RISCHIO CARDIOVASCOLARE - A cura di Docente MMG: dr.ssa Stefania Plessi Docente Cardiologo: prof. Marco Bucci - Azienda sanitaria locale Lanciano ...
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AZIENDA SANITARIA LOCALE LANCIANO – VASTO - CHIETI
CORSO DI AGGIORNAMENTO AZIENDALE PER
MEDICI DI MEDICINA GENERALE
ANNO 2013
RISCHIO CARDIOVASCOLARE
A cura di
Docente MMG: dr.ssa Stefania Plessi
Docente Cardiologo: prof. Marco Bucci
1
INDICE
1. RAZIONALE E OBIETTIVI 3
2. PREMESSA 4
3. RISCHIO CARDIOVASCOLARE GLOBALE 7
3.1 Come calcolare il rischio cardiovascolare 8
3.2 Carte e punteggio Italiani del rischio cardiovascolare 9
3.3 Carte Europee del rischio cardiovascolare SCORE 11
3.4 Linee guida ESC 2012 sulla prevenzione cardiovascolare 13
4. SESSO FEMMINILE E RISCHIO CARDIOVASCOLARE 15
5. IPERTENSIONE E RISCHIO CARDIOVASCOLARE 20
5.1 Misurazione dei valori della pressione arteriosa 21
5.2 Strategie terapeutiche 23
6. DISLIPIDEMIE E RISCHIO CARDIOVASCOLARE 26
6.1 Le dislipidemie genetiche 27
6.2 Diagnosi 30
6.3 Scelta del trattamento 31
6.4 Follow-up 34
6.5 Cosa cambia nella gestione della riduzione del rischio CV nella pratica
clinica? 35
6.6 Aferesi delle LDL 38
La storia della nota 13 39
7. INSUFFICIENZA RENALE CRONICA E RISCHIO CARDIOVASCOLARE 41
8. MALATTIE AUTOIMMUNI E RISCHIO CARDIOVASCOLARE 47
8.1 Psoriasi 47
8.2 Artrite Reumatoide 47
8.3 Lupus Eritematoso 47
9. ALTRI FATTORI DI RISCHIO EMERGENTI 48
9.1 Uricemia 48
9.2 Lp(a) 50
9.3 Omocisteina 52
9.4 Vit. D 53
10. ATTIVITA’ FISICA: COSA CI DICONO LE LINEE GUIDA 54
10.1 Individui sani 54
10.2 Pazienti con malattia CV nota 56
11. FUMO E RISCHIO CARDIOVASCOLARE 59
12. DIETA E RISCHIO CARDIOVASCOLARE 60
2
1. RAZIONALE E OBIETTIVI
Le malattie cardiovascolari (CV) sono tuttora nei Paesi sviluppati, come gli Europei e l’Italia, la
maggior causa di morte prematura: secondo le European Guidelines on cardiovascular disease
prevention in clinical practice – versione aprile 2012, sono responsabili del 42% di tutte le morti al
di sotto dei 75 anni di età nelle donne e del 38% negli uomini. Inoltre chi sopravvive ad un attacco
CV diventa un malato cronico con modifica della qualità della vita e notevoli costi economici per la
società. Pertanto uno dei compiti più importanti della Medicina Generale (MG) è la prevenzione
delle patologie CV. Essa si deve attuare durante l’attività quotidiana del Medico di Assistenza
Primaria, mediante la valutazione del rischio CV sui propri assistiti esenti da malattia con metodo
“opportunistico”e utilizzando strumenti come le carte del rischio che permettano una classificazione
di livello di rischio, utile anche a definire la rimborsabilità di eventuali terapie farmacologiche.
Occorre inoltre che il Medico di Assistenza Primaria individui e illustri al paziente i suoi fattori di
rischio CV: non modificabili come sesso, età e familiarità per la patologia e soprattutto i
modificabili come fumo, iperlipidemia, sedentarietà, diabete mellito, ipertensione arteriosa,
sovrappeso-obesità e adiposità addominale. La correzione dei fattori di rischio modificabili e il
cambiamento dello stile di vita sono gli unici mezzi efficaci per la prevenzione delle malattie CV e
lo sono tanto più quanto più precocemente vengono adottati. Il Medico di Assistenza Primaria deve
inoltre conoscere gli altri fattori di rischio emergenti: l’aumento della lipoproteina (a),
dell’omocisteina e dell’uricemia e la carenza di vitamina D.
OBIETTIVO GENERALE DEL CORSO
• il Medico di Assistenza Primaria deve implementare durante l’attività quotidiana la
valutazione del rischio CV
OBIETTIVI SPECIFICI DEL CORSO
Il Medico di Assistenza Primaria deve:
• saper individuare e illustrare ai propri assistiti i loro fattori di rischio CV
• saper utilizzare le carte del rischio
• conoscere gli altri fattori di rischio emergenti e le raccomandazioni delle ultime Linee-guida
sul rischio CV
3
2. PREMESSA
A livello Nazionale, Regionale ed Aziendale la valutazione del rischio individuale di malattia CV è,
come già in passato, un obiettivo prioritario nel governo clinico della Medicina Generale.
Nel Piano Nazionale della Prevenzione (PNP) 2010-2012 si spiega che tradizionalmente la
prevenzione, cioè l'insieme di interventi finalizzati ad impedire o ridurre il rischio ossia la
probabilità che si verifichino eventi non desiderati ovvero ad abbatterne o attutirne gli effetti in
termini di morbosità, disabilità e mortalità, è stata suddivisa nelle seguenti componenti :
− prevenzione primaria, che si rivolge a tutta la popolazione ed ha come obiettivo il controllo dei
determinanti di malattia;
− medicina predittiva, che tendenzialmente si rivolge a tutta la popolazione ed ha come obiettivo
la valutazione del rischio di insorgenza di una patologia;
− prevenzione secondaria, che si rivolge alla sola popolazione a rischio ed ha come obiettivo la
massima anticipazione diagnostica di una patologia;
− prevenzione terziaria, che si rivolge alla sola popolazione malata ed ha come obiettivo la
riduzione dell'impatto negativo di una patologia, ripristinando le funzioni, riducendo le
complicazioni e le probabilità di recidive
La classificazione degli interventi di prevenzione appena posta, si è rivelata, alla luce della
evoluzione scientifica, non più adeguata, perché da una parte pone l'accento sull'offerta e non sulla
domanda, dall'altra suddivide artificiosamente la persona, come se le fasi si susseguissero l'una con
l'altra, in momenti distinti e separati. Invece l’attuale PNP vuole porre la persona e la comunità, di
cui è parte, al centro del progetto di salute, valorizzando gli esiti più che i processi e considerare la
prevenzione rivolta a problemi e, conseguentemente, a obiettivi :
− prevenzione come promozione della salute: rientrano in essa gli interventi che potenziano i
determinanti positivi e che controllano i determinanti negativi sia individuali che ambientali;
− prevenzione come individuazione del rischio: screening di popolazione e medicina predittiva,
cioè medicina di preavviso, nel senso che, a fronte di un difetto o di una fragilità, consente di
scegliere uno stile di vita adeguato, di sottoporsi periodicamente a test di diagnosi precoce e di
adottare sin dall'inizio le necessarie misure terapeutiche. Si rivolge agli individui sani, nei quali
cerca la fragilità o il difetto che conferiscono loro una certa predisposizione a sviluppare una
malattia ed è una medicina di preavviso nel senso che consente di scegliere uno stile di vita
adeguato e di adottare sin dall'inizio le necessarie misure terapeutiche.
Nel capitolo del PSN 2010-2012 dedicato alle malattie CV, si puntualizza che il contributo
metodologico persegue i seguenti obiettivi:
− definire strumenti per la rilevazione epidemiologica del rischio cardio-cerebrovascolare (carta
del rischio, ma anche rilevazione di indicatori indiretti come il consumo di farmaci specifici)
− individuare screening di popolazione per l'identificazione precoce di ipertensione,
ipercolesterolemia, secondo criteri e caratteristiche di appropriatezza (secondo l'indagine
multiscopo ISTAT più del 50% della popolazione adulta controlla annualmente pressione
arteriosa e parametri biochimici, senza tuttavia una standardizzazione)
− predisporre protocolli terapeutici per il controllo dei principali fattori di rischio, secondo criteri
di evidenza di efficacia e analisi costi-benefici dei diversi principi attivi …
Il Piano Regionale di Prevenzione Sanitaria (PRP) 2010-2012 dell’Abruzzo analizza, su una
popolazione residente al 1° gennaio 2009 di 1.334.675 abitanti (Italia 60.045.000), di cui 648.680
maschi (48.6%) e 685.995 femmine (51.4%), i tassi standardizzati di mortalità per malattie CV che
coincidono con i dati nazionali, che costituiscono con il 25% per le malattie del sistema
cardiocircolatorio il tasso più alto di mortalità generale e con il 10-12% per gli accidenti
cerebrovascolari la terza causa di decesso (dopo le malattie cardiocircolatorie ed i tumori). La
4
struttura demografica della popolazione, associata al progressivo invecchiamento, porta a ritenere
probabile anche per l’Abruzzo la previsione (ritenuta affidabile a livello mondiale) del raddoppio
dei decessi entro l’anno 2020.
Dai rilevamenti ISTAT del 2008 emergono per l’Abruzzo dati ancora più preoccupanti su due
rilevanti fattori di rischio per malattie CV:
− l’ipertensione è al 16.2% rispetto al 15.8% nazionale in crescita progressiva con l’età (nelle
interviste PASSI 2007 nel gruppo 50-69 anni era al 48% ed era associata alla condizione
sovrappeso-obeso)
− il diabete è al 5% rispetto al 4.8% nazionale.
Nel pool di AUSL partecipanti al sistema di sorveglianza regionale PASSI, in riferimento al periodo
2007-2009, circa 5.6 persone ogni 100 hanno dichiarato di avere il diabete.
Nel PRP Abruzzese sono inoltre analizzate altre priorità emergenti:
− senilizzazione, più accentuata nelle aree interne con alto numero di famiglie con anziani o
composte da sole donne ultrasessantenni (62%);
− sedentarietà con dati PASSI 2007 del 33% (Italia 28%) e tendenza all’aumento, in crescita
con l’età, maggiore nel sesso femminile e in persone con molte difficoltà economiche e
basso livello di istruzione. Inoltre il 19% delle persone sedentarie percepisce il proprio
livello di attività fisica come sufficiente;
− eccesso ponderale che secondo PASSI 2007 è presente:
o nel 48% degli adulti (37% sovrappeso e 11% obesità) rispetto al 43% in Italia, in
crescita con l’età, con prevalenza negli uomini, soprattutto in persone con difficoltà
economiche e basso livello di istruzione e sottostima del rischio per la propria salute
con autopercezione al 48% per il sovrappeso (Italia 50%)
o nel 35% dei bambini (25% sovrappeso e 10% obesità) da stili alimentari errati e con
rischio di persistenza di eccesso ponderale in età adulta;
− fumo con rilevazioni del sistema PASSI all’anno 2009 del 16% di ex-fumatori e del 31% di
fumatori adulti sotto i 70 anni (15 sigarette die in media) a fronte del nazionale 29%, con
incremento dal 2007 (26%), in particolare in età giovanile (il 64% del totale tra i 25 e i 49
anni), come nel resto d’Italia uomini (41% contro 21% donne) e persone con difficoltà
economiche e basso livello di istruzione. Soltanto il il 36%, fra coloro che sono stati dal
medico nell’ultimo anno, sono stati intervistati sul fumo da un operatore sanitario e il 60%
dei fumatori ha ricevuto da parte dell’operatore sanitario un invito a smettere di fumare o a
ridurre il numero giornaliero di sigarette fumate;
− ipercolesterolemia con dati PASSI 2007 di un 24% di diagnosi su un 74% di intervistati,
unico dato in linea con il rilevamento nazionale del 25%.
In base alle criticità evidenziate, il PRP Abruzzese fissa la prevenzione su programmi e
progetti con il coinvolgimento e la consapevolezza della collettività (empowerment) e
l’azione integrata degli operatori sanitari, soprattutto Medici di Medicina Generale (MMG),
prevedendo, tra i vari macroambiti, come intervento di medicina predittiva, la valutazione
del rischio individuale di malattia tramite il progetto “Gioca la carta del cuore:
aumentare la conoscenza del rischio cardiovascolare estendendo l’utilizzo della carta
del rischio”. Questo progetto amplia a tutto il territorio regionale la positiva esperienza
pilota della ASL di Pescara, iniziata nel 2006 con il sostegno formativo ed elaborativo del
Reparto di Epidemiologia delle malattie cerebro e cardiovascolari del Centro Nazionale di
Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della salute (CNESPS) dell’Istituto Superiore di
Sanità (ISS), che dal 1998 promuove il Progetto Cuore su tutto il territorio nazionale. I
destinatari sono i soggetti di età compresa tra 35 e 69 anni di entrambi i sessi (al 1° gennaio
2010 633.343), esenti da un precedente evento cardiovascolare e a cui misurare la
probabilità di sviluppare infarto o ictus cerebrale nei successivi 10 anni. I MMG sono i
5
destinatari intermedi, cioè i soggetti coinvolti attivamente nel progetto, che devono
effettuare un cambiamento nella loro pratica professionale, adottando metodologie
standardizzate come la carta del rischio CV (categorico) o il calcolo del punteggio di
rischio CV del programma cuore.exe (puntuale) per fornire agli assistiti informazioni
corrette sugli stili di vita a rischio cardiovascolare e raccomandazioni condivise sul
trattamento farmacologico. L’obiettivo specifico del progetto è portare il calcolo del
punteggio del rischio CV al 20% della popolazione abruzzese tra 35 e 69 anni. Si possono
considerare come risultati attesi intermedi, propedeutici all’obiettivo specifico:
− il calcolo del punteggio al 50% dei propri assistiti da parte del 40% dei MMG
− la predisposizione di una campagna di informazione collettiva sul rischio CV
− una campagna di comunicazione che produca da parte della popolazione target un
aumento di circa il 30% della richiesta del calcolo del punteggio di rischio CV al
proprio MMG.
Le attività previste per ottenere il risultato atteso sono:
− incontri di formazione relativa al calcolo del punteggio e al counselling al 70% dei
MMG
− varare una norma contrattuale regionale ad hoc che disciplini l’attività svolta dal
MMG nel calcolare il punteggio di rischio CV.
Nel Decreto di Giunta Regionale (DGR) Abruzzo n°369 del 20 maggio 2013 è deliberata la
proroga all’anno 2013 del PRP 2010-2012 con la riconferma degli stessi progetti e quindi anche,
come intervento di medicina predittiva, la valutazione del rischio individuale di malattia tramite il
progetto “Gioca la carta del cuore: aumentare la conoscenza del rischio cardiovascolare
estendendo l’utilizzo della carta del rischio”, mantenendo gli stessi obiettivi, attività e con
indicatori di risultato attesi di un 30% di MMG attivati sul totale e un 10% di popolazione
sottoposta al calcolo rispetto alla popolazione generale tra 35 e 69 anni
Il Decreto n°50 del 5 luglio 2013 del Presidente della Regione Abruzzo in qualità di Commissario
ad acta decreta nel “Piano delle attività per il Governo Clinico dei Medici di Assistenza
Primaria – anno 2013” di stabilire prioritario, oltre alla “appropriatezza prescrittiva dei farmaci” e
alla “vaccinazione antinfluenzale degli ultrasessantacinquenni”, anche il “calcolo del rischio CV”
tramite il progetto “Gioca la carta del cuore …” come previsto dal DGR 369/2013 e con invio dei
dati all’ISS. Per ogni assistito eleggibile la valutazione può essere ripetuta, sempre in prevenzione
primaria, con le modalità fissate dal programma. Inoltre tale decreto fissa la “norma contrattuale
regionale ad hoc” per la remunerazione dei MMG come previsto dal PRP: destina a questa attività
la somma di € 625.000, presa dal fondo per l’Assistenza Primaria per attività finalizzate al Governo
Clinico di € 3.08 annui/assistito come da art. 59, lett. B, commi 15 e 16 dell’ACN consolidato del
27 luglio 2009 e incarica la ASL di appartenenza del MMG di effettuare: l’acquisizione preventiva
dell’adesione, la quantificazione per ogni MMG partecipante del budget in proporzione al numero
di assistiti in carico e l’erogazione del compenso in base alle prestazioni effettuate.
BIBLIOGRAFIA e SITOGRAFIA
1. Piano Nazionale della Prevenzione (PNP) 2010-2012
2. Piano Regionale di Prevenzione Sanitaria (PRP) 2010-2012 dell’Abruzzo
3. Decreto di Giunta Regionale Abruzzo n°369 del 20 maggio 2013
4. Decreto n°50 5 luglio 2013 del Presidente Regione Abruzzo in qualità di Commissario ad acta
5. Art. 59, lett. B, commi 15 e 16 dell’ACN consolidato del 27 luglio 2009
6. www.cuore.iss.it
6
3. IL RISCHIO CARDIOVASCOLARE GLOBALE
Introduzione
Nonostante i progressi indiscussi nella conoscenza delle basi fisiopatologiche, l’amplificazione dei
mezzi diagnostici e le numerose opzioni terapeutiche disponibili, le malattie cardiovascolari
rappresentano la principale causa di mortalità e disabilità
disabilità nei paesi occidentali (tabella 1).
Le ragioni di questa persistenza vanno ricercate sia nell’aumentata tata incidenza di patologie quali
l’ipertensione arteriosa, il diabete mellito, le dislipidemia, sia nell dilagare di uno stile di vita
sedentario, con abitudini dietetiche scorrette e l’ancora
l dilagante diffusione dell’abitudine tabagica,
sia nello scarso controllo (farmacologico e non) di tali fattori di rischio (FR) cardiovascolari.
Numerose evidenze hanno ormai acclarato come le lesioni aterosclerotiche si sviluppino
progressivamente e insidiosamente nel tempo, manifestandosi spesso solo nelle fasi più avanzate a
con eventi clinici drammaticamente evidenti (ictus cerebri, infarto miocardico, …). Tali acuzie
possono esitare nell’exitus o in disabilità che condizionano pesantemente la qualità di vita dei
psicologiche, sociali ed economiche di non poco conto1.
pazienti e dei loro care-giver,, con ricadute psicologiche,
Tabella 1
Figura 1: Disability Adjusted Life
7
Emerge, pertanto, la necessità di di una seria prevenzione cardiovascolare da attuare mediante
interventi terapeutici (farmacologici e non) e di educazione della popolazione generale.
Tali interventi non possono prescindere da un approccio globale e integrato del rischio
cardiovascolare di ogni singolo individuo, che dovrebbe essere inquadrato nel suo complesso e
nella sua unicità.
Definizione
Il concetto di rischio cardiovascolare globale (RCG) risponde proprio alla necessità di trattare
l’individuo
iduo e non la singola patologia. Negli ultimi decenni si è passati progressivamente da un
approccio tradizionale,
dizionale, basato sul trattamento dei singoli FR,, a un approccio basato sul trattamento
integrato e multifattoriale del profilo di rischio cardiovascolare globale del singolo individuo2.
Si tratta di un passaggio naturale, che deriva dai seguenti aspetti:
• “Multifattorialità” fisiopatogenetica delle patologie cardiovascolari
• Coesistenza negli stessi pazienti di più FR cardiovascolare
• Azione sinergica di tali FR nel determinismo del danno d’organo
Figura 2: Rischio cardiovascolare tradizionale vs rischio cardiovascolare
ca globale
3.1 Come calcolare il rischio
ischio cardiovascolare
Sono attualmente disponibili diversi algoritmi di calcolo del rischio cardiovascolare3, elaborati dalle
diverse società scientifiche internazionali sulla base degli studi epidemiologici.
Framingham Risk Score
Il più noto e meglio conosciuto resta il Framingham Risk Score4, 5, di cui sono state prodotte nel
tempo diverse versioni e su cui si basano diverse carte del rischio e tavole incluse in Linee Guida
8
nazionali e internazionali. Tale algoritmo calcola la probabilità che si verifichi un evento
cardiovascolare in un lasso di tempo di 5-10 anni, in pazienti di età compresa fra 35 e 70 anni,
basandosi su 7 FR (età, sesso, fumo, pressione arteriosa sistolica, rapporto colesterolo/HDL,
diabete mellito, ipertrofia ventricolare sinistra). Il rischio cardiovascolare così calcolato6 è
sovrastimato nelle popolazioni mediterranee rispetto a quelle nordamericane.
3.2 Carte e punteggio Italiani del rischio cardiovascolare
Proprio al fine di superare tale divario, l’Istituto Superiore di Sanità (ISS), in collaborazione con
l’Osservatorio Epidemiologico Italiano, ha elaborato le carte del Rischio Cardiovascolare7 su studi
epidemiologici condotti su coorti italiane. Le classi di rischio globale assoluto sono calcolate per
categorie di 6 fattori di rischio (età, sesso, diabete, fumo, pressione sistolica e colesterolemia
totale). Tale strumento è stato utilizzato fino al 2011 sia per la stima del RCV che per valutare la
rimborsabilità del trattamento con statine secondo le precedenti versioni della nota 13 (2004 e
2007).
Tabella 2
Calcolo del rischio CV categorico tramite la carta del Progetto Cuore: 6 items, 40-69 anni:
Scelta la carta, in base al sesso e alla presenza o no del diabete:
1. posizionarsi nella zona fumatore / non fumatore
2. identificare il decennio di età
3. collocarsi sul livello corrispondente a pressione arteriosa sistolica e colesterolemia
totale
4. identificato il colore, leggere nella legenda a fianco il livello di rischio
Ripetere il calcolo almeno:
- ogni sei mesi per persone a elevato rischio CV, cioè superiore o uguale al 20%
- ogni anno per persone a rischio da tenere sotto controllo attraverso l'adozione di uno stile di
vita sano, cioè superiore o uguale al 5% e inferiore al 20%
- ogni 5 anni per persone a basso rischio CV, cioè inferiore al 5%
Punteggio individuale puntuale con cuore.exe del Progetto Cuore: 8 items, 35-69aa:
A parte il sesso e l’età espressa in anni, occorre inserire:
1. la media di 2 misure eseguita a distanza di alcuni minuti della pressione arteriosa
sistolica; biffare o no la casella “in trattamento con antipertensivi”
2. il valore del colesterolo totale e HDL
3. sì o no rispettivamente a seconda della presenza o meno di diabete
4. sì o no rispettivamente a seconda della presenza o meno di fumo.
Con questi dati, il software ti dà, con possibilità di stampa e consegna al paziente:
- la percentuale di rischio di malattia CV a 10 anni e la spiegazione del suo significato
- i consigli da dare al paziente riguardo fumo, alimentazione (frutta e verdura, grassi
animali, sale, alcool), attività fisica e peso
- la possibilità di confrontare il rischio con quello di una persona esaminata con tutti i fattori
di rischio modificabili a livelli “desiderabili: non fumatore, non diabetico, non in terapia
antipertensiva, pressione arteriosa sistolica uguale o inferiore a 120 mmHg, e
colesterolemia inferiore a 200 mg/dl
- la possibilità di valutare, nel caso in cui la persona sia un fumatore, di quanto si
abbasserebbe il rischio se smettesse di fumare per almeno un anno a parità di tutti gli altri
fattori di rischio.
Ripetere il calcolo almeno:
• ogni sei mesi per persone a elevato rischio CV, cioè superiore o uguale al 20%
• ogni anno per persone a rischio da tenere sotto controllo attraverso l'adozione di uno stile di
vita sano, cioè superiore o uguale al 3% e inferiore al 20%
• ogni 5 anni per persone a basso rischio CV, cioè inferiore al 3%
9
Tabella 3
Con entrambe le metodiche occorrono misure standardizzate dei fattori di rischio:
− pressione arteriosa sistolica: va misurata con sfigmomanometro a mercurio al braccio
destro posizionato all’altezza del cuore a 45° rispetto al tronco, dopo che il paziente si è
riposato per 4 minuti in posizione seduta
− colesterolo totale e HDL con prelievo venoso, a digiuno da almeno 12 ore ed eseguito
negli ultimi 90 giorni
− diabete, definizione: glicemia con prelievo venoso, a digiuno da almeno 12 ore, ripetuta
una 2° volta in una settimana, uguale o superiore a 126, o terapia con ipoglicemizzanti
orali o insulina oppure storia clinica personale di diabete
− fumo, definizione di fumatore: chi fuma ogni giorno anche una sola sigaretta o ha smesso
da meno di 12 mesi, non-fumatore: chi non ha mai fumato o ha smesso da più di 12 mesi.
Entrambe le metodiche non sono utilizzabili:
− in gravidanza
− per valori estremi dei fattori di rischio:
• pressione arteriosa sistolica superiore a 200 mmHg o inferiore a 90 mmHg
• colesterolemia totale superiore a 320 mg/dl o inferiore a 130 mg/dl
solo per il punteggio, HDL-colesterolemia inferiore a 20 mg/dl o superiore a 100 mg/dl.
Anche le Carte Italiane, tuttavia, hanno alcuni “difetti”:
- il rischio – come nelle carte del Framingham – è sottostimato nei pazienti più giovani (si
parla infatti di rischio “assoluto”, in cui l’età ha il “peso” più importante);
- le donne appaiono a “basso rischio” – e dunque non meritevoli di un adeguato intervento
preventivo – praticamente fino all’età avanzata.
Inoltre, tutte le carte hanno il limite di “categorizzare” il livello di rischio, piuttosto che
personalizzarlo: una persona che avrà un rischio del 19,5% ricadrà in una casella giallo-arancio, e se
dopo un certo periodo di trattamento dovesse scendere al 10,5% ricadrebbe sempre in una casella
dello stesso colore, rendendo praticamente invisibile il progresso fatto (che nell’esempio
equivarrebbe quasi a un dimezzamento!).
Per tale motivo, già dal 2008 lo stesso ISS ha promosso e raccomandato l’uso del Calcolatore del
Rischio Individuale, che poteva essere compilato on line sullo stesso sito dell’ISS, alle pagine del
Progetto CUORE (cuore.exe). Tale calcolatore restituisce un valore (“punteggio puntuale”) che
permette di valutare le modifiche (sia in senso migliorativo che peggiorativo) nel tempo e quindi di
proseguire o rafforzare gli interventi preventivi messi in atto, poiché considera valori continui per
alcuni fattori di rischio, cioè per l’età, la colesterolemia totale, l’HDL e la pressione sistolica
(ovviamente non per sesso, diabete e fumo). Inoltre include nella stima la terapia antipertensiva, sia
perché il valore di pressione sistolica registrato non è naturale ma dovuto anche al trattamento
specifico, sia perché la terapia antipertensiva è anche un indicatore di ipertensione arteriosa di
vecchia data. Al tempo stesso, la compilazione on line permette all’ISS di acquisire nuovi dati
epidemiologici utili a un eventuale futuro aggiornamento delle Carte del Rischio.
Inoltre, e purtroppo, le Carte del rischio sono state sempre utilizzate più per la stima del rischio
assoluto (che comunque è la loro prima indicazione) che non per la stima del rischio relativo, vale a
dire per fare un confronto tra il profilo di rischio di chi è esposto a certi fattori e di chi (a parità di
sesso ed età) non lo è. In tal modo si sarebbe potuto tentare un approccio diverso dal punto di vista
comunicativo, e forse si sarebbe potuto raggiungere un diverso livello motivazionale.
10Figura 3:: Carte del Rischio Cardiovascolare italiane
Con l’uscita della nota 13 versione 15 luglio 2011 queste carte,, pur rimanendo ancora valide – in
quei tempi – per la stima del profilo di rischio non eranono più richieste per la valutazione della
rimborsabilità
orsabilità o meno delle statine. Tuttavia, restano ancora oggi in piedi sul territorio progetti di
Governo clinico finanziati per spingere la loro implementazione anche attraverso l’utilizzo del
Calcolatore, cui si accennava poco sopra.
3.3 Carte Europee del rischio cardiovascolare
c SCORE
Recentemente, dopo la pubblicazione
pubblic delle nuove linee guida Europee
uropee per la gestione delle
Dislipidemie8, 9, lee ultime edizioni della nota 13 AIFA (28 Novembre 2012 e 09 Aprile 2013) hanno
ha
adottato per il calcolo del RCV l’algoritmo derivato dallo studio SCORE (Systematic COronary
Risk Evaluation),, differenziato per le popolazioni dell’Europa del Nord e del Sud con due diverse
carte del rischio. L’Italia va annoverata tra i Paesi a Basso Rischio Cardiovascolare.
Entrambi gli strumenti (Carte Italiane e Carte Carte Europee) sono derivati da algoritmi di calcolo
applicabili esclusivamente in prevenzione primaria:
primaria: i pazienti in prevenzione secondaria vengono
considerati a rischio cardiovascolare elevato. Ma la differenza fondamentale è che le Carte Italiane
considerano ad alto rischio un paziente che ha h una probabilità > 20% di sviluppare un evento fatale
o non fatale nei successivi 10 anni, le Carte Europee considerano invece ad alto rischio un paziente
che ha una probabilità > 5% di sviluppare un evento fatale (nonn considerano cioè il rischio di
eventi totali, ma solo il rischio di morte cardiovascolare). Da ciò si comprende il valore numerico
più basso, ma questo aspetto deve essere adeguatamente sottolineato in quanto l’abitudine a
consultare le carte italiane e a considerare il livello 20% come “alto rischio” potrebbe portare a
pericolose sottovalutazioni del profilo di rischio (in questo caso è meglio far riferimento alla scala
11cromatica, uguale nelle due carte: rosso = alto rischio!).
rischio Le variabili considerate sono:
s sesso, età,
totale Le carte sono due, una per i paesi europei
pressione arteriosa sistolica (PAS) e colesterolo totale.
a maggior rischio CV ed una per quelli a minor rischio, rischio tra i quali l’Italia: questa soluzione ha
l’intento di ridurre la sovrastima del rischio nelle popolazioni del Sud Europa, come già accadeva
per le precedenti carte europee del 2003.
2003 Come allora, non è presente la distinzione tra soggetti
diabetici (tipo 2) e non diabetici, essendo i primi considerati automaticamente ad “alto rischio”,rischio”
mentre per i diabetici di tipo 1 l’alto rischio è presente solo in caso di microalbuminuria.
I livelli superiori di colesterolo totale inseribili nella carta sono 320 mg/dl; in caso di valori > 320
mg/dl il paziente è considerato automaticamente ad “alto rischio”. Come nelle precedenti LG, non
viene considerata indispensabile la determinazione del colesterolo HDL, che, secondo gli autori,
non modificherebbe sostanzialmente la capacità predittiva offerta dal solo colesterolo totale.
A differenza delle carte italiane, che considerano solo 3 fasce di età (40-49;
49; 50-59;
50 60-69), le carte
europee suddividono la popolazione in 5 fasce (40-49;
(40 50-54; 55-59; 60-64;
64; 65-69)
65 allo scopo di
meglio inquadrare il soggetto in esame (confermando in tal modo il peso decisivo attribuibile
all’età).
Figura 4: Carte dello SCORE per i Paesi a basso RCG
123.4 Linee guida ESC 2012 sulla prevenzione cardiovascolare
Le nuove linee guida del 2012 della European Society of Cardiology (ESC), che si basano
appunto sulle carte SCORE per la stima del rischio CV, hanno un nuovo approccio nella
comunicazione: la correlazione rischio-età (risk-age), necessaria per rendere il paziente
maggiormente consapevole del suo rischio CV. Molti trentenni sono attualmente considerati a basso
rischio proprio in virtù della loro età; se invece lo stesso trentenne fosse un fumatore gli si dovrebbe
comunicare che il suo rischio di avere un infarto è lo stesso di un paziente di 65 anni non fumatore,
con maggior impatto sulla sua consapevolezza di malattia e sulla sua critica sui fattori di rischio.
Importante è la raccomandazione di valutare il rischio CV di un individuo almeno una volta nella
sua vita; per gli uomini dovrebbe essere fatto dopo i 40 anni mentre per le donne dopo i 50. Questa
valutazione dovrebbe essere fatta dai medici o da infermieri, ma anche nelle farmacie.
Alla fine di ogni sezione delle linee guida sono elencate le raccomandazioni, categorizzate in base
al livello di evidenza che le supporta da strong (cioè forte, come ad esempio la riabilitazione
cardiologica dopo ischemia miocardica), a weak (cioè debole, come la valutazione dello score
coronarico di calcio nei pazienti asintomatici).
Il livello di evidenza riflette un sistema di punteggio denominato GRADE, una misura basata su
diversi fattori tra cui il grado di incertezza riguardo l’equilibrio tra rischi e benefici dell’intervento,
e se l’intervento rappresenti un uso corretto delle risorse allocate. Infatti, il tradizionale approccio
per stabilire il grado di evidenza vede predominare gli studi clinici di controllo randomizzati; questi
rappresentano sì un’eccellente risorsa, ma comportano grosse limitazioni come l’esclusione della
valutazione degli stili di vita; è infatti semplice realizzare questi trials per il colesterolo o per la
pressione sanguigna, ma non lo è di certo per la valutazione della cessazione del fumo o di altri
cambiamenti dello stile di vita. Serve dunque una maggior enfasi non tanto sulla terapia, quanto
sulla prevenzione e sulla modificazione dei fattori di rischio.
Oltre all’aggiunta della categorizzazione in base al livello di evidenza, queste linee guida
presentano, alla fine di ciascun argomento trattato, una sezione denominata “what is new”, che
rimarca le novità apportate in quello specifico ambito; sono inoltre evidenziati i campi specifici che
necessiterebbero ulteriori studi di approfondimento: ad esempio nella sezione sul BMI il “what is
new” è che l’essere sottopeso porta con ogni probabilità ad un maggiore rischio di mortalità e
morbidità cardiovascolare e viene specificata la necessità di nuovi studi per determinare se la
misurazione dell’adiposità regionale aggiunge al BMI valore predittivo nell’identificare i pazienti a
rischio di malattie CV. Il comitato, inoltre, sottolinea come sia ora di avere ricerche che dimostrino
in maniera definitiva il beneficio relativo alla dieta, all’esercizio fisico e alle modificazioni del
comportamento nei pazienti obesi.
La terapia antiaggregante piastrinica, in particolare l’aspirina a basse dosi, deve essere prescritta
in tutti i pazienti ipertesi con pregressi eventi cardiovascolari. Può altresì essere presa in
considerazione in pazienti ipertesi senza storia di MCV, con disfunzione renale o ad elevato rischio
cardiovascolare. Nei pazienti che assumono aspirina deve sempre essere posta particolare
attenzione al rischio di complicanze emorragiche, in particolare del tratto gastrointestinale.
L’età vascolare: un nuovo concetto di rischio cardiovascolare
Nel 200810 è stato introdotto, sempre nell’ambito delle successive versioni del Framingham Risk
Score, il concetto di “Età Vascolare”, ovvero l’età dell’apparato cardiovascolare del paziente
calcolata tenendo conto della presenza di eventuali fattori di rischio cardiovascolare.
La “rivisitazione delle Carte” alla luce di questi nuovi concetti è stata resa possibile grazie
all’introduzione sul mercato e alla progressiva diffusione (in realtà ancora abbastanza limitata) di
strumenti in grado di misurare alcuni parametri della rigidità delle arterie centrali (arterial stiffness,
Pulse Wave Velocity, Augmentation Index,...). In tal modo è stato possibile acquisire nuovi dati che
possono andare a modificare il valore numerico attribuibile ai classici fattori di rischio fino ad oggi
considerati dalle varie carte.
13Mentre il calcolo del rischio CV consente di categorizzare i pazienti in differenti classi,
considerando l’età anagrafica proprio come FR, introducendo il concetto di “età vascolare” la
suddivisione potrà essere fatta in categorie diverse, che in sostanza assimilano un soggetto con
fattori di rischio presenti ad uno che, senza quei fattori, ha un rischio paragonabile in funzione della
sola età anagrafica11. In pratica, è come dire che un soggetto di 40 anni, che fuma e ha pressione e
colesterolo alti, ha un rischio pari a quello di un 60enne che non ha quei fattori di rischio ma ha 20
anni di più (“età anagrafica” confrontata con l’”età biologica”): in tal modo, l’impatto comunicativo
cambia sostanzialmente!
Si tratta di un concetto non alternativo, ma solo additivo al calcolo del rischio cardiovascolare
globale, facilmente comprensibile.
Proprio il grande impatto comunicativo sulla popolazione e la possibilità di un miglioramento del
parametro, conseguente all’aderenza alla terapia, potrebbe costituire un valido mezzo per potenziare
la compliance del paziente nei confronti del trattamento non farmacologico e farmacologico dei
diversi fattori di rischio.
Figura 5: SCORE ed età vascolare
BIBLIOGRAFIA e SITOGRAFIA:
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144. SESSO FEMMINILE E RISCHIO CARDIOVASCOLARE
Epidemiologia e dati scientifici
Le donne sono affette da patologie dell’apparato CV con intensità e gravità talora superiori
all’uomo. In Europa le malattie CV, considerando ictus e cardiopatia ischemica, rappresentano la
prima causa di morte nelle donne con una percentuale significativamente superiore a quella
raggiunta nella popolazione maschile e cioè nel 45% verso il 38% secondo l’European
Cardiovascular Disease Statistics 2008 (1) (figure 1 e 2). In Italia, con percentuali inferiori, la
situazione è sovrapponibile.
Fig 1. Mortalità femminile(dati European Cardiovascular Disease Statistics 2008) Fig 2. Mortalità maschile (idem)
Nel 2005 secondo il Registro nazionale italiano degli eventi coronarici maggiori del Gruppo di
Ricerca del Progetto Registro per gli Eventi Coronarici e Cerebrovascolari, tale percentuale è
significativamente superiore a quella dovuta ai tumori, che è pari al 24% (2).
L’andamento della mortalità per cardiopatia ischemica (CI) risulta in ascesa fino alla metà degli
anni ’70, immodificata fra il 1976 e il 1978 e successivamente in lenta e graduale discesa con tassi
di mortalità più elevati nella Italia Settentrionale e più bassi nell’Italia Centrale e Meridionale con
una differenza molto elevata all’inizio degli anni ’70 che si riduce gradualmente negli ultimi anni in
ragione di una progressiva “omogeneizzazione” verso stili di vita più uniformi. Diversi sono i
fattori riconducibili alla riduzione della mortalità per la CI, fra questi: il miglioramento delle terapie
in fase acuta dell’infarto del miocardio (IMA), il miglior controllo farmacologico della pressione
arteriosa e della colesterolemia e la diffusione nella popolazione di stili di vita più salutari.
Il trend di mortalità degli eventi cerebrovascolari dal 1970 al 2002 mostra nelle donne un graduale
decremento con la sola eccezione delle regioni del Sud; non è evidente un gradiente Nord-Sud,
mentre è possibile identificare nel meridione alcune aree in cui il fenomeno si manifesta con
maggiore intensità. Alla base della riduzione della mortalità vi è, verosimilmente, l’introduzione e
progressivo affermarsi nella popolazione di una efficace terapia antipertensiva.
I dati del 2004 del Registro Nazionale degli Eventi Coronarici e Cerebrovascolari
dell’Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare Italiano (3) mostrano che il tasso di eventi
coronarici totali (fatali e non) risulta superiore negli uomini rispetto alle donne, coerentemente con
quanto riportato in altri Paesi, dove il genere femminile risulta avere un “vantaggio” in termini di
incidenza inferiore di eventi coronarici, specie in età premenopausale, con un “ritardo” di
circa 10 anni rispetto all’incidenza maschile. Tale vantaggio pare annullarsi dopo i 75 anni,
secondo il Women’s Health Study pubblicato ugualmente nel 2004 (4).
Ulteriori dati sulle malattie CV in generale nella donna derivano nel 2010 dall’Osservatorio
epidemiologico cardiovascolare/Health examination survey (Oec/Hes) (5): il 5.8% delle donne (età
45-74 anni) è risultato affetto da angina pectoris, il 3% da claudicatio intermittens, l’1.5% da
15ipertrofia ventricolare sinistra, l’1.3% da fibrillazione atriale, l’1.2% da ictus, l’1.2% da TIA e lo
0.8% da infarto.
Nella donna in età post-menopausale la cardiopatia ischemica (CAD) è la prima causa di morte e di
ospedalizzazione con tasso pari al 39% dei decessi nel sesso femminile contro il 32% dei decessi
nel sesso maschile negli Stati Uniti e, in Italia, con un tasso di mortalità del 46.8% contro il 37.5%
(6). La minore incidenza di eventi CV nelle donne in età fertile è associata agli effetti protettivi
esercitati dagli estrogeni, caratterizzati da:
− azione antiossidante
− inibizione della proliferazione cellulare
− miglioramento della funzione endoteliale e dell’equilibrio emostatico
− modulazione favorevole del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAA)
− riduzione dei livelli di LDL, LP (a), APO A1 - APO B e aumento HDL.
Per lungo tempo è stata opinione comune che le malattie CV fossero un problema tipicamente
maschile o comunque che interessassero le donne nelle stesse modalità e fossero quindi da curare
come negli uomini. Tutto ciò ha assunto particolare rilievo sul piano epidemiologico, diagnostico e
di programmazione sanitaria, in quanto l’aspettativa di vita media nella donna è comunque
maggiore, ma il rapporto costo/benefici degli atti medici è inferiore a quello dell’uomo e vi è stata
dispersione di risorse nel tentativo di adattare alla donna quello che è efficace nell’uomo, dal punto
di vista sia diagnostico che terapeutico. Finora le donne sono state sottostudiate (figura 3),
sottodiagnosticate e sottotrattate, anche se finalmente adesso le società scientifiche internazionali
stanno dimostrando nei confronti di questo campo della medicina un interesse sempre maggiore.
Oggi sappiamo che sono necessari studi dedicati per comprendere meglio le specificità delle
malattie CV femminili e trattamenti più mirati dei fattori di rischio delle donne per migliorarne
l’assistenza.
Figura 3
Fattori di rischio
Si possono suddividere in: tradizionali, emergenti e correlati al genere.
I fattori di rischio CV tradizionali e cioè età, storia familiare, diabete, ipertensione arteriosa,
tabagismo, dislipidemia, obesità ed inattività fisica sono comuni ad entrambe i sessi, ma presentano
peculiarità quali-quantitative tipiche delle donne: è maggiore il rischio relativo di sviluppare
diabete, ipertrigliceridemia e bassi valori di colesterolo HDL ed è maggiore anche il rischio di
sviluppare patologie CV ad essi correlato a parità di fattori di rischio.
Per quanto riguarda il diabete, la mortalità per CAD è 3-5 volte maggiore nella donna diabetica (7)
rispetto alla non diabetica, mentre negli uomini l’incremento del rischio è di 2-3 volte.
16Attualmente la prevalenza dell’ipertensione arteriosa (8) aumenta con l’età: 22% sotto i 45 anni,
40% tra 50 e 60 anni, oltre il 50% sopra i 60 anni (il 18% è in condizione borderline) e nella donna
vi è maggior associazione tra ipertensione e CAD (aumento del rischio 3.5 volte rispetto ai maschi).
Anche l’obesità (definita come BMI>29 kg/m2), riscontrabile nel 30-40%delle donne in
menopausa, determina nella donna un rischio tre volte maggiore di CAD rispetto all’uomo. Si
associa attualmente ad insulino-resistenza, aumento delle LDL, del catabolismo delle HDL e del
colesterolo totale (superiore a 200) presenti e/o corretti nel 72% della donne in menopausa (5) e ad
inattività fisica, riscontrabile nel 48% di esse (9).
Il tabagismo è in crescita, soprattutto nelle donne sotto i 35 anni (10), contribuisce ad una
menopausa precoce e agisce sinergicamente con l’uso dei contraccettivi orali.
Recentemente si sono presentati marcatori rappresentanti fattori di rischio CV emergenti. Di essi
la proteina C reattiva ad alta sensibilità (PCR-hs), è un fattore indipendente predittivo di CI come
dimostrato nelle donne del Women’s Health Study (4). Le donne con livelli di PCR nel quartile più
alto, hanno mostrato nei 3 anni di follow-up un rischio di malattie CV da 5 a 7 volte più elevato
rispetto ai quartili inferiori.
Altri markers infiammatori con possibili ricadute sul sistema CV sono la interleuchina 6 (IL-6) ed
il fibrinogeno. Il valore predittivo dei diversi markers infiammatori nella donna potrebbe essere
indicativo di una possibile differenza nella fisiopatologia dell’aterosclerosi legata al genere. Inoltre
le donne sono con maggiore frequenza (da 2 a 50 volte di più) affette da patologie infiammatorie
su base autoimmune (artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico, tiroiditi, sindromi di
Raynaud e Takayasu) rispetto agli uomini (11).
Un’alterata vasodilatazione endotelio-mediata, indice di disfunzione endoteliale, può essere
assimilata a un fattore di rischio di nuova identificazione o alternativamente ad una misura
surrogata di malattia aterosclerotica subclinica in donne a rischio come quelle in menopausa, ancora
asintomatiche. In particolare, la misura della vasodilatazione endotelio-dipendente, calcolata come
“vasodilatazione flusso-mediata” sull’arteria brachiale con metodi diagnostici non invasivi,
specificatamente l’ultrasonografia, si è rivelata un indice importante per la valutazione della
cosiddetta “panarterial vulnerability” cioè la vulnerabilità dell’apparato vascolare, che permette una
maggiore incidenza di eventi cardiaci acuti in presenza di placche aterosclerotiche. Tra l’altro,
questo parametro è risultato buon predittore di rischio CV in numerosi studi (12).
Un’altra condizione tipicamente femminile, l’ipovitaminosi D, è associata ad un aumento del
rischio cardiovascolare per aumento dei valori pressori, formazione di calcificazioni vascolari e
cardiopatia ischemica (13).
La sindrome metabolica (SM) esercita un peso più rilevante come fattore di rischio specialmente
nella menopausa, periodo in cui le diverse componenti della sindrome metabolica si presentano più
spesso in associazione (14). Nella popolazione italiana, il 22.9% delle donne è risultato affetto da
sindrome metabolica.
Infine è rilevante ricordare l’impatto dello status psico-sociale sulle malattie CV e sulla CI in
particolare. Tale impatto appare superiore nelle donne rispetto agli uomini per vari fattori
contingenti: le donne vivono più spesso in condizioni economiche inferiori agli uomini di pari età,
un maggior numero di donne sopravvive ai propri partner, vivendo quindi in solitudine e fattori
comportamentali quali tabagismo, obesità, scarso esercizio fisico e depressione sono più frequenti
nelle donne, specialmente dopo la menopausa.
Alcuni fattori di rischio CV sono correlati al genere e, quindi, propri della donna: ipertensione
gestazionale, pre-eclampsia/eclampsia, ovaio policistico, ipoestrogenismo di natura ipotalamica e
naturalmente la menopausa.
Linee Guida per la prevenzione delle malattie CV nelle donne
La prevenzione CV può essere articolata su due livelli di intervento: un intervento di popolazione,
con l’obiettivo di promuovere stili di vita adeguati a diminuire il livello medio dei fattori di rischio
principali nella popolazione generale, ed un intervento individuale, basato sulla conoscenza del
17singolo paziente e sulla correzione/controllo dei suoi specifici fattori di rischio attraverso lo stile di
vita e quando necessario attraverso il trattamento farmacologico. In entrambe i casi le Linee Guida
sono uno degli strumenti attraverso i quali possiamo cercare di raggiungere i nostri obiettivi.
Nelle Linee Guida della European Society of Cardiology (ESC) “per la prevenzione
cardiovascolare nella pratica clinica” del maggio 2012 (15) lo spazio dedicato alle donne è
notevolmente limitato e ridotto rispetto alla versione precedente: la prevenzione delle malattie CV
nella popolazione femminile è collocata, insieme a quella della popolazione anziana, nel breve
paragrafo “Age and gender” in cui si raccomanda solo di includere le donne (come le persone
anziane) nella valutazione del rischio CV nella stessa modalità di altri gruppi al fine di determinare
la necessità di specifici trattamenti. Il tutto pur essendo chiaramente riportato che le malattie CV
sono la prima causa di morte nella popolazione femminile in tutte le nazioni dell’Europa per le
donne sotto i 75anni (42%) in misura superiore a quella degli uomini (38%). I minori tassi di
decesso per coronaropatia (ma non per stroke) possono essere interpretati come un effetto protettivo
degli estrogeni endogeni, anche se esistono tra le nazioni differenze che possono essere meglio
spiegate da differenze tra i due sessi nell’assunzione di grassi saturi con la dieta (piuttosto che da un
eccesso di fumo nell’uomo). La mortalità CV non incrementa nelle donne in seguito alla
menopausa, suggerendo quindi che le donne possono differire il loro rischio piuttosto che evitarlo
completamente. Le linee guida ESC consigliano le donne di adeguarsi ai suggerimenti di un
aggiornamento del 2010 delle linee guida della l’American Heart Association AHA per la
prevenzione della malattie CV nelle donne (16), in particolare modo all’uso del Framingham
score. Si definisce una categoria di “salute cardiovascolare ideale”, cioè con assenza di fattori di
rischio aggiunti, BMI < 25kg/m², regolare attività fisica da moderata a vigorosa e dieta salutare.
Come esempio, le linee guida ESC citano lo studio Women’s Health Initiative, in cui solo il 4%
delle donne delle donne fu compreso in questo stato ideale e un ulteriore 13% non ebbe fattori di
rischio ma trascurò di seguire uno stile di vita salutare: ci fu una differenza del 18% di maggiori
eventi di malattie CV in favore dell’ideale stile di vita verso il gruppo senza fattori di rischio e cioè
rispettivamente 2.2% e 2.6% nell’arco di 10 anni.
Nel 2011 l’AHA ha emanato una nuova versione delle Linee Guida per la prevenzione CV nelle
donne (17). Si conferma la stratificazione delle donne in 3 gruppi: “ad alto rischio”, “a rischio”, “a
rischio ottimale/ideale”. La categoria a “rischio ottimale”, che corrisponde alla assenza di fattori di
rischio, è stata introdotta per motivare le donne ad adottare o mantenere gli stili di vita più salutari,
capaci di minimizzare il rischio modificabile. Seguendo la flow-chart si identifica la classe di
rischio nella quale si colloca la donna ed attraverso step successivi si definiscono le azioni da
intraprendere: interventi sullo stile di vita, interventi sui maggiori fattori di rischio, interventi
farmacologici ad azione preventiva ed a dimostrata efficacia. Gli interventi farmacologici, indicati
con il rispettivo livello di evidenza, comprendono: terapia della ipertensione arteriosa, terapia della
ipercolesterolemia, impiego di betabloccanti, ACE-inibitori/sartani, farmaci antialdosteronici, acido
acetilsalicilico (ASA), warfarin e dabigatran. A parte sono invece segnalati gli interventi non
efficaci o addirittura dannosi: terapia ormonale sostitutiva, supplementi a base di antiossidanti,
acido folico e ASA nella donna di età inferiore a 65 anni.
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^^^^^
Nei successivi capitoli, esamineremo in dettaglio alcuni fattori che accrescono il rischio CV.
Eviteremo volutamente a scopo di brevità il diabete mellito – oggetto quest’anno di un altro corso
di aggiornamento e comunque più volte richiamato in questo testo nei vari studi citati – e altre
patologie associate ad aumentato rischio di eventi CV, con meccanismi patogenetici ancora
oggetto di studio, come la disfunzione erettile, l’apnea ostruttiva nel sonno, gli stati influenzali, la
periodontite, la vasculopatia da radiazioni e la vasculopatia da trapianto.
Valuteremo poi alcuni comportamenti che invece riducono o aumentano il rischio CV stesso.
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