Loreto Gesualdo Università di Bari - Oltre l' eGFR
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Oltre l’ eGFR Loreto Gesualdo Università di Bari
Prevalenza CKD non dialitica
nel mondo
Studio Periodo Paese Campione Prevalenza
ICELAND 1967-1996 Islanda 19.381 7.2 (CKD 3-5)
BIRNH 1980-1984 Belgio 8.913 7.5 (CKD 3-5)
NANHES III 1988-1994 USA 15.488 11.0 (CKD 1-5 )
PREVEND 1997 Olanda 8.459 11.6 (CKD 1-5 )
HUNT 1995-1997 Norvegia 65.181 10.2 (CKD 1-4 )
NANHES IV 1999-2004 USA 13.233 13.1 (CKD 1-4 )
BEIJING 2000 Cina 13.925 13.0 (CKD 3-5)
AUSDIAB 2002 Australia 11.247 11.2 (CKD 3-5 )
NHI 2003 Taiwan 176.365 9.8 (CKD 1-5 )
EPIRCE 2004-2008 Spagna 2.746 9.2 (CKD 1-5 )
Prevalenza CKD non dialitica
nel mondo
Studio Periodo Paese Campione Prevalenza
ICELAND 1967-1996 Islanda 19.381 7.2 (CKD 3-5)
BIRNH 1980-1984 Belgio 8.913 7.5 (CKD 3-5)
NANHES III 1988-1994 USA 15.488 11.0 (CKD 1-5 )
PREVEND 1997 Olanda 8.459 11.6 (CKD 1-5 )
HUNT 1995-1997 Norvegia 65.181 10.2 (CKD 1-4 )
NANHES IV 1999-2004 USA 13.233 13.1 (CKD 1-4 )
BEIJING 2000 Cina 13.925 13.0 (CKD 3-5)
AUSDIAB 2002 Australia 11.247 11.2 (CKD 3-5 )
NHI 2003 Taiwan 176.365 9.8 (CKD 1-5 )
EPIRCE 2004-2008 Spagna 2.746 9.2 (CKD 1-5 )
Studi di Prevalenza in Italia
GUBBIO STUDY
Prevalenza di IRC (GFR < 60 ml/min) in 4574 soggetti
Cirillo M, Kidney Int, 2006
HEALTH SEARCH STUDY Data base di 451.548 pazienti di 320 MMG
INCIPE STUDY
Gambaro G et al. Prevalence of CKD in Northeastern Italy: Results of the INCIPE Study
and Comparison with NHANES. Clin J Am Soc Nephrol 5: 1946–1953, 2010
3871 soggetti arruolati
INCIPE
12.7% CKD
13.2% Maschi
12.2% Femmine
Dati epidemiologici sulla CKD rappresentativi dell’intera popolazione Italiana
CArdiovascular risk in Renal Patients
of the Italian Health Examination Survey
SIN
ANMCO ISS
Scopi
• Stima della prevalenza in Italia della CKD e complicanze
• Valutazione di CKD come fattore di rischio cardiovascolare
Dati Fase Trasversale
• Malattie renali pregresse/familiarità
• Ualb, Hb e GFR stimato (formula CKD-EPI con
dosaggio della creatininemia mediante metodo
enzimatico-calibrato IDMS)
• sCa, sPO4, PTH nel sottogruppo CKD
De Nicola L et al. submitted
Figure 1. Estimated prevalence of CKD standardized by
the age distribution of 2010 Italian residents
Overall Males Females
7.0
6.3 6.3 6.3
6.0
5.0
4.2
4.0 3.8
3.4
2.8
3.0 2.5
2.1
2.0
1.0
0.0
CKD stage I-V CKD stage I-II CKD stage III-V
De Nicola L et al. submittedFigure 2. Estimated number of subjects with CKD
for 2010 Italian resident population
Males Females
1,600,000
1,400,000 Total 1,318,707
1,200,000
1,000,000 N=612,733 Total 861,835
800,000
600,000 N=492,455
400,000
N=705,974
200,000 N=369,380
-0
CKD Stages I-II CKD Stages III-V
Circa 2.200.000 di italiani (35-80)
De Nicola L et al. submittedUSRDS, 2006 Annual Data Report
AKI is a syndrome of abrupt loss of kidney function, often with oliguria, which is strongly associated with increased early and long term patient morbidity and mortality, as well as the subsequent development of chronic kidney disease (CKD).
Using the KDIGO definition, 1 in 5 adults and 1 in 3 children
worldwide experience AKI during a hospital episode of care.
Mortality rates were 23.9% in adults and 13.8% in children.
This analysis provides a platform to raise awareness of AKI
with the public, government officials, and health care
professionals.
It is estimated that about 2 million people die of AKI every
year. Those who survive AKI (≈50%) have a higher risk for
later development of CKD (≈15%: 150,000-200,000
cases/year)
Pooled incidence rate of AKI by world zones in studies that used
a KDIGO-equivalent sCr creatinine-based AKI definitionImportanza della diagnosi precoce di MRC
Prevenzione (primaria, secondaria, terziaria)
Difficoltà alla diagnosi precoce di MRC
• Malattia asintomatica
• Adeguatezza e timing delle indagini diagnosticheEpidemiologia della MRC negli USA
Stadio 5
GFR 90*
N=3,2 milioni (1,8%)
Coresh J e al. JAMA 298:2038-2047, 2007?
MRC e prognosi globale
Go et al. NEJM 2004; 351:1296-1305MRC e prognosi globale
Decessi Eventi cardiovascolari Ospedalizzazioni
Go et al. NEJM 2004; 351:1296-1305La creatinina sierica
è facilmente determinabile ma non è un buon
indicatore dell’eGFR
• Età
• Sesso
• Peso corporeo
• Massa
muscolare
• Razza
sCr 120 mmol/l 120 mmol/l
eGFR 30 ml/min 130 ml/minCorretta diagnosi della funzione renale: eGRF
• L’associazione della sCr con variabili quali l’età, il sesso, la razza e la
corporatura consente di calcolare la stima del filtrato glomerulare
– Formule comunemente usate
• la formula di Cockcroft-Gault
[usa la sCr, l’età, il peso e il sesso]
• la formula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)
[usa la sCr, l’età, il sesso e la razza]
L’equazione di Cockcroft-Gault va corretta per 1,73 mq di s.c., quella MDRD lo è già
Ambedue le equazioni danno stime clinicamente accettabili in presenza di filtrato glomerulare
inferiore a 60 ml/min e in soggetti non gravemente malnutriti o gravemente obesi
La formula MDRD sottostima sistematicamente il GFR negli anziani e per valori superiori a 60
mL/min per 1,73 m2, dato che è stata sviluppata nei pazienti con insufficienza renale cronica
La formula di Cockcroft –Gault tende invece a sovrastimare il filtrato specie quando questo sia
molto ridotto e risente maggiormente di BMI estremi.Equazione CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology
Collaboration)
Pubblicata nel Maggio 2009, è stata sviluppata nel tentativo di creare una formula più accurata
della MDRD, utilizzandone le stesse variabili
Il National Kidney Foundation raccomanda di sostituire la formula MDRD con
l’equazione CKD-EPI, che riclassifica i pazienti con stadi precoci della malattia a valori
superiori di GFR, suggerendo una più accurata categorizzazione.6.0
Hazard ratio
3.0
Microalbuminuria
0
1 10 100 1000
Urinary albumin Concentration (mg/g)
Circulation 2002;106:1777-1782Albuminuria: marker principale
di rischio cardiovascolare e renale
— macroalbuminuria
— microalbuminuria
— no albuminuria
Adjusted for age, sex, race, DM, smoking, CVD history, SBP, and CHO Levey, KDIGO, KI 2011Il rischio CV aumenta all’aumentare di Ualb
indipendentemente da Ipertensione o DM
Adjusted for: Age, Sex, Race, Smoking, Adjusted for: Age, Sex, Race, Smoking,
CVD, DM, CHO, BMI, GFR CVD, CHO, BMI, GFR
CKD Prognosis Consortium, Lancet, September 24, 2012Nuova classificazione della CKD
Rischio composito di ESRD e morte per GFR e Albuminuria
X
X
Adjusted for age, sex, race, DM, smoking, CVD
history, SBP, and total cholesterol. Levey (KDIGO), KI 2011Albuminuria and Proteinuria
Categories based on cardio-renal risk
Normal Moderate Severe
Ualb (mg/24h) < 30 30-300 > 300
Ualb/Ucreat (mg/g) < 30 30-300 > 300
Uprot (mg/24h) < 150 150-500 > 500
Uprot/Ucreat (mg/g) < 150 150-500 > 500
Urine Dipstick Negative, Trace + >+
KDIGO Guidelines 2012
for evaluation and management of CKDObiettivo : utilizzo di un triplo marker nella predittività degli outcomes Studio osservazionale prospettico su 26643 soggetti adulti arruolati nello studio REGARDS (Reasons for Geographic and Racial Differences in Strokes) Follow up mediano di 4.6 anni Outcomes: Mortalità per tutte le cause e incidenza di ESKD
L’incidenza di morti (totale n=
1940) è maggiore nei pazienti
con MRC definita dai 3
biomarker: creatinina,
cistatina e albuminuria
L’incidenza di ESKD
(totale n= 177) è
maggiore nei pazienti
con MRC definita dai 3
biomarker: creatinina,
cistatina e albuminuriaConclusioni : l’associazione della cistatina C alla misurazione di creatininemia ed escrezione di albumina migliora la predittività di mortalità ed ESKD
USRDS, 2006 Annual Data Report
Nefropatie di base in pazienti
incidenti in dialisi in Italia
30
25
Vascular
20
Diabetes
Systemic
15 GN
PN
10 Cystic
No diagn
5
0
1983 1988 1998 2008
Dato 2011: 26%Biopsie renali nel mondo
Rollino C, 2009globuli rossi globuli bianchi cellule vie urinarie batteri
1) Elementi
cellulari
eritrocitari leucocitari
2) Cilindri ialino-
ialini granulosi granulosi
ac.urico
3) Cristalli
fosfato ammonio
e magnesio ossalato di calcio cistinaELETTROFORESI DELLE PROTEINE URINARIE
Mobilità elettroforetica
Carica elettrica Peso molecolare
Proteinuria
fisiologica
Proteinuria
glomerulare
selettiva
Proteinuria
prealbumina aptoglobina transferrina b2 microglob. IgG
albumina a2 macrogl. C3 b2 lipoprot. IgA glomerulare
a1 glic.ac a2 HS glic. emopessina IgM non selettiva
a1 antitripsina cerulopl. b lipoprot. post-g
a1 lipoproteina
Proteinuria
tubulareGlomerulonefriti primitive
(% rispetto al totale delle diagnosi)
% 20
18
16
14 Les Min
GSF
12
GNM
10 IgA
8 GNMP
6 Prol
Extra
4
2
0
1996-2000 2001-2005 2006-2010Glomerulonefriti secondarie
(% rispetto al totale delle diagnosi)
% 6
5
4 Diabete
LES
3 Vasculiti
Paraproteine
2 Ereditarie
Altro
1
0
1996-2000 2001-2005 2006-2010CKD-EPI (stima del VFG) ACR (rapporto albumina/creatinina urinaria) Esame delle urine con valutazione del sedimento
FUTURO Bartolomeo de Montagnano (scuola padovana)(1434) mentre esamina delle urine consultando due testi di cui uno potrebbe essere il famoso “Book on the urine” di Isaac Judaeus
Pathogenesis of tubulointerstitial
damage
Proteinuria
Inflammatory mediators
IkB
Monocytes
NFkB
mRNA MCP-1
IL-8
RANTES
CD40L
EGF
MCP-1 HGF CD40 CD4/CD8
IL-8 IGF-1
RANTES Renal Interstitium Peritubular
Tubules Vessel. . . . . . .
Kidney Int 73, 327-333, 2008
Kidney Int 73, 327-333, 2008
CKD
• Elevato rischio CV sin dalle fasi iniziali di malattia
• Alti costi sociali ed economici della dialisi
Prevenzione
Sensibilizzare i “Non-nefrologi” (Dx e referral)
Sensibilizzare le “Istituzioni” (Risorse)
Conoscenza (e Diffusione)
dei Dati EpidemiologiciPuoi anche leggere
