INTEGRAZIONE OSPEDALE - TERRITORIO IN AMBITO GERIATRICO: LO STATO DELL'ARTE - AZIENDA SANITARIA PROVINCIALE CATANZARO - SIGG Società ...
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AZIENDA SANITARIA PROVINCIALE
CATANZARO
INTEGRAZIONE
OSPEDALE – TERRITORIO
IN AMBITO GERIATRICO:
LO STATO DELL’ARTE
Napoli 1 dicembre 2016
M. ROCCA – L. MANFREDI
D. ZECHINI – P. GARERI – A. CASTAGNA
1
RAPPORTO POPOLAZIONE /ASSORBIMENTO RISORSE
80%
70% 66%
70%
60% (*) il 13% di quel 34% (circa 2,7 milioni di italiani) sono
non autosufficienti che hanno necessità di cure a bassa
50%
intensità sanitaria e che «invade» in maniera
40% inappropriata il SSN [overuse]
34% (*) 30%
30%
20%
10% RISORSE RISORSE
POPOLAZIONE POPOLAZIONE
SSN SSN
0%
2
Aspettativa di vita in aumento
Aspettativa di vita in riduzione
3
ASSISTENZA
DOMICILIARE
STRUTTURE
RICOVERI RESIDENZIALI
Vasi comunicanti tra setting assistenziali
4
STRUTTURE ASSISTENZA
RICOVERI
RESIDENZIALI DOMICILIARE
UNDER TREATMENT
OVER USE
5
Out pocket
6
7
UNDER TRAITMENT
+
OVER USE NECESSITA’ DI
+ = NUOVE
Out of pocket STRATEGIE
+
Italia divisa in due
8
SSN
ZONA
TERRITORIO GRIGIA OSPEDALE
9
PAZIENTE ANZIANO (FRAGILE)
urgente
programmato dimissione
TERRITORIO OSPEDALE Semplice
TERRITORIO
ricovero
Protetta
Setting di destinazione
Setting di provenienza
Domicilio
Domicilio
Residenza
Residenza
10ZONE CERNIERA
RICOVERO DIMISSIONE
mmg Scheda accesso
Servizi Accompagnamento
11ZONE CERNIERA
RICOVERO DIMISSIONE
mmg
Valutazione
muldidimensionale
congiunta*
Servizi
(*) Congiunta
Conoscenza contesto
Conoscenza sistema di
offerta territoriale
123
Dimissione
PAI
Scheda M
PUA SETTING DI
OSPEDALE 1
Distrettuale DESTINAZIONE
PIATTAFORMA
SIGEMONA
2
Valutazione congiunta 13P.O. S. Mannelli
A.O. Pugliese – Ciacco
P.O. Lamezia PUA A.O. Policlinico Un.
PUA
P.O. Soverato
PUA
1415
AZIENDA SANITARIA PROVINCIALE
CATANZARO
La piattaforma S.I.Ge.Mo.N.A.:
Un sistema di conoscenza distribuita
al servizio delle persone e della
programmazione
Aosta 28 ottobre 2016
M.Rocca – L. Manfredi – G. Ferraro
16Dimissioni protette
Informazioni organizzate:
• Per sesso ed età
• Per patologia principale
• Per residenza
• Per setting di destinazione
• Per sopravvivenza
• (…)
Utilizzo piattaforma
17DIMISSIONI PROTETTE PER ETA'
70%
59%
60%
50%
40% 32%
30%
20%
9%
10%
0%
< 65 anni 66 - 75 anni > 75 anni
INTERVALLO RICHIESTA - DIMISSIONE
40% 36%
35% 31%
30%
24%
25%
20%
15%
9%
10%
5%
0%
Entro 24 ore Entro 48 ore Entro 72 ore Oltre 72 ore
18REPARTO DI PROVENIENZA
65 % da reparti medici
27%
33% da reparti chirurgici
22%
19% 2% rianimazione
16%
5%
2% 2%
Ortopedia Geriatria Medicina Neurologia Chirurgia Neurochirugia Rianimazione
19SETTING DEFINITO IN ESITO ALLA DIMISSIONE PROTETTA
40%
35%
35%
30%
25%
21%
20% 19%
15%
15%
10%
10%
5%
0%
ADI STRUTTURE RIABILITAZIONE LUNGODEGENZA NESSUNA
SOCIOSANITARIE ESTENSIVA PROSECUZIONE
20SETTING DEFINITO IN ESITO ALLA DIMISSIONE PROTETTA
40%
35%
30% Debolezza del sistema di
domiciliarizzazione dell’assistenza
25%
20%
15%
10%
5%
0%
ADI STRUTTURE RIABILITAZIONE LUNGODEGENZA NESSUNA
SOCIOSANITARIE ESTENSIVA PROSECUZIONE
21Sopravvivenza alla dimissione
38%
40%
20%
20% 15%
10%
0%
entro 30 gg. entro 60 gg.
Decessi dalla dimissione pazienti affidati in struttura Decessi dalla dimisssione pazienti in ADI
Sopravvivenza media in giorni dopo la dimissione
150
119
100
53
50
0
In struttura residenziale sociosanitaria In ADI
22ZONA
TERRITORIO GRIGIA OSPEDALE
23Nei rapporti tra ospedale e territorio, le criticità
di gestione dei pazienti cronici / fragili sono da
riservare semplicemente alle fasi cerniera,
RICOVERO e DIMISSIONE ?
In altri termini, l’integrazione tra ospedale e
territorio è da finalizzare esclusivamente al
governo di queste fasi di transizione ?
Esistono, invece, altre fasi cerniera, zone grige
da riempire ? 24Esiste, in effetti, una zona grigia ben più ampia e complessa
rispetto a quella delle fasi di transizione [ricovero –
dimissione (che possono essere definite istantantanee e/o
intensive)], sia sotto il profilo temporale che di impegno di
risorse (e quindi definibili estensive).
[Ricovero e dimissione sono da considerarsi, di fatti, un sub
prodotto di un più complessivo processo].
Proprio queste fasi sono le più rilevanti sotto il profilo della
gestione delle malattie croniche e, quindi, delle fragilità.
25Zona
TERRITORIO Grigia
OSPEDALE
26« L’ospedale concepito come uno snodo di alta specializzazione del sistema
di cure per la Cronicità, che interagisca con lo specialista ambulatoriale e con
l’Assistenza Primaria»
da Piano Nazionale della Cronicità
«L’ospedale integra la propria funzione con gli altri servizi territoriali
attraverso l’adozione ordinaria di linee guida per la gestione integrata dei
PDT per le patologie complesse ed a lungo termine (…) e di Protocolli di
Dimissione protetta per i pazienti che richiedono continuità di cura in fase
post acuta»
DECRETO 2 aprile 2015 , n. 70
Regolamento recante definizione degli standard qualitativi,
strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera.
27GESTIONE MALATTIA CRONICO - DEGENERATIVA
STORIA NATURALE DI MALATTIA
INSORGENZA
CLINICA
PRE-
DIAGNOSI COMPENSO
DIAGNOSI COMPLICANZE
PRECOCE
PREVENZIONE
PERCORSO ASSISTENZIALE DIFFERENZIATO
DIAGNOSI
SELEZIONE DEI PAZ. REGISTRAZIONE
E ADESIONE
INFORMATA APPROFONDIMENTO
ALLA GESTIONE EDUCAZIONE
DIAGNOSTICO
INTEGRATA TERAPEUTICA E ALL’AUTOGESTIONE
SPECIALISTICO
STADIAZIONE ADI
GESTIONE DIFFERENZIATA
DEL FOLLOW-UP RICOVERI
PIANIFICAZIONE
DEL FOLLOW-UP ATTIVO
-FOLLOW-UP PREVALENTEMENTE
A CARICO DEL MMG
. PAZIENTI A BASSO
CARICO ASSISTENZIALE - FOLLOW-UP INFERMIERISTICO
con Educazione per abilità di base
-FOLLOW-UP CON MAGGIORI CONTRIBUTI
SPECIALISTICI (HT)
. PAZIENTI A MEDIO- ALTO CARICO
ASSISTENZIALE
-FOLLOW-UP INFERMIERISTICO CONCASE
MANAGEMENT
e con Educazione per abilità complesse
da Piano Nazionale Cronicità 28CONTINUUM ASSISTENZIALE BASATO SULLA INTENSITA’ DI CURA
da PNC
INSORGENZA
CLINICA
PRE-
EDUCAZIONE GESTIONE
DIAGNOSI COMPLICANZE
PRECOCE DIAGNOSI E PATTODI FOLLOW UP
PREVENZIONE ATTIVO GRAVI
STADIAZIONE CURA
PROFESSIONISTA “X”
PRODOTTI DEL
SINGOLO
PROFESSIONISTA “y” PROFESSIONISTA
PROFESSIONISTA “Z”
SPECIALISTICA TERRITORIALE
OSPEDALE
- PREVENIRE - MANTENERE - GESTIRE ACUZIE
OBIETTIVI COMPLICANZE STABILIZZAZIONE - GESTIRE PAZ. COMPLESSI
DEL - MANTENERE STATO - PREVENIRE - “RESTITUIRE” PRECOCEMENTE
SISTEMA DI SALUTE COMPLICANZE AI LIVELLI PRECEDENTI
- RALLENTARE EVOLUZIONE
29DIAGNOSI FALLOW UP GESTIONE
PREVENZIONE
PRECOCE ATTIVO COMPLICANZE
P1 MMG P1 P1 P1
P2 PRE P3 MSA
P3 P3
P4 OSP P4
30FALLOW UP GESTIONE
ATTIVO COMPLICANZE
T O T O T
31 Un approccio siffatto impone un cambiamento di metrica:
Non più tariffazione per singola prestazione ma tariffa per «presa in carico»
Mutamento organizzativo: necessità di interdipendenze organizzative (transitional
care)
coproductiom / empowerment del cittadino (le risposte personalizzate sono più
convenienti – per i produttori - di quelle standardizzate)
32CONTINUUM ASSISTENZIALE BASATO SULLA INTENSITA’ DI CURA
Tariffa specialistica
DRG
INSORGENZA
CLINICA ADI
PRE-
DIAGNOSI EDUCAZIONE
FOLLOW UP
GESTIONE
Tariffa residenzialità
COMPLICANZE
PRECOCE DIAGNOSI E PATTODI GRAVI
PREVENZIONE STADIAZIONE CURA ATTIVO
PROFESSIONISTA “X”
PRODOTTI DEL
SINGOLO
PROFESSIONISTA “y” PROFESSIONISTA
PROFESSIONISTA “Z”
SPECIALISTICA TERRITORIALE
Differenti modalità di valorizzazione
delle attività assistenziali in ragione di
- PREVENIRE - MANTENERE - GESTIRE ACUZIE
logiche di produzione differenti
OBIETTIVI
DEL
COMPLICANZE
- MANTENERE STATO
STABILIZZAZIONE
- PREVENIRE
- GESTIRE PAZ. COMPLESSI
- “RESTITUIRE” PRECOCEMENTE
SISTEMA DI SALUTE COMPLICANZE AI LIVELLI PRECEDENTI
- RALLENTARE EVOLUZIONE
33… ma esiste, per il territorio, un ulteriore elemento di complessità .
PERCORSO ASSISTENZIALE CON PRODOTTI NON CLINICI
da PNC COMUNICAZIONE
DELLA DIAGNOSI
“PATTO DI CURA”
DIAGNOSI PAZIENTE
“IN SALUTE”
“PIANO DI CURA” EDUCAZIONE DEL PAZ.
PERSONALIZZATO E DEI CAREGIVER
RINFORZO DEL “PATTO” E DELL’EDUCAZIONE NEL TEMPO
EMPOWERMENT E AUTOCURA
SELF CARE SELF MANAGEMENT
EDUCAZIONE (self care maintenance) (self care management)
CONOSCENZA COSTRUZIONE PROGRESSIVA DI ABILITA’ ( skill building )
CON PRECISI OBIETTIVI COMPORTAMENTALI (… oltre allo sviluppo di ability to cope)
34PROCESSI DI CURA
TERRITORIO OSPEDALE
PDTA
3536
MODELLI DI CURA
Appropriatezza
organizzativa di sistema
CRONICITA’
Integrazione organizzativa Integrazione professionale
37ORGANIZZAZIONE PROFESSIONISTI
Deriva Deriva di
aziendalistica autoreferenzialità
Valorizzazione univoca dei profili di cura per le cronicità
DIMENSIONE GESTIONALE DIMENSIONE TECNICA
QUALITA’
ORGANIZZATIVA
38Deospedalizzazione Ricentratura dei
aspettative bisogni di cura
comunitarie (dalla malattia alla promozione
della salute)
Superamento
autoreferenzialità De – frammentazione
professionisti attività
(sapere comune – partnership)
Valorizzazione univoca dei
profili di cura per le cronicità
39ANZIANI IN RSA 2016/2015 ANZIANI IN ADI 2016/2015
5,0% 70%
1,4% 61%
60%
0,0%
50%
-5,0%
40%
-10,0%
30%
20%
-15,0%
-16,0% 10%
10% 7% 5%
-20,0%
0%
-22,0% Cosenza Crotone Catanzaro Vibo Reggio C. Calabria
-25,0%
-24,0% -10% Valentia
-3% -10%
-27,0% -27,0%
-30,0% -20%
40PERCENTUALE DI OVER65 IN ADI - RSA
5%
4,50%
4,20% 4,10%
4,00% 3,80%
3,50%
3,10%
3,00% 2,80%
2,50%
2,00% 1,80%
1,50%
1,00%
0,50%
0,00%
Cosenza Crotone Catanzaro Vibo Valentia Reggio C. Calabria
41“Migliaia e migliaia di
persone hanno studiato le
malattie
Quasi nessuno ha studiato
la salute”
A.Davis
42
Foto D. ZechiniGrazie per
l’attenzione
43
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