IL PAZIENTE TERMINALE: STRUMENTI PER RICONOSCERLO E VALUTARLO - Panzone Filomena - Associazione ANIMO
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IL PAZIENTE TERMINALE: STRUMENTI
PER RICONOSCERLO E VALUTARLO
Panzone Filomena
La sottoscritta Filomena Panzone ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17
del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009,
dichiara
che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con
soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario
«malato»: la persona affetta da una patologia ad andamento cronico ed evolutivo, per la quale non esistono terapie o, se esse esistono, sono inadeguate o sono risultate inefficaci ai fini della stabilizzazione della malattia o di un prolungamento significativo della vita, nonche' la persona affetta da una patologia dolorosa cronica da moderata a severa Art 2 Lg. 38/2010 Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore. (10G0056) (GU Serie Generale n.65 del 19-03-2010) note: Entrata in vigore del provvedimento: 03/04/2010
Come_si_muore_in_Italia:_Storia_e_risultati_dello_studio_Senti-MELC.
https://www.researchgate.net/publication/282770335_
10% morte improvvisa inattesa
90% morti per
patologie croniche
25% croniche insufficienze d’organo
25% patologie neoplastiche
(scompenso cardiaco e BPCO)
40% fragilità, comorbilità e
demenza
limite principale : le informazioni ottenute traggono origine unicamente dalla
percezione dei MMG sentinella e non sono quindi diretta espressione dei soggetti
interessati.
Come_si_muore_in_Italia:_Storia_e_risultati_dello_studio_Senti-MELC.
https://www.researchgate.net/publication/282770335_
Ultimi 3 mesi di vita
9/10
CASA H
Un’insufficienza cronica d’organo costituisce un’importante
determinante di mortalità -non modificabile con il ricovero-
occorre quindi una valutazione standard per stabilire
l’appropriatezza del ricovero o l’inserimento in percorsi
assistenziali paralleli.
Traiettorie di fine vita
Lynn 2001 JAMA
Fasi di passaggio delle cure:
quando una persona sta entrando nel fine vita?
Tumore
Fragile
?
Insufficienza
d’organo
cronicaGold standard framework GSF (12m)
Tumore
Scompenso cardiaco
BPCO
Insufficienza renale
Encefalopatia post anossica
Palliative Prognostic Index
PPI
Palliative Performance Status Palliative Prognostic Score
PPS PPSDifficoltà: individuare indicatori prognostici forti
(non sempre supportati dalla sperimentazione clinica)
VMD:
Quadro clinico generale,
Parametri biologici,
contesto sociale, vissuto
di malattia, valori e
credenzeALGORITMO RELATIVO ALLA DOMANDA SORPRENDENTE
Indicatori di peggioramento generale • Riduzione dell’autonomia • Co-morbitidità • Malattia in fase avanzata instabile con sintomi complessi causa di sofferenza • Ridotta efficacia dei trattamenti eziologici • Scelta di non essere più sottoposto a trattamenti attivi • Perdita di peso >10% negli ultimi 6 mesi • Ripetuti ricoveri • Albumina sierica< 25g/L Indicatori di peggioramento specifici per patologia
PROBLEMATICHE DI FINE VITA: IL RUOLO DELLA MEDICINA INTERNA OSPEDALIERA Guest Editors: F. Zulian, M. Campanini, L. Lusiani, L. Magnani, G. Pinna, R. Nardi QUADERNI - Italian Journal of Medicine 2017; volume 5(4) SAPER DESISTERE PER CURARE FINO IN FONDO: COME INTRAPRENDERE IL MIGLIORE PERCORSO DI ASSISTENZA NEL PAZIENTE CON GRAVE INSUFFICIENZA D’ORGANO IN MEDICINA INTERNA? Guest Editors: F. Zulian, M. Campanini, L. Lusiani, L. Magnani, G. Pinna, R. Nardi QUADERNI - Italian Journal of Medicine 2017; volume 5(5)
! Malattie coesistenti Scores complessi per la pratica clinica Difficoltà metodologiche
Un passo indietro…
• Valutazione della sopravvivenza in malati non oncologici in fase avanzata di malattia. STUDIO
ACLAP (Allettamento, Clearance creatinina, Albumina, Precedente ricovero):
• Studio osservazionale regionale volto ad indagare la capacità predittiva di alcuni semplici indicatori
della mortalità a 3 mesi dalla dimissione in pazienti non oncologici ma fragili e con pluripatologia
ricoverati presso i reparti di medicina interna.
• RAZIONALE: i pazienti che accedono ai reparti di medicina sono sempre più malati anziani, fragili,
con plurime co-morbilità. Il clinico ha sempre più spesso il problema di decidere se continuare con
esami e terapie sempre più invasive, sofisticate, costose e non prive di effetti collaterali, oppure
optare per approcci più conservativi, che talvolta paiono “arrendevoli”, ma che in effetti potrebbero
non solo aumentare la qualità della vita del malato e della famiglia, ma anche ridurre effetti
collaterali e iatrogenici, con possibile aumento anche della sopravvivenza. La prognosi a breve
termine di questi malati è mal definita, e solo pochi studi hanno cercato di definirla, nessuno in
Italia.
• OBIETTIVO: valutare la mortalità a 3 mesi nei pazienti che si trovino nella seguente condizione:
allettamento stabile (prerequisito, criterio n. 1) più almeno 2 o 3 criteri aggiuntivi, definiti come
clearance della creatinina < 35 ml/min o albuminemia < 2.5 g/dL o almeno un ulteriore ricovero nei
6 mesi precedenti. POPOLAZIONE: tutti i pazienti non oncologici ricoverati presso i reparti di
medicina interna.
• DISEGNO: studio osservazionale prospettico di coorte multicentrico regionale (9 Centri
partecipanti).
• NUMEROSITÀ: 1000 pazienti
• Inizio progetto: gennaio 2016
• Durata progetto: 24 mesiMALATTIA
MEDICO: MALATO:
non trasferisce i aspettative
contenuti reali irrealiste
Golfo dell'Alaska: la diversa densità delle acque fa sì che queste non si mescolino mai
tra loro. In questo caso, i due mari (il Mar Baltico e il Mare del Nord), hanno densità,
temperature e salinità così diverse da rendere impossibile il mescolamento.Survey FADOI sulle gestione dei pazienti
internistici nella fase di «fine vita»
Mercoledì 12 agosto 2015Il tempo della comunicazione tra medico e paziente costituisce tempo di cura Art.1 Consenso informato, comma 8 Disegno di legge n. 2801 approvato dalla Camera dei deputati il 20 aprile 2017 Nota: nella formazione del medico non è presente la «comunicazione»
La definizione di terminalità è incerta,
NON esiste uno strumento definitivo di
screening
Obiettivo: ridurre l’impatto di questa incertezza
sull’assistenza clinica, sul processo decisionale
condiviso e sulla comunicazione.
RISOLVERE LA PARALISI PROGNOSTICAGRANDI INSUFFICIENZE D’ORGANO “END STAGE”: CURE INTENSIVE O CURE PALLIATIVE?
“DOCUMENTO CONDIVISO” PER UNA PIANIFICAZIONE DELLE SCELTE DI CURA
2013 SIAARTI
Il percorso clinico assistenziale nelle insufficienze croniche d’organo «end-stage»
Documento di consenso per una pianificazione condivisa delle scelte di cura
AIGO, AIPO, ANIARTI, ANMCO, IRC, SIAARTI, SICP, SIMEU, SIMG, SIN, SINN-GdB
2014
DOCUMENTO
DEL TAVOLO DI LAVORO AIOM-SICP
CURE PALLIATIVE PRECOCI e SIMULTANEE
2015
Linee guida per l’assistenza degli adulti nel fine vita NICE 2016IL PAZIENTE TERMINALE: STRUMENTI PER RICONOSCERLO E VALUTARLO
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