Anticoagulazione nella chirurgia non cardiaca - Dr.ssa Luciana Lombardo U.O. CARDIOLOGIA OSP. TAORMINA - ANMCO
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Anticoagulazione nella chirurgia
non cardiaca
Dr.ssa Luciana Lombardo
U.O. CARDIOLOGIA
OSP. TAORMINA
Terapia anticoagulante e
gestione peri - operatoria
Rischio Rischio
trombo-embolico sanguinamenti
Storia clinica • Tipologia di intervento
del paziente
Anticoagulazione in chirurgia non cardiaca Il cardiologo cosa deve fare?
Controllo dell’INR:
Trials clinici vs pratica clinica (TTR)
Trial clinico1 Pratica clinica2,3
66%
trattamento con warfarin
Pazienti eleggibli a
44%
(%)
38%
25%
18%
9%
3.0 INR
INR = International Normalized Ratio ; TTR = Tempo in Range Terapeutico (INR 2.0–3.0).
1. Kalra L, et al. Br Med J 2000;320:1236-1239; *Pooled data: fino a 83–71% nei singoli trials.
2. Samsa GP, et al. Arch Int Med 2000; 160:967-973. 3. Matchar DB, et al. Am J Med 2002; 113:42-51.
Il sanguinamento è una grave complicanza nei
pazienti sottoposti a chirurgia non cardiaca
Qualsiasi sanguinamento Sanguinamento nel sito
chirurgico
•Può essere fatale
•Aumenta il rischio di infezione
•È un predittore di mortalità
della ferita
•Aumenta la necessità di
•Può portare a reintervento
trasfusioni che possono portare ad
eventi avversi incluso un aumento •Prolunga il ricovero
della mortalità •Interferisce con la riabilitazione
•Può portare a grave anemia che ritardando la mobilizzazione e la
può portare ad eventi avversi guarigione della ferita
incluso un aumento della mortalità •Può essere associato a ridotto
•Aumento dei costi risultato funzionale
•Aumento dei costi
Schulman et al, J Thromb Haemost 2010;8:202-4
Rosencher et al, J Thromb Haemost 2010;8:1442-3
Eikelboom et al, Circulation 2009;120:2006-11Quale gestione in ambito
chirurgicoCosa è necessario sapere per ridurre il rischio emorragico nei
pazienti che fanno anticoagulante orale?
Molecola •Tipo
•Dosaggio
•Indicazione
Paziente •Rischio trombombolico/emorragico
•Funzione renale (CrCl – Cockroft-
Gault)
•Funzione epatica
•Terapie concomitanti
•Indicazione NAO approvata
Procedura •Tipo e tecnica
•Rischio emorragico
•Data dell’intervento
Anestesia •Generale e/o regionale (neuroassiale
o blocco periferico)
Dincq AS et al, Biomed Res Int. 2014;2014:385014Cosa è necessario sapere per ridurre il rischio emorragico nei
pazienti che fanno anticoagulante orale?
Molecola •Tipo
•Dosaggio
•Indicazione
Paziente •Rischio trombombolico/emorragico
•Funzione renale (CrCl – Cockroft-
Gault)
•Funzione epatica
•Terapie concomitanti
•Indicazione NAO approvata
Procedura •Tipo e tecnica
•Rischio emorragico
•Data dell’intervento
Anestesia •Generale e/o regionale (neuroassiale
o blocco periferico)
Dincq AS et al, Biomed Res Int. 2014;2014:385014COSA AVEVAMO ?
Limitazioni della terapia con VKA
Risposta Numerose interazioni
imprevedibile con il cibo
La terapia VKA
presenta parecchie
Finestra terapeutica limitazioni che la Numerose interazioni
ristretta (INR 2,0–3,0) rendono difficile da usare con i farmaci
nella pratica clinica
Azione a lenta Farmaco-resistenza
insorgenza/cessazione
Frequenti aggiustamenti di
Monitoraggio routinario dose
della coagulazione
Ansell J, et al. Chest 2008;133;160S-198S. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol 2008;22:129-137.
Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008;26:169-187.Vantaggi dei NAO Efficacia almeno pari a warfarin; Sicurezza con ridotto N° di emorragie, soprattutto cerebrali; Predittivita’della risposta; Bassa incidenza e gravita’ degli effetti indesiderati; Dose fissa orale; Nessuna necessita’ di monitoraggio regolare della coagulazione; Basso potenziale di interazione con farmaci o alimenti; Rapida comparsa e scomparsa dell’effetto; Favorevole rapporto costo-efficacia.
RE-LY®: il primo studio clinico in cui il
gigante (warfarin) esce “ridimensionato
dopo 50 anni”
W vs placebo
W vs W bassa dose
W vs ASA
W vs ASA + clopidogrel
W vs ximelagatran
W vs dabigatran 150
0 0.3 0.6 0.9 1.2 1.5 1.8 2.0
Meglio Warfarin Meglio altro trattamento
Camm J.: Oral presentation at ESC on Aug 30th 2009.RISULTATI STUDIO RELY
Dabigatran 150 mgx2
•Maggiore efficacia vs TAO
•Stesso rischio di sanguinamento generale
•Minor rischio di sanguinamento intracranico
Dabigatran 110 mgx2
•Stessa efficacia TAO
•Minor rischio di sanguinamento generale
•Minor rischio di sanguinamento intracranicoRELY: il primo studio clinico in cui il gigante
(warfarin) esce “ridimensionato”I Nuovi Anticoagulanti Orali sono efficaci e sicuri quanto il
Warfarin nel prevenire ictus ed embolia sistemica nei pazienti
con FA?
Dabigatran Studio RE-LY vs Warfarin 18000
paz
Rivaroxabam Studio ROCKET-AF vs Warfarin 14264
paz
Apixabam Studio ARISTOTLE vs Warfarin 18201
paz
Studio AVERROES vs ASA 5300
paz
Tutte queste molecole mostrano di essere alternative al
warfarin o ASA in pazienti con FA non valvolare ad aumentato
rischio di ictus.Cosa è necessario sapere per ridurre il
rischio emorragico nei pazienti in NAO?
Molecola •Tipo
•Dosaggio
•Indicazione
Paziente •Rischio trombombolico/emorragico
•Funzione renale (CrCl – Cockroft-
Gault)
•Funzione epatica
•Terapie concomitanti
•Indicazione NAO approvata
Procedura •Tipo e tecnica
•Rischio emorragico
•Data dell’intervento
Anestesia •Generale e/o regionale (neuroassiale
o blocco periferico)
Dincq AS et al, Biomed Res Int. 2014;2014:385014Rischio Tromboembolico - scala CHA(2)DS(2)-VASc
Dialogo sui Farmaci – ULSS 20 - VRRischio Emorragico (punteggio HAS-BLED)
Dialogo sui Farmaci – ULSS 20 - VRControlli della funzione renale Funzionalità renale normale: nessun controllo Insufficienza Renale lieve: controllo annuale Insufficienza Renale moderata: controllo ogni 6 mesi Insufficienza Renale grave: NAO controindicati o non raccomandati
Cosa è necessario sapere per ridurre il rischio
emorragico nei pazienti in NAO?
Molecola • Tipo
• Dosaggio
• Indicazione
Paziente • Rischio trombombolico/emorragico
• Funzione renale (CrCl – Cockroft-
Gault)
• Funzione epatica
• Terapie concomitanti
• Indicazione NAO approvata
Procedura • Tipo e tecnica
• Rischio emorragico
• Data dell’intervento
Anestesia • Generale e/o regionale (neuroassiale
o
blocco periferico)
Dincq AS et al, Biomed Res Int. 2014;2014:385014Le linee guida…
Intervento e rischio emorragico correlato
Interventi a basso Interventi a moderato Interventi ad elevato
rischio emorragico rischio emorragico rischio emorragico
• Estrazioni dentali • Endoscopia con biopsia • Interventi con anestesia
• Incisioni di ascessi • Studio spinale o epidurale
• Cataratta/glaucoma elettrofisiologico/ablazione • Chirurgia toracica
• Endoscopie senza • Angiografia • Chirurgia addominale
chirurgia • Impianto di pacemaker • Chirurgia ortopedica
• Chirurgia superficiale maggiore
(dermatologica) • Biopsia del fegato/reni
• Resezione della prostata
Rischio correlato all’intervento
indipendente dal farmaco impiegato
EHRA Practical Guide, Europace 2013Warfarin: bridging o non bridging con LMWH
Cosa dicono le linee guida?
Questa linea guida riguarda la gestione dei pz che ricevono anticoagulante o
antiaggregante e richiedono un intervento chirurgico o procedura elettiva.
Prima di intervento chirurgico ,il trattamento dovrebbe essere stoppato 5 giorni prima per
il warfarin e 7-10 giorni per la terapia antiaggregante
La necessita’ del bridging e’ guidata dalla stima del rischio tromboembolico:
In pazienti ad alto rischio tromboembolico il bridging potrebbe esssere giustificato;
In pazienti a rischio moderato la necessita’ del bridging e’ guidata dalla stima
individuale del rischio tromboembolico del paziente;
In pazienti a basso rischio il bridging deve essere evitato
In tutti I pz e’ necessario un uso giudizioso del bridging post operatorio per ridurre al
minimo gli esiti clinici avversi.
Douketis JD et al, Chest 2012; 141(2):e326S–e350SDabigatran etexilato: chirurgia elettiva
Quando sospendere Dabigatran:
Funzionalità renale Rischio standard di Elevato rischio di
(CrCl in mL/min) sanguinamento sanguinamento*
≥80 24h prima 2 giorni prima
≥50 toDabigatran etexilato: chirurgia d’urgenza
In caso di chirurgia d’urgenza, dabigatran etexilato deve
essere temporaneamente sospeso.
L’intervento deve essere rimandato almeno per 12 ore
dopo l’ultima dose assunta
Se non è possibile rimandare, deve essere valutato il
maggior rischio di sanguinamento rispetto all’urgenza
dell’intervento stesso
http://www.ema.europa.eu/docs/it_IT/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000829/WC500041059.pdfAntidoto dabigatran IDARUCIZUMAB Nuovi risultati hanno dimostrato che l’antidoto sperimentale idarucizumab ha dimostrato di ripristinare immediatamente per via endovena il sistema della coagulazione e la formazione di fibrina, componente essenziale per la coagulazione stessa. I risultati dello studio sono stati presentati durante le Sessioni Scientifiche del Congresso dell’American Heart Association 2014. L’antidoto a breve in commercio.
Rivaroxaban - Procedure invasive e interventi
chirurgici
Raccomandazioni posologiche prima e dopo procedure invasive
e interventi chirurgici
Qualora siano necessari una procedura invasiva o un intervento
chirurgico, il trattamento con Xarelto deve essere interrotto, se
possibile e sulla base del giudizio clinico del medico, almeno 24 ore
prima dell’intervento.
Se la procedura non può essere rimandata, l’aumentato rischio
emorragico deve essere valutato in rapporto all’urgenza
dell’intervento.
Il trattamento con Xarelto deve essere ripreso al più presto dopo la
procedura invasiva o l’intervento chirurgico, non appena la situazione
clinica lo consenta e sia stata raggiunta un'emostasi adeguata
Rivaroxaban SmPC 2012Quando riprendere la terapia NOA dopo pianificazione di un intervento chirurgico? La somministrazione dei NAO deve essere ripresa non appena possibile dopo la procedura invasiva o l’intervento chirurgico, non appena la situazione clinica lo consenta e sia stata raggiunta un'emostasi adeguata Raccomandazioni EHRA4
GRAZIE DELL’ATTENZIONE
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