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Enzo Ubaldi1, Cesare Tosetti2, Carmelo Cottone3
1
Medico di Medicina Generale e Specialista in Gastroenterologia,
Responsabile Area Progettuale Gastroenterologica SIMG, San Benedetto del Tronto (AP);
2
Medico di Medicina Generale SIMG e Specialista in Gastroenterologia, Porretta Terme (BO);
3
Medico di Medicina Generale SIMG e Specialista in Gastroenterologia, Palermo
Scenari clinici
Stipsi cronica:
trattamento medico di particolari forme cliniche
In numeri precedenti della Rivista SIMG è tere generale che una più recente linea La stipsi nell’anziano
stato trattato l’inquadramento clinico e il guida indica nell’approccio terapeutico del
trattamento dei pazienti con stipsi croni- paziente con stipsi 3: È noto che la stipsi aumenta con l’età,
ca 1 2. In questo articolo vogliamo focalizzare • escludere patologie sottostanti e cause soprattutto dopo i 70 anni, e percentua-
la terapia medica di condizioni particolari di secondarie di stipsi; li elevate di prevalenza si riscontrano nei
stipsi che più frequentemente incontriamo • iniziare il trattamento con correzioni pazienti istituzionalizzati 4.
nella pratica clinica della medicina genera- dietetiche e degli stili di vita; I fattori di rischio più rilevanti associati alla
le. Sappiamo infatti che la stipsi non è una • utilizzare lassativi osmotici, formanti stipsi nell’anziano sono principalmente l’età
malattia ma una condizione che riconosce massa, emollienti (non ci sono indica- più avanzata, l’immobilità, la residenza in
svariate cause e il paziente con stipsi cro- zioni nell’ordine di utilizzo); istituto o in comunità e il sesso femminile,
nica richiede particolare impegno e compe- • se necessario associare lassativi stimo- a cui si aggiungono la presenza di patolo-
tenza da parte della classe medica, sia dal lanti, supposte o clismi (secondo alcuni gie ano-rettali (emorroidi, prolasso rettale) e
punto di vista diagnostico che terapeutico. con supervisione medica);
ginecologiche (isterectomia, prolasso uteri-
La corretta gestione della stipsi cronica, • può essere considerato l’utilizzo di un
no, colpocele) 5.
sottraendo il paziente all’autogestione e procinetico come la prolucalopride se il
all’uso improprio dei lassativi, porta a una paziente continua a lamentare disturbi Per trattare correttamente la stipsi nelle
riduzione di indagini inappropriate e del come il gonfiore e il discomfort addomi- persone anziane è necessario conoscere le
consumo dei rimedi più disparati. nale ed evacuazione incompleta; cause che ne sono alla base e i fattori di
Prima di considerare il trattamento più • la chirurgia è riservata a correggere rischio più frequentemente associati (Tab. I),
appropriato per particolari forme di stipsi patologie sottostanti e solo in casi sele- per poterne rimuovere e/o correggere quel-
è bene ricordare la sequenza di carat- zionati e ben studiati di stipsi. le possibili 6 7.
Ta b e l l a I.
Cause più comuni di stipsi nell’anziano 4 6 7.
Farmaci Analgesici (oppiacei, tramadolo, FANS), antiacidi, anticolinergici, antidepressivi triciclici,
antistaminici, calcio-antagonisti, diuretici (furosemide, idroclorotiazide), clonidina, anti-parkinson
(levodopa), psicotropi (fenotiazinici), anticonvulsivanti, sali di ferro
Anomalie strutturali Emorroidi, ragadi anali, fistole e stenosi ano-rettali, prolasso rettale o rettocele, stenosi del colon
Malattie metaboliche-endocrine Diabete mellito, ipotiroidismo, ipercalcemia, insufficienza renale cronica
Malattie neurologiche Malattia cerebrovascolare, morbo di parkinson, sclerosi multipla, danno midollare (traumatico/
neoplastico)
Miopatie Amiloidosi, sclerodermia, distrofia miotonica
Malattie psico-comportamentali Ansia, depressione, demenza
Stili di vita Scarsa mobilizzazione-disabilità generale, disidratazione, scarso introito di fibre e calorie con la dieta
n.2>>> aprile 2012 Rivista Società Italiana di Medicina Generale 55
Scenari clinici E. Ubaldi et al.
Prevenzione e misure generali zati per favorire l’evacuazione nelle forme Figura 1.
di stipsi espulsiva e bisogna porre attenzio- Stipsi associata a SII. In questa forma di
Particolare attenzione va posta ai fattori stipsi i marker dello studio del tempo di
ne a non provocare disturbi elettrolitici con
ambientali, specie nei ricoverati e negli isti- transito colico possono essere ritenuti
l’uso di alcuni clismi.
tuzionalizzati, per offrire servizi igienici ade- principalmente nelle sezioni di sinistra del
guati che rispettino la privacy e le abitudini colon (osservazione personale).
dei pazienti. Procinetici
Un aspetto importante nel trattamento di Tra i procinetici, la novità terapeutica è
questi pazienti è rappresentato dal momen- rappresentata dalla recente immissione in
to educativo che deve correggere l’errata commercio della prucalopride, un serotoni-
convinzione di molti anziani di dover eva- nergico che stimola la motilità intestinale e
cuare quotidianamente, un fatto che porta di cui si parlerà più approfonditamente nei
a un uso frequente di lassativi, soprattutto capitoli seguenti.
fitoterapici, assunti in automedicazione fin La prucalopride si è dimostrata efficace nel
nel 30% degli ultraottantenni 8. trattamento della stipsi dell’anziano 11 con
Non ci sono evidenze che dimostrino l’effi- buona tollerabilità cardiaca non essendosi
cacia di misure dietetiche e di particolari stili rilevate differenze nell’intervato QT rispetto
di vita nel trattamento della stipsi nell’an- al placebo a un dosaggio di 2 mg/die per
ziano 9, situazioni oltretutto di difficile appli- 4 settimane in 89 pazienti di età superiore
cazione. Molti individui non tollerano o non ai 65 anni, di cui quasi il 90% con malattia
sono in grado di assumere i quantitativi di cardiovascolare 12.
fibre suggeriti e, anche se la disidratazione Il problema della tossicità cardiaca è comu-
è un noto fattore di rischio, per migliorare la ne a molti farmaci serotoninergici non
stipsi sono necessari diversi litri di acqua al selettivi e ha portato al ben noto ritiro dal
giorno e sappiamo che questo molto spes- commercio della cisapride e, più recente-
so non è praticabile quando addirittura con- mente, del tegaserod. Prima di affrontare i trattamenti possibili in
troindicato, come nelle condizioni cliniche Attualmente la prucalopride è autorizzata in questa categoria di pazienti è bene consi-
caratterizzate da ritenzione idrica. scheda tecnica per il “trattamento sintoma- derare quello che i pazienti si aspettano dal
La gestione ottimale delle varie patologie tico della costipazione cronica nelle donne nostro intervento. In uno studio su 1220
che possono associarsi alla stipsi migliora- a cui i lassativi non riescono a fornire ade- pazienti con SII è emerso che i pazienti
no anche la stipsi stessa ed è importante guato sollievo”. vogliono informazioni sui cibi da evita-
l’uso razionale dei farmaci che possono re (63,3%), dettagli sui farmaci prescritti
provocare stipsi. La sindrome dell’intestino (55,2%), su nuove ricerche e in particolare
irritabile con stipsi su nuovi trattamenti (48,6%) 14.
Lassativi
La sindrome dell’intestino irritabile (SII) è
I lassativi sono sicuramente utili ed efficaci Dieta e modificazioni dietetiche
il principale disturbo funzionale intestina-
nel trattamento della stipsi dell’anziano e le e interessa una larga quota dei nostri Come visto, il primo quesito a cui dare rispo-
la scelta, per un uso prolungato, cade tra pazienti avendo una prevalenza media del sta nei pazienti con SII è quello relativo agli
i formanti massa e gli osmotici non salini 10% nella popolazione generale dei paesi alimenti che possono provocare disturbi e
(macrogol, lattulosio). I lassativi osmotici, e occidentali. La definizione di SII è ben codi- quindi che andrebbero evitati. È diffusa la
in particolare il macrogol (PEG), sono far- ficata nei criteri internazionali di Roma ed convinzione di particolari alimenti a cui si può
maci di dimostrata efficacia nel lungo ter- è caratterizzata essenzialmente dal dolore- essere intolleranti e/o allergici (da cui la fre-
mine 10, sono ben tollerati e quindi rappre- discomfort addominale legato ad alterazioni quente richiesta dei test di “allergia alimen-
sentano la prima scelta nel paziente anzia- dell’alvo, con o senza gonfiore-distensione tare”) e che potrebbero essere la causa prin-
no. Gli emollienti (docusati, olio di paraffina, addominale 13. Quando l’alvo è prevalente- cipale dei propri disturbi intestinali. Gli studi
olio di ricino) sono ben tollerati ma meno mente stitico, allora si parla di SII variante che hanno valutato diete di esclusione hanno
efficaci e non va raccomandato l’olio mine- stipsi (IBS-C nella terminologia anglosasso- riportato un’ampia variabilità nella risposta
rale per il rischio di polmonite ab-ingestis ne) e generalmente questa rappresenta una (anche per differenti diete adottate e per
specie nei pazienti allettati. categoria particolare nei pazienti con stipsi. mancanza di controlli) e comunque, anche se
Gli irritanti, le supposte e i clismi vanno usati La stipsi nella SII è caratterizzata princi- una qualche risposta si può avere nei pazien-
in modo occasionale, anche in associazione palmente dal transito rallentato, prevalen- ti con diarrea prevalente o alvo alternato, nei
agli altri lassativi, ponendo attenzione alle temente nelle sezioni del colon di sinistra pazienti con SII con stipsi prevalente non si
controindicazioni. Le supposte possono (Fig. 1), ma è frequente la copresenza di osserva nessuna efficacia 15. Molti pazienti si
essere utilizzate nei pazienti istituzionaliz- disturbi di tipo espulsivo. giovano dell’esclusione di particolari alimenti
56 Rivista Società Italiana di Medicina GeneraleStipsi cronica: trattamento medico di particolari forme cliniche Scenari clinici
Ta b e l l a II.
Consigli alimentari di carattere generale utili nella SII 26.
Fare pasti regolari con tempi adeguati
Evitare di saltare i pasti o lunghi intervalli tra i pasti
Bere almeno 8 tazze di liquidi al giorno, specie acqua o bevande senza caffeina
Limitare tè e caffè a 3 tazze al dì
Ridurre l’assunzione di alcol e bevande gassate
Aumentare gradualmente l’uso di cibi ad alto contenuto di fibre
Ridurre l’introduzione di “amido resistente” (cibi processati o ricotti)
Ridurre l’introduzione di alimenti ad alto contenuto di carboidrati a catena corta scarsamente assorbibili (FODMAPs): fruttosio, lattosio, fruttani
e/o galattani, polioli 27
che scatenano o riacutizzano i loro disturbi Probiotici lubiprostone non è stata richiesta l’autoriz-
ma, sulla base dei dati di letteratura, le linee zazione alla commercializzazione in Europa
Sono stati effettuati molti studi che hanno
guida del Nord America ritengono che non ci per scelta aziendale.
dato risultati positivi nel trattamento con
siano dati sufficienti per consigliare diete di Nelle donne con stipsi cronica è possibile
probiotici dei pazienti con SII, in particolare
esclusione nei pazienti con stipsi associata utilizzare la nuova opzione terapeutica della
con lattobacilli e anche nella variante stipsi
a SII 13. Alcuni consigli di carattere genera- prolucalopride.
di SII, ma non abbiamo attualmente dati forti
le sull’alimentazione possono essere dati
per trarne particolari raccomandazioni, spe-
ai pazienti con SII per migliorare i disturbi Psicoterapia e terapie comportamentali
cialmente su dose e modalità di utilizzo 17.
e hanno una qualche efficacia anche nei
I probiotici sono sicuramente un presidio La psicoterapia e le terapie comportamen-
pazienti con stipsi prevalente (Tab. II).
valido ma, crediamo, da utilizzare unita- tali si sono dimostrate efficaci nel control-
mente ad altri rimedi in quanto molto diffi- lo e nel miglioramento globale dei sintomi
Fibre cilmente risultano “curativi” quando adottati della SII e sono raccomandate dalla Task
Tra le fibre, hanno prove di efficacia nella da soli nel trattamento della stipsi associata Force americana, con l’eccezione della sola
SII lo psyllium e l’ispaghula, mentre non a SII. Oltre che come preparazioni farma- terapia di rilassamento 13 18.
sono superiori al placebo la crusca e le altre ceutiche, è diffuso anche l’utilizzo dei pro-
fibre 16. È da tener presente che questi studi biotici in prodotti alimentari. La stipsi con transito normale
sono relativi alla totalità dei pazienti con SII o rallentato
e solo alcuni studi hanno considerato i vari Terapia farmacologica
sottogruppi. Il paziente può essere definito affetto da
Il dolore addominale ricorrente caratterizza stipsi cronica idiopatica una volta esclusa
È esperienza comune che l’introduzione
la SII, oltre alle modificazioni dell’alvo, e una stipsi secondaria o una stipsi associa-
delle fibre, specie se non graduale, accen-
spesso è necessario utilizzare farmaci anti- ta alla SII. La stipsi cronica idiopatica può
tua disturbi come il gonfiore, la distensione
spastici in caso di riacutizzazione dolorosa essere differenziata nelle due forme di tran-
addominale e la flatulenza e la Task Force
della sindrome. Diversi antispastici si sono sito normale o rallentato attraverso lo studio
americana sull’IBS non raccomanda l’uso
dimostrati efficaci nella SII 16 e, anche se del tempo di transito colico con l’utilizzo dei
delle fibre alimentari in nessun sottogruppo
non ben studiate, risultano efficaci le asso- marker radiopachi (Fig. 2), un test non diffu-
di pazienti con SII 13.
ciazioni con benzodiazepine, specie in sog- so ma di grande utilità nell’ambito delle cure
getti con somatizzazioni. primarie per meglio caratterizzare e quindi
Lassativi
Nei pazienti con SII gli inibitori della ricap- gestire un paziente con stipsi cronica 19.
Tra i lassativi, nei pazienti con SII, sono da tazione della serotonina (SSRI) si sono La differenziazione tra le 2 forme di stipsi
preferire quelli osmotici e in particolare il dimostrati efficaci nel ridurre il dolore e il cronica idiopatica ha importanza per le impli-
macrogol (PEG) che è meglio tollerato del gonfiore addominale, aumentano la fre- cazioni terapeutiche in quanto, ad esempio, ci
lattulosio, anche se queste indicazioni deri- quenza delle evacuazioni e la soddisfazione sono evidenze che le fibre non risultano effica-
vano dall’esperienza non essendo stati ese- dei pazienti per cui la Task Force americana ci nei pazienti con rallentato transito e in quelli
guiti specifici trial controllati. Se necessario, ritiene utile l’utilizzo degli SSRI nei pazienti con disfunzione del pavimento pelvico 20.
possono essere associati occasionalmente con SII variante stipsi 13. Nei pazienti con stipsi da rallentato transito
gli stimolanti, tenendo presente che posso- Altri farmaci sono stati proposti per il tratta- che lamentano gonfiore addominale e sforzo
no scatenare dolore, e gli altri lassativi per mento della stipsi: tegaserod è stato ritirato evacuativo, come affermato precedentemen-
l’eventuale difficoltà espulsiva. dalla vendita per gli effetti collaterali, per il te 2, va data la preferenza ai lassativi osmo-
Rivista Società Italiana di Medicina Generale 57Scenari clinici E. Ubaldi et al.
Figura 2. stinale, sono migliorati i sintomi correlati alla per l’orientamento diagnostico è il chiedere
Stipsi da rallentato transito. I marker, stipsi come il gonfiore addominale e la sen- ai pazienti se effettuano manovre digitali
in una Rx addome in bianco a 3 giorni sazione di evacuazione incompleta 21-23. per evacuare, un pratica che, in un nostro
dalla somministrazione, sono ritenuti
Gli effetti collaterali (cefalea, nausea, diar- studio 24, è stata riscontrata in circa il 20%
principalmente nel colon trasverso.
rea, dolore addominale) sono lievi-moderati dei pazienti con stipsi.
e si presentano all’inizio del trattamento, Nelle stipsi espulsive non ci sono indicazioni
per attestarsi poi su percentuali analoghe sull’uso dei lassativi derivanti da studi validi
a quelle del placebo 21. La prolucalopride, e, come razionale e come esperienza d’uso,
negli studi di registrazione, non ha alterato possono essere impiegate le supposte e i cli-
significativamente il QT e ha dati di efficacia smi e risultano efficaci anche i lassativi osmo-
nella stipsi degli anziani e in quella secon-
tici che favoriscono il riflesso defecatorio.
daria all’uso di oppioidi 3.
Il biofeedback è riportato essere il tratta-
mento di scelta per i disturbi defecatori,
Stipsi di tipo espulsivo secondo diversi studi controllati 25. L’utilizzo
I sintomi di tipo espulsivo come la sensazio- di questa pratica è però condizionato dal
ne di evacuazione incompleta e la difficoltà corretto inquadramento diagnostico del
all’emissione delle feci possono accompa- paziente in ambito specialistico e richiede
gnare le varie forme di stipsi o costituire la collaborazione del paziente e la compe-
il problema principale, spesso associato a tenza degli operatori in centri di riferimento
patologie pelviche, e un ulteriore dato utile che sono scarsamente disponibili.
tici, visto che i formanti massa aumentano il
meteorismo, ricordando che il lattulosio può Messaggi chiave
provocare più meteorismo rispetto al PEG.
Nel caso di insuccesso di un trattamento 1. La stipsi non è un’entità clinica ben definita ma è un disturbo che può esse-
con le misure generali e con l’utilizzo dei re secondario a diverse patologie o manifestarsi come forma cronica idiopatica.
lassativi, abbiamo a disposizione una nuova Proprio per le numerose possibili cause sottostanti, è più corretto parlare non di
opzione terapeutica, la prucalopride, un stipsi ma delle stipsi. Il corretto inquadramento del paziente con stipsi è strategico
procinetico approvato dall’EMEA nell’otto- ai fini terapeutici
bre del 2009 per il trattamento della stipsi
2. La stipsi nelle persone anziane è senz’altro tra le forme di stipsi più comuni e
cronica nelle donne in cui i lassativi non si
impegnative dal punto di vista terapeutico. In questi soggetti sono di difficile appli-
sono dimostati efficaci nel risolvere i distur-
cazione le misure generali e il trattamento di prima scelta è rappresentato dai las-
bi, commercializzata in Italia da inizio 2012.
sativi osmotici, in particolare il macrogol che ha valide prove di efficacia. In modo
Le autorità regolatorie internazionali hanno
occasionale e ponendo attenzione alle controindicazioni, vanno usati gli irritanti, le
incluso la prucalopride in una nuova classe
supposte e i clismi. Un nuovo procinetico, la prucalopride, ha dimostrato di essere
di lassativi (ATC A03AE), farmaci che agi-
efficace e ben tollerato nell’anziano con stipsi
scono sui recettori della serotonina deter-
minando, nei disordini funzionali intestinali, 3. Nella sindrome dell’intestino irritabile la stipsi si associa al dolore addominale.
un incremento della motilità intestinale 3. Le modificazioni dietetiche non sono efficaci nel migliorare la stipsi, alcune fibre
La prucalopride agisce legandosi ai recetto- migliorano i sintomi complessivi della SSI ma non la stipsi, tra i lassativi sono da
ri 5-HT4 intestinali della serotonina con una preferire gli osmotici non salini. Alcuni pazienti possono giovarsi di farmaci anti-
affinità 150 volte superiore a quella della spastici, di SSRI, di prolucalopride, di psicoterapia e/o terapia comportamentale
cisapride e questa particolare affinità spie-
4. Nelle varie forme di stipsi, in caso di insuccesso dei lassativi, una nuova opzione
ga la buona tollerabilità cardiaca di questo
terapeutica è rappresentata dalla prucalopride, un procinetico di recente introdu-
farmaco.
zione e autorizzato per il “trattamento sintomatico della costipazione cronica nelle
Per la registrazione della prolucalopride sono
donne a cui i lassativi non riescono a fornire adeguato sollievo”
stati utilizzati 3 trial randomizzati controllati
con un totale di 1977 pazienti (1750 femmine 5. È necessario quindi utilizzare al meglio e in modo appropriato le opzioni tera-
e 227 maschi) affetti da stipsi cronica grave; peutiche disponibili per la stipsi così da inviare all’approfondimento diagnostico
la stipsi è migliorata nel 69% dei pazienti specialistico i pochi casi selezionati di pazienti refrattari al trattamento medico
dopo 12 settimane di trattamento con 2 mg
di prolucalopride e, oltre alla funzionalità inte-
58 Rivista Società Italiana di Medicina GeneraleStipsi cronica: trattamento medico di particolari forme cliniche Scenari clinici
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