Le malattie professionali del rachide lombare: lo stato dell'arte - La valutazione del rischio, le azioni preventive, il riconoscimento della ...

Le malattie professionali
  del rachide lombare:
   lo stato dell’arte.
 La valutazione del rischio, le azioni preventive,
 il riconoscimento della malattia professionale
          e il reinserimento lavorativo.

           Trieste, 28 settembre 2011

Il ruolo del fisiatra nella prevenzione,
nella valutazione clinica del residuo funzionale
 e nell’individuazione dei percorsi riabilitativi.

                      A.Zadini
              S.C. Medicina Riabilitativa

Valutazione clinica
del paziente con MDS

Epidemiologia

• Comune e frequente quanto il raffredore

• Prevalenza annuale : 50% in età adulta lavorativa.
  Di questi il 20% richiede cure mediche

• Rimane una delle cause più frequenti di accesso
  al MMG, che quindi inizia il percorso assistenziale
  del paziente con MDS

Eziopatogenesi

•   Il 97% ha causa meccanica, secondario a overuse, traumi
    o deformità di una struttura anatomica

•   Il restante 3% si divide in

         • RED FLAG 1%
         • Origine viscerale o espressione di malattia
           sistemica 2%

Red flag

Di fronte a una persona con lombalgia acuta, con l’anamnesi e
l’esame obiettivo si è, di norma, in grado di formulare il
sospetto di cause gravi – red flag – (tumore, frattura, infezione,
sindrome della cauda equina, aneurisma aortico); o di
escludere un dolore da causa sistemica (massa
retroperitoneale, origine renoureterale o uteroannessiale,
origine infiammatoria nel quadro delle entesoartriti)

La valutazione clinica
•   Manovra di Lasegue (positiva in presenza di dolore sotto il ginocchio fra 30° e
    70°) omo e controlaterale: la omolaterale presenta sensibilità ma non
    specificità per ernia del disco, mentre la positività della manovra nell’arto
    controlaterale è poco sensibile ma, se presente, altamente specifica: se
    negativa esclude significato chirurgico all’erniazione del disco nella gran parte
    dei casi.

•   Manovra di Wassermann

•   Test di forza della dorsiflessione del piede e dell’estensione delle dita e
    dell’alluce, dell’eversione della caviglia (muscoli peronei),della flessione
    plantare del piede e dell’estensione del ginocchio

•   Esame della sensibilità con ago

•   RROOTT : ricerca dei riflessi patellari e achillei

La valutazione clinica

In ogni momento della storia del paziente con MDS vanno
 escluse RED FLAG e segni/ sintomi maggiori che richiedono
 l’intervento dello specialista (deficit neurologico progressivo-
 alto grado di disabilità)

Fase acuta: cosa fare
    Nel caso, di gran lunga più frequente, di lombalgia non specifica, il
    medico deve rassicurare il paziente facendo comprendere:

•   La possibile genesi del mal di schiena di cui soffre, la verosimile
    causa che lo ha scatenato e gli eventuali fattori di rischio connessi
    all’impegno lavorativo e/o all’attività ricreativa, ad anomalie
    strutturali o posturali, ad affaticamento fisico o a eccessivo sforzo
    mentale

• l’alta probabilità di prognosi favorevole legata alla natura benigna del
  disturbo (il 70% dei pazienti migliora entro le prime due settimane),
  ma anche la tendenza a recidive che comunque, a meno che i sintomi
  non siano molto diversi dal primo episodio, regrediranno anch’esse.

Fase acuta: cosa fare

Ciò vale anche nel caso di lombalgia irradiata!

 Esclusi i casi da inviare allo specialista le indicazioni
rimangono quasi le stesse, poiché in 4-6 sett di terapia
conservativa si risolve la maggior parte dei casi.

 Se dolore e limitazione funzionale sono importanti si può
proporre l’uso di farmaci analgesici (paracetamolo prima
scelta) FANS o miorilassanti

Fase acuta: cosa non fare

•  le radiografie non sono raccomandate di routine prima di 4-6
   settimane,
  TC e la RM non sono raccomandate prima di 4-6 settimane in assenza
   di red flag
• Non fermarsi e non lasciare il lavoro, mantenere un’ attività fisica
   controllata (l’attività aerobica come nuoto, camminare o andare in
   bicicletta può essere iniziata quanto prima)
• Il riposo a letto non è indicato perché non modifica la storia naturale
   del MDS, instaura circoli viziosi (mal di schiena-inattività-ipotrofia-mal
   di schiena)
• Non cedere alla richiesta di esami strumentali spiegando la
   dissonanza tra esami strumentali e clinica riappropriandosi della
   maggior validità di quest’ultima !

Fase acuta: obiettivi

Obiettivo è DEMEDICALIZZARE, che non significa non
prendersi carico del disagio del paziente, quanto

EDUCARE
RASSICURARE
RESPONSABILIZZARE

ovvero fare
PREVENZIONE

Obiettivi
Dobbiamo insegnargli a farsi carico del suo problema, a fare le scelte
   giuste;
Non renderlo ansioso e timoroso, così da spingerlo alla ricerca di una
   diagnosi e poi della cura immediata, pronto ad accettare qualsiasi
   rimedio offerto dagli innumerevoli“produttori di terapie” che sono
   in attesa di aiutarlo!
Educare il paziente e dissuaderlo dall’entrare in questo classico
   meccanismo è un’impresa molto difficile.
La maggior parte dei pazienti che vogliono sentirsi malati sono
   portati più facilmente ad entrare in questo meccanismo.
Pertanto devono essere dissuasi, ma nello stesso tempo dobbiamo
   offrire loro “un’ancora di salvezza”: l’intensità del loro disagio e la
   limitazione momentanea dell’attività devono essere riconosciute,
   discusse insieme a loro e poste in prospettiva.

Fase subacuta: cosa fare
Accoglienza del disagio funzionale e dell’ansia per la persistenza del
dolore riformulando strategie, terapia medica e modalità di
comportamento, dopo aver nuovamente escluso la presenza di red
flag o di cause extraspinali.
cominciare a indagare se esistono le così dette yellow flag
( fattori psicosociali )

Mentre il riconoscimento delle red flag permette un appropriato
intervento medico,
le YELLOW FLAG conducono a una necessaria gestione cognitiva e
comportamentale. Già durante le prime valutazioni del paziente
possono emergere certe caratteristiche che inducono il sospetto di
proiezioni somatiche
Invio allo specialista in caso di peggioramento clinico sostanziale !

Fase subacuta: cosa fare

Il 7-10% dei pazienti con MDS acuto continua a presentare
sintomi oltre 6 settimane:
Nel 90% si tratta di lombalgia mentre nel 10% di sciatica.

Valutare se prescrivere Rx, TC, RMN, ematochimici per ricerca
di indici di flogosi

MA ricordare che molti reperti sono occasionali e non hanno
valore clinico !

Fase subacuta:
cosa non fare

Le indicazioni terapeutiche e comportamentali da dare
sono sostanzialmente le stesse date in fase acuta

Quindi NON FERMARSI, NON LASCIARE IL LAVORO,
NON STARE A LETTO

Fase subacuta: obiettivi

•   Idem fase acuta
•   Eventuale avvio allo specialista per inquadramento del
    paziente e gestione

Fase cronica

•   Rivalutazione dei fattori prognostici (Yellow Flag)
•   Terapie basate sull’evidenza di efficacia (farmacologica, cognitivo-
    comportamentale, attività fisica)
•   Nella gran parte dei casi il mal di schiena cronico è non specifico.
    Anche in questa fase non devono essere richiesti accertamenti di
    diagnostica per immagini, se non in caso di sospetto di red flag o di
    deformità strutturali non precedentemente accertate.
•   Non rifare esami strumentali se non vi è evidenza di peggioramento
    clinico reale

Concludendo

Prevenire significa

Per il paziente minori recidive del mal di schiena e una sua
più corretta autogestione

Per il medico minori richieste di visite per MDS

Il percorso all’interno
    della medicina
      riabilitativa

I criteri di accesso: ieri

4 prime visite prenotabili cup:
• Interventi per ernia del disco
• Distorsioni rachide cervicale
• Monoradicolopatie
• Lesioni di plesso
• Tempo d’insorgenza non superiore a tre
  mesi

I criteri d’accesso: oggi

• Presa in carico diretta per pazienti con
  intervento di chirurgia vertebrale o per
  ernia del disco

• Visite prenotabili telefonicamente presso
  la segreteria della medicina riabilitativa

I criteri d’accesso:
modalità

• Indicazione per l’accesso diretto entro 21
  gg. nella lettera di dimissione della s.c.
   di neurochirurgia
• Impegnativa del MMG di visita fisiatrica,
  per l’ambulatorio del rachide, oltre i 21 gg.
• Impegnativa del MMG di visita fisiatrica,
  con accesso diretto, per i pazienti operati
  in altra sede

I criteri d’accesso: oggi

4 prime visite prenotabili cup

Nuovi quesiti diagnostici:
• Ernia del disco con deficit senso motorio
  non operata o non operabile
• Traumi vertebrali complicati da sindrome
  vertiginosa e/o radicolite o irradiazione
  dolorosa acuta a valle del periodo di
  immobilizzazione

• Spondilolisi e/o spondilolistesi con
  irradiazione dolorosa acuta

• Instabilità vertebrale con irradiazione
  dolorosa acuta

• Scoliosi, cifosi e dismorfismi con
  irradiazione dolorosa acuta

I criteri d’accesso:
modalità

• Si accede alla prenotazione cup con
  impegnativa di visita fisiatrica del MMG,
  per l’ambulatorio del rachide, che
  esplicita la diagnosi di invio

• L’insorgenza della sintomatologia deve
  essere inferiore ai 3 mesi

La presa in carico

• La visita fisiatrica non necessariamente
  ha come esito la prescrizione di un
  percorso riabilitativo
• Se il fisiatra non ne ravvisa la necessità
  può illustrare al paziente semplici
  esercizi da praticare autonomamente,
  prescrizioni igienico ergonomiche, le
  attività motorie o sportive più indicate e
  consegnare una brochure illustrativa sul
  “mal di schiena”

Presa in carico: il fisiofast

Nel caso in cui il fisiatra ravvisi la necessità
della presa in carico del paziente,
contestualmente alla visita fisiatrica è
attivata la valutazione fisioterapica e dal
confronto fisiatra-fisioterapista viene
formulata la proposta di percorso
terapeutico

Il percorso terapeutico
riabilitativo

• Non è un percorso univoco

• E’ un percorso modulato sulla base della
  valutazione fisiatra-fisioterapista e sulle
  caratteristiche del paziente, es. età,
  scolarità, anamnesi fisiologica e
  patologica, lavoro, stile di vita etc.

Il percorso terapeutico
riabilitativo
Comprende diverse modalità di approccio:
• Rieducazione individuale
• Rieducazione di gruppo
• Elettroterapia antalgica
• Colloquio psicologico
• Agopuntura
• Kinesiotaping

Qualsiasi percorso venga intrapreso ha
come finalità quella di dare al paziente gli
strumenti per gestire in autonomia il
proprio mal di schiena

Il ritorno al MMG

Il percorso riabilitativo si conclude
con la comunicazione al MMG delle
terapie praticate, sullo stato di salute
del paziente, sui consigli forniti, sulla
eventuale necessità di ulteriori visite

Gli strumenti
di valutazione e ruolo
   del fisioterapista

Scheda riabilitativa

z   Dati anagrafici e diagnosi
    clinica
z   Valutazione
z   Obiettivi
z   Piano di trattamento
z   Prosecuzione

Accoglienza

z   Problema principale del paziente/altri problemi
    presenti
z   Anamnesi prossima e remota
z   Descrizione soggettiva del problema qui e ora
    (body chart, VAS, caratteristiche
    sintomatologiche, emozioni e credenze del
    soggetto)

    Condivisione del racconto del paziente

Esame obiettivo

z   Valutazione statica

z   Valutazione dinamica
    z   quantità del movimento (misurazione cm o stella Maigne)
    z   qualità movimento
    z   relazione col sintomo

z   Test funzionali (movimenti ADL)

z   Test neurodinamici

z   Valutazione dei distretti funzionalmente collegati
    z   Dolore irradiato/riferito
    z   Compenso nelle strategie motorie

z   Visione esami

Costruzione patto
 terapeutico

Esplicitazione e condivisione
degli obiettivi e del percorso riabilitativo
Responsabilizzazione

Piano di trattamento

z   Priorità riabilitative condivise tra paziente e fisioterapista
z   Eventuale coinvolgimento di altre figure professionali
z   Rivalutazione/aggiustamenti/svezzamento

    Spostamento dal sintomo alla funzione
    Progressiva autonomia gestionale del soggetto
    Educazione/stile di vita

MDS acuto

dolore, con o senza limitazione funzionale, compreso tra il margine
  inferiore dell’arcata costale e le pieghe glutee inferiori con eventuale
  dolore riferito posteriormente alla coscia, ma non oltre il ginocchio.
  Può causare l’impossibilità di svolgere la normale attività quotidiana,
  con possibile assenza dal lavoro, e ha durata inferiore alle 4
  settimane.

Dire MDS indica solo il sintomo (non ci dice nulla sulle cause o le
   strutture coinvolte)‫‏‬

z   È il più comune disturbo osteoarticolare. (coinvolgimento di circa 80%
    della popolazione, più frequentemente tra i 30 e i 50 anni d’età).

z   È una delle più frequenti cause di accesso al Medico di Medicina
    Generale.

z   È una malattia autolimitante (44% pz migliorano in 1 settimana,86% in 1
    mese, 92% in 2 mesi; nessun effetto dimostrato per trattamento ft nelle
    prime 2 settimane)
z   È una malattia recidivante (62% pz ha avuto almeno 3 episodi in ultimi 5
    anni-McKenzie)

L’obiettivo riabilitativo nel MDS non è tanto combattere
il dolore ma

• prevenire le recidive
• responsabilizzare il paziente
• renderlo autonomo nella gestione del suo problema
• evitare la cronicizzazione

MDS subacuto su base discale
(lombosciatalgia)

z   Terapia farmacologica
z   Orientamento alla gestione consapevole
z   Monitoraggio entro pochi giorni:
    z   Se aumenta deficit di forza= neurochirurgo
    z   Se rimane stabile= specificità riabilitativa
    z   Se migliora forza e sintomatologia= altra specificità riabilitativa
z   Eventuale prescrizione esami imaging

z    Specificità riabilitative
          z   Valutazione
          z   Educazione specifica ADL e attività lavorativa
          z   Esercitazioni terapeutiche specifiche
          z   Progressivo svezzamento

z       MDS subacuto: lombalgia la cui durata si prolunga da 4 settimane a tre mesi
z       Lombalgia ricorrente: episodi acuti di durata < 4 settimane, che si
        ripresentano dopo un periodo di benessere.

z   Lombosciatalgia: lombalgia con irradiazione dolorosa al di sotto del
    ginocchio (L5 o S1 in oltre il 90 % dei casi di radicolopatia)
z   Lombocruralgia: interessamento di L2, L3, L4.

    In entrambi i casi il dolore all’arto può essere presente anche in assenza di
    dolore lombare o essere maggiore di quello lombare.

35% dei casi di lombalgia
recidivante sviluppa

sciatica (Mckenzie)‫‏‬

Ragionamento clinico
fisioterapico

z   Causa strutturale:
    z   Alterazione visibile agli esami correlata al sintomo
    z   Spondilolisi-listesi, m. di Sheuermann, dismorfismi, stenosi del
        canale midollare, spondilodiscoartrosi, ernia del disco...
z   Causa funzionale:
    z   Alterazione valutabile clinicamente
    z   Disfunzione di movimento (ipomobilità, ipermobilità),
        paramorfismo, coinvolgimento di altro distretto collegato che
        determina un compenso...

z   Intervento del ft si orienta alla causa principale del disturbo del pz
z   In caso di alterazione strutturale, qualora non sia possibile modificare
    la struttura lesa, si può intervenire sull'utilizzo che il soggetto ne fa
z   Esempi:
    z   Spondilolisi-listesi (I-II grado): lavoro di stabilizzazione e
        riequilibrio muscolo-specifico
    z   Stenosi canale: ridurre il carico tensivo muscolare, mobilizzare in
        flessione
    z   Protrusione discale (anulus competente): progressivo lavoro in
        estensione e stabilizzazione

MDS cronico su base
strutturale
z   CONTENERE
    z   Spiegazione delle cause del dolore
    z   Spostamento dal dolore alla funzione
    z   Rassicurazione
z   ORIENTARE
    z   Corretto utilizzo farmaci
    z   Inserimento in attività motoria di gruppo
         −   Benefici sulla struttura, sulla funzionalità, sul tono dell'umore e la
             socializzazione

Il libretto informativo

Mal di schiena: istruzioni per l’uso
• Cos’è e cosa non è
• A chi rivolgersi
• Quali esami
• Quali terapie
• Cosa evitare
• Cosa è utile fare
• L’attività fisica