Il Follow-up della malattia Celiaca - Angelo Lauria Azienda Ospedaliera Bianchi-Melacrino-Morelli

Il Follow-up della malattia Celiaca

               Angelo Lauria
  Azienda Ospedaliera Bianchi-Melacrino-Morelli
                Reggio Calabria
           U.O. di Gastroenterologia

                         Isola Capo Rizzuto 25 Maggio 2019

CELIACHIA: OBIETTIVI DEL FOLLOW-UP

1) Garantire l’aderenza alla dieta priva di glutine

2) Migliorare la qualità della vita del paziente e
della sua famiglia, specie in età pediatrica

3) Mantenere un corretto profilo nutrizionale

4) Prevenire le possibili complicanze della malattia

CELIACHIA: INDICAZIONI AL MONITORAGGIO

• Verifica della compliance alla dieta
• Alterazioni metaboliche (sovrappeso,dislipidemia,
steatoepatite non alcolica)
• Sviluppo di patologia autoimmune associata
nonostante la dieta aglutinata (es. tiroidite)
• Possibile sviluppo di complicanze neoplastiche
(linfoma) e non (malattia celiaca refrattaria,
digiunoileite ulcerativa, sprue collagenosica) in
particolare nei casi diagnosticati in età avanzata

CELIACHIA: INDICAZIONI PARTICOLARI AL
   MONITORAGGIO IN ETA’ PEDIATRICA

• Denutrizione

• Anemia cronica

• Pubertà ritardata

• Turbe dell’accrescimento staturo-ponderale

CELIACHIA: COMPLIANCE ALLA GFD
 -GFD unica terapia esistente per i celiaci, essenziale per
il controllo della sintomatologia, guarigione mucosale e
prevenzione delle complicanze
-Compliance alla GFD variabile, generalmente migliore in
età pediatrica, nell’età adulta solo il 42-91% dei pz riesce
a evitare trasgressioni volontarie
-Problema particolare: adolescenti, specie se
diagnosticati in programmi di screening e asintomatici
-Le modalità del FU sono fondamentali:
Centro di riferimento > Pediatra di base > No/Persi al FU
-TGA IgA metodo più utilizzato per il monitoraggio,
correla con istologia; un valore normale in genere
richiede un anno di GFD rigorosa (più facile nel
bambino),più importante la riduzione costante nel tempo
                                      Valitutti Giorn Gastr Epat Nutr Ped 2016

CELIACHIA: CORRELAZIONE
   ISTOLOGIA/ TGA IgA

CELIACHIA: ALTERAZIONI
METABOLICHE/NUTRIZIONALI LEGATE ALLA GFD

 -Squilibrio qualitativo, sovraccarico lipidico e
 proteico

 -Insufficiente apporto di ferro, fibre e calcio

 -Possibile riduzione dell’introito di folati/B12

 -Sovrappeso, dislipidemie, steatoepatite
 (miglioramento assorbimento + dieta ipercalorica)

                                     Mariani JPGN 1998, Zanini Dig Liv Dis 2013

CELIACHIA: ALTERAZIONI OSSEE

-Cause generali: Malassorbimento, Flogosi cronica

-Cause particolari (adulti): Intolleranza al lattosio
associata, uso di steroidi per comorbidità, basso BMI

COMPORTAMENTO PRATICO:
-Densitometria ossea in tutti i pazienti celiaci adulti di
nuova diagnosi
-Non raccomandata di routine in età pediatrica
(osteoporosi regredisce dopo un anno di corretta GFD)

                                      Valitutti Giorn Gastr Epat Nutr Ped 2016

CELIACHIA E M.AUTOIMMUNI

                              Tiroidite autoimmune (4-5%)
                              Diabete insulino dipendente
                              Malattia di Addison
                              Psoriasi
                              Lupus sistemico
                              S. Sjogren
                              Artrite reumatoide
                              Epatite autoimmune
                              Cirrosi biliare primitiva

     Esposizione al glutine

CELIACHIA E NEOPLASIE

                                                           %
• Linfomi NH                                               72

• Adenocarcinoma del tenue                              14.6

• Carcinoma squamoso esofageo                             6.1

• Altri (faringe, etc)                                    7.3

RR aumenta con l’età, specie se diagnosi ritardata e/o in età
avanzata, rimane elevato nei primi anni di GFD, si normalizza
dopo 5-10 anni uguagliando quello della popolazione generale

FOLLOW-UP CELIACHIA
1°CONTROLLO A 6 MESI E
SUCCESSIVAMENTE OGNI 1-2 ANNI
•   Visita medica con intervista dietetica presso
    centro specialistico
•   Esami bioumorali
    (emocromo, sideremia, folati, ferritina)
•   Markers immunologici e di autoimmunità
    (TGA IgA, di classe IgG se deficit IgA)
    (TSH, Anti TPO, Anti TG)
•   Densitometria ossea
    (a 12-18 mesi in adulti se patologica alla diagnosi)
                                      Linee Guida Ministeriali Celiachia 2015

FOLLOW-UP CELIACHIA IN CASI SELEZIONATI

• Esami bioumorali metabolici
  (Glicemia, Colesterolo, Trigliceridi,Transaminasi)

• Esami bioumorali immunologici
  (Autoanticorpi organo e non organo specifici)

                                    Linee Guida Ministeriali Celiachia 2015

SCARSA RISPOSTA/RECIDIVA CON GFD:
       comportamento pratico

• Controllare la GFD (diario alimentare)

• Escludere altre patologie

• Confermare la diagnosi
  -Rivedere l’istologia iniziale
  -HLA DQ2-DQ8 se non eseguito prima
  -Challenge con glutine e ripetizione delle biopsie

PERSISTENZA SINTOMI: CAUSE
• Persistenza sintomi 7-30%
• Ingestione di glutine (volontaria o accidentale)
  (spiega l’80% dei casi)
• Diagnosi errata
• Intolleranza al lattosio (primitiva 8%), fruttosio, allergie
  alimentari
• Contaminazione batterica del tenue (6-11%)
• Colon irritabile (22%)
• Insufficienza pancreatica
• Colite microscopica (6-10% delle forme refrattarie)
• M.I.C.I.
• Sprue collagena
• Digiunite ulcerativa, Enteropatia cellule T, Linfoma,
  Celiachia refrattaria (0.75-1%)

PROBABILITA’ DIAGNOSTICHE IN
        BASE AL SINTOMO DOMINANTE

• Meteorismo: CBT, Intolleranza al lattosio, fruttosio

• Steatorrea: Pancreatite cronica, Giardiasi

• Dolore addominale, meteorismo, turbe dell’alvo: IBS

• Diarrea cronica: Colite microscopica, MICI

• Dimagrimento, Febbre, Massa addominale (Sintomi/Segni
  di allarme): Neoplasie, Celiachia refrattaria

CELIACHIA: ESAMI STRUMENTALI NEL FU

• EGDS con biopsie (timing nel singolo caso)

• Densitometria ossea
  (se patologica alla diagnosi, ogni 12-18 mesi)

• Ecografia addominale e tiroidea (se indicate)

• Breath tests (se indicati)

• Ileocolonscopia (se indicata)

• Enteroscopia, Videocapsula, TAC Addome
  (definizione complicanze neoplastiche e non)

• Consulenze specialistiche (sospetto clinico di patologie
  associate)

RUOLO EGDS/ ISTOPATOLOGIA NEL
       FOLLOW-UP DELLA CELIACHIA

•   Monitoraggio di malattia: CASI PARTICOLARI
    (mancata risposta clinica alla dieta, persistenza
    sintomatologia gastrointestinale, nuovi sintomi,
    sintomi di allarme, sierologia negativa alla
    diagnosi, istologia iniziale con alterazioni lievi)

• Valutazione complicanze della celiachia (es
  celiachia refrattaria,digiunite ulcerativa,linfoma)

COLITI MICROSCOPICHE:
            epidemiologia/fattori di rischio

• Il 10-20% di tutte le diarree croniche è dovuto alle coliti
   microscopiche (CM)
• Ritardo diagnostico ancora frequente
   (non vengono eseguite le biopsie su mucosa colica normale; non vi
   sono reperti bioumorali particolari - dd con IBS varietà diarroica)
• Associazione con Malattie autoimmuni
   (Artrite reumatoide, Tiroidite di Hashimoto, Diabete mellito, Celiachia)
• Malattia celiaca (rischio 50 volte vs popolazione generale)
  -20% dei pazienti con CM ha la celiachia
  -15-20% dei Celiaci ha la CM (6-10% di quelli con la forma non
  responsiva, in alcune casistiche sino al 50 !)
  -40-55% dei pazienti con CM ha alterazioni istologiche del tenue
  (Marsh I-II)

                                   Fajardo Pract Gastr, 2005 Astegiano Scand J Gastr, 2009

COLITI MICROSCOPICHE

Mucosa colica regolare   Mucosa colica opaca, con alterazione
                                del disegno vascolare

COLITI MICROSCOPICHE:
            Terapia-Principi generali

SCENARI TERAPEUTICI CM / CELIACHIA

• Diagnosi contemporanea (GFD sufficiente in larga %)

• Celiachia non responsiva alla GFD (diagnosi CM e terapia)

• CM senza celiachia (terapia CM no GFD !)

• CM non responsiva alla terapia (escludere Celiachia)

MICI

        Malattia di Crohn                       RCU
                        Sintomi di sospetto:
Diarrea cronica, febbricola,         Diarrea cronica ematica
dolore addominale, anemia,          Ritardo diagnostico minimo
dimagrimento, aumento degli
Indici di flogosi
Ritardo diagnostico variabile

MANIFESTAZIONI PANCREATICHE

Insufficienza pancreatica di
grado variabile nel 20% dei
pazienti celiaci

 Spesso si confonde con IBS, in casi dubbi (astenia, dimagrimento,
 diarrea cronica/steatorrea, dolore addominale) eseguire :
 amilasi, lipasi, elastasi fecale, esame chimico fisico delle feci

GIARDIASI

Si rileva la presenza di numerosi elementi parassitari posti nello spazio intervillare

CELIACHIA: PROBLEMATICHE
      PARTICOLARI NEL FOLLOW-UP
• Celiachia potenziale (HLA e Sierologia +, Marsh 0-1)
  10% nelle casistiche, 80% sintomatici (s.atipici !)
  Comportamento pratico: GFD in sintomatici,
  monitorizzare gli asintomatici
• Familiari di 1°grado
  Non esistono linee guida sugli intervalli di screening,
  sieroconversione annua 0.141
• HLA
  Casi dubbi, prima di eseguire il challenge con glutine
• Celiachia sieronegativa (sino al 15% nelle casistiche)
  -Rivedere l’istologia iniziale
  -HLA DQ2-DQ8 se non eseguito prima
  -Ripetizione delle biopsie dopo 12-18 mesi di GFD
                           MSY Lau, DS Sanders Cur Opin Gastr 33. 173-80, 2017

CELIACHIA: COMPLICAZIONI

• Sprue collagena

• Celiachia refrattaria

• Digiunite ulcerativa

• Linfoma/Neoplasie

SPRUE COLLAGENA

CELIACHIA REFRATTARIA

• Pazienti in regolare GFD da almeno un anno che
  non rispondono clinicamente e istologicamente
  (DD con Celiachia non responsiva in cui c’è la
  risposta istologica)

• Prevalenza 0.75-1%

• Tipo 1/Tipo 2 (Prognosi e Trattamento diversi)
  (diversi fenotipi CD3+/CD8+ vs CD3+/CD8-)

COMPLICANZE CELIACHIA:
Evoluzione molecolare/istologica

CELIACHIA REFRATTARIA

Tipo 1 CD3+   Tipo 1 CD8+

Tipo 2 CD3+   Tipo 2 CD8-

DIGIUNITE ULCERATIVA

LINFOMA

CELIACHIA: RUOLO INFORMAZIONE