Lo stato dell'arte per il MMG - PISTOIA 05/04/2019
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Lo stato dell’arte
per il MMG…
PISTOIA 05/04/2019
LO SCOPO DI QUESTA RELAZIONE E’ QUELLO DI DIMOSTRARE…
OPPURE CONFUTARE CHE…
La visita dermatologica per la diagnosi precoce del melanoma deve (dovrebbe?)
essere limitata a quei soggetti che rientrano nei pazienti a rischio (familiarità per
EBBENE … IO
melanoma, fototipo più chiaro, storia di scottature solari in gioventù, numero di
nevi superiore a 50 - oppure più di 11 nei sulle braccia (?) -, nevi melanocitici atipici)
INTENDO IN PARTE
o che presentano lesioni pigmentate potenzialmente sospette che per una minima
parte derivano da osservazioni occasionali del medico, del partner o altro e per la
maggior parte vengono identificate attraverso l’autoesame della superficie cutanea
CONFUTARE CHE ANCHE SE TEORICAMENTE
condotto sulla base di criteri diagnostici di facile applicazione.
NON SAREBBE MALE CHE
MENTRE QUESTO DA NOI TUTTO QUESTO ACCADESSE…
I medici di famiglia coinvolti in questa strategia DOPO OPPORTUNA FORMAZIONE
MMG OGGI POSSA
dovrebbero essere chiamati a svolgere due funzioni:
1) verificare la consistenza del sospetto clinico nella lesione identificata dal paziente,
ESSERE FATTO!!!
selezionando così i casi che necessitano realmente di un controllo dermatologico
(ruolo di "filtro" fra popolazione e centri specialistici per la diagnosi precoce).
2) ricercare eventuali lesioni pigmentate sospette sulla cute dei propri paziente durante una
visita medica eseguita per altri motivi (a esempio una auscultazione del torace).
Risulta evidente pertanto come la informazione della popolazione e la formazione
degli operatori sanitari (medici di famiglia, farmacisti ma anche dermatologi) sia
fondamentale al fine del successo di tale strategia di prevenzione primaria.
Summary
Il medico di famiglia ha per necessità e formazione una cultura multicentrica e deve
occuparsi di diverse patologie in modo più o meno approfondito
Per far questo usa gli strumenti della medicina tradizionale quali il
foneidoscopio, l’otoscopio, il cardiografo portatile, lo spirometro ed anche in
qualche caso l’ecografo ma quasi mai il dermatoscopio perché
le preoccupazioni medico
non ha una preparazione specifica in tal senso,
legali ed assicurative fanno il resto.
I MMG della mia generazione avevano al loro tempo poche possibilità di input nella
cultura medica specifica la formazione si faceva sul campo (bisognava frequentare le
cliniche…) e trovarsi i libri e le dispense mentre oggi si ha il problema opposto (le fonti
sono troppe…) sul web ci sono corsi interi di preparazione specifica per la varie discipline
(ci sono corsi di elettrocardiografia corsi di spirometria ed anche … corsi di dermatoscopia).
Pur tuttavia ancora oggi perché il mmg - anche giovane - è così restìo alla cura delle
dermatosi? Non solo i nevi ma anche l’eczema e le micosi?
(spesso non si possiede nemmeno la luce di Wood per distinguerle…).
AL CONTRARIO GLI AMMINISTRATORI ED I POLITICI A LIVELLO REGIONALE
SI FREGIANO DI INIZIATIVE TENDENTI AD IMPLEMENTARE LA FORMAZIONE
VERSO QUESTE PROBLEMATICHE DIAGNOSTICHE DEL MMG
In diverse regioni (Emilia Romagna e Toscana) a livello progettuale si starebbe tentando
una formazione specifica…
IL MMG NON SI SPAVENTA NELLA LETTURA DI UN ECG…
Autoesame ANCORA DI PIU’ LO LASCIA PERPLESSO UNA SIMILE CARRELLATA
Anche perché per quanto riguarda le lesioni
pigmentate il MMG conosce poco spesso solo
per sentito dire cosa siano…
1
l’ABCDEFG ( )
le posizioni di autoesame (2)
e la prevenzione primaria ed i solari in relazione alla foto
esposizione (3)… da insegnare al paziente
e… cosa peggiore…
a mala pena conosce i farmaci che provocano
fotosensibilizzazione specie gli anticoncezionali (4) .
E questi ultimi sono argomenti fanno parte del colloquio
quotidiano con i propri pazienti…
Infine (5) il MMG spesso ha solo un’idea molto vaga su cosa
sia una… mappatura…
TRATTIAMO QUINDI QUESTI ARGOMENTI SINGOLARMENTE
ABCDEFG
1) ABCDEFG Esiste una regola mnemonica indicata con le prime 7 lettere dell'alfabeto (regola ABCDEFG) che aiuta a ricordare alle persone quando rivolgersi al proprio medico. La lettera "A" sia per asimmetria nel senso che qualsiasi neo asimmetrico (cioè di forma irregolare) dovrebbe essere sottoposto almeno una volta al dermatologo La lettera "B" indica bordo irregolare, la lettera "C" indica colore non uniforme, la lettera "D" indica diametro o neo superiore a 6 mm (ma anche qualsiasi variazione nella dimensione dei nei), la lettera "E" è più importante delle sette ed indica l’evoluzione a l'evoluzione del neo. Un'evoluzione rapida (cambiamenti del neo nel giro di qualche mese) costituisce infatti un importante segnale di allarme. La lettera "F" indica invece la familiarità per melanoma, pertanto i membri di una famiglia con casi di melanoma andrebbero monitorati più frequentemente, tale lettera serve anche a ricordare il fototipo (predisposizione alle scottature solari) in quanto i soggetti che al mare si abbronzano poco a si spettano spesso, sarebbero più inclini a sviluppare melanoma. Infine la lettera “G” indica la grande quantità di nei ed i soggetti con più di 50 nei andrebbero monitorati più spesso di altri. Attualmente si tende a dare meno importanza ai punto D (diametro), in quanto ai momento della cosiddetta mappa dei nei non è raro il riscontro di melanomi di diametro inferiore ai 6 mm - small melanoma.
DIMENSIONI > 6 MM ASIMMETRIA
L’inserimento del parametro dimensione tra i criteri Essendo proliferazioni disordinate, i melanomi
diagnostici istologici del melanoma risale al 1981 5. presentano asimmetria, carattere proposto per la
Poiché il melanoma presenta in genere una certa prima volta nel 1983 6. Una lesione può definirsi
estensione orizzontale, viene suggerito come asimmetrica quando una linea verticale ideale,
parametro diagnostico una dimensione minima di 6 passando per il suo centro, la divide in due parti
mm. Questo criterio non può che avere valore relativo, diseguali per forma, spessore, numero o posizione
PATHOLOGIST
perché naturalmente tutti i melanomi hanno per un delle cellule dermiche. Il criterio asimmetria è stato
certo periodo di tempo dimensioni inferiori, e sono criticato, perché la ordinaria valutazione delle sezioni
noti infatti melanomi di diametro minore di 6 mm istologiche su due dimensioni non riflette
(piccoli melanomi) 8. Ma il carattere mostra la sua necessariamente la sua reale morfologia nelle tre
utilità quando è posto in relazione ai nevi: la grande dimensioni; il rilievo di questo carattere avrebbe
maggioranza dei melanomi misura infatti più di 6 quindi solo valore casuale e focale (limitato alla sezio-
mm, così come la grande maggioranza dei nevi misura ne esaminata), inidoneo alla valutazione di una lesione
5 mm o meno. Il carattere dimensionale rappresenta nel suo complesso 13. L’asimmetria tuttavia è oggi uno
quindi un primo parametro di vaglio che tende a dei criteri più utilizzati nell’esame delle lesioni
semplificare rapidamente il problema diagnostico, melanocitiche e il suo limite maggiore non è tanto
escludendo migliaia di lesioni neviche piccole e legato ai rilievi sollevati, quanto al fatto che alcuni
inoffensive. Naturalmente rimangono molti nevi melanomi, soprattutto i melanomi nodulari, tendono
grandi, superiori a questa misura, da valutare con altri ad essere simmetrici. Nei melanomi in situ, inoltre,
parametri. Tra questi i nevi congeniti, che tendono a mancando una componente dermica, rimane
mostrare grandi dimensioni 9, i cosiddetti nevi displa- impossibile valutare l’asimmetria, salvo che in
stici (nevi di Clark), che per definizione misurano più presenza di asimmetrica distribuzione di eventuali
di 5 mm 10, i nevi lentigginosi dell’età adulta11 12 e altre caratteri dermici, quali infiltrato flogistico, fibrosi o
lesioni neviche non inquadrate in più specifiche cate- melanofagi.
gorie diagnostiche.2 POSIZIONI DI AUTOESAME
Autoesame
3 SOLARI E FOTOESPOSIZIONE
I fisici semplicemente riflettono le radiazioni solari (SONO QUINDI RIFLETTENTI) e bloccano tutto l’UVB (+ SCOTTANTI rimangono in
superficie) ed una parte dell’UVA (+ABBRONZANTI penetrano in profondità) sono responsabili del danno cronico e dei tumori e sono
quelli usati nei lettini abbronzanti), poco allergizzanti e poco waterproof.
I chimici di nuova generazione invece assorbono gli tutti gli UVB e fino al 98% (?)
degli UVA (SONO QUINDI ASSORBENTI).
La tendenza attuale delle industrie cosmetiche è quella di combinare un filtro fisico ad un filtro chimico per ottenere i migliori risultati di protezione.
I filtri chimici cosiddetti organici di nuova generazione che sono delle grosse molecole stabili che non si rompono in piccoli pezzi e quindi
RIMANGONO STABILI, questi particolari filtri chimici hanno quindi anche potere riflettente comportandosi come un filtro fisico.
Il fattore di protezione (spf -sun protecting factor ) (????) che si trova sulla confezione del filtro solare indica la capacità del filtro di proteggere dagli uvb: per esempio
protezione 10 significa che il soggetto che senza filtro si scotterebbe dopo 10 minuti con il filtro potrà esporsi 10 volte di più cioè 100 minuti senza scottarsi
Fototipo Sensibilità agli UV Comportamento in occasione dell’esposizione al sole
1 Elevata PROTEZIONE ESTREMA oltre 50 (50+) in caso di insolazione elevata
Nordici Si scotta sempre con facilità,non si PROTEZIONE ALTISSIMA 50 in caso di insolazione intensa
Pelle chiara capelli rossi o
biondi occhi chiari
abbronza
PUR TUTTAVIA STUDI RECENTI
PROTEZIONE ALTA 30 ed oltre in caso di insolazione media
2 Elevata PROTEZIONE ALTISSISMA 50 e 50+ in caso di insolazione elevata
Europei chiari Si scotta sempre
ASSOCIANO IL MELANOMA
con facilità, si abbronza poco
PROTEZIONE ALTA 30 ed oltre in caso di insolazione intensa
PROTEZIONE MEDIA 15-20 in caso di insolazione media
3
Europei scuri
Media
ALL’USO DI FILTRI SOLARI
Si scotta sempre moderatamente, si
PROTEZIONE ALTA 30 in caso di insolazione elevata
PROTEZIONE MEDIA 15-25 in caso di insolazione intensa
abbronza gradualmente PROTEZIONE BASSA 6-10 in caso di insolazione media
4 Scarsa
PERCHE’ BLOCCANDO IN
PROTEZIONE BASSA 6-10 in caso di insolazione intensa o elevata
Ispanici asiatici
PREVALENZA GLI UVB LASCIANO
Si scotta minimamente, si abbronza
sempre e con rapidità
5
Popolazioni tropici
Minima
PASSARE IN PARTE GLI UVA CHE
Raramente si scotta, si abbronza
intensamente e con rapidità
NESSUNA PROTEZIONE
6
Africani
Nulla
Non si scotta mai, sempre
intensamente pigmentato
SONO QUELLI A MAGGIOR
NESSUNA PROTEZIONE
CANCEROGENESI
https://www.epa.gov/sunsafety/uv-index-scale-1
Pertanto, per una corretta applicazione di una crema solare bisogna tener conto, oltre che del fototipo, cioè della costituzione individuale, anche delle condizioni ambientali di
insolazione, si parla quindi di indice UV, comunicato da alcuni bollettini metereologici, tale indice va da 1 a 10 ed esprime l’indice di insolazione cioè i valori di irraggiamento
che tengono conto oltre che della quantità di radiazioni che arrivano sulla terra anche di vari altri fattori quali altitudine, latitudine, umidità dell’aria, terreno, presenza di
nuvole, bagno in acqua ecc. ed il rischio varia di conseguenza e varia anche il grado di protezione e di abbronzante da darsi .
Sulle creme autoabbronzanti, la comunità scientifica non ha sufficienti dati circa la sicurezza a lungo termine. Si sa però che le proprietà coloranti di questo tipo di prodotti
sono dovute al legame tra una sostanza contenuta nella crema, il diidrossiacetone, e la cheratina. Il legame tra queste due molecole produce una colorazione della pelle che dura
due o tre giorni; scompare quando lo strato superficiale della pelle si rinnova.
È importante ricordare che questo tipo di creme non protegge dalle radiazioni UV e che quindi, se ci si espone al sole dopo averle usate, si devono usare anche le creme
protettive.
Fonte: Lazovich DA et al. Measuring nonsolar tanning behavior: indoor and sunless tanning. Arch Dermatol 2008; 144(2):225-230.FARMACI E FOTOSENSIBILIZZAZIONE
FARMACI FOTOSENSIBILIZZANTI
PILLOLA ED ORMONI FEMMINILI….
Il Viagra aumenta l’efficacia delle cellule anti-
Lug 13,2018 Comments : informazione on line
melanoma
E’ stato sospettato che i melanomi cutanei siano influenzati dagli ormoni femminili. Diversi studi
hanno riportato un’associazione positiva settembre 1, 2012 – orali e rischio di melanoma, ma i
fra contraccettivi
dati in materia erano sinora conflittuali, Uno studio
e non erano eseguito in Germania
disponibili ampi studi haprospettici
evidenziato in
materia. che cavie geneticamente predisposte ad avere un
E’ dunque stata condotta un’indagine in unmelanoma
campione dia98.995
cui eradonne
somministrato Viagra con
francesi selezionato nel 1990,
su cui è stata esaminata l’esposizione vitalizia ai contraccettivi
l’acqua, avevano unaoralisopravvivenza
mediante questionari biennali.
due volte
superiore alle cavie non trattate. Il farmaco
Fra il 1992 ed il 2008 sono stati accertati 539agirebbe
casi di melanoma su 79.365
sul sistema donne. E’rendendolo
immunitario stata riscontrata
più
una modesta associazione positiva fra uso di contraccettivi orali in qualunque fase della vita e
efficace nel combattere il melanoma. Lo studio è
rischio di melanoma ed essa è rimasta significativa anche tenendo conto dei fattori interferenti.
L’associazione era più forte nelle donne chestato
hannoeseguito
fatto usoda ricercatori
a lungo terminedel German
di questi Cancer
prodotti ed in
quelle che hanno fatto uso di contraccettivihttp://brown.edu/Research/Melanoma_Research
ad elevato contenuto in estrogeni.
_Project/Brown_Web_Course/site_map/player.ht
Fra le donne che hanno fatto uso di contraccettivi orali, sussisteva una correlazione inversa fra il
rischio e l’età all’atto della prima assunzionemldel contraccettivo, ma non sono state riscontrate
evidenze di correlazioni con l’età all’atto dell’ultima assunzione o con il tempo trascorso dall’ultima
assunzione.
L’uso di contraccettivi orali risulta positivamente associato a quello dei lettini abbronzanti
ed all’uso di creme solari dall’età di 25 anni.
Nel complesso, quanto riscontrato non supporta una forte associazione fra l’uso di
contraccettivi orali ed il rischio di melanoma e suggerisce l’esposizione intenzionale ai raggi UV
nelle donne che fanno uso di contraccettivi orali, il che supporta un potenziale ruolo interferente
dell’esposizione ai raggi UV in questa associazione. (Int J Cancer.online 2018, pubblicato il 6/7 doi:
10.1002/ijc.31644) IN BASE A QUESTE CARENZE INFORMATIVE E’ POSSIBILE… ED UTILE… CHE IL MEDICO DI BASE ALLO STATO ATTUALE E CON IL CARICO DI LAVORO CHE HA… SI POSSA OCCUPARE DELLE LESIONI DERMATOLOGICHE POTENZIALMENTE MALIGNE? E… POSSA PARTECIPARE ALLA PRESELEZIONE DELLE LESIONI SOSPETTE PRIMA DI INVIARLE DALLO SPECIALISTA? COMINCIAMO DUNQUE A VEDERE COSA SUCCEDE ALL‘ESTERO…
J Cancer Educ. 2017 Jun;32(2):272-279. doi: 10.1007/s13187-015-0910-4. Providers' Experiences with a Melanoma Web-Based Course: a Discussion on Barriers and Intentions. Jiang AJ1, Eide MJ2,3, Alexander GL4, Altschuler A5, Asgari MM5, Geller AC6, Fletcher SW7,8, Halpern AC9, Weinstock MA10,11,12. Author information Abstract Primary care visits provide an opportunity for skin examinations with the potential to reduce melanoma mortality. The INFORMED (INternet curriculum FOR Melanoma Early Detection) Group developed a Web- based curriculum to improve primary care providers' (PCPs') skin cancer detection skills. This study details feedback obtained from participant focus groups, including the feasibility of implementing in other PCP practices. Practicing PCPs at Henry Ford Health System and Kaiser Permanente Northern California completed the curriculum. Feedback sessions were conducted with standardized questions focusing on four domains: (1) overall impressions of the curriculum, (2) recommendations for improvement, (3) current skin examination practices, and (4) suggestions for increasing skin screening by PCPs. Discussions at each site were audio recorded, transcribed verbatim, and de-identified. Providers (N = 54) had a positive impression of the Web- based curriculum, with suggestions to provide offline teaching aids and request assistance. Despite having improved confidence in diagnosing malignant lesions, many providers felt a lack of confidence in performing the screening and time constraints affected their current practices, as did institutional constraints. Providers intended to increase discussion with patients about skin cancer. The accessibility, effectiveness, and popularity of the curriculum indicate potential for implementation in the primary care setting. Participating providers noted that institutional barriers remain which must be addressed for successful dissemination and implementation. http://brown.edu/Research/Melanoma_Research_Project / Brown_Web_Course/site_map/player.html
Melanomi: conseguenze dello screening in medicina di base MELANOMA & CHERATOSI ATTINICA lug 12, 2016 Comments STUDIO INFORMED INFORMED (INternet curriculum FOR Melanoma Early Detection) The INFORMED (Internet Curriculum for Melanoma Early Detection) program was developed to provide a Web-based early detection training program available for widespread use that is grounded in the realities of primary care delivery, and which includes a deep image database. Published on 12/19/2016 | Last updated on 07/17/2017 Lo studio, basato sul programma di rilevamento precoce dei melanomi denominato INFORMED, è stato incentrato su medici di base selezionati ed addestrati appositamente che hanno esaminato nel complesso 1.572 pazienti da un campione iniziale di 16.472 soggetti. Nei pazienti esaminati da medici diventati esperti, è stato riscontrato un incremento del 79% nelle diagnosi di melanomi, mentre non è stata riscontrata alcuna differenza nei pazienti esaminati da medici con scarsa o nessuna esperienza nel programma INFORMED (IN AMERICA IL MEDICO DI BASE VEDE 7-8 PAZIENTI AL GIORNO E TUTTI PAGANO UNA FARE DI CIRCA 30$). Questi risultati rassicurano sul fatto che iniziative del genere possono essere condotte senza conseguenze negative importanti, almeno in base ai parametri considerati e, pertanto, andrebbero prese in considerazione per un impiego maggiormente diffuso. (Cancer online 2016, pubblicato l’8/7)
Although current guidelines do not recommend routine
skin checks
GPs often find themselves providing skin checks and
evidence is growing for systematic screening. General
practitioners should have a skin check routine that ensures
they throughly examine all lesions.
Dermatoscopy can assist in performing skin checks but its
use is dependent on experience.
Although common, the role of clinical photography is
limited, reserved mainly for monitoring of patients with
numerous atypical naevi.
It is important to reach a diagnosis for each lesion and
diagnostic biopsy should be performed where the diagnosis
is uncertain.
Specialist back-up is important and GPs should be familiar
with how to access appropriate services in their area.AUSTRALIAN FAMILY PHYSICIAN VOL41,NO.7,JULY 2012
Rodney Sinclair MBBs, MD, FAOD, is Professor of Dermatology, university of Melbourne, Director of Dermatology, Epworth Hospital and Director of Dermatology
Research, st Vincent's hospital, Melbourne, Victoria. rod.sinclair@svhm.org.au.
Australia has the highest incidence of skin cancer in the world. Current clinical guidelines do not recommend systematic skin cancer screening.
However, in clinical practice many generai practitioners do provide skin checks for their patients.
Despite these statistics, dermatology training in medicai schools in Australia is poor by international standards and extremely variable.
Some medical graduates will have received no training in skin examination and skin cancer diagnosis. international medical graduates
typically receive more dermatology training but may never have seen a skin cancer before coming to work in Australia.
The ethnic diversity in Australia also means that GPs working in metropolitan inner city clinics may see few patients with skin cancer.
Many doctors learn dermatology and skin cancer medicine at a postgraduate level and this training is generally ad hoc rather than
a coordinated program. many have become expert in performing skin checks, others feel anxious when asked to conduct a skin check.
A number of factors contribute to this anxiety, including confusingly named benign skin lesions, the variability in clinical presentation of skin cancer,
concern about missing a skin cancer, desire to reduce the number of benign skin lesions excised, and limited access to specialist back-up, especially
for those working in rural and remote settings
A 'skin check' can be defined as a comprehensive assessment and examination of an asymptomatic patient for any evidence of skin cancer.
Cancer Council Australia argues against patients having regular or annual skin checks on three grounds:
1) nonmelanoma skin cancer has a low mortality, 2 )melanoma frequency does not justify a mass population screening program on
E voi che ne
economie grounds and 3) the instrument that would be used for mass screening (GP assessment) is not sufficiently accurate.
Evidence for systematic skin checks
Recent evidence demonstrates the feasibility and effectiveness of systematic skin cancer screening in 2003. The SCREEN project (Skin Cancer Research
to Provide Evidence for the Effectiveness of Screening in Northern Germany) carried out 360 288 skin checks over a 12 month period in the German state
of Schleswig-Holstein, examining 19% of the eligible population of that state.
Participating doctors received an 8 hour training program.
pensate?
A total of 3103 malignant skin tumours were identified. Melanoma incidence increased by 34% during the year of the study - many of these smaller and
thinner than previously identified lesions.
Five years after SCREEN, melanoma mortality was reduced by over 50%. These findings were only reported this year.
Guidelines on performing skin checks require review as new information becomes available. In
view of the magnitude of the problem of skin cancer in Australia, implementation of any changes
to the current guidelines will require careful analysis of cost, planning and implementation
Apart from facilitating early skin cancer diagnosis, the skin check is an opportunity to assess the patients
individual risk, educate them on skin self examination and early detection of skin cancer, and to modify
their behaviour in the sun and reinforce the primary prevention messageVEDIAMO DUNQUE COSA SUCCEDE DA NOI…
PREVENIRE IL MELANOMA (LA STRATEGIA TOSCANA)
Prof. Benvenuto Giannotti, Dott.Paolo Carli
Dipartimento di Scienze Dermatologiche Universita' di Firenze Tuesday 15 May
2012
In Toscana, a seguito della deliberazione n. 18 del 1998, che ha inserito il melanoma cutaneo fra le neoplasie per le quali promuovere adeguate
strategie preventive, con il coinvolgimento di tutta la popolazione residente e degli operatori sanitari operanti nelle aziende sanitarie locali, e'
nata una collaborazione fra Dipartimento di Diritto alla Salute della Regione Toscana e il Dipartimento di Scienze
Dermatologiche dell’Università' di Firenze che ha attuato una strategia di prevenzione che coinvolge – in fasi successive – gli operatori
sanitari (medici e dermatologi) sul territorio e la popolazione residente. Queste le fasi dell’iniziativa:
Prima fase: produzione di materiale educativo per medici di famiglia e popolazione generale.
Seconda fase: per ciascuna azienda sanitaria toscana sono stati identificati uno specialista dermatologo e due medici di famiglia
con funzione di animatori della formazione.
Il compito di questo gruppo di operatorI una volta completato il proprio percorso formativo sulla prevenzione del melanoma, sulla
organizzazione delle campagne di prevenzione, sulle tecniche per la diagnosi precoce ecc – e' quello di organizzare a loro volta, con un
meccanismo "a cascata", analoghi interventi formativi nei confronti dei sanitari – soprattutto medici di famiglia – operanti sul territorio di
ciascuna azienda sanitaria locale.
Terza fase: formazione dei medici di famiglia delle singole ASL toscane.
Al fine di razionalizzare maggiormente l’uso delle risorse, e anche per ridurre i tempi di attesa presso le strutture dermatologiche di
riferimento, un ruolo centrale è stato attribuito al miglioramento del ruolo di filtro del medico di famiglia.
Infatti, come anche piu' volte segnalato in articoli scientifici, è frequente il riscontro presso gli ambulatori dermatologici di soggetti che
in realta' non presentano ne' lesioni pigmentate sospette ne' fattori di rischio per il melanoma, ma che sono stati inviati alla visita solo per
essere rassicurati.
Pur non ignorando le difficolta' incontrate dal medico di famiglia nella gestione di tali pazienti sia sul versante tecnico (diagnosi differenziale
fra una lesione pigmentata benigna e una lesione sospetta) che su quello umano (fornire rassicurazione a pazienti che richiedono comunque
la mappatura dei nei perchè "l’hanno detto in TV") va ricordato che è' accertato che, nelle iniziative ove l’accesso al centro
dermatologico è condizionato dalla visita preliminare del medico curante, il rapporto fra numero di melanomi osservati e
numero di soggetti visitati risulta intorno a 1:40/1:70. Viceversa, quando si consente l’accesso diretto della popolazione al centro
di prevenzione (p.e. nelle "skin cancer fairs" americane), tale rapporto e' intorno ad 1:250/1:500. Le conseguenze sono un
maggiore dispendio di risorse e piu' lunghi tempi di attesa che potrebbero penalizzare i soggetti che realmente hanno urgenza di
essere visitati dal dermatologo.
Quarta fase: informazione della popolazione.
Una volta costituita a livello territoriale una rete collaborativa fra medici di famiglia e specialisti dermatologi, e garantita la presenza per
ciascuna ASL toscana di almeno un centro di riferimento specialistico in grado di garantire la rapida gestione dei casi di
melanoma sospetti o accertati viene intrapresa l’informazione della popolazione. A tale scopo viene distribuito negli ambulatori dei
medici di famiglia e nelle farmacie il pieghevole "Occhio al melanoma", che riporta i criteri per la identificazione precoce del melanoma (nevo
che cambia forma, colore, dimensioni ecc.) e le indicazioni per l’autocontrollo periodico della superficie cutanea. Pertanto l’esperienza
toscana, gia' in fase di attuazione, rappresenta un passo in avanti negli interventi di prevenzione del melanoma in Italia, con una rete
organizzativa che coinvolge la popolazione, i medici di famiglia, gli specialisti dermatologi sul territorio, i centri dermatologici di riferimento.
Il pregio di tale strategia e' il suo carattere permanente: essa infatti non e' limitata a un offerta di prestazioni circoscritta nel tempo (Il giorno
del melanoma) ma fornisce sul territorio una risposta costante alla richiesta di salute della cittadinanzaLe campagne di prevenzione e il ruolo del dermatologo: la strategia toscana 2 (?)
(ma anche dell’Emilia Romagna…). News letter www.unmondoditaliani.com/il-melanoma-visite-e-raziocinio.htm
Poiché il melanoma colpisce entrambi i sessi e tutte ????????
le età (a esclusione dell’età prepubere in cui la
sua comparsa è un evento eccezionale), uno screening non può essere circoscritto, come avviene per
altri tumori, a categorie limitate di persone (ad es. soggetti di età superiore a 50 anni) bensì dovrebbe
essere esteso all’intera popolazione in età adulta mediante un controllo periodico (annuale) della
superficie cutanea. Anche un intervento di screening limitato a soggetti a rischio (familiarità per melanoma,
elevato numero di nevi, presenza di nevi atipici) porterebbe a risultati poco soddisfacenti risultando piuttosto
CON QUALI
basso il rapporto fra melanomi insorti nei soggetti a rischio e numero totale di melanomi.
I medici di famiglia coinvolti in questa strategia sono chiamati a svolgere due funzioni:
a) verificare la consistenza del sospetto clinico nella lesione identificata dal paziente, selezionando così i
FONDI ANCHE
casi che necessitano realmente di un controllo dermatologico (ruolo di "filtro" fra popolazione e centri
specialistici per la diagnosi precoce);
b) ricercare eventuali lesioni pigmentate sospette sulla cute dei propri paziente durante una visita medica
ASSICURATIVI?
eseguita per altri motivi (ad esempio una auscultazione del torace).
Risulta evidente pertanto come la informazione della popolazione e la formazione degli operatori
sanitari (medici di famiglia ma anche dermatologi) sia fondamentale al fine del successo di tale
strategia di prevenzione secondaria. In Italia in generale, e in Toscana in particolare, si sono registrate
E poi siamo
nell’ultimo decennio diverse iniziative locali finalizzate alla diagnosi precoce del melanoma, promosse
generalmente a titolo volontaristico dalle strutture dermatologiche e/o da organizzazioni di volontariato.
sicuri che serva? ER SALUTE REGIONE EMILIA ROMAGNA (NEWS LETTER)
STAMPA
Pubblicato il 18/11/2013
Grazie alla donazione di dermatoscopi della Banca Popolare dell'Emilia Romagna potranno svolgere una funzione di filtro dei pazienti
Rimini (18 novembre 2013) - Si profila una piccola-grande rivoluzione nell’approccio alle malattie della pelle, in particolare del melanoma. Con un ruolo molto importante
assunto dal medico di famiglia che avrà sempre più competenze per svolgere una funzione di filtro tra i casi non a rischio e quelli che, invece, hanno davvero bisogno di una
consulenza dermatologica. Per far questo, alla formazione per loro svolta, già dall’anno scorso, da parte dei colleghi della Dermatologia dell’Ospedale di Rimini, sotto l’attenta
guida del direttore, dottor Stefano Catrani, si aggiunge ora una nuova opportunità. Infatti la Banca Popolare dell’Emilia Romagna ha donato 11 dermatoscopi all’A.USL,
e l’Azienda li affiderà ad altrettanti medici di famiglia, tra quelli che hanno aderito, appunto, alla formazione, con facoltà di farli utilizzare anche a loro colleghi
di medicina di gruppo. Se la sperimentazione andrà bene un ulteriore quantitativo di strumenti sarà acquisito dall’Azienda. Nella mattina di sabato 16 novembre, presso la
sede dell’Ordine dei Medici di Rimini, si è svolta una ulteriore riunione di formazione dei medici di famiglia e, insieme a loro, ai vertici aziendali e a rappresentanti della
Banca, ha avuto luogo anche una piccola cerimonia legata alla donazione.
Vi hanno preso parte il vicedirettore di Area Romagnola della Banca Popolare dell’Emilia Romagna dottor Luca Domeniconi, il vicepresidente del Cda dell’Istituto di Credito
ragionier Giosuè Boldrini, il Direttore Amministrativo dell’A.USL dottoressa Paola Lombardini, il dottor Catrani, la dottoressa Lorena Angelini (direttore del Dipartimento di
Cure Primarie, che rappresenta l’anello di congiunzione tra le strutture ospedaliere e territoriali) e a fare gli onori di casa il Presidente dell’Ordine dottor Maurizio Grossi, che
al termine ha donato ai rappresentanti della banca una scultura dell’artista di Montefiore Umberto Corsucci.
Nel merito: le campagne per la prevenzione e diagnosi precoce rappresentano, ad oggi, lo strumento più efficace nella lotta ai tumori cutanei, in particolare al più insidioso
Conclusione…
tra questi: il melanoma. La maggior parte delle risorse dermatologiche vengono attualmente impiegate per la diagnosi, il trattamento e il follow-up oncologico. In quest'ottica
la figura del medico di famiglia rappresenta un fondamentale avamposto sanitario, con un ruolo strategico nella gestione del melanoma. L'Unità Operativa “Dermatologia”
diretta dal Catrani ha dunque dato vita a un progetto formativo, negli anni 2012 e 2013, finalizzato alla sensibilizzazione di questa figura sanitaria nei confronti delle lesioni
pigmentate della cute. Il progetto si è articolato in una prima fase di tipo informativo, con la produzione e diffusione di materiale educativo e l’organizzazione d’incontri per
medici di famiglia e popolazione generale. Successivamente sono stati identificati alcuni medici con funzione di animatori della formazione, i quali, una volta completato il
vogliono che il medico di
percorso formativo sulle tecniche per il riconoscimento delle lesioni melanocitarie, possono, a loro volta, organizzare analoghi interventi di formazione nei confronti dei
sanitari del proprio gruppo di riferimento.
In questo modo sarà possibile razionalizzare l’uso delle risorse e ridurre ulteriormente i tempi d’attesa presso le strutture dermatologiche, grazie al ruolo centrale di filtro che il
medico di famiglia svolgerà. E’ stato infatti segnalato, in articoli scientifici, il frequente riscontro presso gli ambulatori dermatologici di soggetti che, in realtà, non presentano
ne' lesioni pigmentate sospette, ne' fattori di rischio per il melanoma, ma che hanno richiesto la visita solo per trovare rassicurazioni. Pur non ignorando le difficoltà incontrate
medicina generale faccia da
dal medico di famiglia nella gestione di tali pazienti, sia sul versante tecnico (diagnosi differenziale fra una lesione pigmentata benigna e una lesione sospetta) che su quello
umano (fornire rassicurazione a pazienti, che pretendono indagini strumentali spesso inutili), bisogna sottolineare che le conseguenze di questi accessi incongrui (un maggiore
dispendio di risorse e più lunghi tempi d’attesa) potrebbero penalizzare i soggetti che realmente hanno urgenza di essere visitati dal dermatologo.
La visita dermatologica per la diagnosi precoce del melanoma deve essere limitata a quei soggetti che rientrano nei pazienti a rischio (familiarità per melanoma,
fototipo più chiaro, storia di scottature solari in gioventù, numero di nevi superiore a 50, nevi melanocitici atipici) o che presentano lesioni pigmentate
screening assumendosene la
potenzialmente sospette che per una minima parte derivano da osservazioni occasionali del medico, del partner o altro, e per la maggior parte vengono
identificate attraverso l’autoesame della superficie cutanea condotto sulla base di criteri diagnostici di facile applicazione.
I medici di famiglia coinvolti in questa strategia sono chiamati a svolgere due funzioni:
verificare la consistenza del sospetto clinico nella lesione identificata dal paziente, selezionando così i casi che necessitano realmente di un controllo
dermatologico (ruolo di "filtro" fra popolazione e centri specialistici per la diagnosi precoce);
responsabilità…
ricercare eventuali lesioni pigmentate sospette sulla cute dei propri paziente durante una visita medica eseguita per altri motivi (a esempio una auscultazione del
torace). Risulta evidente pertanto come la informazione della popolazione e la formazione degli operatori sanitari (medici di famiglia, farmacisti ma anche
dermatologi) sia fondamentale al fine del successo di tale strategia di prevenzione secondaria.
Un momento fondamentale nella selezione delle lesioni da inviare in consulenza specialistica è infatti la definizione della natura delle neoformazioni pigmentate: melanociarie
e non melanocitarie. Dopo tale formazione il medico di famiglia, grazie all'utilizzo del dermatoscopio, potrà riconoscere criteri specifici di alcune comuni lesioni non
melanocitarie benigne (cheratosi seborroica, dermatofibroma, angiomi spider e rubini) o definire la natura melanocitaria di una lesione pigmentata (riconoscendo il pattern
reticolare e globulare dei nevi). L’attuale tendenza alla medicina di gruppo e – o di rete, e l'attivazione, alcuni anni fa, dei Nuclei di Cure Primarie appare
un’occasione ulteriore per sviluppare questo progetto: ogni nucleo potrà individuare un membro più esperto o appassionato alla dermatoscopia, che potrà
partecipare ad aggiornamenti e corsi in dermatoscopia. Oggi i sistemi informatici, che si avvalgono delle reti telematiche, permettono un ricco, dinamico,
immediato e prezioso scambio d’informazioni non solo tra dermatologi, ma anche tra dermatologi e medici di base, tra dermatologi, istologi e altri specialisti.
Medici di famiglia che operano in zone rurali lontano da grandi centri specializzati, potranno presto avvalersi delle vie telematiche per inviare immagini di
lesioni cutanee sospette agli specialisti per un parere diagnostico in questi casi, la possibilità di acquisire ed inviare immagini dermoscopiche aumenta
notevolmente l’accuratezza diagnostica e la confidenza dello specialista. Aspetti questi sottolineati sia dal dottor Catrani sia dalla dottoressa Angelini, che hanno
auspicato la buona riiuscita di questa collaborazione, anche nell’ottica di estenderla ad altre branche mediche. D’altra parte la distrettualizzazione e
terittorializzazione delle cure è anche prevista nei documenti sanitari regionali.5 SPIEGHIAMO QUINDI LA MAPPATURA e quanto c’è di poco definito… oltre che di commerciale… Cioè … siamo sicuri che serva???
MAPPATURA -
definizione
Mappatura dei nei (web)
Valutazione clinica svolta dal dermatologo sullo stato e sulla morfologia delle lesioni
pigmentate presenti sulla pelle, che comunemente chiamiamo appunto “nei”.
Durante la visita dermatologica, lo specialista procede al monitoraggio dei nei -
osservandone la forma, la simmetria, i bordi, il colore e le dimensioni - ed
all’eventuale individuazione, dalla seconda visita in poi, di nuove formazioni. Il tutto
si esegue in ambiente ambulatoriale, con strumentazioni non invasive (anche una
semplice lente di ingrandimento?) e in modo del tutto indolore per il paziente.
E’ corretta?
E’ LA STESSA COSA DELLA DERMATOSCOPIA?
La dermoscopia rappresenta un esame di II livello finalizzato alla migliore
caratterizzazione non invasiva delle neoformazioni pigmentate cutanee non
diagnosticabili con certezza dal punto di vista clinico (I livello), costituendo
pertanto una integrazione dell’esame clinico specialistico dermatologico.
IMPOSSIBILE PER IL DERMATOLOGO FARE UNA
PRATICAMENTE SI DEVONO MONITORARE SOLO ALCUNI NEI O TUTTI?
DIAGNOSI CORRETTA
SI DEVE USARE IL DERMATOSCOPIODIPER
UNA LESIONE
TUTTE LE LESIONISOSPETTA
PIGMENTARIE (…)
O SE NE SENZA
POSSONO L’AUSILIO
TRALASCIARE ALCUNE
DI UN QUANDO SI E’ SICURI CHE
DERMATOSCOPIO
QUESTE UNA VOLTA OSSERVATE CLINICAMENTE NON PRESENTANO ALCUN
A MENO
PROBLEMA DAL PUNTO DIEVOLUTIVO???
DI VISTA LESIONI ECLATANTI«QUINDI SE NON ME LO FORNISCONO… MI DEVO COMPERARE IL DERMATOSCOPIO?»
DICE IL MMG
3€
5€
30€
«You can use every mineral oil you want « (Stoltz)E COMUNQUE…
QUALE DI QUESTI 3 DERMATOSCOPI E’ IL MIGLIORE?
REOSTATO PULSANTE
150 € 350 €
30 €
3 2 1
3477551906COMUNQUE DI COSA STIAMO PARLANDO?
Melanomi: la maggior parte non dipende da un neo già esistente
MELANOMA & CHERATOSI ATTINICA Ago 31,2017
La maggior parte dei melanomi non compare su nei preesistenti. A rivelarlo è un lavoro condotto
dall’Università di Modena e Reggio Emilia e pubblicato sul Journal of the American Academy of
Dermatology. Quindi una
«mappatura»
Lo studio si è basato sulla revisione di 38 ricerche precedenti, che hanno compreso l’analisi di
oltre 20mila melanomi. Gli studiosi hanno riscontrato che meno di un terzo (29%) aveva origine
fotografa solo lo stato
da un neo preesistente, mentre la vasta maggioranza (71%) è apparso sulla pelle come nuova
formazione. Inoltre i melanomi emersi da nei esistenti erano più sottili degli altri, cosa che
dell’arte al momento
indicava che i pazienti in cui il melanoma era associato ad un neo stabilito avevano una prognosi
migliore.
della visita
I risultati indicano che coloro che controllano i nei esistenti per monitorare
i cambiamenti sospetti possono rilevare il melanoma nelle sue fasi iniziali, quando è più
curabile - afferma l’autrice dello studio Caterina Longo - ma, poiché la malattia è più probabile
che si presenti come una nuova formazione, è importante che tutti familiarizzino con i nei sulla
loro pelle e cerchino non solo le modifiche a quelli preesistenti, ma anche eventuali nuove
manifestazioni che possono apparire”. DATA SYNTHESIS:
No randomized or case-control studies have been done that demonstrate that
routine screening for melanoma by primary care providers reduces morbidity or
mortality.
CONCLUSIONS:
The quality of the evidence addressing the accuracy of routine screening by primary care
providers for early detection of melanoma or nonmelanoma skin cancer ranged from poor
to fair. We found no studies that assessed the effectiveness of periodic skin
examination by a clinician in reducing melanoma mortality. Both self-assessment of
risk factors or clinician examination can classify a small proportion of patients as at highest
risk for melanoma. Skin cancer screening, perhaps using a risk-assessment technique
to identify high-risk patients who are seeing a physician for other reasons, merits
additional study as a strategy to address the excess burden of disease in older adults.
Ma abbiamo visto che in Australia nel 2012 ci stanno ripensando…
QUALE E’ LO STATO DELL’ ARTE ????CHI LA PRESCRIVE????
IDONEITA’ DELLA PRESCRIZIONE…
LINEE GUIDA AIDNID PER LA REFERTAZIONE IN DERMOSCOPIA
La prescrizione di un esame dermoscopico e’ da ritenersi idonea e deve quindi
essere accolta dallo specialista che esegue l’esame qualora sia stata richiesta da un
altro Medico (di medicina generale, dermatologo o altro specialista) e se contenente
l’indicazione precisa della lesione da esaminare .
Viceversa, la richiesta di esame dermoscopico non è idonea e non dovrebbe essere
accolta - perlomeno nel contesto della medicina pubblica - se proveniente dallo
stesso paziente che sollecita l’esame di una o più lesioni non rilevanti dal punto di
vista clinico e per le quali lo specialista dermatologo non ha riscontrato la
necessita’ di tale esame.
?????
La richiesta di esame dermoscopico non puo’ essere considerata idonea neppure
qualora - pur proveniente da medico di medicina generale o altro specialista - non
indichi con precisione la/le lesioni da sottoporre ad esame.TECNICHE DI APPROCCIO AL PAZIENTE e standardizzazione della tecnica… ESAME DERMATOSCOPICO MANUALE (WEB) In questo caso, il medico si avvale di un ingrandimento molto potente (10X???) che gli permette di visionare in modo accurato il neo e di osservare la sua strutturazione anche al di sotto dello strato più superficiale della pelle (?) operazione altrimenti impossibile a occhio nudo. DERMATOSCOPIA DIGITALE (WEB) Nel secondo caso, invece, si tratta di un’indagine svolta con l’ausilio di una telecamera a fibre ottiche (?), la quale permette allo stesso tempo l’osservazione approfondita delle formazioni e la catalogazione delle immagini, utile al confronto durant i successivi esami di controllo. FOTODERMATOSCOPIA Si scattano foto con obiettivo macro applicato alla macchina fotografica e vengono Archiviate…. come con il videodermatoscopio HA IL VANTAGGIO DELLA PORTATILITA’ NON E’ DETTO CHE UN ELEVATO INGRANDIMENTO CONSENTA UN INDAGINE PIU’ ACCURATA PERCHE’ VIENE PERSA LA VISIONE DI INSIEME
METODICA DI APPROCCIO IDEALE Author Rodney sinclair MBBs, MD, FAOD, is Professor of Dermatology, university of Melbourne, Director of Dermatology, Epworth Hospital and Director of Dermatology Research, st Vincent's hospital, Melbourne, Victoria. rod.sinclair@svhm.org.au
Altre metodiche di acquisizione di immagine
Il futuro…. (ormai… presente….)
URE
Risk of cutaneous malignant melanoma (CMM) is increased 2
U
in sun-exposed whites, particularly those with a pale
complexion.
This study was designed to investigate the relationship of
the melanocortin1 receptor (MC1R) genotype to CMM risk,
controlled for pigmentation phenotype.
We conclude that the effect that MC1R variant alleles have
on CMM is partly mediated via determination of
pigmentation phenotype and that these alleles may also
negate the protection normally afforded by darker skin
coloring in some members of this white population.
AJHG Volume 66, Issue 1, (AMERICAN JOURNAL OF HUMAN GENETICS) January 2000, Pages 176-186
Melanocortin-1 Receptor Polymorphisms and Risk of Melanoma: Is the Association Explained Solely by Pigmentation
Phenotype?
Author links open overlay panel J mes S.Palmer12*David L.Duffy2*Neil F.Box1*Joanne F.Aitken2Louise
E.O'Gorman2Adele C.Green2Nicholas K.Hayward2Nicholas G.Martin2Richard A.Sturm1
MC1RPROBLEMA PARLANDO CON I COLLEGHI HO CAPITO CHE OLTRE AL TIPO DI TECNICA DI ACQUISIZIONE DI IMMAGINI UTILIZZATA CHE E’ NECESSARIAMENTE INDIVIDUALE NON ESISTE ALCUNA STANDARDIZZAZIONE DELLE METODICHE DI APPROCCIO PER QUANTO RIGUARDA A) POSIZIONE DEL PAZIENTE B) METODO DI VALUTAZIONE PAZIENTE DURANTE LE STESSE E C) FREQUENZA DELLE SEDUTE DELLE LESIONI NEVICHE PER CUI SECONDO ME E’ SU QUESTE PROBLEMATICHE CHE FORSE DOVREMMO CONCENTRARCI
2 2 5
3-4
3-4
QUESTA è LA MIA TECNICA
DI APPROCCIO AL PAZIENTE
6 RITENETE CHE SIA
CORRETTA?
7-8 1
1
A) POSIZIONE DEL PAZIENTEB) ACQUISIZIONE E VALUTAZIONE DEI DATI (DIAGNOSI)
.
.
.OGNI QUANTO DEVE ESSERE RIPETUTA?
C) FREQUENZA DELLE SEDUTE
ALTO RISCHIO
(autoesame ogni 3 mesi e mappatura annuale)
Capelli rossi
fototipo 1 età > 45aa; fototipo 2 età > 65aa;
familiarità per melanoma in parenti di I
grado;
+ di 100 nevi o più di 10 atipici;
pregresso melanoma;
pregresso NMSC o più di 20 cheratosi solari.
RISCHIO MEDIO
(autoesame ogni 3-6 mesi e mappatura ogni 2-5
anni).
Occhi blu
fototipo 1 età 25-45aa; fototipo 2 età 45-65aa;
fototipo 3 età > 65aa;
storia familiare di NMSC;
cheratosi solari in anamnesi;
multiple scottature solari in anamnesi.
BASSO RISCHIO
(autoesame annuale ed una sola mappatura
iniziale).
fototipo 1 età < 25aa; fototipo 2 età < 45aa;
fototipo 3 età < 65aa; fototipo 4-5.
-------------------------------------------------------
NMSC = non melanoma skin cancer = epiteliomi Autoesame
1 2
.,
3 4COMUNICAZIONE DEI REFERTI…
Errori di diagnosi…. (a)
DERMATOLOGOErrori di diagnosi…. (b)
Diagnosticare i melanomi non è facile
MELANOMA HYPERLINK "HTTP://WWW.POPSCI.IT/CATEGORIA_AREA_PROFESSIONALE/MELANOMA-
CHERATOSI-ATTINICA"& HYPERLINK
"HTTP://WWW.POPSCI.IT/CATEGORIA_AREA_PROFESSIONALE/MELANOMA-CHERATOSI-ATTINICA"
CHERATOSI ATTINICA
Lug 06,2017 0 Comments
Sussistono notevoli livelli di inaccuratezza e dissenso fra i patologi statunitensi nella diagnosi dei sospetti melanomi.
PATOLOGO
Secondo una recente indagine, soprattutto nei melanomi in situ ed in quelli invasivi in stadio precoce, che insieme
sono più comuni rispetto a tutti gli altri melanomi combinati, i medici che hanno partecipato non hanno conseguito
risultati riproducibili ne’ accurati, come riportato dall’autrice Joann Elmore dell’università di Washington.
La colpa, comunque, non sarebbe dei patologi, specialmente per queste due categorie di melanoma, che rappresentano
tipologie intermedie. Quanto riscontrato riflette la difficoltà associata alle “zone grigie” delle lesioni intermedie, ed
evidenzia che le attuali procedure diagnostiche sono limitate dalla tecnologia. Inoltre, attualmente sussistono criteri
insufficienti a distinguere queste lesioni intermedie.
Nel complesso, i risultati dell’indagine, che ha coinvolto 187 patologi, riflettono quelli di studi precedenti, che hanno
incluso soltanto campioni limitati di lesioni e patologi. Il presente studio, invece, è stato il primo a spingere l’indagine a
livello dell’intera popolazione di patologi che operano in una determinata area.
Secondo alcuni esperti sarebbe della massima importanza evitare di confondere un melanoma invasivo con una lesione
benigna, ma anche un neo benigno con un melanoma, specialmente nel caso delle lesioni di classe V, dato che fra le
classi I/II e V sussiste una notevole differenza di trattamento e monitoraggio per il paziente.
Si stima che fra le lesioni classificate come melanomi maligni, il 16% sarebbe stato riclassificato come lesioni
benigne da un gruppo di esperti, mentre il contrario sarebbe accaduto nello 0,5% dei casi. I ricercatori
sperano che per il futuro possano essere sviluppate tecniche affidabili ed oggettive per supportare le
valutazioni visive dei patologi nelle lesioni melanocitiche. (BMJ. 2017; 357: j2813)Dermatoscopy is an important
diagnostic tool in both
melanoma and nonmelanoma
skin cancer and can enhance
diagnostic accuracy. Learning to
use a dermatoscope follows a J
OGNI QUANTO
curve (ormesi),TEMPO
with FACCIAMO
diagnostic UN RIPASSO?
CI accuracy
FIDIAMOofDI NOI
skin STESSI
cancer … COME QUANDO
being
reducedGUIDIAMO LA MACCHINA…?
in new adopters of the
QUANTO E’ IL NOSTRO
dermatoscope. MARGINE
Practise is very DI ERRORE?
important (Sinclair)IMMAGINI PERSONALI (problemi…)
Avambraccio
Dorso DX
1 2
Melanoma in situ Melanoma a diffusione superficiale
0,28 mm mitosi assenti (????)
CORREZIONE
3 AUTOMATICA con
BASALIOMA PIGMENTATO
Microsoft Office 4
Melanoma a diffusione superficiale non
ulcerato insorto su un nevo III livello di
Piede SN 0,4x0,5 cm Clark (spessore 0,80 mm) mitosi 1 x mmqCollo
Torace anteriore sub apofisi xifoidea
6
5
In attesa di referto istologico Basalioma
7 Dorso 8 Coscia DX
NEVO CON ATIPIE CITOARCHITETTURALI
Era chiaramente un basalioma ma
«it was more whitish than the skin
????????
around (Stoltz)»E poiOppure
c’è ilcosì????
problema di questi…
O così…??
E nel caso se ne trovi uno così….
Quando in un soggetto
adulto se ne trova una
decina… si levano
tutti?OPPURE COSI….?????
IL MMG QUINDI PUO’
QUINDI ASSUMERSI
UN TALE RISCHIO DI
DIAGNOSI
DIFFERENZIALE???Nevi di Spitz-Reed: monitoraggio discusso nei bambini MELANOMA & CHERATOSI ATTINICA Ott 22,2018 0 Comments Una recente lettera di ricerca ha messo in discussione le attuali linee guida secondo cui molte lesioni di aspetto spitzoide nei bambini al di sotto dei 12 anni andrebbero monitorate. Secondo i ricercatori il monitoraggio dei nevi di Spitz-Reed pigmentati nei bambini può causare preoccupazione in medici e genitori, e potrebbe determinare escissioni chirurgiche non necessarie, come affermato da Aimilios Lallas dell’università Aristotele di Tessalonica, autore di uno studio condotto su 212 bambini, secondo cui questo comportamento si dovrebbe al fatto che questi nevi inizialmente presentano una dinamica di crescita impressionante che potrebbe portare il medico a mettere in dubbio la loro benignità. Le evidenze attualmente non supportano alcuna azione necessaria a seguito del riscontro clinico e dermoscopico di un nevo di Spitz-Reed simmetrico e pigmentato nei bambini sotto i 12 anni . Nella pratica reale probabilmente i genitori del bambino continuerebbero a ricercare l’attenzione del medico anche se inizialmente rassicurati sulla natura di questi nei, e quindi si finirebbe con il praticare ugualmente un monitoraggio che secondo le evidenze è privo di fondamento, ma anche in questi casi è opportuno avvisare i genitori che questo genere di comportamento potrebbe generare ansia ed anche interventi non necessari. Queste indicazioni comunque si applicano soltanto sino ai 12 anni, e solo per i nevi di Spitz-Reed pigmentati e simmetrici, mentre rimane necessario escindere qualunque lesione che presenti caratteristiche che esulano da quelle descritte. Alcuni esperti comunque ricordano che nessun singolo fattore è indice di malignità, ma una pluralità di fattori, compresa l’evoluzione, dovrebbe aumentare il livello di sospetto clinico e portare alla biopsia cutanea. E’ stato dimostrato che i melanomi nei bambini non presentano alcun aspetto clinico costante, e quindi potrebbe essere saggio applicare qualche cautela addizionale. E’ opportuno continuare a consigliare la protezione solare, effettuare esami cutanei a domicilio mediante il criterio ABCDE e rispettare le visite di controllo periodiche. (JAMA Dermatol online 2018, pubblicato il 12/9 doi:10.1001/jamadermatol.2018.3013)
Quindi… se la mappatura ha un valore relativo e la prevenzione
(ABCDE ecc. pure….)….. Cosa serve???
Probabilmente entrambe le cose insieme unite al self
checking del paziente…
E la mappatura può essere un’occasione per sensibilizzare verso
questa metodica…
GRAZIE
Maggiore consensus e standardizzazione sarebbero necessari…
E forse… MAGGIORI INVESTIMENTI….Puoi anche leggere
