Il dolore acuto: eziologia, fisiopatologia e trattamento - U.O. Anestesia e Rianimazione e Terapia del dolore dott. Michele Naclerio - AHMIS

Il dolore acuto: eziologia,
fisiopatologia e trattamento

   U.O. Anestesia e Rianimazione e Terapia del dolore
                 dott. Michele Naclerio

La International Association for the Study of Pain (IASP) ha
  definito cronico il dolore che persiste al di la del tempo
           richiesto per una normale guarigione.

Spesso il Dolore Cronico è un
   Dolore Acuto Persistente
                         Dolore persistente
             Il dolore acuto che diventa PERSISTENTE per un
                  fattore di tempo. Il dolore persiste perchè
                      persistono le afferenze nocicettive

Il dolore si associa a segni di ipersensibilità
spinale (plasticità funzionale) che regredisce
con la soppressione completa delle afferenze

1. DOLORE ACUTO
2. DOLORE ACUTO PERSITENTE
3. DOLORE CRONICO
La cronicità a causa di meccanismi patogenetici
sviluppatisi nel sistema nervoso centrale non ancora
conosciuti.

AVULSIONE DI C5-T1
Dolore spontaneo (mai evocato)
all’avambraccio e alla mano sia in
forma di bruciore che di morsa in
una zona completamente
addormentata (anestesia dolorosa)

Dolore acuto, persistente e
 cronico….solo parole o diagnosi?

 CRONICO

   ACUTO
PERSISTENTE

OMS

Il trattamento del dolore non può prescindere dalla
comprensione del meccanismo fisiopatologico che
                      lo genera

Fisiopatologia del Dolore

DOLORE
                        E
                   NOCICEZIONE

La IASP (International Association for the Study of Pain - 1986) definisce
il dolore come “un'esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole
associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di
danno.

TRASDUZIONE
                                      meccanismo attraverso il quale uno
                                      stimolo nocivo viene convertito, a livello
                                      delle specifiche terminazioni nervose
                                      sensitive o nocicettori, in attività
                                      elettrica.
                                      TRASMISSIONE
                                      meccanismo neurologico attraverso il
                                      quale l’impulso elettrico raggiunge il
                                      cervello via nervi sensitivi(periferia-
                                      midollo),    rete     di    neuroni    di
                                      connessione(midollo-tronco      encefalo-
                                      talamo) e via talamo corticale.
MODULAZIONE
segnale doloroso può essere modificato, in
amplificazione o inibizione, a vari livelli del
circuito algico . Viene attivato dallo stesso
input doloroso, da sostanze endogene,
stress , processi cognitivi, da farmaci e
tecniche antalgiche.
PERCEZIONE
processo finale attraverso il quale
trasduzione,trasmissione e modulazione
interagiscono per creare l’esperienza finale
soggettiva ed emotiva del dolore.

NOCICETTORI
I recettori del dolore sono chiamati anche nocicettori
   ed hanno le seguenti caratteristiche:

• a) sono strutture istologicamente non identificabili,
  sono terminazioni nervose libere

• b) sono recettori ad alta soglia, infatti solo stimoli
  di forte intensità sono in grado di attivarli.
I recettori del dolore possono essere distinti in:
  nocicettori cutanei, muscolari e viscerali.

NOCICETTORI
Nocicettori cutanei.
•   Unimodali: eccitati solo da stimoli meccanici di alta intensità (fibre piccole
    mieliniche A delta e amieliniche C): campo recettoriale molto piccolo.
•   Polimodali : eccitati da stimolazioni meccaniche, termiche e/o chimiche (ad es.
    soluzioni ipertoniche di NaCl o KCl, sostanze endogene quali la 5-idrossitriptamina o
    serotonina, le prostaglandine o altro) (fibre piccole mieliniche A delta e amieliniche
    C) : soglia è elevata ed hanno un campo recettoriale piuttosto ampio.

Nocicettori muscolari.
•   Parte sono eccitati solo da una pressione violenta (recettori per la pressione
    dolorosa) collegati con fibre mieliniche A.
•   Parte sono recettori ad alta soglia, sono eccitati solo da una pressione portata
    direttamente sull'area recettoriale e sono più' facilmente eccitabili se la
    temperatura del muscolo va incontro a variazioni eccessive. In connessione con
    fibre amieliniche C (gruppo IV)

Nocicettori Delle Articolazioni
•   campi recettoriali che consistono in piccole aree (spot), che possiedono una soglia di
    0.3-22.5 g/mm2, che è più alto di quello dei nocicettori cutanei.

NOCICETTORI VISCERALI

•differente proporzione di rapporto tra fibre A di piccolo calibro rispetto alle C,
•alta concentrazione di fibre C. (nn. somatici sensitivi il rapporto tra fibre A e C è
approssimativamente di 1:4, questo rapporto si riduce a 1:8 - 1:9 a livello viscerale
( Ad :C).
•solo il 10% di tutte le fibre che entrano nelle corna posteriori sono fibre di tipo
viscerale.
•Proprio per questa scarsezza di fibre veloci, il dolore viscerale sarà descritto
come "profondo", urente, mal definito e mal localizzabile, accompagnato da un
particolare malessere , e differentemente descritto da ciascun paziente.
•i nervi di molti visceri decorrono in prossimità di vasi ematici, ricoperti da un
ricco plesso di assoni afferenti di piccolo diametro (nocicettivi), non si può
dissociare il dolore del viscere da quello vascolare.
•questo tipo di dolore provoca una forte reazione riflessa del Sistema Autonomo:
nausea, risposta vasomotoria, modificazione della PA e della F.C., forte reazione di
allarme

IL NOCICETTORE BOMBARDATO REAGISCE
MEDIANTE UNA REGOLAZIONE AUTOCRINA
                                      Cute                Ganglio della radice posteriore
                                                                                                      Corna posteriori
                                                                                                        del midollo
sostanze esterne (tumore                                                                                  spinale
+ cell. Immunitarie)              sostanze interne
 •acetilcolina                    al nocicettore
 •ATP
                                  •sostanza P
 •prostaglandinaE                 •ATP
 •oppioidi                        •neuropeptina Y
 •adenosina                       •colecistochina
                                  •bombesina
 •glutammina                      •oppioidi
 •bradikinina                     •adenosina
 •istamina                        •glutammina
                                  •somatostatina
 •serotonina
 •IL-1,IL-6,TNF               r
                                               AUTORECETTORI
                    Liganti

                                                                   Recettori associati ai nocicettori
        APERTURA
    DEI CANALI IONICI                                          ATP, neurochinina 1,                 GABAA,GABAB
                                                               Neuropeptide Y, acetilcolina          Somatostatina
                                                               Prostaglandina E, colecistochinina   Adrenalina
                                                               Serotonina, bombesina                Glutammato
                                                               Bradichinina, istamina               Capsaicina
                                                               Oppioidi                             Angiotensina
                                                               II°
                                                               Adenosina

IL RISULTATO FINALE E’ UNO STATO DI IPERECCITAZIONE E UN
RECLUTAMENTO RECETTORIALE: SENSIBILIZZAZIONE PERIFERICA

Fisiologia del dolore
il concetto di iperalgesia primaria
  •   Esso inizia con una offesa alle strutture
      intertegumentali di qualche sistema o organo.
  •   Il danno tissutale provoca la liberazione di sostanze
      come gli ioni potassio, bradichinina (BK) e serotonina
      (5-HT)       (responsabile     delle    reazioni     di
      vasodilatazione ed edema, della risposta tripla
      descritta da Lewis.
  •   La    BK     provoca   l'attivazione   dei    recettori
      (meccanici-termici) delle fibre C.
  •   La BK attiva la cascata delle fosfolipasi A2-
      cicloossigenasi che sintetizza numerosi eicosanoidi
      (prostaglandine, prostacicline, leucotrieni).
  •   Quindi la BK e gli ioni potassio sono responsabili
      dell'attivazione      recettoriale      mentre       le
      prostaglandine prolungano la sensibilizzazione e
      causano l'abbassamento della soglia del dolore.
      Questi      processi    di    reclutamento      e    di
      sensibilizzazione sia dei nocicettori che delle
      afferenze primarie va sotto il nome di iperalgesia.

A LIVELLO DEL 2° NEURONE INIZIA UN PROCESSO DI
                    SENSIBILIZZAZIONE
                              CENTRALE
                     (1) “firing” (= iperattività elettrica)
                         della fibra C – dismissione di
                         sostanza P tra le lamine

                     (2) aumentata sintesi di glutammato

                     (3) aumentato rilascio di glutammato
                          che attiva i rec. AMPA e NMDA
                     (4) apertura del canale per il Ca++

                     (5) entrata del Ca++ e relative
                          conseguenze funzionali:
                     •sintesi di NO sintetasi
                     •produzione di COX2
                     •aumento produzione di PGE2

L’ENTRATA DEL CA++ PRODUCE
   UNA CASCATA DI EVENTI
      Capsaicina
      Blocco sostanza P PIP1                  Gabapentin – recettori Aδ
                                              Chiusura dei canali del calcio

Oppioidi
Iperpolarizzazione
Riduzione dei mediatori intersinaptici
Potenziamento GABA                         Ketamina
Azione su Toll-like Receptor4              Azione sulle sinapsi attivate

 FANS – inibizione delle cicloossigenasi      Paracetamolo – inibizione delle
                                              lipoperossidasi

                                             Inibitori gliali:
 THC
                                             Ω3 – risolvine RvD1-RvD3
 Azione su recettori CR1-CR2

Le     corna       dorsali
midollari sono sede di
sinapsi tra le fibre
afferenti primarie e i
neuroni di II° ordine

                             non riceve impulsi solo
                             dal sistema nocicettivo
                             ma anche da quello
                             tattile e termico non
                             nocicettivo
                                                       La stimolazione delle fibre C
                                                       su i WDR conduce a uno stato
                                                       di       scarica      continua,
                                                       denominata       wind   up    o
                                                       facilitazione centrale, che
                                                       serve     ad   amplificare   la
                                                       trasmissione delle afferenze.

modificazioni biochimico-
strutturali come l'espressione del
proto-oncogene c-fos, il quale
sembra essere un marker dei
cambiamenti funzionali prolungati
(la sensibilizzazione centrale e il
fenomeno del "wind up“)

PERCEZIONE
NEURONI DI II
ORDINE

TRATTO SPINOTALAMICO PARZIALMENTE DECUSSATO
(Wide Dynamic Range Neurons)

           Talamo e sostanza reticolare ascendente

                      Corteccia sensitiva

Vie discendenti di modulazione del dolore
• Reynolds (1969) dimostra che la stimolazione elettrica del mesencefalo
produce una profonda analgesia.
• Stesso effetto se si stimola il grigio periacqueduttale mesencefalico.
• Poche fibre proiettano direttamente nel corno posteriore, mentre la
maggioranza fa sinapsi nei nuclei del tronco allungato (rostro-ventrale),
Nucleo del raphe magno.
Questi nuclei poi proiettano nel corno posteriore del midollo spinale.

                               Gli oppiacei possono attivare questo
                               sistema
                               80-90% delle cellule del raphe magnus
                               che proiettano al midollo spinale
                               cervicale e il 50-80% di quelle che
                               proiettano al tratto lombo-sacrale
                               contengono serotonina.
                               Altre regioni la cui stimolazione
                               provoca analgesia sono: il ponte dorso-
                               laterale, il locus coerulus e il nucleo
                               parabrachiale.

 RISPOSTE RIFLESSE SEGMENTARIE
 Il reclutamento di interneuroni porta all’attivazione di
 neuroni che hanno connessioni con il corno anteriore e la
 colonna intermedio-laterale e ciò provoca stimolazione di

   NEURONI SOMATOMOTORI            NEURONI PREGANGLIARI
                                   SIMPATICI

                                 IPERTONO SIMPATICO
RISPOSTE RIFLESSE MOTORIE
                                 NORADRENALINO-MEDIATO

                            VASOCOSTRIZIONE PERIFERICA
    SPASMO MUSCOLARE        AUMENTO LAVORO CARDIACO
    CONTRATTURA             IPOTONIA GASTRO-INTESTINALE
                            E GENITO-URINARIA

ALTERAZIONI SEGMENTALI
Aumento del tono muscolare prossimo alla
zona di lesione con dolore miofasciale

            Early Respiratory Failure (ERF)
            Alterazioni meccaniche del sistema respiratorio

  Late Respiratory Failure (LRF)
  Atelettasie e infezioni associate a stimoli dolorosi trasportati dal frenico
  Riduzione efficacia delle fibre muscolari diaframmatiche

ALTERAZIONI
SOPRASEGMENTALI

       Ormonali
  Simpaticomimetiche

PAIN AND ANALGESIA:
             EFFECTS ON INJURY-INDUCED
                 ORGAN DYSFUNCTION

• Pain from injury sites can activate sympathetic efferent nerves and increase
  heart rate, inotropy, and blood pressure. As sympathetic activation increases
  myocardial oxygen demand and reduces myocardial oxygen supply, the risk of
  cardiac ischaemia, particularly in patients with pre-existing cardiac disease, is
  increased.
• Enhanced sympathetic activity can also reduce gastrointestinal (GI) motility
  and contribute to ileus.
• Severe pain after upper abdominal and thoracic surgery contributes to an
  inability to cough and a reduction in functional residual capacity, resulting in
  atelectasis and ventilation-perfusion abnormalities, hypoxaemia and an
  increased incidence of Pulmonary complications.
• The injury response also contributes to a suppression of cellular and humoral
  immune function and a hypercoagulable state following surgery, both of which
  can contribute to postoperative complications.
• Patients at greatest risk of adverse outcomes from unrelieved acute pain
  include very young or elderly patients, those with concurrent medical illnesses
  and those undergoing major surgery (Liu & Wu, 2008).

ALTERAZIONI CORTICALI

DOLORE NEUROPATICO
      La più recente definizione di dolore neuropatico formulata
      dall'International Association for the Study of Pain (IASP) è “dolore che
      nasce quale diretta conseguenza di lesione o malattia del sistema
      somatosensoriale” (Treede et al.)

      •   Ipersensibilità delle fibre C
      •   Neuroma
      •   Efapsi
      •   Dismielinosi
      •   Deafferentazione

Dolore neuropatico o Nerve
trunck Pain?

Nerve Trunck Pain
Dolore Primario    Dolore Secondario

Dolore Neuropatico
il dolore neuropatico è provocato dagli stimoli applicati su un assone o un
ganglio (sedi non recettoriali) ed è avvertito nel territorio innervato da
quell’assone o dall’assone corrispondente a quel ganglio…
il dolore neuropatico s’esprime come dolore di proiezione: il SNC
non è in grado di comprendere che lo stimolo proviene da una sede
sul decorso della via nervosa afferente anziché dalla periferia e lo
interpreta come se provenisse dal territorio fisiologicamente
innervato da quell’assone…

dal punto di vista topografico,il dolore di proiezione può avere distribuzione:

•   metamerica completa
•   periferica
•   cordonale
•   somatotopica centrale

Distribuzione Periferica e
       Metamerica

Distribuzione cordonale e
      somatotopica

Pain Generator

TOPOGRAFIA

Suddivisione per distretti
•   Cranio-facciale
•   Cervico-brachiale
•   Dorsale
•   Toracico
•   Addominale          L’identificazione del distretto
                        permette di selezionare il

    Pelvico
                        giusto percorso diagnostico
•
•   Arti Inferiori

Caratteristiche del Dolore
•   Superficiale
•   Profondo
•   Viscerale
•   Caratteristiche qualitative
•   Caratteristiche cronologiche

Sono presenti delle Lesioni?

  Mi dica.. Il dolore è trafittivo, costrittivo o come una scarica
  elettrica?

Manovre semeiologiche

Blocchi test
Consiste nel somministrare una miscela di steroide e anestetico locale in
corrispondenza di quello che si ritiene essere il Pain Generator

Diagnosi Algologica
                                      Dolore Nocicettivo o
                                      Neuropatico? … mi sa che è
                                      misto!

                                      Ricetta per il dolore misto:
                                      - Un oppioide
Il dolore misto non è un’entità
                                      - Un antinfiammatorio (meglio
fisiopatologica, così come non lo è
                                      se cortisonico)
il CANCER PAIN!
                                      - Un antidepressivo
                                      - Un gabapentinoide
                                      - Un pizzico di speranza

La diagnosi algologica costituisce la differenza
    tra il Terapista del Dolore e l’Algologo

Rinunciando al modello fornito dall’OMS,
che prevede la scelta del farmaco in base
 all’intensità del Dolore, qual è il farmaco
          giusto da somministrare?

   Sia nel Dolore Acuto che nel Dolore
Persistente bisogna individuare il farmaco
      che agisca sul pain generator

Farmaci che agiscono sulla
      terminazione nervosa

•   FANS
•   STEROIDI
•   ANESTETICI LOCALI
•   CAPSAICINA
•   OPPIOIDI?

FARMACOLOGIA
                    FANS
INDICAZIONE ELETTIVA CLASSICA:

• DOLORE LIEVE-MODERATO
• DOLORE GRAVE IN ASSOCIAZIONE CON MORFINICI

INDICAZIONE IN BASE AL MECCANISMO FISIOPATOLOGICO:

DOLORE NOCICETTIVO ACUTO SOSTENUTO DA UN PROCESSO
INFIAMMATORIO

Farmaci che agiscono sul focus
 ectopico della fibra nervosa

 •   Antiepilettici
 •   Antidepressivi
 •   Anestetici locali
 •   Steroidi (azione antiedemigena e stabilizzante sulla
     membrana)

Farmaci che agiscono sulla
  sinapsi tra primo e secondo
            neurone

1.Azione modulatoria indipendentemente dalla presenza
di sensibilizzazione spinale: paracetamolo e oppiacei
2.Azione modulatoria mediata dal sistema inibitorio
spinale o discendente: amitriptilina, duloxetina,
clonazepam
3.Azione modulatoria diretta presinaptica (presenza di
sensibilizzazione): Alfa2 delta ligandi (gabapentine
pregabalin); farmaci con effetto su NMDA (ketamina,
metadone)
4.Azione 1+ 2: tapentadolo, tramadolo

OPPIOIDI

Farmacodinamica degli oppioidi
L’azione analgesica viene espressa soprattutto tramite l’inibizione della
trasmissione sinaptica tra primo e secondo neurone, riducendo il rilascio
dei neurotrasmettitori eccitatori ed iperpolarizzando il secondo neurone:

Gli oppioidi rendono muto il primo neurone e sordo il secondo neurone

Alle dosi impiegate nella terapia del dolore gli oppioidi diminuiscono
solamente il dolore trasportato dalle fibre C .

Alte dosi di oppioide sistemico (minimo 3 mg/kg) sono in grado di
       ridurre i riflessi nocicettivi mediati dalle fibre Ad.
     Opioids, Effects of Systemic Morphine on Evoked Pain
                            CJ Vierck Jr

1. Iniziare l’oppioide solo quando sono state valutate
   alternative farmacologiche e non.
2. Definire gli obiettivi e controllarli periodicamente; se
   non raggiunti, interrompere la terapia oppioide.
3. Informare il paziente sui rischi dell’uso degli oppioidi
   a lungo termine.
4. Iniziare con il minor dosaggio possibile e solo negli
   orari in cui è necessario.
5. Non è vero che iniziare precocemente una terapia
   con oppioidi previene la cronicizzazione del dolore.

Gestione del dolore acuto

• Individuazione del Pain Generator
• Diagnosi: Dolore Neuropatico o
  Nocicettivo?
• Quantificazione del dolore mediante le
  scale algometriche (VAS, NRS) prima di
  iniziare il trattamento.

Dolore Acuto Nocicettivo
1. Titolazione rapida con un oppioide forte a
   pronto rilascio (generalmente in ambito
   ospedaliero Morfina 0,1 mg/kg ev)
2. Farmaco adiuvante: FANS, STEROIDE,
   PARACETAMOLO
3. Rivalutazione dell’efficacia terapeutica:
   TARGET NRS

Tecniche
Antalgiche Invasive
 nella gestione del
   Dolore Acuto

Trigger Points

   Le Sindromi
    Miofasciali

La Mesoterapia

Blocco Epidurale Segmentario

Gestione del dolore acuto postoperatorio
tramite analgesia peridurale controllata
           dal paziente PCEA

LA PCEA NELLA
PARTOANALGESIA

Strategie alternative

Neuromodulazione chimica

 Blocchi nervosi d terapeutici
       Tecniche infiltrative e di blocco nervoso

Blocchi terapeutici

• Utilizzo di anestetici locali e
  corticosteroidi
• Indicazione nelle neuropatie da
  intrappolamento       e     nelle
  radicolopatie (sciatalgia)
• Blocchi intermittenti possono
  provocare un sollievo che supera
  la durata analgesica attesa
• Facilitano altre tecniche (es.
  fkt respiratoria con blocchi
  intercostali)

Blocchi
     terapeutici

• Blocchi singoli possono precedere
  metodiche di blocco continuo tramite
  catetere periferico
• Possibilità dopo il blocco anestetico di
  poter procedere al blocco con sostanza
  neurolitica (alcool o fenolo) – blocchi
  plessici (celiaco) o gangliari (stellato)
• Utilizzo nella CRPS (complex regional
  pain syndrome)

La Radiofrequenza
     •Faccette articolari
     •Articolazioni sacro-
     iliache
     •Gonartrosi
     •Nevralgie
     periferiche
     •Plesso Celiaco
     •Intradiscale
     •Gangliare

Il Dolore Neuropatico acuto
• La gestione farmacologica del dolore
  neuropatico acuto implica l’impiego di
  farmaci antiepilettici, benzodiazepine e
  antidepressivi che richiedono una
  titolazione lenta. Per questo può essere
  indicato un approccio invasivo già nelle
  prime fasi.
• Qual è la reale indicazione del patch di
  Lidocaina?

GRAZIE PER L’ATTENZIONE