Invecchiamento, salute, spesa sanitaria e di cura in Italia
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Studi e Note di Economia, Anno XIV, n. 3-2009, pagg. 541-569 GruppoMontepaschi
Invecchiamento, salute, spesa sanitaria
e di cura in Italia*
STEFANIA GABRIELE**, MICHELE RAITANO***
The article focuses on the expected trends of health and long term care in Italy
in order to evaluate, moving from the available theoretical and empirical lite-
rature, the consistency of the alarm concerning the risks of long term unsu-
stainability of public health system due to the populations ageing process. To
begin with, the paper singles out the general determinants of the growth of
health and long term care expenditure. Next it focuses on the specific effects
of the demographic component and illustrates the most recent spending
projections for Italy. Finally, it discusses the implication for public policy of
the different analytical and technical approaches to the causes of the projec-
ted growth of health and long term care spending.
(J.E.L.: H51, H75, I1)
1. Introduzione
Le conseguenze dell’invecchiamento sulla salute rappresentano una delle
preoccupazioni più inquietanti per i cittadini delle società sviluppate: il rove-
scio della medaglia di una vita più lunga è forse proprio il timore di trascor-
rerne una parte in condizioni di sofferenza, di non autosufficienza, e anche di
non ottenere le cure e le attenzioni necessarie per affrontare al meglio malan-
ni e invalidità.
Passando dal punto di vista individuale a quello collettivo, è stato eviden-
ziato già da tempo un rischio riguardo alla sostenibilità di lungo periodo dei
sistemi sanitari, in relazione al fatto che nel futuro la quota di anziani sulla
popolazione sarà più alta e dunque, prevedibilmente, si dovrà far fronte ad
una più elevata prevalenza1 di patologie, soprattutto croniche, e ad un’ingen-
te crescita delle esigenze di cura dei cittadini – sia sanitarie, sia assistenziali
– con conseguenti riflessi sulla spesa per la salute, pubblica e privata. Allo
stesso tempo, è stato sottolineato che l’aumento del tasso di dipendenza
* Articolo approvato nel mese di agosto 2009.
** Stefania Gabriele, ISAE. E-mail: s.gabriele@isae.it
*** Michele Raitano, Università di Roma “La Sapienza”. E-mail: michele.raitano@uniroma1.it.
1 La “prevalenza” è la proporzione di individui di una popolazione che, in un dato momento, presentano
la malattia. Deve essere distinta dalla “incidenza”, che rappresenta la proporzione di individui colpiti dalla
malattia in un determinato periodo di tempo.542 Studi e Note di Economia, Anno XIV, n. 3-2009
demografica degli anziani (il rapporto tra il numero di individui di età supe-
riore a 65 anni e quello dei soggetti in età attiva, cioè tra 15 e 64 anni), accre-
scendo il tasso di dipendenza economica (il rapporto tra la popolazione inat-
tiva e gli attivi), pone un’incognita anche dal lato del finanziamento. Le con-
seguenze dell’invecchiamento sul mercato del lavoro, e di qui sul reddito e
sulle entrate fiscali e contributive che forniscono le risorse per pagare i siste-
mi previdenziali e di welfare – compresa la sanità pubblica – non sono trat-
tate nel presente articolo. Qui ci concentriamo invece principalmente sull’e-
voluzione della spesa sanitaria e per assistenza a lungo termine, con riferi-
mento al nostro Paese, per valutare, sulla base di quanto emerge dalla lette-
ratura teorica ed empirica, se sia fondato l’allarme sugli effetti del cambia-
mento della struttura per età della popolazione, e quale sia il ruolo di questo
fattore rispetto ad altre possibili cause (driver) di aumento degli esborsi.
Quanto al passato, in Italia – come nelle altre economie avanzate – la
spesa per la salute è cresciuta a tassi sostenuti dal secondo dopoguerra. Tra il
1960 e il 1990 la spesa sanitaria pubblica in rapporto al prodotto interno lordo
è quasi raddoppiata, passando dal 3% a poco meno del 6% (Franco 1993).
Guardando ad un periodo più recente, sulla base dei dati OCSE, si osserva
che negli ultimi quindici anni, grazie alle drastiche misure di correzione adot-
tate nei primi anni novanta, la componente pubblica si è inizialmente ridotta
di oltre un punto di PIL (dal 6,3% nel 1991 al 5,2% nel 1995), per poi risali-
re di circa un punto e mezzo (fig. 1). La componente privata, oscillante in
tutto il periodo intorno al 2% del PIL, ha compensato in parte la riduzione di
Fig. 1 - Spesa sanitaria pubblica, privata e totale nel periodo 1988-2007 in Italia
(in % del PIL). Fonte: OECD health data.S. Gabriele, M. Raitano - Invecchiamento, salute, spesa sanitaria e di cura in Italia 543
Fig. 2 - Andamento della spesa sanitaria pubblica (asse sx) e della quota di spesa privata
(asse dx) in Italia. Fonte: OECD health data.
% della spesa sanitaria totale
% del PIL
quella pubblica (come evidenziato dalle figg. 1 e 2), passando dal 20,7% al
29,2% della spesa sanitaria totale tra il 1991 e il 1995, e poi tendenzialmen-
te si è ridotta dopo il 1999 fino al 23% del totale.
Le ragioni dell’incremento della spesa in Italia, almeno per il periodo fino
alla fine degli anni ottanta, sono state individuate principalmente nell’evolu-
zione delle tecniche mediche, nell’estensione della copertura assicurativa
offerta dall’operatore pubblico – un processo il cui passaggio fondamentale è
consistito nell’istituzione del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) nel 1978 –
e soprattutto nel miglioramento del tenore di vita e nel “cambiamento del-
l’attitudine dei cittadini verso le cure mediche” (Franco 1993), mentre non
appare particolarmente significativo il ruolo giocato dall’invecchiamento,
che negli anni novanta si riteneva avrebbe invece cominciato a produrre i
suoi effetti nei decenni a venire.
Negli ultimi anni, fra i fattori che influenzano la spesa sanitaria, è stato
enfatizzato il ruolo delle variabili demografiche. L’Italia, come è noto, è
attualmente caratterizzata da un processo di invecchiamento della popolazio-
ne molto intenso, a causa della limitata fertilità e della continua riduzione dei
tassi di mortalità (soprattutto nelle classi d’età più avanzata), fenomeni ai
quali si sovrappone il progressivo avvicinamento all’età anziana dei nati
durante il cosiddetto periodo del baby boom (dal dopoguerra ai primi anni
sessanta). Le proiezioni demografiche dell’Eurostat – su cui si basano i più
recenti esercizi di proiezione delle componenti age related della spesa pub-544 Studi e Note di Economia, Anno XIV, n. 3-2009
blica svolti nell’ambito dell’UE (Comitato di Politica Economica 2005) –
assumono per l’Italia una crescita del tasso di fertilità molto contenuta (dal-
l’attuale livello di 1,31 figli per donna ad 1,40 nel 2050) ed un continuo
incremento della longevità, sia pure ad un tasso inferiore a quello registrato
negli ultimi 30 anni, che farebbe aumentare l’aspettativa di vita alla nascita
nel periodo 2004-2050 da 77,3 a 82,8 anni per gli uomini e da 83,2 a 87,8
anni per le donne. Date queste tendenze, e malgrado l’ipotesi di un rilevante
flusso netto di immigrati (per lo più di età giovane), indicato in 150.000 unità
ogni anno, l’aumento della quota di popolazione anziana nella prima metà
degli anni duemila sarebbe significativo. In particolare, la percentuale degli
ultra-sessantacinquenni passerebbe dall’attuale 19,2% al 33,9% nel 2050 e
quella degli ultra-ottantenni quasi triplicherebbe, crescendo dal 4,8% al
13,3%.
In questo lavoro, ai fini di un’analisi degli effetti dell’invecchiamento,
dapprima (paragrafo 2) si inquadrerà il complesso delle determinanti della
crescita della spesa sanitaria e per l’assistenza a lungo termine (long term
care, LTC) e, successivamente (paragrafo 3), si rifletterà in modo critico sul-
l’operare del driver demografico. Quindi (paragrafo 4), si presenteranno per
l’Italia i risultati delle più recenti proiezioni sull’andamento della spesa pub-
blica nei settori della sanità e della LTC fornite dalle istituzioni europee e
dall’OCSE. Nelle conclusioni si cercherà di chiarire quali sono i possibili
risvolti per le politiche pubbliche delle diverse impostazioni teoriche e tecni-
che alla base delle analisi sulle cause di aumento della spesa e delle previ-
sioni di lungo periodo, e di evidenziare – al di là di drammatizzazioni non
sempre giustificate – quali sono le sfide cui realmente il nostro Paese si tro-
verà di fronte e quali le opzioni effettivamente disponibili.
2. I fattori di crescita della spesa
I fattori che influiscono sulla crescita del rapporto tra la spesa sanitaria e
il PIL sono molteplici, e la letteratura economica si è soffermata ad analiz-
zarne il rispettivo ruolo e l’azione concomitante, anche se su alcune forme di
interazione, come vedremo, non è stata fatta sempre sufficiente chiarezza.
Generalmente viene proposta una distinzione preliminare tra i fattori che
agiscono dal lato dell’offerta e quelli che intervengono dal lato della doman-
da di prestazioni sanitarie. Tra i primi si ricordano principalmente il progres-
so tecnologico e l’incremento dei prezzi relativi nel settore sanitario. Tra i
secondi spesso si annoverano l’estensione della copertura assicurativa garan-
tita dai sistemi sanitari2, il processo di invecchiamento della popolazione e il
2 L’aumento della copertura solitamente è considerato in letteratura come un fattore che consente l’emer-
sione di nuova domanda da parte dei cittadini. Si tratta di una domanda che precedentemente restava ine-
spressa, in quanto priva di risorse per pagarla, oppure era rivolta al settore privato. In questo secondo casoS. Gabriele, M. Raitano - Invecchiamento, salute, spesa sanitaria e di cura in Italia 545
miglioramento del tenore di vita (sulla domanda influiscono, d’altronde,
anche il livello di istruzione, altri aspetti etico-culturali, come le preferenze
individuali e gli stili di vita e, ovviamente, le condizioni epidemiologiche).
Anche questa classificazione apparentemente semplice presenta tuttavia
alcuni problemi, in relazione sia al modo di trattare il quadro istituzionale e
regolatorio sia alla controversa questione degli effetti di domanda indotti dal-
l’offerta. Per comprendere questi aspetti è necessario ricordare brevemente le
specifiche peculiarità del mercato sanitario. La sanità è un settore atipico,
caratterizzato da fondamentali asimmetrie informative, e in particolare dalla
non osservabilità del prodotto da parte del consumatore3 e dalla separazione
tra acquirente e decisore nelle scelte di consumo, dovuta al fatto che la
domanda individuale è generalmente mediata dal medico4. Allo stesso tempo
quest’ultimo è un fornitore di assistenza sanitaria, e dunque in qualche misu-
ra riassume su di sé funzioni di domanda e di offerta. Nell’ambito del rap-
porto di agenzia che si viene ad instaurare con il paziente evidentemente
pesano gli incentivi individuali che operano sul professionista. Inoltre, la
carenza informativa apre la strada al condizionamento derivante dalla pres-
sione delle altre strutture di offerta5 (la cui intensità è generalmente legata
alla relativa disponibilità di servizi), mentre alcuni limiti alla richiesta di pre-
stazioni possono essere posti da situazioni di razionamento.
L’altro problema che complica l’analisi discende dal fatto che i fallimen-
ti del mercato di cui si è appena detto vengono affrontati attraverso l’inter-
vento pubblico ed una regolamentazione forte del settore sanitario: dunque le
modalità di azione dei diversi fattori di aumento della spesa sono filtrate dal-
l’architettura istituzionale, dalle normative che disciplinano l’azione dei for-
nitori e dal meccanismo di incentivi che ne discende. In letteratura, in alcuni
casi, gli stessi aspetti istituzionali e organizzativi sono trattati come driver
della crescita degli esborsi. Va sottolineato che è molto importante distingue-
evidentemente si verificherebbe un aumento della spesa sanitaria pubblica, ma una riduzione di quella a
carico delle famiglie. Un aspetto critico da sottolineare è il rischio che la collocazione dell’ampliamento
della copertura assicurativa tra i fattori di domanda finisca per suggerire l’impressione che l’incremento
di spesa da esso prodotto sia la conseguenza di una crescita dei bisogni, mentre si tratta evidentemente del
frutto di una scelta politica di allargamento della platea degli aventi diritto al servizio pubblico, dunque di
un ampliamento del campo di azione del welfare. Su questi aspetti si tornerà in seguito.
3 Infatti, non sempre il cittadino è in grado di valutare gli effetti delle cure che gli vengono proposte, in
comparazione con altre praticabili, soprattutto ex ante.
4 Il settore sanitario è caratterizzato dalla presenza di numerose asimmetrie informative (Barr 2004): il rap-
porto paziente-medico, in cui una parte detiene informazioni rilevanti ignote all’altra, è interpretabile
secondo il modello principale agente; l’esistenza di un mercato privato nel campo delle assicurazioni sani-
tarie è resa difficile da problemi di selezione avversa; nel finanziamento delle spese sanitarie si riscontra-
no problemi di azzardo morale (problema del terzo pagante), dal momento che la parte che finanzia la
spesa è esclusa dal processo decisionale, laddove medici e pazienti possono non avere incentivi a ridurre
la domanda di prestazioni sanitarie.
5 Il condizionamento può agire sul medico e/o sul paziente (che lo stesso professionista può avere inte-
resse a compiacere). Si osservi che il medico dispone generalmente di maggiore informazione rispetto al
paziente, ma non di un’informazione completa.546 Studi e Note di Economia, Anno XIV, n. 3-2009
re gli effetti dei provvedimenti e della regolazione – di natura discrezionale
– dai motivi di aumento che non dipendono direttamente dalle scelte politi-
che, e in definitiva identificare in quale misura gli effetti discendano dalle
aspirazioni della domanda, dalle modifiche nelle condizioni di offerta, o piut-
tosto dall’azione esplicita dell’operatore pubblico, volta eventualmente anche
a correggere le tendenze del mercato.
Dovrebbe apparire chiaro, a questo punto, come la stretta interazione fra
comportamenti di domanda e di offerta, fra mercato e istituzioni, renda diffi-
cile la valutazione del contributo alla crescita del settore sanitario fornito dai
diversi fattori. Anche i tentativi di individuare le determinati della spesa per
LTC si sono dovuti scontrare con problemi analoghi.
Cercando comunque, nei limiti del possibile, di distinguere l’azione delle
varie cause, osserviamo innanzitutto che, negli anni novanta, è stata accen-
tuata l’enfasi sul ruolo svolto dalle componenti che agiscono dal lato dell’of-
ferta. Tra queste, un elemento importante è il progresso tecnico in campo
sanitario, che generalmente si ritiene abbia contribuito significativamente ad
incrementare la spesa (OCSE 2006; RGS 2007), anche se i meccanismi di
azione a livello macroeconomico restano non sufficientemente esplorati
(Tediosi 2008). Si sostiene infatti che le nuove tecnologie siano rivolte in
larga misura a consentire il contrasto di patologie che precedentemente erano
difficilmente curabili, attraverso l’introduzione di terapie nuove e più poten-
ti, dunque più efficaci, ma a volte più costose delle precedenti (o del place-
bo). Sarebbe invece meno frequente il caso di progresso tecnico che accre-
sce, insieme all’efficacia, l’efficienza della spesa, aumentando la produttività
e contribuendo alla riduzione dei prezzi relativi6. Per di più, anche nel caso
in cui venissero ridimensionati gli oneri unitari, la messa a disposizione di
prestazioni diagnostiche e curative innovative, a prezzi più bassi, potrebbe
stimolare un aumento del numero di trattamenti, innalzando per questa via i
costi totali. Dobbiamo osservare tuttavia che l’eventuale aumento delle pre-
stazioni erogate – e/o dei costi degli interventi – legato all’ampliamento della
gamma di disponibilità delle stesse avviene attraverso quella particolare inte-
razione di domanda e offerta che abbiamo sopra analizzato: la presenza di
tecnologie innovative può indurre i pazienti a chiedere, e il personale medi-
co a prescrivere, i nuovi trattamenti, non sempre a seguito di un’effettiva e
corretta valutazione di efficacia.
Un’altra circostanza sulla quale la letteratura economica si è soffermata
nell’esaminare le determinanti dell’aumento della spesa è la maggiore infla-
zione generalmente riscontrabile nel settore sanitario, rispetto a quella media
nazionale. Questo aumento dei prezzi particolarmente elevato viene spiegato
di volta in volta con diverse argomentazioni, che qui proveremo ad elencare.
6 Ad esempio consentendo la diminuzione della durata dei ricoveri e il contenimento dell’incidenza e gra-
vità di talune patologie, attraverso la diffusione di controlli e trattamenti preventivi.S. Gabriele, M. Raitano - Invecchiamento, salute, spesa sanitaria e di cura in Italia 547
La prima fa riferimento agli effetti del progresso tecnico e alla rapida obso-
lescenza delle apparecchiature sanitarie (Oxley e MacFarlan 1994): si è già
visto che l’introduzione di tecnologie innovative si ritiene possa provocare
aumenti dei prezzi. La seconda enfatizza il cosiddetto “morbo dei costi” di
Baumol (Baumol 1967), ovvero il fatto che un settore ad alta intensità di
lavoro come la sanità sarebbe strutturalmente caratterizzato da una bassa
dinamica della produttività7, mentre i salari tenderebbero a crescere come
negli altri settori, a più alta intensità di capitale8. Infine, tra le cause della
maggiore inflazione non bisogna dimenticare i rapporti di forza sbilanciati tra
domanda e offerta nel settore sanitario, legati alle asimmetrie informative nel
campo della salute, alla conseguente capacità di induzione della domanda,
alla scarsa elasticità di quest’ultima al prezzo. Ad esempio, nel caso della far-
maceutica, l’inflazione dipende essenzialmente dal cosiddetto “effetto mix”,
ovvero dalla sostituzione di farmaci nuovi e più costosi a quelli già disponi-
bili e meno cari, e tale processo sembra giustificato solo in parte dall’intro-
duzione di significativi progressi terapeutici (Gabriele e Zolea 1993; Lucioni
et al. 1998; Mossialos e Le Grand 1999).
Passando ai fattori che agiscono dal lato della domanda, un motivo impor-
tante di crescita della spesa sanitaria nel passato è stato ricercato nell’esten-
sione della copertura pubblica e/o assicurativa, che è aumentata nei 15 vec-
chi Paesi membri dell’UE fino a divenire universale o prossima al 100% (tab.
1), con l’eccezione dell’Olanda e della Germania (Mossialos e Le Grand
1999). In Italia il SSN è stato istituito, come detto, nel 1978, e la copertura
totale è stata raggiunta nei primi anni Ottanta. Come sopra accennato, la cir-
costanza che questo aspetto sia considerato tra i fattori di domanda non deve
distogliere dal fatto che l’aumento di spesa concretizzatosi è stato il frutto di
precise scelte di politica sociale9.
Quanto agli effetti sulla spesa del miglioramento del tenore di vita, innan-
zitutto si può osservare che in letteratura, sin dagli anni settanta, è condivisa
l’ipotesi di una correlazione forte fra il reddito aggregato e la spesa sanita-
ria10. In particolare, in passato era emerso un certo consenso sull’interpreta-
7 Come è noto, tale bassa dinamica discenderebbe dal fatto che i tempi del lavoro di cura sono, in linea di
massima, poco comprimibili (si pensi alla durata di una visita medica, ad esempio).
8 Si osservi che il meccanismo previsto dalla teoria del morbo dei costi si sposa con il prevalere di un pro-
gresso tecnico in sanità che amplia la gamma dei prodotti, ma non aumenta la produttività del lavoro o la
accresce meno rispetto agli altri settori.
9 In effetti la “domanda potenziale” può essere soddisfatta o meno dal settore pubblico, che può limitare
la platea degli aventi diritto, intervenire sul pacchetto di servizi e prestazioni fornite, introdurre quote di
compartecipazione.
10 Per una rassegna recente dei principali studi sulla relazione tra reddito e spesa sanitaria a livello macroe-
conomico e sull’elasticità al reddito della spesa sanitaria si veda Tediosi (2008), il quale evidenzia, tutta-
via, come i lavori volti a spiegare l’andamento della spesa sanitaria a livello macro e la sua relazione con
il reddito siano stati criticati perché viziati da numerosi problemi metodologici, compresa la mancanza di
una cornice teorica. Dal punto di vista empirico, Kanavos e Yfantopoulos (1999), analizzando la crescita
del settore sanitario in quattordici Stati dell’Unione Europea, hanno criticato l’esistenza di una relazione548 Studi e Note di Economia, Anno XIV, n. 3-2009
Tab. 1 - Copertura sanitaria pubblica (in percentuale della popolazione totale)
1960 2000
Austria 78,0 99,0
Belgio 58,0 99,0
Danimarca 95,0 100,0
Finlandia 55,0 100,0
Francia n.d. 99,9
Germania 85,2 90,9
Grecia n.d. 100,0
Irlanda n.d. 100,0
Italia 87,0 100*
Lussemburgo 90,0 99,0
Paesi Bassi 71,0 75,6
Portogallo 18,0 100,0
Spagna 54,0 99,8*
Svezia 100,0 100,0
Regno Unito 100,0 100,0
* L’ultimo dato disponibile è relativo al 1997. Fonte: OCSE, Health data 2003.
zione della sanità come “bene di lusso”, la cui domanda aumenta più che pro-
porzionalmente all’aumentare del reddito, provocando un’elasticità della
spesa superiore a uno (Gerdtham 2000). Di recente, tuttavia, sembra prevale-
re l’impostazione secondo cui un’elasticità unitaria rappresenta un’approssi-
mazione ragionevole (Dreger et al. 2005; Getzen 2000)11. Si consideri
comunque che la spesa sanitaria non è necessariamente un buon indicatore
della domanda, in quanto incorpora l’azione del progresso tecnico, dell’indu-
zione da parte dell’offerta, delle regole istituzionali nella cui cornice gli atto-
ri si muovono. Dunque, ancora una volta, vi è difficoltà a distinguere i diver-
si fattori. In ogni caso, come possiamo notare meglio se ci spostiamo su un
piano microeconomico, la relazione tra reddito e domanda semplifica quella
tra tenore di vita e domanda, che a sua volta è condizionata da elementi quali
il livello di istruzione12 (che influisce tra l’altro sulla possibilità di ridurre l’a-
stabile fra spesa sanitaria e reddito, stimandola insignificante in sette Paesi, e di segno e dimensione del-
l’elasticità molto disomogenei nei restanti sette.
11 Tra le rassegne sulla variabilità delle stime dell’elasticità della spesa sanitaria al reddito si possono
vedere McGuire et al. (1993), Manning et al. (1987) e Hitiris (1999). Si osservi che la stima dell’elasti-
cità può variare a seconda del livello di aggregazione a cui si svolge l’analisi, dell’eventuale scomposi-
zione tra parte pubblica e privata, del fatto se si tenga conto o meno del progresso tecnologico. Inoltre i
valori stimati dell’elasticità risultano molto maggiori negli studi cross-section tra Paesi che non in quelli
di serie storica riferiti ad uno stesso Paese.
12 In genere si ritiene che un basso livello di istruzione condizioni negativamente lo stato di salute, ma gli
effetti sulla domanda di servizi sanitari sono più complessi: a livello empirico si evidenzia un utilizzo mag-
giore di alcuni tipi di prestazioni e minore di altri, ad esempio la specialistica (si veda ad esempio per
l’Italia Costa et al. 2007); a livello teorico, nel modello di Grossman (1972) un maggiore livello di istru-
zione aumenta la produttività marginale degli input del processo di produzione di salute, e dunque riduce
i costi di produzione e influisce sullo stock “ottimo” di salute.S. Gabriele, M. Raitano - Invecchiamento, salute, spesa sanitaria e di cura in Italia 549
simmetria informativa), la percezione del proprio stato di salute, le preferen-
ze individuali, gli stili di vita, i valori etici, la medicalizzazione della società,
lo spazio concesso alla pubblicità dei prodotti e dei servizi sanitari (Tediosi
2008).
Negli scorsi anni, fra i fattori di crescita della spesa sanitaria, è stata posta
molta enfasi sul processo di invecchiamento della popolazione. Anche se le
analisi empiriche hanno mostrato che il contributo dell’invecchiamento all’e-
spansione della spesa per la salute nei Paesi più avanzati non è stato nel pas-
sato molto rilevante13, si riteneva che l’impatto sarebbe stato molto più forte
nei decenni a venire, quando l’incremento della speranza di vita, in coinci-
denza con il basso tasso di natalità, facendo aumentare la quota di individui
di età elevata nella popolazione, avrebbe sospinto drasticamente verso l’alto
la spesa, dato il più elevato consumo di servizi e prestazioni sanitarie – e
anche assistenziali – da parte degli anziani.
In buona sostanza, dall’osservazione dell’andamento per età del consumo
sanitario in un anno di riferimento, si è inferita una stretta relazione fra il pro-
cesso di invecchiamento della popolazione e il livello degli esborsi (Comitato
di Politica Economica 2001). Questa impostazione è stata in seguito rivista,
o meglio affinata, in modo da tenere conto della possibile variazione dei pro-
fili di spesa per età nel corso del tempo, dell’addensamento dei costi negli
ultimi mesi di vita, dei problemi di composizione che sorgono nell’aggrega-
zione dei modelli di consumo per età. Nel prossimo paragrafo ci fermeremo
in dettaglio su questi aspetti, che comunque, una volta presi in conto, consi-
gliano di ridimensionare consistentemente le valutazioni di aumento futuro
degli esborsi per motivi demografici. Va tuttavia segnalato fin da ora che una
parte della letteratura già da tempo aveva avvertito sulla possibile esagera-
zione del ruolo dell’invecchiamento come fattore di crescita della spesa,
anche se questa critica raramente veniva considerata nel dibattito di politica
sociale: risale infatti al 1985 il lavoro in cui Evans concludeva che la foca-
lizzazione dell’attenzione sull’invecchiamento fornisce una illusion of neces-
sity, ovvero fa apparire inevitabile la crescita della spesa sanitaria, così
distraendo dalle sue vere cause, mentre nel 1999 Zweifel et al. indicavano
l’invecchiamento come una falsa pista. In ogni caso, l’impatto sulla spesa dei
fattori demografici è questione particolarmente delicata, perché le risorse da
esso assorbite sono quelle ritenute necessarie a garantire alla popolazione del
futuro il livello di servizi erogato attualmente ai cittadini, e, laddove non si
fosse in grado di reperire i necessari mezzi finanziari, si dovrebbe ridimen-
sionare l’importo pro-capite rispetto alla presente situazione.
Quanto alla long term care, il discorso si fa ancora più complicato per
13 Si vedano Newhouse (1992), Oxley e MacFarlan (1994), Kotlikoff e Hagist (2005), Werblow et al.
(2007).550 Studi e Note di Economia, Anno XIV, n. 3-2009
numerose ragioni: il bisogno di cure a lungo termine, anche nei Paesi euro-
pei, ancora resta in parte insoddisfatto; le modalità di erogazione della LTC14
sono molto diverse fra i vari Paesi e dipendono dall’interazione dei tre sog-
getti Stato, mercato e famiglie; il modello di fornitura delle prestazioni in
molti Paesi non è ancora stabilizzato.
In effetti, l’assistenza può essere fornita in modo formale, sia a domicilio
che in appositi istituti, dal settore pubblico (caso questo più frequente nel
Nord Europa) o dal settore privato – ad esempio tramite infermiere o “badan-
ti” –, oppure, come spesso avviene nella maggior parte dei Paesi mediterra-
nei, può essere assicurata in modo informale all’interno della famiglia (in
questo caso non vi è un rapporto contrattuale e non è prevista remunerazio-
ne). Inoltre, tra gli erogatori è presente in alcuni casi un forte terzo settore,
che spesso fornisce anche servizi a copertura pubblica. Il nucleo familiare poi
può ricevere o meno trasferimenti pubblici di tipo monetario per far fronte ai
problemi di non autosufficienza di alcuni suoi membri15.
Si devono considerare pertanto sia la difficoltà di prevedere le esigenze
degli individui e la diffusione e intensità dei casi di invalidità a seguito del-
l’accresciuta longevità, sia la problematicità di stimare le scelte delle fami-
glie tra opzioni di cura diverse16, scelte a loro volta legate alle decisioni di
erogazione da parte dell’operatore pubblico. Sui meccanismi di decisione
influiscono poi numerosi fattori di tipo socio-economico, quali l’evoluzione
del ruolo della famiglia e la crescita della partecipazione delle donne (i sog-
getti che più frequentemente forniscono le cure informali) al mercato del
lavoro17.
Conviene sottolineare a tale proposito una questione la cui mancata espli-
citazione è spesso motivo di confusione nell’interpretazione dei risultati degli
studi sulla crescita della spesa sanitaria e per LTC. In effetti, poiché una parte
14 Seguendo OCSE (2005) si può definire LTC un insieme di servizi di cui hanno bisogno le persone
dipendenti da aiuto nelle attività quotidiane di base (activities of daily living, ADL’s). Questa componen-
te centrale di assistenza alla persona è spesso fornita in combinazione con alcuni servizi medici di base
come le medicazioni, la terapia del dolore, l’assunzione di farmaci, i controlli sanitari, la prevenzione, la
riabilitazione o i servizi di cure palliative. Come evidenziato anche nel quarto paragrafo, i diversi studi
adottano definizioni in parte diverse, includendo o meno alcuni servizi o prestazioni (a volte sono consi-
derati i trattamenti monetari rivolti ai disabili, non sempre le prestazioni sanitarie per malati cronici).
15 In Italia, ad esempio, la carenza di servizi reali è in parte controbilanciata dall’erogazione di trasferi-
menti monetari rivolti agli individui (spesso anziani) non autosufficienti, quali le indennità di accompa-
gnamento (RGS 2007).
16 Nel caso della sanità la scelta individuale è sostanzialmente limitata all’opzione tra pubblico e privato,
ove entrambi siano disponibili.
17 Infatti, oltre alle stime di tipo macroeconomico volte ad individuare le determinanti della spesa per LTC,
sono stati realizzati diversi studi a livello di disaggregazione inferiore, con varie metodologie (analisi a
livello “semi-aggregato”, modelli microeconometrici e di bargaining), per stimare il bisogno, l’utilizzo dei
servizi di cura e le possibili scelte (ad esempio tra formale e informale, tra istituzionalizzazione e home
care, tra lavoro e cura); i bargaining models consentono di modellare simultaneamente organizzazione di
vita della famiglia, scelte sulle cure a lungo termine e decisioni di occupazione (Willemé 2009).S. Gabriele, M. Raitano - Invecchiamento, salute, spesa sanitaria e di cura in Italia 551
delle esigenze di cura a lungo termine oggi non viene appagata, o lo è in
maniera informale, ci si potrebbe attendere per il futuro che la principale
determinante della crescita della spesa divenga proprio l’allargamento della
quota di domanda soddisfatta in maniera formale, eventualmente attraverso
l’intervento pubblico. In questo caso si verificherebbe per la LTC quello che
si è determinato nel secondo dopoguerra per la componente acuta della
sanità, con un aumento della copertura pubblica, anche fino all’universalità.
In Italia, in particolare, le prestazioni di assistenza a lungo termine oggi for-
nite sono limitate, e la loro distribuzione sul territorio è sperequata.
Naturalmente, un ampliamento dell’erogazione di questi servizi solleverebbe
le famiglie, e principalmente le donne, da un’incombenza che attualmente è
spesso nei fatti attribuita a loro, favorendo la partecipazione del segmento
femminile della popolazione al mercato del lavoro (con positive ricadute
sullo stesso bilancio pubblico). Si tratta notoriamente di una sfida importan-
te e non più rinviabile, anche tenendo conto di due circostanze: in primo
luogo, il raggiungimento degli obiettivi europei in termini di livelli di parte-
cipazione al mercato del lavoro richiede necessariamente che alcuni proble-
mi di cura siano affrontati in maniera diversa; in secondo luogo, si paventa la
possibilità che, con l’invecchiamento, la quota di individui che necessitano di
un’assistenza a lungo termine possa aumentare (su questo si rinvia ai prossi-
mi paragrafi), rendendo impossibile per le famiglie far fronte alla situazione.
È evidente che, se si realizzasse un aumento della copertura pubblica, ci si
dovrebbe attendere un incremento di una certa rilevanza della spesa pubblica
per la LTC. Tuttavia, questo sarebbe il risultato di una particolare scelta di
politica sociale, volta ad accrescere la quantità dei servizi, e non la conse-
guenza di un’evoluzione per così dire “automatica”, o inevitabile, della
domanda a politiche invariate.
In definitiva, osserviamo che la letteratura internazionale oggi individua
nel reddito (e nella sua crescita) e nell’innovazione tecnologica i principali
driver della spesa sanitaria, mentre l’invecchiamento della popolazione
avrebbe un impatto relativamente limitato18. Le caratteristiche istituzionali
potrebbero avere un peso meno rilevante quando valutate insieme alle altre
determinanti (Zuckerman e McFeeters 2006). Tuttavia, l’ampliamento del
livello di copertura dei servizi ha giocato un ruolo visibile in passato per la
spesa sanitaria in Italia, e ne ricoprirà uno altrettanto importante in futuro per
l’assistenza a lungo termine.
18 A tale proposito va notato come Fuchs (1998a e 1998b), pur indicando l’importanza della pressione
sulle spese sanitarie derivante dalla domanda degli anziani, ritenga altresì che l’incremento di tale doman-
da non dipenda da fattori demografici, ma dalla variazione dei consumi sanitari degli anziani, indotta dalle
innovazioni tecnologiche; l’aumento della spesa sanitaria delle coorti più avanzate non sarebbe quindi
imputabile a fattori demografici, bensì agli effetti delle innovazioni in campo sanitario e farmaceutico.552 Studi e Note di Economia, Anno XIV, n. 3-2009
3. Invecchiamento e andamento dei bisogni sanitari
L’affermazione secondo cui l’incremento della quota di popolazione
anziana spingerà consistentemente verso l’alto la spesa sanitaria discende
dalla considerazione che, in un dato periodo di tempo, i consumi sanitari pro-
capite – e i loro costi – sono crescenti con l’età. La curva della spesa media
per età presenta infatti un andamento a “J”, dovuto al fatto che, dopo una
riduzione negli anni successivi alla prima infanzia, i consumi medi19 pro-
capite cominciano a crescere lievemente dopo l’adolescenza, e poi più inten-
samente a partire dai cinquant’anni circa, per impennarsi verso i sessanta-ses-
santacinque anni20 (per l’Italia si veda RGS 2007 e Cislaghi e Zocchetti
2008). Di qui la preoccupazione che un aumento della quota di popolazione
anziana possa implicare un incremento della spesa aggregata tanto ingente
quanto inevitabile.
Tuttavia, tale impostazione deriva dall’ipotesi che, al crescere dell’aspet-
tativa di vita, i consumi sanitari medi pro-capite per ogni livello di età resti-
no immutati. Tale ipotesi può essere criticata per due principali motivi. In
primo luogo, vi è ragione di ritenere che lo stato di salute degli individui nei
diversi momenti della loro vita – e con esso i bisogni di cura ed i consumi –
si modifichi al variare della longevità. In secondo luogo, è stato provato
empiricamente che la gran parte dei consumi sanitari – e dei relativi costi –
si concentra negli ultimi mesi di vita (si parla pertanto di death related costs;
Lubitz e Riley 1993; Zweifel et al. 1999): un allungamento della sopravvi-
venza rinvia il momento in cui tali costi vengono sostenuti e, di conseguen-
za, altera il profilo di spesa per età.
Dal primo punto di vista, si deve osservare che la domanda di consumi
sanitari dipende evidentemente dallo stato di salute individuale più che dal-
l’età in sé, la quale ultima può rappresentare tutt’al più una proxy grossolana
delle condizioni di salute. Un’analisi attenta richiede pertanto che ci si chie-
da come vari il numero di anni di vita in buona salute all’aumento della lon-
gevità. Per prevedere l’evoluzione dei consumi sanitari – e anche di quelli per
LTC – non ci si può insomma limitare a considerare l’aumento degli anni di
vita, ma occorre analizzare come si modifica in conseguenza lo stato di salu-
te degli individui, ovvero come vengono trascorsi gli anni aggiuntivi.
A tale proposito, in letteratura, in riferimento sia allo stato di salute in
generale che alla presenza di patologie invalidanti, sono stati ipotizzati tre
diversi scenari21:
19 Le medie sono calcolate su tutta la popolazione, compresi coloro che nel periodo di tempo non hanno
consumato servizi sanitari.
20 Come si discuterà anche successivamente, si è osservato che intorno agli ottant’anni la spesa si stabi-
lizza, per calare addirittura nelle età più anziane (la forma della curva diverrebbe così simile a quella di
una S).
21 Cfr. Robine e Michel (2004) e Comitato di Politica Economica (2006).S. Gabriele, M. Raitano - Invecchiamento, salute, spesa sanitaria e di cura in Italia 553
a) Espansione della morbilità: almeno in parte gli anni di vita “aggiuntivi”
vengono trascorsi in cattiva salute (e/o in invalidità). L’assunzione di un pro-
filo costante di spesa per età può essere interpretata proprio come il caso
estremo di tale ipotesi, in quanto si basa sull’invarianza della domanda di
cure (si presenterebbero quindi le stesse esigenze di consumo sanitario indi-
pendentemente dal numero di anni di vita residui).
b) Equilibrio dinamico: il numero di anni in cattiva salute rimane costante in
valore assoluto; l’aspettativa di vita in buone condizioni cresce quindi quan-
to la longevità (si assiste al cosiddetto healthy ageing). La parte crescente
della curva di domanda dei consumi sanitari per età (o un suo tratto) si spo-
sta in ragione dell’incremento dell’aspettativa di vita (in questo caso, ad
esempio, se in vent’anni l’aspettativa di vita aumenta di cinque anni, i con-
sumi sanitari di un settantacinquenne diventano identici a quelli di un settan-
tenne di vent’anni prima).
c) Compressione della morbilità: il numero di anni in cattiva salute si riduce
in valore assoluto al crescere della longevità; in questo caso il numero di anni
in buona salute migliora più che proporzionalmente al crescere dell’aspetta-
tiva di vita.
Allo stato attuale non si dispone di dati e informazioni sufficienti ad iden-
tificare tra questi lo scenario più probabile. In effetti, l’evoluzione dello stato
di salute e dei consumi per età dipendono da numerosi fattori difficilmente pre-
vedibili, soprattutto di tipo epidemiologico, ma legati anche all’andamento del
progresso tecnico. Ad esempio, gli effetti saranno molto diversi se l’incre-
mento della longevità sarà causato da una migliore prevenzione e da un mag-
gior controllo dei principali fattori di rischio (alcol, fumo, obesità), con effetti
positivi sul numero di anni trascorsi in buona salute, o dall’aumento del tasso
di sopravvivenza una volta incorsi in determinate patologie (ad esempio cro-
nicizzazione di forme attualmente spesso letali, quali l’Aids, o aumento di sog-
getti affetti da Alzheimer). Comunque, l’ipotesi di espansione della morbilità
nella sua versione estrema appare decisamente poco plausibile, e questo porta
a rivedere le valutazioni degli effetti dell’invecchiamento basate sulla proie-
zione nel futuro dei profili attuali di spesa per età. L’analisi dell’evoluzione
dello stato di salute conferma dunque quanto sia semplicistico – ed accettabi-
le solo in prima approssimazione – limitarsi ad analizzare l’evoluzione attesa
della spesa sanitaria ipotizzando costante l’andamento dei consumi per età22.
Passando al secondo motivo di critica dell’ipotesi di profili di spesa
costante, è stato osservato che gran parte delle spese sanitarie sostenute dagli
individui sono concentrate negli ultimi mesi/anni di vita. La maggiore spesa
degli anziani è allora almeno in parte la conseguenza della concentrazione dei
22 Le prime proiezioni di lungo periodo delle componenti di spesa age-related svolte in ambito europeo
(Comitato di Politica Economica 2001) si basavano su uno scenario di assoluta costanza del profilo di
spesa sanitaria (quindi su un’assunzione implicita di espansione della morbilità).554 Studi e Note di Economia, Anno XIV, n. 3-2009
cosiddetti costi del decesso nelle fasce con età più elevata. Con il processo di
invecchiamento, l’aspettativa di vita aumenta e i tassi di mortalità per ogni
classe d’età si riducono, posponendo l’insorgere dei death costs, che, per di
più, in età più avanzate risultano essere più bassi. Trascurare questo aspetto
e adottare profili costanti di spesa per età conduce ad incorrere in una “falla-
cia da composizione”, delineando uno scenario ingannevole di crescita della
spesa per la salute. In altri termini, la correlazione fra età e spesa sanitaria
risulta in qualche misura inficiata dall’elevata correlazione fra età e tassi di
mortalità, e si rivela pertanto almeno in parte spuria.
Le analisi empiriche23 sono concordi nel confermare l’ampia rilevanza dei
death costs nell’ambito delle spese sanitarie, in particolare quelle ospedalie-
re (meno frequenti sono i lavori che fanno riferimento anche alla LTC, per-
ché la disponibilità di dati è meno ampia), e verificano che la distanza dal
decesso influenza la spesa sanitaria molto più dell’età anagrafica (Zweifel et
al. 1999; Seshamani e Gray 2004). Il rapporto fra il costo medio pro-capite
riferito agli individui deceduti e ai sopravviventi in un determinato periodo di
tempo risulta essere ovunque molto elevato, e tende a ridursi al crescere del-
l’età, principalmente a causa della progressiva diminuzione dei death costs
fra i più anziani (nel caso della long term care sembra invece emergere un
livello di tali costi piuttosto stabile con l’età). La riduzione dei costi sanitari
da decesso nelle classi d’età più avanzate può essere motivata da diverse
cause (Raitano 2006): la presenza di diverse patologie letali nelle varie clas-
si d’età, una minore ospedalizzazione e un minor accanimento terapeutico
verso i pazienti più anziani, ed eventualmente problemi di razionamento delle
prestazioni che spingono i medici a destinare, anche a parità di patologia, un
ammontare maggiore di cure ai meno anziani (Brockmann 2002).
È stato stimato (Gabriele et al. 2006), sulla base dei dati relativi a quattro
regioni italiane (tab. 2), che il rapporto fra i costi delle cure ospedaliere soste-
nute, rispettivamente, da individui nell’ultimo anno di vita e sopravviventi
della stessa età si colloca su livelli intorno a 10 nella classe 65-69 anni, ed è
in calo nelle età successive, fino a valori prossimi a 2 per gli ultra-ottanta-
quattrenni. Tali risultati sono piuttosto coerenti con quelli trovati per altri
Paesi (Raitano 2006). L’evidenza empirica rileva quindi come il profilo a “J”
della spesa sanitaria pro-capite per età dipenda in primo luogo, oltre che da
un effettivo incremento dei consumi da parte degli anziani, dalla concentra-
zione degli elevati death costs nelle fasce d’età avanzate, in cui il tasso di
mortalità è maggiore.
23 Le analisi empiriche possono essere distinte in: i) descrittive, che analizzano, alle differenti età, il rap-
porto fra i costi sostenuti da deceduti e sopravviventi; ii) econometriche, che stimano quale sia – fra età
anagrafica e distanza dal decesso – il principale driver della spesa sanitaria; iii) proiezioni, che calcolano
la differenza che emerge laddove nelle previsioni di spesa a lungo termine si includa o meno la compo-
nente dei death costs. Per una rassegna dei principali studi che hanno stimato l’entità dei costi degli ulti-
mi mesi di vita si veda Raitano (2006).S. Gabriele, M. Raitano - Invecchiamento, salute, spesa sanitaria e di cura in Italia 555
Tab. 2: Rapporto fra spese ospedaliere sostenute da deceduti e sopravviventi per classe d’età.
Lombardia Toscana Puglia Abruzzo
Classe
d'età Uomini Donne Totale Uomini Donne Totale Uomini Donne Totale Uomini Donne Totale
50-54 21,4 28,0 24,0 27,0 35,2 30,3 18,4 23,9 20,5 16,1 14,4 15,8
55-59 16,9 25,5 20,2 21,2 28,5 24,4 15,5 18,6 17,0 14,1 18,0 15,8
60-64 11,9 17,4 14,3 14,5 21,2 17,4 11,5 12,9 12,5 10,0 14,6 11,9
65-69 8,1 12,4 10,0 10,9 15,5 13,0 7,7 9,3 8,6 7,4 8,9 8,3
70-74 6,1 8,6 7,4 7,6 9,9 8,9 5,5 6,8 6,3 5,6 6,6 6,3
75-79 4,5 5,6 5,2 5,4 6,5 6,1 3,9 4,1 4,2 3,9 4,6 4,4
80-84 3,4 3,8 3,8 3,7 4,3 4,1 2,9 3,2 3,2 3,0 3,2 3,2
85-89 2,5 2,8 2,7 3,0 2,9 3,0 1,8 1,9 1,9 2,2 2,1 2,2
>=90 1,8 1,8 1,8 1,9 1,8 1,8 1,3 1,2 1,3 1,5 1,3 1,4
Tutte
le età 15,9 11,7 13,8 16,1 12,0 14,0 14,2 9,7 11,9 11,7 8,5 10,2
Fonte: Gabriele et. al. (2006)
In considerazione dei due aspetti discussi in questo paragrafo (evoluzione
dello stato di salute e rilevanza dei costi da decesso), va dunque ribadito
come la valutazione del legame fra invecchiamento e domanda di cure sani-
tarie sia ben più complessa di quanto potrebbe apparire, in prima approssi-
mazione, osservando un profilo di spesa crescente con l’età. A conferma di
ciò, nel prossimo paragrafo si mostrerà come la definizione di scenari di
proiezione che, correttamente, incorporano tali aspetti modifichi in misura
sostanziale il legame fra spesa sanitaria ed incremento dell’aspettativa di vita
(riducendone la meccanicità).
4. Le proiezioni della spesa sanitaria e per long term care
Il dibattito teorico intorno agli effetti dell’invecchiamento sugli esborsi
per sanità e LTC si è accompagnato, negli scorsi anni, alla pubblicazione di
numerosi esercizi di proiezione delle dinamiche di spesa di lungo periodo
condotti, con un’ottica comparativa e fortemente policy oriented, dalle istitu-
zioni europee e dall’OCSE (Comitato di Politica Economica 2001 e 2006;
Dang, Antolin e Oxley 2001; OCSE 2006).
Ai fini del dibattito sulle politiche particolare rilevanza hanno assunto le
proiezioni delle componenti di spesa legate all’invecchiamento per i Paesi
della UE25 dal Gruppo di Lavoro sull’Invecchiamento (Ageing Working
Group – AWG) del Comitato di Politica Economica (Comitato di Politica
Economica 2001 2005 e 2006); tali proiezioni sono infatti costruite sulla base
di una metodologia comune concordata dagli Stati membri e costituiscono la
base informativa per la valutazione della sostenibilità di lungo termine delle
finanze pubbliche rilevante ai fini del soddisfacimento del Patto di Stabilità
e Crescita.556 Studi e Note di Economia, Anno XIV, n. 3-2009
Le più recenti fra queste proiezioni sono state presentate nel febbraio 2006
(Comitato di Politica Economica 2006) e coprono il periodo 2005-2050. Per
quanto riguarda la spesa per sanità e LTC, pur riconoscendo la molteplicità
dei driver di influenza, esse si concentrano sull’impatto delle variabili demo-
grafiche e, in linea con quanto esposto nel paragrafo precedente in relazione
all’andamento della domanda di consumi sanitari (ovvero all’evoluzione del
profilo di spesa sanitaria per età), considerano numerosi scenari.
In particolare, sono stati presi in considerazione scenari di proiezione
della spesa sanitaria più complessi, e in tutta probabilità più realistici, di quel-
lo detto “demografico puro” (ovvero di espansione della morbilità), in cui,
come si è visto, si suppone invariante all’evoluzione dell’aspettativa di vita il
profilo dei consumi per età. Uno degli scenari alternativi è costruito inclu-
dendo esplicitamente la componente dei death related costs24, mentre altri
due assumono che lo stato di salute individuale migliori al crescere della lon-
gevità: in quello di “equilibrio dinamico” si ipotizza che il numero di anni in
cattiva salute si mantenga costante in valore assoluto – l’incremento dell’a-
spettativa di vita si concreta dunque interamente in anni in buona salute –
mentre in quello di “compressione della morbilità” all’incremento dell’a-
spettativa di vita corrisponde un più che proporzionale aumento degli anni di
vita in buona salute.
Lo scenario “demografico puro” può quindi essere inteso come una sorta
di (irrealistico) contesto in cui si raggiunge il limite superiore della possibile
crescita della spesa per motivi demografici, utile come riferimento per valu-
tare l’impatto degli altri scenari e l’effetto delle assunzioni relative alla varia-
zione attesa dello stato di salute (e/o alla traslazione dei death costs).
Come atteso, i risultati delle proiezioni sono fortemente sensibili alle
assunzioni relative all’evoluzione dello stato di salute. Per quanto riguarda la
spesa sanitaria italiana (tab. 3), la crescita attesa nel periodo 2004-2050, in
termini di punti di PIL, è pari ad 1,4 nello scenario “demografico puro”, ad 1
se si considera il ruolo dei costi da decesso, a 0,8 se si suppone che gli anni
in buona salute crescano in linea con la longevità, a 0,3 se si ipotizza uno sce-
nario di compressione della morbilità (in tali scenari si assumono costi unita-
ri di offerta dei servizi sanitari crescenti in linea col tasso di incremento del
PIL pro-capite ed un’elasticità della spesa al reddito nazionale pari ad 1; le
ipotesi sull’evoluzione delle variabili demografiche sono quelle riportate nel
paragrafo introduttivo).
Al di là del ruolo dei fattori demografici, che, come visto, non sembrano
esercitare un effetto drammatico sulla spesa pubblica per sanità, pur in pre-
senza di un così intenso processo di invecchiamento, il livello effettivo futu-
24 In questo scenario, in cui si distinguono profili di spesa per età specifici per deceduti e sopravviventi, i
consumi sanitari individuali sono legati agli anni di vita residua anziché all’età anagrafica; per i dettagli
della metodologia di proiezione basata sui death costs si veda Comitato di Politica Economica (2006).S. Gabriele, M. Raitano - Invecchiamento, salute, spesa sanitaria e di cura in Italia 557
Tab. 3: Proiezioni della spesa pubblica sanitaria italiana in base a diversi scenari (in percen-
tuale del PIL)
2004 2010 2020 2030 2040 2050
Demografico puro 5,8 6,0 6,3 6,7 7,0 7,2
Death related costs 5,8 6,0 6,2 6,5 6,8 6,8
Equilibrio dinamico 5,8 5,8 6,0 6,3 6,5 6,6
Compressione della morbilità 5,8 5,7 5,9 5,9 6,1 6,1
Elasticità al reddito superiore all'unità* 5,8 6,0 6,4 6,9 7,3 7,4
Costi unitari legati alla produttività 5,8 5,7 5,9 6,5 7,4 7,8
* L’elasticità al reddito della spesa sanitaria è supposta convergere da un livello di 1,1 nel 2004
ad 1 nel 2050.
Fonte: Comitato di Politica Economica (2006).
ro della spesa sanitaria verrà a dipendere significativamente dall’evoluzione
– difficilmente prevedibile nella direzione e nell’entità – dei fattori non
demografici (ad esempio l’elasticità della domanda al reddito, i costi relativi
del settore sanitario e il progresso tecnico). Nelle proiezioni europee del 2006
non sono stati effettuati esercizi di simulazione volti a stimare l’effetto atte-
so del progresso tecnologico (esercizi di sensitività in tal senso dovrebbero
essere invece presenti nel prossimo round di proiezioni, attese per l’inizio del
2010), mentre sono stati analizzati due scenari alternativi “pessimistici” basa-
ti, oltre che sull’ipotesi “demografica pura”, su un’elasticità al reddito supe-
riore all’unità e su una crescita dei costi unitari legata all’andamento della
produttività (PIL per lavoratore), anziché a quello del PIL pro-capite25 (tab.
3). In tali scenari l’aumento della spesa risulta pari rispettivamente a 1,6 e 2
punti di PIL.
L’oscillazione dei risultati indica che queste proiezioni, piuttosto che
come valutazioni realistiche dei consumi sanitari futuri e della conseguente
spesa pubblica, vanno interpretate soprattutto come utili segnali di tendenza,
la cui effettiva realizzazione è soggetta ad un margine di incertezza molto
ampio.
Ancora più aleatoria è la previsione dei bisogni futuri di assistenza a lungo
termine e del ruolo che l’operatore pubblico dovrà svolgere per soddisfare le
domande dei cittadini (tab. 4)26. Nello scenario demografico puro (assumen-
do quindi un’invarianza nel tempo dei tassi di non autosufficienza), ipotiz-
zando costi unitari che crescono in linea con la produttività (dal momento che
25 L’assunzione in questo scenario è che la sanità sia un settore ad alta intensità di lavoro e che, quindi, i
salari (supposti crescere in linea con la produttività del sistema economico) risultino dominanti come
determinanti dei costi.
26 Le proiezioni di LTC si basano su assunzioni relative: al numero di anziani in condizione di dipenden-
za, all’evoluzione dell’offerta di cure informali e formali (e, all’interno di queste, fra assistenza domici-
liare o presso apposite strutture), al trend dei costi unitari dei servizi. La metodologia di proiezione è spie-
gata in dettaglio in Comitato di Politica Economica (2005 e 2006).558 Studi e Note di Economia, Anno XIV, n. 3-2009
il settore assistenziale è ad alta intensità di lavoro), ed assumendo costante il
grado di fornitura pubblica, in Italia la spesa per LTC dovrebbe crescere nel
periodo 2004-2050 in misura compresa tra l’1,5% e il 2,4% del PIL. Un
miglioramento dello stato di salute comporterebbe invece un incremento di
spesa significativamente minore; l’aumento sarebbe infatti pari allo 0,5% del
PIL qualora il rischio individuale di non autosufficienza restasse costante
(ovvero in base all’ipotesi di equilibrio dinamico) e allo 0,2% se si realizzas-
se uno scenario di compressione dell’invalidità27.
Si noti inoltre che, a differenza di altri lavori (OCSE 2006; Comitato di
Politica Economica 2001), nei quali la spesa pubblica italiana per assistenza
a lungo termine è considerata attualmente molto limitata, e pari nell’anno
base a circa lo 0,6% del PIL, nelle proiezioni contenute in Comitato di
Politica Economica (2006) le risorse destinate dall’operatore pubblico all’as-
sistenza agli anziani sono di gran lunga maggiori, dal momento che sono
incluse nella LTC anche voci non di stretta pertinenza del bilancio del SSN,
ma che riguardano risorse impegnate per coprire il rischio di non autosuffi-
cienza, quali quelle relative ai trasferimenti monetari per indennità di accom-
pagnamento e ad una serie di misure, di carattere locale, di assistenza agli
anziani non autosufficienti (RGS 2007).
Gli scenari che tengono conto della possibile estensione della copertura
pubblica mostrano come i cambiamenti istituzionali possano causare incre-
menti di spesa ben maggiori di quelli imputabili alla sola variabile demogra-
fica in un no policy change scenario (tab. 4). La differenza tra i costi dell’as-
sistenza pubblica presso case di cura e quelli delle cure a domicilio spiega
inoltre perché la spesa crescerebbe ulteriormente laddove la riduzione della
copertura informale venisse compensata da un aumento di uguale entità del-
l’assistenza presso centri specializzati. In tale situazione, nel 2050 la spesa
pubblica per LTC sarebbe infatti pari al 3,9% del PIL, mentre il suo livello
raggiungerebbe i 2,7 punti di PIL se l’ampliamento dell’offerta pubblica si
esplicitasse in un incremento della sola assistenza domiciliare.
Le proiezioni mostrate evidenziano quindi come, a parità di altri driver di
spesa e a politiche invariate, l’evoluzione demografica non sembri necessa-
riamente una causa di aumenti insostenibili della spesa per sanità e assisten-
27 Relativamente all’assistenza a lungo termine, l’inclusione dei death costs non appare molto rilevante,
sia perché il rapporto fra spese sostenute da deceduti e da sopravviventi (a parità di età) è molto meno ele-
vato di quanto si registra in ambito sanitario, sia perché tale rapporto non risulta in questo caso decrescente
con l’età. Va tuttavia ricordato che, anche a causa della limitata disponibilità di dati adeguati, pochi studi
(e per pochi Paesi) hanno analizzato il ruolo dei costi da decesso nel campo della LTC; i risultati raggiunti
in tale campo sono, pertanto, ancora non definitivi. Nell’analisi del legame fra longevità, grado di disabi-
lità e spesa assistenziale, va altresì rimarcato che la crescita sostenuta della quota di popolazione ultra-
ottantenne (che maggiormente necessita di assistenza a lungo termine) e l’evoluzione delle patologie con-
nesse all’incremento della longevità (ad esempio l’Alzheimer) potrebbero comportare un rilevante incre-
mento dei consumi di LTC.Puoi anche leggere
