Principi di Nutrizione nel Diabetico Nefropatico: quando iniziare la dieta ipoproteica ? - Convegno Regionale AMD-SID Bologna 6 Novembre 2009
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Convegno Regionale AMD-SID
Bologna 6 Novembre 2009
Principi di Nutrizione nel
Diabetico Nefropatico: quando
iniziare la dieta ipoproteica ?
Franco Tomasi
U.O. di Diabetologia, Dietologia e Nutrizione Clinica
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara
Incidence of End Stage Renal Disease (ESRD) According to Primary Diagnosis USRDS. 2004. Available at: http://www.usrds.org/atlas.htm.
La terapia precoce rallenta
100 l’evoluzione verso la Dialisi
No Terapia
75 Terapia
Terapia precoce
50
Filtrato
Glomerulare
(% del normale)
10
Dialisi
0 Anni 4 7 9 11
Come prevenire la progressione della
nefropatia diabetica verso l’I.R.C.
• Controllo della glicemia
• Trattamento
farmacologico e controllo
dell’ipertensione
• Controllo della
dislipidemia
• Restrizione proteica
Diabetes Care, 2009
Standard of Medical Care in Diabetes–ADA
Dieta ipoproteica e IRC
Dieta ipoproteica e CRF
– Una riduzione del’introito proteico e fosforico permette
il controllo di:
urea
paratormone
equilibrio acido-base
insulino-resistenza
– Rende possibile il raggiungimento/mantenimento di
uno stato nutrizionale soddisfacente
– Riduce la mortalità e il ricorso alla terapia sostitutiva
Il ruolo della dieta ipoproteica nel trattamento
dell’insufficenza renale cronica (IRC ) é però
ancora controverso ed esistono, fra i nefrologi,
perplessità sul suo reale valore.
Ikizler TA.
Dietary Protein Restriction in CKD: The debate continues
American Journal of Kidney Diseases 2009; 53(2): 189-91Quali evidenze a favore di una
dieta a basso contenuto proteico
?The effect of dietary protein restriction on the
progression of diabetic and non diabetic renal
disease
• Meta-Analisi di 5 RCTs
– 1413 pazienti con nefropatia non diabetica
– 108 pazienti con diabete tipo 1
– Intake proteico da 0.5 a 0.85 g/kg/die vs intake normale
• Risultati:
– Riduzione del rischio di IRC o morte renale nei non diabetici (p=
0.007).
– Riduzione del rischio di progressione della nefropatia (misurato
come declino del VFG o aumento della proteinuria) nei diabetici
(pA meta-analysis of the effects of dietary protein
restriction on the rate of decline in renal
function.
• Meta-Analisi di 13 RCTs (1919 pz) e di 11 NRCTs (329 pz).
– Dieta ipoproteica in pazienti diabetici (231) e non diabetici vs
controlli.
– Intake proteico da 0.6 a 0.8 g/kg/die versus intake normale (da 1
a 1,2 g/kg/die).
• Risultati:
- Riduzione del rischio di progressione della nefropatia (misurato
come declino del VFG) nei pz a dieta ipoproteica rispetto ai
controolli (pRuolo della dieta ipoproteica nella nefropatia diabetica: lo studio Steno
Nei pazienti diabetici
RR 0,23Confronto tra LPD vs NPD: 8 studi
randomizzati (outcome: morte renale)
Nei pazienti con nefropatia cronica, non
diabetici, ridurre l’apporto proteico riduce del
31% l’incidenza di morte renale in un anno
Fouque D, Laville M, Boissel J
Low Protein Diets For Chronic Kidney Disease in non diabetic adults Cochrane Database Syst Rev. 2006 ; (2) :CD 001892Protein restriction for diabetic renal
disease
Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD002181
Robertson LM , Waugh N, Robertson AProtein restriction for diabetic renal
disease
Conclusioni: la riduzione dell’apporto proteico è
associata ad un incremento anche se non
statisticamente significativo della VFG ed ad una
dilazione del trattamento dialitico di circa 2 anni.
Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD002181
Robertson LM , Waugh N, Robertson AValutazione farmaco-economica
11 buoni motivi per controllare
l’intake proteico
• Adeguato adattamento alla riduzione dell’intake proteico
• Ridotto carico sui nefroni superstiti
• Miglioramento dell’insulino-resistenza
• Riduzione dello stress ossidativo
• Riduzione della proteinuria
• Riduzione dei livelli di PTH
• Miglioramento del profilo lipidico
• Potenziamento dell’efficacia degli ACE inibitori
• Riduzione della mortalità e ritardo dell’inizio della dialisi del 40%
• Numero dei needed to treat favorevole (ogni 18 soggetti/anno mantenuti
a dieta ipoproteica in 1 si evita la morte o l’inizio della dialisi)
• Carenza di motivazioni veramente oggettive per non prescrivere la dieta
ipoproreica alla maggior parte delle persone con IRC
Foque and Aparicio, Nature Cl Practice Nephrol 2007; 3: 383-392Quando prescrivere la
restrizione proteica ?
• La restrizione dell’introito proteico può
avere effetti benefici nelle persone con
diabete nelle quali la nefropatia
progredisca nonostante un controllo
glicemico e pressorio ottimali e
l’utilizzo di ACE-inibitori e/o di ARB.
AMD-SID Standard Italiani per la Cura del Diabete
Mellito, 2009“Quale restrizione proteica ?”
It isn’t easy
to lower protein intake
to less
than
0,8 g/kg/day
over
extended period
of time
Hansen HP et al. Kidney Int 2002;62 (1) :220-8“How low protein ?” Protein restriction for diabetic renal disease, Waugh NR, 2000 Cochran Database of Systematic Rewiews «Overall a protein restricted diet (0,3-0,8 g/kg/die) does appear to slow the progression of diabetic nephropaty towards renal failure » Protein restriction for diabetic renal disease, Robertson LM et al 2007 Cochran Database of Systematic Rewiews
MRDS-Study (Modification diet
in renal disease)
Studio multicentrico,randomizzato, 840 paz con IRCRiduzione assoluta dell’introito proteico di 0,2 g/kg/die di
proteine determina miglioramento del quadro metabolico
Bellizzi, Giornale Italiano di Nefrologia, 2008Linee guida per il supporto nutrizionale del paziente con IRC in
terapia conservativa
ADA EDTNA/ERCA NKF/DOQI SIN
Energia 35 kcal/kg peso 35 kcal/kg peso 35 kcal/kg peso 35 kcal/kg peso
ideale/die ideale/die ideale/die ideale/die
Proteine 0.7 g/kg peso
0.8-1 g/kg peso 0.6-1 g/kg peso 0.6-0.75 g/kg peso
ideale/die
ideale/die ideale/die ideale/die
75% ad elevato
60-70% ad elevato 50% ad elevato valore 50% ad elevato valore
valore
valore biologico biologico biologico
biologico
Fosforo* Individualizzato o
Individualizzato o
8-12mg/kg peso Non determinato Non determinato
600-1000 mg/die
ideale/die
Potassio Introito libero se
Individualizzato o in
2000-2500 mg/die Non determinato VFG > 10
base alla kaliemia
mL/min
Sodio Individualizzato o NaCl < 100
1800-2500 mg/die Non determinato
1-3 g/die mEq/dieLa dieta ipoproteica predispone
alla malnutrizione?
Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD002181
Robertson L , Waugh N, Robertson A
Solo uno studio ha evidenziato malnutrizione con una
dieta ipoproteica di 0,6 g/kg/die
Severe dietary protein restriction in overt diabetic nephropathy:
benefits or risks?
C Meloni, M Morosetti, C Suraci, MG Pennafina,C Tozzo, M Taccone-Gallucci
and CU Casciani
Journal of Renal Nutrition 2002Monitoring of patients on low-protein diets
Quando è prescritta una dieta ipoproteica è
indispensabile una costante supervisione (medico e dietista) al
fine di:
• garantire un buon stato di nutrizione
• minimizzare i rischi in particolare di malnutrizione
• aumentare la compliance
A severely restricted protein diet should be followed under the
supervision of a specialist as there is a theoretical risk of nutritional
deficiencies to occur (Connor, 2003)Prior To ESRD Therapy:
Was Patient Under Care of Dietitian?
If Yes
8.8%
22.1% 18.5%
23.5%
Yes < 6 months
No 6-12 months
Unknow n > 12 months
69.1% 58.0%
Connor, 2003Malnutrizione e intervento dietetico
Al fine di evitare il rischio di malnutrizione nei soggetti in
trattamento conservativo con dieta ipoproteica è necessario un
adeguato apporto calorico.
Risultano opportuni frequenti interventi di counselling e di
monitoraggio specialmente nelle persone che presentino un
inadeguato apporto calorico e/o segni di MCP.
L’apporto proteico dovrebbe essere compreso fra 0,8 e 1
g/kg e quello energetico fra le 30 e le 35 kcal/kg.
L’attento controllo dello stato nutrizionale, attraverso la
raccolta dei parametri antropometrici ed ematochimici,
permette di evitare il rischio di MCP e la conseguente riduzione
della massa magra.
Katrina L Campbell Am J Kideney 2008Monitoraggio dello stato nutrizionale
Esami bioumorali: prealbumina, Frequenza
transferrina, albumina, linfociti.
VFG 22-55 mL/min ogni 4mesi
Dati antropometrici: peso, altezza,
BMI, BIA, plicometria.
VFG 15-25 mL/min ogni 3mesi
Stima del dispendio energetico e
valutazione dell’intake VFG“aderence may be difficult, time consuming
and unpleasent for the patients” (Cianciaruso ,
1998)
• Modifica alla loro dieta
• Introduzione di nuovi alimenti-prodotti ipo-aproteici
• Palatabilità non ottimale
• Difficoltà di integrazione fra cucina dietetica e quella
tradizionale (necessità di tempo per cucinare
separatamente i pasti)
• Difficoltà di integrazione nella vita professionale e di
relazione della terapia dieteticaCompliance • Coinvolgere il paziente il più possibile • Il paziente deve comprendere i benefici di un corretto regime alimentare • Personalizzare la dieta tenendo conto delle preferenze alimentari del paziente • Illustrare accorgimenti culinari per migliorare ed esaltare la sapidità dei prodotti ipoproteici • Programmare controlli ravvicinati
Conclusioni (1) • Nell’ambito del trattamento conservativo della persona con diabete con IRC la terapia nutrizionale rappresenta un aspetto di basilare importanza. • La dieta ipoproteica rallenta la progressione verso gli stadi più avanzati dell’IRC, migliora il quadro metabolico del soggetto, assicura il mantenimento o il raggiungimento di uno stato nutrizionale soddisfacente.
Conclusioni (2) • Un miglioramento della compliance alla dieta ipoproteica si è verificato negli ultimi anni grazie alla maggiore palatabilità dei prodotti dietetici e ad un approccio supportato da maggiori informazioni e condiviso con la persona con diabete. • Fondamentale, nel processo di educazione terapeutica su tale aspetto, il ruolo del dietista, ma necessario anche il coinvolgimento dell’infermiere.
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