Health Index for England - Politecnico di Milano - POLITesi

Politecnico di Milano
 SCUOLA DI INGEGNERIA INDUSTRIALE E DELL’INFORMAZIONE
 Laurea Magistrale – Ingegneria Biomedica

 Health Index for England

Relatore
Prof. Marcello CRIVELLINI

 Antonio DI LAZZARO – 926977

 Anno Accademico 2020 – 2021

Ringraziamenti

Come in ogni esperienza importante nella vita, quando cala il sipario non ci si può
facilmente strappare dalla necessità di tirar le somme e valure la strada percorsa fin ora.
Affermare soltanto di esserne uscito arricchito a livello professionale sminuirebbe il valore
profondo che attribuisco personalmente agli anni trascorsi in questo istituto e ringraziare
un numero ridotto di persone equivarrebbe dimenticare tutti quelli che hanno avuto un
impatto sul mio percorso ; nonostante tutto non posso non trattenermi dal citare chi, con la
costante presenza e supporto mi ha ha aiutato ad arrivare fin qui.
Vorrei innanzi tutto ringraziare il Prof Crivellini per avermi dato la possibilità di svolgere
questo progetto.
Vorrei poi ringraziare tutti i membri della mia famiglia, per avermi sostenuto
immancambilmente in questi lunghi anni : mia madre, mio padre, mio fratello Paolo, mia
cugina Giulia, insieme ai miei nonni, zii ed altri cugini.
Grazie anche ai miei amici, vecchi e nuovi, che sono stati al mio fianco durante periodi
piacevoli e bui indistinamente : Samuele, Marco, Stefano, Paride, Simone, Marco,
Cristiano, Alberto, Lara, Bryan, Martina, Matteo ed anche a chiunque altro ho mancato di
menzionare, non per cattiveria ma per dimenticanza.
Infine, un ultimo grazie a te, che sei sempre stata la mia unica costante e la mia ispirazione.

i

Sommario

Come varia la salute di una nazione nel tempo ? Quali sono i fattori fondamentali che
contribuiscono a tali variazioni ? Come rappresentare al meglio i cambiamenti di un
parametro complesso, in modo da essere di facile comprensione ed utilizzo ?
Queste sono le domande poste nel 2018 dal Chief Medical Officer brittannico da cui, in
mancanza di indici simili in grado di porvi risposta, nasce l’idea di sviluppare l’Health
Index for England.
Tale innovativo indicatore pone alla base della sua osservazine la definizione di salute
proposta del WHO (Salute è uno stato di benessere fisico, mentale e sociale, e non
semplicemente l’assenza di malattie o infermità) e tenta di generare una statistica,
sottoforma di indice composito, con gli obiettivi specifici di: migliorare la salute della
nazione, aiutando a focalizzare il dibattito pubblico e l’attenzione della politica; produrre
un indice di misurazione della salute altamente visibile, indipendente da specifiche
politiche e non limitato dalla disponibilità e qualità del servizio sanitario; tracciare il
cambiamento in modo sostenibile, lungo il passare del tempo, con la possibilità poi di
spezzettare questa misura, per osservare meglio l’equità e comprendere i parametri motore
del cambiamento della salute nel tempo nei diversi gruppi.
Consecutivamente alla creazione del HIFE, la seguente tesi si è posta l’obiettivo di
analizzare tale indicatore nelle forme in cui viene presentato e nelle metodologie adottate
per come esse vengono riportate dalle istituzioni responsabili di tale lavoro, tentando di
valutare criticamente il conseguimento degli intenti prefissati, e, successivamente, provare
a riproporre l’Health Index all’interno del panorama sanitario italiano, cercando di tenere
sempre in considerazione le possibili differenze tra le due nazioni e fornendo possibili
soluzioni stilistiche per il possibile adattamento e consecutivo utilizzo.

Parole chiave
Health Index for England (HIFE); Health Index for Italy (HIFI) ; Upper Tier Local
Authority (UTLA); Lower Tier Local Autorithy (LTLA); Office for National Statistics
(ONS); Organization for Economic Co-operation and Development (OECD); Competence
Centre on Composite Indicators and Scoreboards (COIN); Quality and Outcomes
Framework (QOF)

 ii

Abstract

How does a nation’s health vary over time ? What are the key factors contribuiting to these
variations ? How to best represent the changes of a complex parameter, in order to be easy
to understand and use ?
These are the questions posed in 2018 by the British Chief Medical Officer from which, in
the absence of similar indices capable of answering them, the idea of developing the
Health Index for England was born.
This innovative indicator places the WHO definition of health as the basis of its
observation (Health is a state of Physical, mental and social Well-being, and not simply the
absence of disease or infirmity) and attempts to generate a statistic, in the form of a
composite index, with the specific objectives of : improve the health of the nation by
helping to focus public debate and policy attention across governament ; produce a highly
visible health measure index, indipendent of specific policies and not limited by the
availability and quality of the health service ; trace the change in a sustainable way, over
time, with the possibility of breaking up this measure, to better observe equity and
understand the driving parameters of health change over time in the different groups.
Following the creation of the HIFE, the following thesis has set itself the goal of analyzing
this indicator in the forms in which it is presented and in the methodologies adopetd in the
way they are reported by the istituitions responsible fot this work, attempting to critically
assess the achievement of the set goals, and, subsequently, try to re-propose the Health
Index withing the Italian Healthcare landscape, always trying to take into consideration the
possible differences between the two nations and proving possible stylistic solutions for the
possible adaptation and consecutive use.

iii

iv

Indice

Ringraziamenti .....................................................................Error! Bookmark not defined.

Sommario ....................................................................................................................... II

Abstract ................................................................................Error! Bookmark not defined.

Indice ....................................................................................Error! Bookmark not defined.

Lista delle Figure ............................................................... Error! Bookmark not defined.I

Lista delle Tabelle ...................................................................................................... VIII

 Indici statistici ed il loro utilizzo ....................Error! Bookmark not defined.
 1.1 Media statistica ....................................................................................................2
 1.2 Variabilità ............................................................................................................2
 1.3 Classificazione Indici…………………………………...…………………………3

 Health Index for England ...............................Error! Bookmark not defined.
 2.1 Presentazione HIFE ............................................. Error! Bookmark not defined.
 2.2 Pagina web ........................................................................................................ 11
 2.3 Terza Sezione ...................................................... Error! Bookmark not defined.

 Metodologie e sviluppo Health Index ....................................................... 18
 3.1 Framework teorico ............................................................................................. 19
 3.2 Selezione dati..................................................................................................... 20
 3.2.1 Requisiti di qualità dei dati ......................................................................... 21
 3.2.2 Gestione differenze tra dati ......................................................................... 21
 3.2.3 Selezione e raggruppamento dati ................................................................ 21
 3.2.4 Healthy People............................................................................................ 22
 3.2.5 Healthy Lives ............................................................................................. 26
 3.2.6 Healthy Places ............................................................................................ 31
 3.2.7 Limitazioni nella selezione dati ................................................................... 34
 3.2.7 Metodi di aggregazione geografica ............................................................. 39
 3.3 Imputazione dati mancanti ................................................................................. 42
 3.4 Analisi multivariata............................................................................................ 43
 3.5 Omogenizzazione dati ........................................................................................ 43
 3.5.1 Ridimensionamento dati .............................................................................43
 3.5.2 Normalizzazione ......................................................................................... 44
 3.6 Ponderazione valori ........................................................................................... 46
 3.6.1 Ponderazione degli indicatori nei sottodomini (analisi fattoriale delle serie
 temporali) ................................................................................................................. 46

v

3.6.2 Ponderazione dei domini rispetto al HIFE (uguale
 ponderazione)………………........................................................................................49
 3.6.3 Ponderazione dei domini rispetto al HIFE (uguale ponderazione) ............... 49
 3.7 Aggregazione valori .......................................................................................... 50
 3.8 Analisi di sensitività .......................................................................................... 51

 52
 4.1 Framework teorico e selezione dati .................................................................... 52
 4.2 Ponderazione e normalizzazione ........................................................................ 57
 4.3 Aggregazione e ridimensionamento ................................................................... 60

 61
 5.1 Health Index for England ................................................................................... 61
 5.2 Health Index for Italy ........................................................................................ 62

Bibliografia .................................................................................................................... 65

 vi

Lista delle Figure

Figura 1 - Diagramma a spicchio dell’Health Index ………………………………………..10

Figura 2 - Homepage del sito https://healthindex.lcp.uk.com/annualChange........................11
Figura 3 - UTLA città di londra …………………………………………………...…………….…12

Figura 4 - LTLA Westminster………………………………………………………………………13

Figura 5 - Diagramma a spicchi LTLA di Westminster……………………………………13
Figura 6 - AnnualChange…………………………………………………………………………..14
Figura 7 - OverTime………………………………………………………………………………..15
Figura 8 - Scatter Plot……………...……………………………………………………………….16
Figura 9 - Map Plot…………………………………………………………………………………17
Figura 10 - Healthy People (diagramma a spicchi)…...……………………………………………22
Figura 11 - Healthy Lives (diagramma a spicchi)………………………………………………….27
Figura 12 - Healthy Places (diagramma a spicchi)…………………………………………………31
Figura 13 - Mappa delle UTLAs…………………………………………………………………...39
Figura 14 - Analisi fattoriale in SPSS statistics……………………………………………………58

vii

Lista delle Tabelle

Tabella 1 - Health Index for Italy…………………………………………………………………..54
Tabella 2 - Indici disposti nel loro sottodominio…………………………………………………...56
Tabella 3 - Celle ad elenco utilizzate……………………………………………………………….57
Tabella 4 - Matrice dei componenti ruotati con valori di saturazione……………………………...59
Tabella 5 - Health Index for Italy - valori ridimensionati………………………………………….60

 viii

Capitolo 1
Indici statistici ed il loro utilizzo

Nella ricerca scientifica e tecnologica, così come nelle scienze economiche, sociali,
politiche e nel mondo della salute, è importante misurare la reale efficacia di interventi sul
sistema oggetto di studio. Ciò significa valutare gli effetti complessivi indotti da una causa
nota, pur nella mutevolezza ed instabilità dei risultati individuali.
In generale il processo di valutazione si basa sulla misura di grandezze caratteristiche e
sulla definizione di indici orientati alla valutazione del fenomeno nel suo complesso o di
aspetti specifici di particolare interesse.
 A tal riguardo, la Statistica ha proposto numerosi indici statistici, aventi, per la maggior
parte, quale obiettivo proprio la misurazione di due componenti del fenomeno oggetto di
studio e di interesse scientifico: la consistenza della sistematicità, cioè la centralità, ovvero
l’attitudine che hanno i fenomeni ad assumere tendenzialmente una certa dimensione
all’osservazione, e la variabilità o mutabilità, cioè la dispersione, ovvero l’attitudine che
hanno i fenomeni ad assumere dimensioni e tendenze diverse all’osservazione, nel tempo e
nello spazio.
 La consistenza della sistematicità, ovvero la centralità, è misurata dai cosiddetti indici di
posizione o medie statistiche, in grado di esprimere e sintetizzare la posizione di una
distribuzione di frequenza mediante un valore reale rappresentativo della globalità del
fenomeno, riassumendone quindi gli aspetti più importanti; tali indici rappresentativi
possono essere ricavati effettuando operazioni che coinvolgono:

  Tutti i termini della serie (medie analitiche o di calcolo quali la media aritmetica,
 geometrica, armonica, etc.)
  Solo alcuni termini della serie, differenziati da altri per particolari caratteristiche
 (medie posizionali o di posizione, quali la moda, mediana, quantili)
Per misurare accuratamente una qualsiasi media, bisogna definirne però prima il criterio di
sintesi utilizzato, il quale dipende strettamente dalle informazioni ritenute più rilevanti; è
possibile così dare numerose definizioni di media, delle quali però si è deciso di riportare
solo una delle più significative.

 1

Error! Use the Home tab to apply Heading 1;Capitolo to the text that you want to appear here.

Media Statistica

Media Aritmetica
Usata per riassumere con un solo numero un insieme di n dati relativi ad un fenomeno
misurabile, ovvero in presenza di variabili quantitative qualora la differenza tra un dato ed
il precedente risulti costante, è ottenuta dividendo la somma di tutti gli n valori per il
numero n di osservazioni; in formule è data da
 1
 = ∑ni=1 xi (1)
 n

La media aritmetica di n numeri, dunque, è quel numero che, sostituito a ciascuno di essi,
lascia invariata la somma totale e non può essere maggiore del valore più grande né minore
del valore più piccolo.
Rappresenta, dunque, il baricentro dei dati e quindi propone un valore che equi-ripartisce il
fenomeno tra le unità statistiche, pervenendo così a decisioni nelle quali contano, a parità
numerica, gli estremi molto più dei valori centrali: la media aritmetica, infatti, costituisce
un indice di equilibrio generale.

Media Geometrica
È per definizione la radice n-esima del prodotto dei valori considerati, dato n numero di
valori (positivi), ed ha un chiaro significato geometrico: ad esempio presi due numeri essa
descrive la lunghezza del lato di un quadrato equivalente ad un rettangolo che abbia i lati di
modulo pari ai due numeri considerati, la formula è data da:

 Mg = n√∏nk=1 xk (2)

Variabilità
La variabilità, ovvero la dispersione, è misurata dagli indici di variabilità, in grado di
discriminare tra situazioni tra loro molto differenziate, per le quali l’utilizzo dei soli indici
di posizione potrebbe risultare, non solo non sufficiente, ma addirittura fuorviante.
Rappresenta l’attitudine di un fenomeno di assumere diversi valori quantitativi in un certo
periodo di tempo o in seguito all’influenza di un altro fenomeno, ed è caratterizzata da due
aspetti:
  Dispersione: quanto le varie intensità o osservazioni differiscano da una media
 prestabilita, e si addensino intorno ad un’altra media
  Disuguaglianza: diversità delle varie intensità o osservazioni tra loro
Dei diversi possibili indici legati alla variabilità anche qui si è deciso di rappresentare
soltanto alcuni tra quelli ritenuti più utili e significativi:

2

Error! Use the Home tab to apply Heading 1;Capitolo to the text that you want to appear here.

  Varianza: in una sequenza di numeri x1, x2, …, xn è la media aritmetica dei
 quadrati degli scarti dei numeri stessi dalla loro media aritmetica

 ( 1− )2+( 2− )2 +⋯+( − )2
 2 = (3)
 
 Equazione della quale il numeratore a sua volta è un indice chiamato devianza.
 la varianza, però, presenta un notevole inconveniente, ovvero non è direttamente
 confrontabile con la media o con altri valori della distribuzione proprio perché
 espressa nell’unità di misura del fenomeno elevata al quadrato, da qui la necessita
 del prossimo indice
  Scarto quadratico medio (deviazione standard) di una sequenza di numeri x1,
 x2, …, xn è la radice quadrata della varianza

Classificazione indici
Esistono però anche altre tipologie di indici che non si fermano semplicemente a
rappresentare la dispersione o la centralità, ma hanno le più disparate funzioni, che gli
permettono di essere usati come strumenti per descrivere in modo sintetico un fenomeno
statistico.
Come tali possono essere categorizzati in diversi modi, ma una prima differenziazione può
essere fatta in base alla loro natura ed in modo analogo alla variabilità; possono essere:

  Indici Assoluti: se espressi nella stessa unità di misura del fenomeno;
  Indici Relativi: Se non dipendono dall’unità di misura del fenomeno e si ottengono
 rapportando due misure assolute o Un indice assoluto al suo massimo.
Tra queste due categorie, può di fatto esserne inserita una terza, quella degli Indici
Normalizzati (caso specifico degli indici relativi), la cui caratteristica è quella di assumere
valori compresi all’interno di un intervallo finito (quasi sempre [0,1] o [+1,-1]).
Possiamo poi provare a categorizzare gli indicatori in base alle loro caratteristiche ed al
metodo in cui sono ricavati, è questo il caso per:
  Indicatori ottenuti per differenza: anche loro possono dividersi in due tipi,
 assoluti (è ricavato eseguendo la differenza pura e semplice tra la dimensione o
 consistenza di un fenomeno ad una certa data o ad un certo periodo e la dimensione
 o consistenza dello stesso fenomeno ad un tempo antecedente a quello considerato)
 o relativi (è ricavato eseguendo il rapporto tra un indicatore assoluto e la
 dimensione o consistenza che il fenomeno osservato aveva al tempo antecedente);

  Indicatori ottenuti per rapporti (rapporti statistici) : Sono misure statistiche
 elementari finalizzate al confronto tra i dati stessi; in questo rapporto si mettono a
 confronto due termini, frequenze o quantità, di cui almeno uno è di natura statistica
 e tale che tra i due esista un qualche legame logico ( relazione o nesso logico ).

 3

Error! Use the Home tab to apply Heading 1;Capitolo to the text that you want to appear here.

 Così facendo possiamo confrontare l’intensità di un fenomeno misurato su un
 collettivo, in tempi o luoghi diversi, per aiutare nella descrizione di fenomeni di
 tipo socioeconomico; assumono sempre un valore positivo e non dipendono
 dall’unità di misura, consentendo così un confronto anche tra fenomeni diversi
 (calcolati per eliminare l’influenza di circostanze che altrimenti non renderebbero
 confrontabili i dati stessi).
 Indicano il numero di unità della quantità posta al numeratore, che corrispondono
 in media a una unità della quantità posta al denominatore.
 Tra i più utilizzati si possono elencare:

 1. Rapporto di composizione = (ottenuto rapportando il
 
 valore di una parte di un determinato collettivo o popolazione a quello
 dell’intero collettivo o pop);

 2. Rapporto di densità = dove per dimensione
 
 si intende della popolazione o di un fenomeno.

  Tassi: affianco alle statistiche di stato o dati di consistenza, riferiti ad un dato
 istante, possiamo affiancare le statistiche di flusso, riferite alla dinamica o alle
 variazioni della popolazione, intervenute in un determinato periodo di tempo;
 questi dati dipendono, a parità di altre condizioni, dall’ammontare della
 popolazione. I confronti nel tempo e nello spazio dei fenomeni relativi a tali flussi
 (natalità, mortalità, etc) vengono effettuati mediante particolari rapporti statistici
 chiamati Tassi, dove rapportiamo il flusso con l’ammontare medio della
 popolazione.
 Così facendo possiamo studiare il manifestarsi di un fenomeno di interesse nel
 tempo e confrontarlo temporalmente e spazialmente con livelli di approfondimento
 differenti;

  Prevalenza: La prevalenza è il rapporto fra il numero di eventi sanitari rilevati in
 una popolazione in un definito momento (o in un breve arco temporale) e il numero
 degli individui della popolazione osservati nello stesso periodo, indica pertanto
 un’immagine fotografica della popolazione in un dato periodo; a differenza dei
 tassi il fattore tempo non è importante nel calcolo (una volta definito il periodo che
 si sta prendendo in considerazione), si tratta invece di una proporzione e di
 conseguenza è rappresentata da un numero che può assumere valori compresi tra 0
 e 1;

  Incidenza: descrive il numero di nuovi elementi in una popolazione in un
 determinato periodo di tempo, pertanto, portando un esempio pratico, rappresenta
 la velocità di spostamento dallo stato di salute allo stato di malattia (per

4

Error! Use the Home tab to apply Heading 1;Capitolo to the text that you want to appear here.

 determinata popolazione, per determinata malattia) o ancora la frequenza con cui le
 persone si ammalano, indipendentemente dal tempo totale di degenza;

  Numeri Indici: Sono particolari rapporti statistici che misurano la variazione
 dell’intensità di un fenomeno in situazione temporali o spaziali diverse; assumono
 valore sempre positivo, configurandosi come “puri numeri”, in quanto indipendenti
 da unità di misura nella quale è espresso il fenomeno originario.
 In generale possono differenziarsi tra:
 1. Indici semplici: qualora si confrontino due singole situazioni
 differenti
 2. Indici complessi: nel caso in cui l’obiettivo è descrivere
 sinteticamente la variazione di un gruppo di n beni e\o di n servizi
 simultaneamente; consiste in un indice nato dall’aggregamento di più
 indici di performance individuali.
Data una serie storica, i numeri indice si calcolano rapportando due valori della serie
storica
del fenomeno riferiti a due tempi, luoghi o condizioni differenti; la grandezza che viene
posta al denominatore e viene assunta come termine di confronto, prende il nome di base e
può essere:

  Fissa: nel caso numeratore varia nel tempo ma denominatore no, permette di
 confrontare tra loro tutte le diverse situazioni presentate;
  Mobile: usata quando si vogliono mettere in risalto le variazioni fra istanti
 temporali consecutivi del fenomeno; perciò, spesso si sceglie (come base) il
 periodo che precede immediatamente quello relativo al valore posto al numeratore,
 permettendo perciò di rilevare solamente la variazione relativa tra la situazione di
 un dato anno e quello immediatamente precedente.
Partendo ora da una delle definizioni di salute (Health) più largamente accetata, quella del
WHO “Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely
the absence of disease or infirmity.”(“Salute è uno stato di benessere fisico, mentale e
sociale, e non semplicemente l’assenza di malattie o infermità”); appare evidente che si sta
parlando di un fenomeno multidimensionale, la cui misurazione richiede differenti
parametri in grado di catturarne tutti gli elementi.
L’utilizzo di un indice composito per questa problematica sembra quindi una scelta
ottimale: questi, infatti, sono in grado di sintetizzare una realtà complessa in un unico
parametro facile da leggere e capire, in grado di produrre valutazioni nel tempo del
fenomeno in questione; permettono quindi di esprimere giudizi sull’efficienza del sistema
e riescono a presentare al meglio la figura complessiva di esso più comprensibile di quella
ricavabile attraverso una moltitudine di parametri differenti tra loro.
Questi numerosi vantaggi hanno spinto diversi policy makers ad usare gli indicatori come
potenti strumenti politici, in grado di valutare performance ed efficienza; la costruzione di
simili statistiche però non è un processo diretto, anzi può presentare delle tematiche

 5

Error! Use the Home tab to apply Heading 1;Capitolo to the text that you want to appear here.

metodologiche che potrebbero favorire problematiche tecniche ed economiche se non
opportunamente risolte:

  La relativa “semplicità” del valore di output finale, se non costruito in modo
 tecnicamente corretto, porterebbe ad un utilizzo scorretto (nascondendo
 problematiche durante l’aggregazione di alcune parti del sistema) e successivo
 fraintendimento delle informazioni da parte del pubblico stesso, sfociando in
 possibili risposte caratteriali sia positive o che negative;
  Un indice troppo ampio potrebbe avere necessità di affidarsi a dati di bassa qualità,
 o addirittura essere costretto ad ignorare completamente certi aspetti, portando ad
 una distorsione dell’informazione prodotta, in grado di influenzare in modo
 imprevedibili il sistema;
  Cruciale diventa la distribuzione dei pesi ai vari elementi dell’indice e la loro
 aggregazione, ma spesso metodologie e scelte adottate non sono facilmente
 spiegabili.
Queste premesse spiegano quindi l’idea e la necessità, a base del lavoro di questa tesi, di
voler analizzare a fondo questi indici compositi, per comprenderne mancanze,
imprecisioni, ma anche punti di forza e possibili spunti per un utilizzo cosciente.
Come focus dell’analisi svolta è stato scelto poi “Health Index for England”: sviluppato
sotto richiesta del Chief Medical Officer del governo inglese, nel suo report annuale del
2018, dall’Office for National Statistics e della compagnia Lane Clark & Peacock LLP, è
un indice composito che mira a rappresentare in modo più fedele e esplicativo possibile la
salute di una nazione.
Tale indice è risultato particolarmente interessante, nel nostro caso, date le forti
similitudini esistenti tra il sistema sanitario italiano e il NHS, dovute in gran parte dalla
scelta del primo di basare la sua struttura sull’altro, che, nel caso di valutazione positiva,
fungerebbero da forte incentivo per l’adattamento dell’indice stesso in ambito italiano.
Per procedere ad una tale analisi si è iniziato eseguendo una ricerca bibliografica
riguardante suddetto indice, collezionando le numerose informazioni presenti sulla rete,
riguardanti gli obiettivi perseguiti e le metodologie adottate per sviluppare l’indice, fornite
dai produttori stessi e dal sito allestito per presentare i risultati al pubblico.
Successivamente si è fatta un’analisi critica delle scelte e metodologie presentate,
soprattutto quelle riguardanti il come distribuire i pesi e sulle modalità di aggregazione,
basandosi sulla letteratura riguardante l’argomento, riportando infine i risultati e
presentando la valutazione critica scaturita.

6

Capitolo 2
Health Index for England

2.1 Presentazione HIFE
La proposta per la creazione di questo indice nasce dal report annuale del 2018 dell’allora
Chief Medical Officer del governo Britannico Dame Sally Davies:
“We need to track progress in improving health and health outcomes, to and beyond 2040
with a new composite Health Index that reflects the multi-faceted determinants of the
population’s health and equity in support of ensuring health is recognised and treated as
one of our nation’s primary assets.”
“Dobbiamo riuscire a tracciare il progresso nel miglioramento della salute e dei parametri
ad essa collegata, fino ed oltre il 2040, con un nuovo indice composito, che riflette le
diverse sfaccettature dei fattori determinanti alla salute di una popolazione ed all’equità
nell’erogazione del supporto, in modo da riconoscere e considerare la salute come uno dei
principali assets della nostra nazione.”
Come si evince da questo estratto, l’idea di partenza era quella di sviluppare un indice,
regolarmente aggiornato, in grado di tracciare le differenze della salute (e dell’equità nella
distribuzione del servizio) nel corso del tempo; presentando un singolo valore che può
essere spezzettato in più sotto-parametri, che mostrano in che modo i diversi aspetti
influenzano queste differenze.
Successivamente sono poi stati esplicitamente definiti gli obiettivi, pubblicati sul sito
dell’ONS, che si vorrebbe raggiungere con la creazione di questo indice:
  Migliorare la salute della nazione, aiutando a focalizzare il dibattito pubblico e
 l’attenzione della politica, abbracciando tutto il governo, sul concetto largo di
 “salute”;
  Producendo un indice di misurazione della salute altamente visibile, indipendente
 da specifiche politiche e non limitato dalla disponibilità e qualità del servizio
 sanitario (che non è il focus principale dell’indice, ma viene contemplato mediante
 l’utilizzo di diversi sotto-parametri);
  Di tracciare il cambiamento in modo sostenibile, lungo il passare del tempo, con la
 possibilità poi di spezzettare questa misura, per osservare meglio l’equità e

 7

Lista delle Tabelle

 comprendere i parametri motore del cambiamento della salute nel tempo nei diversi
 gruppi
Ed è stato definito il target che l’indice mira ad interessare:
  Media e Pubblico: che possono osservare direttamente ed in tempo reale, attraverso
 la piattaforma predisposta, come l’indice cambia nel tempo per indicare
 l’andamento del cambiamento della salute della nazione e l’inegualità della salute
 tra i differenti gruppi;
  Policy-makers e governo locale: possono identificare chiaramente quali aspetti
 della salute non migliorano nel tempo e l’impatto di scelte politiche sulla salute
 stessa (anche tra più regioni differenti tra loro);
  Analisti (fuori dal governo): che possono migliorare il corpo dell’evidenza sui
 diversi aspetti della salute;

È stato quindi poi affidato il lavoro di produrre tale indice all’ ONS in concomitanza con la
compagnia Lane Clark & Peacock LLP e con il supporto dell’Expert Advisory Group del
governo britannico, comprendente:

  Department of Health and Social Care (DHSC)
  Public Health England (PHE)
  Royal Society for Public Health (RSPH)
  The Health Foundation
  University College London
  Association of Directors of Public Health
  Cabinet Office
  Department for Business, Energy and Industrial Strategy (BEIS)
  Department for Environment, Food and Rural Affairs (Defra)
  Department for Transport (DfT)
  Institute for Fiscal Studies (IFS)
  Institute for Social and Economic Research (ISER)
  The King’s Fund
  London Health Partnership
  Ministry of Housing, Communities and Local Government (MHCLG)
  The National Institute for Health and Care Excellence (NICE)
  NHS England
  Northern Ireland Health Department
  The Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD)
  Scottish Government
  Welsh Government
Il risultato prodotto è una statistica sperimentale, che permette di valutare dati che possono
provenire sia da UTLA (upper tier local autority, 9 regioni di interesse sanitario in cui è
divisa l’Inghilterra) che da LTLA (lower tier local autority, costituiscono le sotto regioni in

8

Lista delle Tabelle

cui sono a loro volta divise le UTLA e possono rappresentare sia un centro abitato che
un’area di interesse, la quale raccoglie al suo interno più agglomerati urbani), in modo da
avere un riscontro diretto sia sulla nazione nel suo intero che sulle regioni più piccole.
L’indice prende spunto dalla definizione di salute del WHO, utilizzando come fonti di dati:
indici statistici preesistenti rappresentativi delle condizioni di salute della popolazione,
fattori di rischio come stile di vita e le scelte personali, e più larghi determinanti della
salute collegati alle condizioni dell’ambiente in cui si vive.
 L’obiettivo è quello di rappresentare in modo fedele come la salute cambia nel tempo; per
raggiungere tale obiettivo si raccolgono e si confrontano nel tempo i dati statistici relativi a
3 aree tematiche diverse.
L’indice è quindi riferito a 3 aree tematiche (domini):
  Healthy People: area riguardante statistiche rappresentative della salute della
 popolazione;
  Healthy Lives: area riguardante lo stile di vita e le scelte personali;
  Healthy Places: fattori legati all’ambiente in cui si vive.
Ognuno di questi domini viene poi successivamente diviso in sottodomini, i quali coprono
gli argomenti rilevanti alla macroarea raccogliendovi tutti gli indicatori minori al loro
interno, in base al loro significato e correlazione (testata attraverso analisi fattoriale).
Volendo elencare ognuno di questi sottodomini (rappresentati nel diagramma in Figura 1),
con i loro indicatori caratteristici:
1. Area tematica Healthy People contiene:

  Mortality: healthy life expectancy, avoidable deaths
  Physical health conditions: dementia, musculoskeletal conditions, respiratory
 conditions, cardiovascular conditions, cancer, kidney disease
  Difficulties in daily life: disability that impacts daily activities, difficulty
 completing activities of daily living (ADLs), frailty
  Personal well-being: life satisfaction, life worthwhileness, happiness, anxiety
  Mental health: suicides, depression, self-harm
2. Area tematica Healthy Lives contiene:

  Physiological risk factors: diabetes, overweight and obesity in adults,
 hypertension
  Behavioural risk factors: alcohol misuse, drug misuse, smoking, physical activity,
 healthy eating
  Unemployment: unemployment
  Working conditions: job-related training, low pay, workplace safety
  Risk factors for children: infant mortality, children’s social, emotional and mental
 health, overweight and obesity in children, low birth weight, teenage pregnancy,
 child poverty, children in state care

 9

Lista delle Tabelle

  Children and young people’s education: young people’s education, employment
 and training, pupil absence, early years development, GCSE achievement
  Protective measures: cancer screening, vaccination coverage, sexual health
 3.Area tematica Healthy Places contiene:
  Access to green space: public green space, private outdoor space
  Local environment: air pollution, transport noise, neighbourhood noise, road
 safety, road traffic volume
  Access to housing: household overcrowding, rough sleeping, housing affordability
  Access to services: distance to GP services, distance to pharmacies, distance to
 sports or leisure facilities
  Crime: personal crime

 Healthy Places

 Healthy Lives

Healthy People

 Figura 1: Diagramma a spicchio dell’Health Index, con suddivsione in domini,
 sottodomini ed indici.

 Una volta selezionati e raccolti i dati, si passa alla fase di sintesi dell’indice: si
 attribuiscono pesi e si aggregano tutti quanti gli indici minori, quindi successivamente le
 sub-aree (il cui valore dell’indicatore è dato dall’aggregamento degli indici al suo interno)
 e le macroaree (in modo analogo, usando come indicatori i valori delle sub-aree,
 opportunamente pesate).
 Il risultato finale è un Indice (che nel caso in studio raccoglie dati raccolti della nazione
 dell’Inghilterra, raccolti tra il 2015 ed il 2018) dove il risultato di 100 punti in un qualsiasi
 anno sta a significare che il livello di salute è pari a quello del primo anno preso in
 considerazione; analogamente per ogni 10 punti in più (o in meno) il livello di salute sarà

 10

Lista delle Tabelle

di 1 punto di deviazione standard migliore (o peggiore) rispetto al primo anno preso in
considerazione (2015 in questo caso).

2.2 Pagina web
Costruito, sviluppato e ottenuto l’Indice, i risultati sono stati poi raccolti e pubblicati sul
web, in modo da dare la massima visibilità e trasparenza al possibile consumatore, sul sito
https://healthindex.lcp.uk.com/annualChange.
Il sito consiste in una home che presenta una mappa interattiva (Figura 2) dell’intera
Inghilterra, già suddivisa in UTLA (dividono l’Inghilterra in 9 regioni di interesse
sanitario), che contengono a loro volta al loro interno le LTLA (permettono un’analisi più
dettagliata in piccolo della salute del territorio).
Dalla pagina home si viene poi rimandati ad altre 4 pagine interattive attraverso più link
(nella Figura 2 seguente, raccolte in alto a sinistra), costruite con l’obiettivo di rendere
l’HIFE facile da leggere ed accessibile a chiunque sia interessato, cercando inoltre di
rispondere alle possibili necessità che un qualsiasi consumatore possa incontrare nella sua
analisi dell’indice, rispettando anche gli obiettivi esplicitati ad inizio capitolo:
 1. Mappa Interattiva: permette di vedere l’indice di una regione predefinita e di
 compararlo con il resto della nazione
 2. Annualchange: diagramma a spicchi permette di analizzare come l’indice cambia
 nel tempo e perché
 3. OverTime: usando una rappresentazione in assi cartesiani possiamo estendere
 l’analisi temporale a tutte le regioni contemporaneamente
 4. Analysis: Con l’ausilio di Scatter plot o mappe, si possono costruire delle
 statistiche personali, di differente interesse

 Figura 2: Homepage del sito https://healthindex.lcp.uk.com/annualChange

 11

Lista delle Tabelle

Mappa interattiva
Partendo dalla home del sito in Figura 2: abbiamo in alto a sinistra, nell’angolo, tutte le
possibili funzioni interattive fornite dalla pagina web (con spiegazione sull’utilizzo e sul
ruolo ricoperto in basso a destra); da qui, selezionando sul secondo link (o cliccando una
qualsiasi regione presente nella mappa interattiva della home), si può ottenere un
resoconto sullo stato di salute di una regione a propria scelta ed ottenere il valore
sommario dell’andamento dell’indice, aggiornato all’ultimo anno in cui è stato calcolato,
con relativo cambiamento rispetto all’anno precedente.
Prendendo in analisi come esempio descrittivo la città di Londra: essa per la sua estensione
e densità di popolazione viene trattata come una UTLA, a differenza di altre città della
nazione, che più spesso sono considerate LTLA (o parte di esse).
Selezionando l’UTLA di interesse la mappa si ingrandisce, dando una suddivisione in
LTLA e mostrando un ranking di confronto con il resto delle regioni basato sulla
valutazione finale del Health Index for England. (mostrato in Figura 3 seguente)

 Figura 3: UTLA città di Londra

Da qui è possibile poi ingrandire ulteriormente l’analisi concentrandosi su di una singola
LTLA: prendendo ora come esempio Westminster (in Figura 4): anche qui il sito presenta
a display la posizione della regione in un ranking costruito sullo score finale del HIFE,
mostrando le posizioni adiacenti, con poi all’inizio della lista la prima e alla fine l’ultima.

12

Lista delle Tabelle

 Figura 4: LTLA Westminster

Le due pagine mostrano con un semplice schema lo score ottenuto dalla regione in analisi,
suddiviso nelle sue componenti costitutive (colorate in base al loro ranking con tonalità di
verde, giallo e rosso, per migliorare la comprensione visiva) e raccolto nella sezione
Breakdown.
Cliccando su questa funzionalità si viene poi rimandati ad una diagramma a spicchi
(rappresentato in Figura 5 seguente), nel quale vengono raccolti e suddivisi nelle rispettive
macroaree tutti gli indici che hanno contribuito al calcolo del HIFE specifico per la Local
Authority analizzata, e che sarà possibile consultare spostandovi sopra il cursore del
mouse.

 Figura 5: Diagramma a spicchi LTLA di Westminster

Breakdown permette anche di comparare (in modo prettamente visivo, colorando ogni
spicchio del diagramma con tonalità di rosso, giallo, verde, relativamente al valore

 13

Lista delle Tabelle

maggiore o minore della regione o media con cui viene comparato) i risultati del HIFE
della Local Authority con rispettivamente:

  La media nazionale inglese
  Una regione specifica (selezionabile)
  La media regionale dell’UTLA analizzata (disponibile solo se si osservano le
 LTLA)
I risultati ottenuti vengono sempre poi rappresentati in un ranking, figurato in alto a destra
nella Figura 5, ottenuto mostrando i valori delle regioni adiacenti nella scala e della prima
e dell’ultima, in base allo score ottenuto.

Annual change
Permette di osservare come l’indice è cambiato negli anni, effettuando una comparazione
dell’anno attuale con un altro selezionabile, attraverso un’analisi qualitativa e quantitativa;
il web tool si presenta come in Figura 6 seguente.

 Figura 6: AnnualChange

Le differenze quantitative consistono nella differenza di punteggio accumulata nei
differenti anni analizzati e rappresentata sia attraverso il diagramma a spicchi, che riporta
le differenze a livello nazionale di ogni componente dell’indice (su cui si può andare a
selezionare specificatamente un’area di interesse dell’analisi sfruttando il cursore del
mpuse); che con una mappa interattiva, la quale rappresenta la differenza per regione della
grandezza in esame.

14

Lista delle Tabelle

Viene utilizzata inoltre un altro tipo di analisi, qualitativa, che adopera diverse sfumature
di verde, giallo, rosso, a seconda del delta di differenza (negativa, neutra, positiva) tra il
valore dell’indice e quello dell’anno analizzato.
Infine, vi è un breve riassunto dell’andamento del HIFE negli anni, rappresentato
graficamente su assi cartesiani.

OverTime
Permette di analizzare i cambiamenti nel HIFE, negli anni, attraverso le diverse UTLA (ed
anche nazionalmente) plottandoli, scegliendo sull’asse delle x gli anni passati, e
permettendo di selezionare l’asse delle y all’operatore.
Quest’ultimo potrà essere costituito sia dall’indice stesso, che dalle differenti macroaree ed
indici minori che le compongono; in questo modo si potrà osservare l’andamento di ogni
componente nel tempo, attraverso le UTLA, come rappresentato in Figura 7:

 Figura 7: OverTime
Come si può osservare, una volta selezionato l’HIFE stesso (o un qualunque indice
costitutivo) per l’asse delle y, si va a plottare per ogni regione, distinte da colori differenti.

 15

Lista delle Tabelle

Analysis
L’ultima pagina del sito web offre la funzionalità più modulabile, con l’obiettivo di
permettere al consumatore stesso di eseguire la propria analisi personalizzata dell’indice.
Permette all’operatore di rappresentare i dati raccolti nell’indice in due forme distinte:

  Scatter Plot: si selezionano le grandezze da rappresentare rispettivamente sull’asse
 delle x e delle y, scegliendo come dominio uno tra i diversi indici che compongono
 l’HIFE (e volendo l’HIFE stesso) ed il valore (inteso come indice o delta di
 differenza dell’indice tra l’anno selezionato ed un altro a scelta), entrambi in
 riferimento ad uno degli anni disponibili, esso si presenta come in Figura 8
 seguente

 Figura 8: Scatter Plot
Come si può vedere, il risultato finale sarà appunto uno scatter plot dove i valori sono
raffigurati come dei puntini colorati (ogni puntino rappresenta una LTLA), la cui
dimensione puo variare a seconda della popolazione o del decile IMD (Multiple
Deprivation Index).

16

Lista delle Tabelle

  Mappa (Figura 9): in modo analago allo scatter plot, permette di rappresentare le
 grandezze costitutive del HIFE, selezionando il dominio ed il valore con cui
 descriverle, usando la stessa mappa interattiva descritta precedentemente per le
 altre funzionalità:

 Figura 9: MapPlot

Il risultato sarà una presentazione qualitativa (con una gradazione dei colori verde, giallo e
rosso, descritta nella legenda in alto a destra) ed una quantitativa (scorrendo con il cursore
su di una regione specifica, vi si può leggere il valore collegato).
Come ultima osservazione, prima di addentrarsi nell’analisi delle metodologie e tecniche
sfruttate per lo sviluppo dell’indice, è bene concludere il capitolo facendo alcune
considerazioni di contorno, che permettono di capire meglio lo stato attuale dell’Indice.
Infatti, la versione che è stata presentata, è stata prodotta principalmente per dare un’idea
sul come potrebbe essere fatto un Health Index, sul suo potenziale, e non per essere
utilizzata a fini di analisi dal consumatore che, nonostante è incentivato dai creatori ad
analizzare e capire come si collegano questi dati tra loro, è comunque allontanato dall’idea
di trarne conclusioni definitive dai risultati.
Essa è una versione BETA sperimentale, con dati raccolti risalenti agli anni 2015-18, e
quindi non aggiornati agli ultimi avvenimenti che hanno scosso il mondo della salute nel
periodo 2019-2021, che molto probabilmente tenderanno a far abbassare in modo generale
le statistiche (sia dal punto di vista del parametro delle morti evitabili, in aumento, che da
quello dei possibili effetti a lungo termine del COVID stesso).

 17

Lista delle Tabelle

Capitolo 3
Metodologie e sviluppo Health Index

Il processo usato per costruire l’HIFE segue principalmente le linee guida descritte nel
“Handbook on costructing composite indicators” sviluppato dall’ OECD e dal Joint
Research Center; seguendo la guida in 10 passaggi sviluppata dal COIN.
I 10 passaggi consistono in:

 1. Theoretical Framework: consiste nel definire in modo chiaro gli obiettivi
 e gli utilizzatori finali dell’indice e costruire successivamente una struttura
 teorica dell’indice (consultando anche la letteratura esistente);
 2. Data Selection: si iniziano a raccogliere dati (ed indicatori minori da
 inserire nell’indice composito) dall’analisi della letteratura, basando la
 scelta su criteri quali reperibilità, credibilità e sicurezza;
 3. Imputation of missing data: Si prova a visualizzare la distribuzione di
 ogni indicatore usando istogrammi e scatterplot, cercando anche per dati
 mancanti e decidendo se imputarli o meno;
 4. Multivariate Analysis: eseguita per evitare collinearità tra più possibili
 indicatori che misurano argomenti simili;
 5. Normalisation: Sarà necessario omogenizzare tutti gli indicatori verso una
 stessa scala per permetterne l’analisi separata;
 6. Weighting;
 7. Aggregating Indicators;
 8. Sensitivity Analysis: eseguita per avere una migliore comprensione
 dell’incertezza presenta durante lo sviluppo ed il calcolo dell’indice
 composito;
 9. Link to other measures;
 10. Visualization.

18

Lista delle Tabelle

Nel seguente capitolo si analizzerà in modo approfondito ogni passaggio, mirando a dare
una spiegazione sulle scelte eseguite e a fornire maggiore chiarezza sugli indici selezionati
nello sviluppo del HIFE.

3.1 Framework teorico
Come già espresso nel capitolo 2, il concetto di “Salute” che sta alla base dell’indice deriva
dalla raccomandazione inziale del Chief Medical Officer di “creare un indice inclusivo: dei
misuratori della salute, di fattori di rischio modificabili e dei determinanti sociali della
salute”.
Questi concetti non sono distanti dalla definizione stessa di salute data dalla World Health
Organization: “stato di benessere fisico, mentale e sociale e non la semplice mancanza di
malattie o infermità”.
Tale Framework su cui ci si è basati è molto ben conosciuto nel mondo della salute
pubblica e dell’epidemiologia e può essere riassunto in 3 categorie di fattori che
influenzano principalmente la salute:
  Health status and outcomes: traducibile in indicatori quali mortalità, aspettativa
 di vita, morbidità, prevalenza di malattie, o anche misurazioni dello stato di
 benessere
  Modifiable Risk Factors (MRFs – Fattori di rischio modificabili): sono i fattori
 che influenzano la salute che possono essere modificati a livello individuale, come
 comportamenti collegati alla salute (fumare, dieta, esercizio fisico, etc.) e risultati
 clinici attuabili (come la pressione sanguigna).
  Wider or social determinants of health (WDHs – Determinanti sociali della
 salute): questa categoria comprende tutte quelle circostanze che hanno degli effetti
 importanti sulla salute (come anche MRFs e misure di salute) ma non possono
 essere risolti a livello individuale; esempi possibili possono essere tasso di
 disoccupazione, accessibilità a cibo salutare ed acqua, qualità dei trasporti e delle
 infrastrutture ed inquinamento ambientale.

Considerando le definizioni di queste macrocategorie, si è quindi decido di dividere gli
indici della salute selezionati in 3 domini del HIFE, già precedentemente citati nel capitolo
2, ognuno corrispondente ad una delle definizioni precedentemente date:

  Healthy People
  Healthy Lives
  Healthy Places

 19

Lista delle Tabelle

3.2 Selezione dati
Il primo passo nella decisione di quali dati includere è stato quello di condurre una
revisione degli indici e framework già esistenti che hanno una correlazione con la salute;
con l’obiettivo di capire cosa venisse incluso ed in che modo potesse essere rilevante per
l’indice (seguendo la definizione di salute precedentemente esplicata).
In un secondo momento si è eseguita una ampia revisione della letteratura, in modo da
poter integrare del contenuto addizionale non considerato dal primo step, in quanto
obiettivo, sue funzioni e scopo del HIFE differiscono da altri indici simili.
In questo modo si è arrivato a identificare un ampio raggio di fonti di dati che potessero
essere potenzialmente usati per misurare la salute.
Successivamente i risultati ottenuti sono stati sottoposti ad un’analisi critica da parte del
Expert Advisory Group per ottenere feedback sui concetti inclusi, sul come venissero
misurati e se vi fosse la necessità di aggiungerne altri.
Si è quindi ottenuta una revisione dettagliata del feedback dei nuovi contenuti proposti,
includendo anche una revisione critica sul come fossero misurati ed in che modo potessero
influenzare l’indice.
Durante tutti gli step di questo processo l’obiettivo è stato quello di mantenere un
equilibrio tra concetti da esprimere e dati raccolti, assicurando l’utilizzo degli indici più
performanti, senza compromettere la qualità delle fonti.
Centrale durante il processo è stata l’idea di misurare la salute stessa ed i suoi determinanti,
piuttosto che: attività del sistema sanitario, performance del servizio e policy; fino ad
arrivare a scartare alcune fonti di dati, in quanto considerate troppo direttamente collegate
ad uno di questi aspetti.
Questo perché, per esempio, se L’HIFE includesse il numero di persone che hanno
ricevuto assistenza sociale come misura, il valore finale dell’indice stesso cambierebbe nel
caso limiti nazionali per l’accessibilità a tali servizi cambiasse, indipendentemente dal
miglioramento o peggioramento della salute.
Esistono, però, alcuni concetti per cui non vi sono fonti complete abbastanza da permettere
il distanziamento di un indicatore da questi aspetti (per esempio per la salute mentale); in
questi casi, prima di procedere con l’utilizzo di tali indici, è stata eseguita una valutazione
critica dei benefici del loro inserimento, rispetto al possibile peso delle limitazioni.

20