Terapia nutrizionale nella chirurgia cervico-cefalica - Sergio Riso - Nutrizione in Oncologia - Nutritional Academy
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Nutrizione in Oncologia
Terapia nutrizionale nella
chirurgia cervico-cefalica
Sergio Riso
S.C. Scienza dell’alimentazione e Dietetica
AOU «Maggiore della Carità» Novara
Inquadramento
NEOPLASIA CERVICO-CEFALICA
Prevalenza 5% dei tumori negli uomini nella fascia 50-69
anni (quinta neoplasia più frequente)
Mortalità Uomo: 3% dei decessi per tumore
Donna: 1% dei decessi per tumore
Sopravvivenza a 5 anni 57%
Sopravvivenza a 10 anni 48%
INCIDENZA
VECCHIE CAUSE NUOVE
Tabacco Alcool Infezioni
da HPV
75%
X3
1. I numeri del cancro in Italia 2018 – AIOM – AIRTUM (pdf)
Trattamenti
Siti e sottositi anatomici di testa e collo con distribuzione percentuale dei tumori della cavità orale, laringe e
faringe.
Stadio tumorale iniziale
40%
• Chirurgia o radioterapia primaria
FARINGE CAVITA’ ORALE
25% 44%
• Labbra
• Nasofaringe
• Mucosa orale
• Orofaringe
• Pavimento buccale
• Palato molle
• Palato duro
• ipofaringe
• Lingua
Stadio tumorale avanzato
≈ 60%
LARINGE
Esofago 31% • Chirurgia + radioterapia adiuvante
• Sovraglottide • Radio-chemioterapia (RCT)
• Glottide
• Sottoglottide
2. Platteaux N. Dysphagia 2010 (PubMed)
Platteux N. Dysphagia 2010
Malnutrizione
«DIMAGRIMENTO SIGNIFICATO»
Calo ponderale involontario di:
• ≥ 5% in 1 mese
• ≥ 10% in 6 mesi
PREVALENZA ALLA DIAGNOSI: 35-60%
3. Alshadwi A. J Oral Maxillofac Surg 2013 (PubMed)
Malnutrizione
Prevalenza di malnutrizione (calo ponderale significativo) in base a sede tumorale
Localizzazione del tumore Prevalenza del dimagrimento critico n
%
LARINGE 12 18
Sovraglottide 34 13
Glottide 3 3
Sotto/transglottide 22 2
IPOLARINGE 43 21
OROFARINGE/CAVITA’ ORALE 34 23
NASOFARINGE 36 5
Altro* 8 10
* Carcinoma di: orecchio, ghiandole salivari, cavità nasale/paranasale, esofago, ghiandola tiroidea, cute, occhio,
linfoma o causa primaria sconosciuta.
Jager-Wittenaar H. Support Care Cancer 2007 (PubMed)
Malnutrizione: cause
TUMORE CHIRURGIA
Alterazioni Citochine Disfagia
Anoressia Trisma
metaboliche infiammatorie Odinofagia
Riduzione ingesta
• abuso di alcol
/tabacco
Cachessia MALNUTRIZIONE
• livello socio-
economico
Disfagia
Support Care Cancer 2012 (PubMed)
DISFAGIA PRE-TRATTAMENTO
Frequenza e severità della disfagia dipendono da
stadio e sede tumorale:
da 5% a 52% (ipofaringe) alla VFS
Malnutrizione e outcome
↑ Complicanze
postoperatorie
↓ Qualità di ↑ Durata
vita della degenza
↓ Guarigione
↑ Mortalità
delle ferite
↑ Rischio
infettivo
O’Neill JP. Surg Clin North Am 2011 (PubMed)
Immunodepressione umorale e cellulo-mediata
• Linfocitopenia
Brookes GB. 1981 (PubMed)
• Alterazioni delle sottopopolazioni linfocitarie ( CD3, CD4, CD4/CD8) negli
stadi tumorali avanzati
Wanebo HJ. 1975 (PubMed), Katz AE. 1983 (PubMed), Wolf GT. 1987 (PubMed)
• Aumento dei monociti circolanti
Garrand O. 1988, Van Bokhorst-de van der Schueren MAE. 1998
• Ridotta espressione monocitaria di HLA-DR (nei pazienti malnutriti)
Van Bokhorst-de van der Schueren MAE. 1998
• Ridotta concentrazione plasmatica delle prostaglandine e dei complessi
antigene-anticorpo
Hadden JW. 1997 (PubMed)
Immunodepressione e outcome
trauma Pregressa RT
chirurgico
citochine
malnutrizione
tumorali
COMPLICANZE POSTOPERATORIE
(20-50%)
• Infezioni cutanee maggiori
IMMUNODEPRESSIONE • Fistole
• Deiscenze anastomotiche
• Polmoniti
• Setticemia
anestesia trasfusioniValutazione nutrizionale • SCREENING NUTRIZIONALE: strumento semplice e rapido per un precoce riconoscimento del soggetto a rischio di malnutrizione. Viene in genere effettuato dal personale infermieristico. • VALUTAZIONE STATO NUTRIZIONALE: valutazione più dettagliata e completa, comprendente parametri oggettivi e soggettivi, da effettuare nei pazienti riconosciuti allo screening a rischio di malnutrizione. Viene effettuata da specialisti: medico nutrizionista e dietista.
Screening malnutrizione
Malnutrition Universal
Screening Tool (MUST)MUST: Fasi 1-4
MUST: fase 5
Valutazione stato nutrizionale
DIAGNOSI DI MALNUTRIZIONE
1 criterio fenotipico e 1 criterio eziologico
Cederholm T. Clin Nutr 2018 (PubMed)Valutazione stato nutrizionale
For example fat free mass index (FFMI, kg/m2) by dual-energy absorptiometry
(DXA) or corresponding standards using other body composition methods like
bioelectrical impedance analysis (BIA), CT or MRI. When not available or by
regional preference, physical examination or standard anthropometric measures
like mid-arm muscle or calf circumferences may be used. Thresholds for reduced
muscle mass need to be adapted to race (Asia). Functional assessments like
hand-grip strength may be considered as a supportive measure.
Cederholm T. Clin Nutr 2018 (PubMed)Valutazione stato nutrizionale
- Acute disease/injury-related. Severe inflammation is likely to be associated with
major infection, burns, trauma or closed head injury. Other acute disease/injury-
related conditions are likely to be associated with mild to moderate inflammation.
- Chronic disease-related. Severe inflammation is not generally associated with
chronic disease conditions. Chronic or recurrent mild to moderate inflammation is
likely to be associated with malignant disease, chronic obstructive pulmonary
disease, congestive heart failure, chronic renal disease or any disease with chronic or
recurrent inflammation. Note that transient inflammation of a mild degree does not
meet the threshold for this etiologic criterion.
- C-reactive protein may be used as a supportive laboratory measure.
Cederholm T. Clin Nutr 2018 (PubMed)Intervento nutrizionale
ESPEN Guidelines 2017: Surgery
Paziente malnutrito: approccio perioperatorio
PREOPERATORIO (7-14 gg)
- intake > 60% dei fabbisogni: integratori orali (l’utilizzo di integratori
orali con immunonutrienti può essere preferito per un periodo di 5-7 gg)
- intake < 60% dei fabbisogni: NE via SNG (PEG/PRG casi selezionati)
POSTOPERATORIO
- NE (NP se tratto gastrointestinale non accessibile o non funzionante)
Paziente normonutrito: approccio postoperatorio
NE precoce (< 24 h) postoperatoria se durata presunta del digiuno o ingesta
inadeguate (< 60% dei fabbisogni) > 7 gg
ESPEN Guidelines 2017: Clinical nutrition in surgery (Full Test)Intervento nutrizionale
• Postoperatorio: avvio NE precoce (SNG) entro 24 ore
• Almeno 30 kcal per kg di peso ideale
• Almeno 1.2 g di proteine per kg di peso ideale
• Monitoraggio nutrizionale (peso, albuminemia) per adeguamento
apporti
The Journal of Laryngology & Otology 2016 (Full Test)Intervento nutrizionale
FISTOLA CHILOSA
• Confirm chyle leak by analysis of drainage fluid for
triglycerides and chylomicrons
• Commence nutritional intervention with fat free or MCT
nutritional supplements either orally or via a feeding
tube
• Consider parenteral nutrition in severe cases when
drainage volume is consistently high
The Journal of Laryngology & Otology 2016 (Full Test)Intervento nutrizionale
IMMUNONUTRIZIONE ?Farmaconutrienti
ARGININA
stimola la funzione linfocitaria (T e B)
promuove la riparazione dei tessuti in quanto
precursore dell’idrossiprolina
è un precursore dell’ossido nitrico
OMEGA 3 Risposta
modificano la composizione dei fosfolipidi di infiammatoria
membrana dei macrofagi determinano la locale e sistemica
produzione di «citochine antinfiammatorie» Immunodepressione
(prostaglandine, trombossani e leucotrieni
delle serie 3 e 5, resolvine, protectine) in
risposta a stimoli infiammatori
NUCLEOTIDI
essenziali per la maturazione e proliferazione
linfocitaria
Braga M. JPEN 2013 (PubMed)Dai primi studi (anni 1999-2000)
alla prima metanalisiImmunonutrizione postoperatoria
Materiali e metodi
All’intervento 44 pazienti sono stati randomizzati in 2 gruppi:
a) enterale con arginina
b) enterale isocalorica isoazotata (controllo)
Clin Nutr 2000 (PubMed)Clin Nutr 2000 (PubMed) Precoce recupero dall’immunodepressione postchirurgica nel gruppo trattato con immunonutrizione postoperatoria Riso S. Clin Nutr 2000
The length of postoperative stay was 25.0+11.6 days in the enriched group and 28.0+12.6 days in the control group (P=0.42). Nel sottogruppo di pazienti malnutriti, minor numero di complicanze locali e minor durata della degenza con immunonutrizione (P
1999-2000
Van Bokhorst-de van der Schueren 2001
De Luis 2002
De Luis 2003
De Luis 2004
De Luis 2005
De Luis 2005
De Luis 2007
2009
PubMedPubMed ETEROGENEITÀ
• Tipo di miscela (dose di
arginina, varie associazioni)
• Timing (post/perioperatorio)
Pooled estimates showed a
reduction in length of
hospital stay by 3.5 days (P
< 0.01).
No reductions in clinical
complications were seen.Clin Nutr 2014 (PubMed)
Riduzione della durata della degenza di circa 1 settimana
Riduzione del rischio di fistola postoperatoria del 62%
The administration of immunonutrition was associated with a shorter hospital stay, probably related to a significant reduction in the development of fistulas. These results were observed in all studies, including those that administered immunonutrition only during the postoperative period.
Caratteristiche degli studi
19 RCTs (1099 pazienti)
Età media: 47-66 anni
16/19 studi formule con arginina
Timing NE: perioperatoria o solo postoperatoria
Durata della NE: ≥ 5 gg
PubMed 2018Riduzione del rischio di fistola del 52% (qualità dell’evidenza: bassa), con maggior beneficio con immunonutrizione solo postoperatoria Nessuna evidenza in merito a: • infezioni cutanee (qualità dell’evidenza: molto bassa) • mortalità (qualità dell’evidenza: bassa) • durata della degenza (qualità dell’evidenza: bassa)
Nella pratica clinica
ESPEN Guidelines 2017: Surgery
Peri- or at least postoperative administration of specific
formula enriched with immunonutrients (arginine, omega-
3-fatty acids, ribonucleotides) should be given in
malnourished patients undergoing major cancer surgery
(B)
ESPEN Guidelines 2017: Clinical nutrition in surgery (Full Test)Puoi anche leggere
