L'educazione nella terapia con NAO - Emanuele Bigazzi Michela Piasentin Bologna, 13 maggio 2018 - Associazione ANIMO

L’educazione nella terapia con NAO
           Emanuele Bigazzi
           Michela Piasentin
         Bologna, 13 maggio 2018     1

Noi sottoscritti Michela Piasentin e Emanuele Bigazzi
ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo
dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009,

                                     dichiariamo

     che negli ultimi due anni NON abbiamo avuto rapporti diretti di
finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo
sanitario.

                                                                                  2

ANìMO, Gruppo Ricerca
NAO

• Stefania Di Berardino (Referente)
• Emanuele Bigazzi
• Michela Piasentin

NAO
  Agiscono in maniera diretta sulla cascata
              della coagulazione:

• Apixaban (Eliquis), Rivaroxaban (Xarelto),
    Edoxaban (Lixiana) agiscono inibendo
          direttamente il fattore X
• Dabigatran (Pradaxa) inibisce direttamente
                 la trombina

Prove di efficacia
     L'efficacia di apixaban, dabigatran e rivaroxaban
      nella profilassi dell'ictus in soggetti con FA è stata
      dimostrata in numerosi studi di confronto con la
                        terapia standard

        I NAO hanno dimostrato di non essere inferiori
              rispetto a warfarin nella prevenzione di
       ictus/embolia sistemica, con un profilo di sicurezza
        sull’emorragia intracranica sicuramente migliore
                         sui pazienti anziani
Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Hacke W, Oldgren J, Sinnaeve P, Camm AJ, Kirchhof P; European Heart Rhythm Association. European
Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 2013; 15:
625–651

NAO vs dicumarolici
Vantaggi                        Svantaggi
  – Effetto dose risposta         – Effetto dose risposta
    prevedibile                     prevedibile
  – Emivita relativamente         – Emivita relativamente
    breve                           breve
  – Via di eliminazione           – Via di eliminazione
  – Rapida insorgenza             – Test di coagulazione e
    d'azione                        antidoti meno
  – Interferenze alimentari e       accessibili
    farmacologiche molto
    minori

Poche e semplici regole

• Assunzione
• Dosi dimenticate
• Effetti indesiderati

Assunzione
Dabigatran: capsule da ingerire intere (rimuovere il contenuto
   della capsula aumenta sostanzialmente la biodisponibilità
       del farmaco). L'imballaggio in alluminio è spesso e
  resistente, serve un certo livello di destrezza per rimuovere
                  le capsule senza danneggiarle

  Rivaroxaban e Apixaban: compresse rivestite con film (di
  colore rosso e bianco, rispettivamente). Entrambi possono
      essere schiacciati, disciolti in acqua e somministrati
   attraverso un sng o altro dispositivo per l’alimentazione
                     enterale, se necessario

Dosi dimenticate
  Se viene dimenticata una dose di Rivaroxaban
       (posologia 1cp/1vv/die), essa può essere
  correttamente assunta entro le 12 ore successive
  Se viene dimenticata una dose di Apixaban o di
    Dabigatran (posologia 1cp/2vv/die), essa può
     essere correttamente assunta entro le 6 ore
                     successive

Trascorso il tempo utile, i pazienti devono omettere
  l’assunzione della dose dimenticata e passare ad
      assumere direttamente la dose successiva

Effetti indesiderati
Ecchimosi
Epistassi
Ematuria
Emottisi
Ematemesi
Melena
Emorragia genitourinaria

… in generale
è opportuno
• Segnalare immediatamente eventuali segni
  di sanguinamento al medico di famiglia
• Recarsi sempre in pronto soccorso in caso
  di:
  – trauma cranico o trauma maggiore
  – incidente a dinamica maggiore
  – emorragie profuse o prolungate (più di 15
    minuti)

Che cosa sappiamo

• Adesione al regime terapeutico

• Rischi e benefici

• Qualità della vita

Regime terapeutico
• L’inefficace gestione della terapia anticoagulante
  orale nei pazienti risulta essere il fattore predittivo
  principale di aumento del tasso di comorbidità e
  mortalità

• Un uso inefficace degli anticoagulanti orali è tra le
  principali cause di ospedalizzazione e reazioni
  avverse da farmaci

Henaine R, Chevalier P, Henaine AM, et al , Self-testing of International Normalized Ratio in adult with mechanical heart valve: patient education and
cost matter”, Thromb Res      ;   -129-30

Rischi e benefici
• Benefici: i NAO espongono i pazienti
  anziani ad un minor rischio di emorragia
  cerebrale, rispetto agli antagonisti della
  vitamina K

• Rischi: sanguinamento e carenza di agenti
  antagonisti

Friberg L, Rosenqvist M, Lip Gregory YH., Net clinical benefit of warfarin in patients with atrial fibrillation. A report from the Swedish atrial
fibrillationcohort study, Circulation. 2012; 125: 2298-2307

E soprattutto …
         I nuovi anticoagulanti orali (NAO), come
               l’inibitore diretto della trombina
          (Dabigatran) e gli agenti che inibiscono in
               modo diretto il fattore X attivato
         (Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban), hanno
          permesso di semplificare le dosi, evitando
            di ricorrere a frequenti prelievi venosi

Ferguson C, et al, Education and Practice gaps on atrial fibrillation and anticoagulation: a survey of cardiovascolar nurses, BMC Medical Education,
2016, 16:9

Che cosa fare

•Educare

Interventi educativi

…garantire l’educazione ai pazienti a cui sono
  stati prescritti degli anticoagulanti orali,
    applicando tutte le raccomandazioni
            presenti in letteratura

Elonge N, Walsh M.E, Student Nurse Knowledge of key anticoagulant patient education content, Journal of Vascular Nursing, 2015

Interventi educativi (2)

  Gli interventi educativi circa la gestione degli
    anticoagulanti orali devono essere specifici
          per il tipo di farmaco prescritto

Management of patients with non-valvulare atrial fibrillation uncontrolled on warfarin guideline, eGuidelines dicembre 2016

Concetti chiave
•     Meccanismi di azione della terapia
•     Capacità di self care
•     Monitoraggio esami ematici
•     Dieta e interazioni Farmacologiche

Elonge N, Walsh M.E, Student Nurse Knowledge of key anticoagulant patient education content, Journal of Vascular Nursing, 2015

Interazioni
  L’interazione con altri farmaci può ridurre o
     aumentare la concentrazione ematica dei
    NAO, rispettivamente riducendo l’efficacia
    del trattamento o aumentando il rischio di
           sanguinamento per il paziente

              I NAO non interagiscono con i cibi che
               contengono vitamina K né con l’alcool

Di Minno A et al, Old and new oral anticoagulants: Food, herbal, medicine and drug interactions, Blood Reviews 31 (2017), 193-203

Restrizioni
• L’assunzione dei NAO non richiede restrizioni
  particolari sull’assunzione di alimenti, erbe
  medicinali o farmaci

• In una revisione del 2017 è descritto come l’erba
  di San Giovanni sia un potente induttore

• La somministrazione dovrebbe avvenire con cautela
  per Dabigatran ed evitata con Rivaroxaban e
  Apixaban
Di Minno A et al, Old and new oral anticoagulants: Food, herbal, medicine and drug interactions, Blood Reviews 31 (2017), 193-203

Alert cards

Tutti i pazienti in trattamento con NAO
  dovrebbero essere dotati di apposita
                     card
Carte specifiche per ciascun NAO sono
    allegate alle rispettive confezioni

Scala Morisky

          Strumento oggettivo che si potrebbe
           adottare come strategia per valutare
                  l’aderenza alla terapia

Lam W.Y., Fresco P., Medication Adherence Measures: An overview, BioMed Reaserch Internatinal, 2015

Conclusioni
• Gestione inefficace del regime terapeutico
  (rischio di…)

• Counseling infermieristico (sostenere,
  guidare, educare)
  – ETP (strumento)
  – Empowerment (parola chiave)

• Assistere: dal lat. adsistĕre «stare accanto»