pazienti asmatici presen- La terapia dell’asma bronchiale è volta ad (broncodilatatore a lunga durata d’azio-
tano concentrazioni di ossido nitrico esalato azzerare la mortalità correlata alla malattia, ne, ma a rapido effetto LABA) 9. Secondo
maggiori dei soggetti non asmatici in ragio- controllare i sintomi, ridurre il rischio di ria- recenti evidenze, riprese dall’aggiorna-
ne dello stato di infiammazione bronchiale cutizzazioni, prevenire lo sviluppo di com- mento del 2019 del documento GINA
e, tali concentrazioni, si innalzano ulterior- plicanze e gli effetti collaterali dovuti all’as- (Global Initiative for Asthma), infatti, l’uti-
mente nel corso delle esacerbazioni. Il test sunzione dei farmaci, trattare le comorbi- lizzo del solo SABA, non previene la pro-
è quindi utile soprattutto per il monitoraggio dità associate e, di conseguenza, ridurre gressione della patologia verso forme più
dei pazienti laddove valori di ossido nitrico l’impatto complessivo della patologia sulla gravi né le riacutizzazioni e, il ricorso a
esalato inferiori a 25 ppb indicano un buon qualità di vita degli individui affetti. dosi crescenti di SABA è direttamente cor-
controllo della patologia. In quest’ottica risulta fondamentale infor- relato con la gravità e mortalità dell’asma
Parallelamente alle prove funzionali devo- mare dettagliatamente il paziente al fine di Per le forme persistenti la terapia di fondo
no essere praticate le prove allergologiche fornirgli gli strumenti adeguati per prendere prevede la somministrazione in cronico (1
cutanee (skin prick test) o su siero (IgE totali parte attiva nel processo di cura che preve- o 2 volte al giorno) di associazioni inalato-
e specifiche), che accertino la presenza di de anche momenti di autogestione. rie ICS/LABA in cui la dose di cortisonico
una sensibilizzazione verso allergeni inalanti La terapia dell’asma deve essere persona- (budesonide, beclometasone, fluticasone,
(perenni o stagionali). lizzata e aggiustata in base ai dati clinici e mometasone, ciclesonide) sarà bassa,
Molto utile è, poi, il monitoraggio periodico funzionali raccolti ai controlli periodici. media o alta a seconda del livello di gravi-
della formula leucocitaria giacché gli eosi- Nelle forme lievi (asma intermittente) è tà (step GINA da 1 a 5) con, eventualmente
nofili possono essere più alti della norma possibile effettuare una terapia al bisogno dosi aggiuntive al bisogno. In associazione
Rivista Società Italiana di Medicina Generale n. 1 • vol. 27 • 2020 67D. Lamacchia, G.W. Canonica
a tale terapia si possono inserire gli anti- drasticamente l’uso del cortisone 11 (Fig. 4). 8 International ERS/ATS guidelines on defini-
leucotrieni, quali il montelukast (step GINA tion, evaluation and treatment of severe
asthma." Kian Fan Chung, Sally E. Wenzel,
da 2 a 4), e un anticolinegico, quale il tio- Bibliografia Jan L. Brozek, Andrew Bush, Mario Castro,
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Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma
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es. asma allergico con incremento IgE e/o Local allergic rhinitis: evolution of concepts. 10 Canonica GW, Colombo GL, Bruno GM, et al.
eosinofilico), porranno indicazione all’even- Clin Transl Allergy 2017;7:38 Shadow cost of oral corticosteroids-related
tuale impiego di farmaci biologici. Si tratta adverse events: a pharmacoeconomic evalu-
6 Scadding GK, Kariyawasam HH, Scadding G,
et al. BSACI guideline for the diagnosis and ation applied to real-life data from the Severe
di terapie che si avvalgono di molecole pro- Asthma Network in Italy (SANI) registry. World
teiche complesse, ad esempio gli anticorpi management of allergic and non-allergic
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diminuendo gli attacchi d’asma e riducendo Allergy Organ J 2016;9:42. In collaborazione con Federchimica Assosalute
68 Rivista Società Italiana di Medicina Generale n. 1 • vol. 27 • 2020Puoi anche leggere
