Chirurgia e management delle pazienti anziane affette da carcinoma ovarico - edisciences
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Chirurgia e management delle pazienti
anziane affette da carcinoma ovarico
Argomenti di Oncologia Geriatrica vol 1(2017), issue 4, pag 32-41
Paolo Scollo Abstract
Giuseppe Scibilia
The median life expectancy of population among industrialized countries has
Basilio Pecorino dramatically expanded in recent years. On the other hand, the risk of developing
cancer increases with age.
Divisione di Ginecologia ed Ostetricia
Azienda Ospedaliera “Cannizzaro” The treatment for gynaecological malignancies is well defined with respect to
Catania, Italia the surgery, radiation treatment and chemotherapy. However, elderly patients
receives substandard treatment when compared to the younger people, generally
Autore per la corrispondenza
Basilio Pecorino due to the presence of associated medical conditions. The assessment of the
eliopek@gmail.com co-morbidity is an important aspect of the surgical decision-making process.
Pervenuto ed accettato Maximal cytoreductive surgery is one of the most powerful determinants of
6 Febbraio 2017 survival in patients with FIGO stage III and IV ovarian cancer. Unfortunately,
EdiSciences © 2017 older patients underwent fewer operations as compared with those of their
younger counterparts However, in recent years, new developments in the fields
of anesthesiology, perioperative care, and surgical techniques have modified the
picture and several studies confirm the feasibility of optimal cytoreduction with a
complication rate similar to younger patients.
Elderly patients may tolerate well surgical procedures within acceptable
postoperative morbidity, a length of hospital stay and a need for intensive care
quite similar to that of younger patients.
KEY WORDS: elderly • surgery • management • gynecological
cancer
MeMo
1. L’aumento dell’ aspettativa di vita ha portato ad un contestuale aumento di inci-
denza della patologia neoplastica.
2. L’età avanzata e le comorbidità costituiscono spesso una giustificazione per un
trattamento non radicale nelle pazienti affette da neoplasie ginecologiche in stadio
avanzato, in particolar modo nel carcinoma dell’ovaio.
32 vol 1 (2017), issue 4 Articolo di revisione3. La letteratura supporta un trattamento chirurgico adeguato nelle
pazienti anziane fit.
di incidenza nella 7° e 8° decade.
INTRODUZIONE E DIMENSIONE DEL Da ciò deriva la necessità di confrontarsi con una
PROBLEMA popolazione oncologica femminile “elderly”, con
tutte la problematiche di ordine terapeutico sia chi-
Il cambiamento demografico più rilevante del XX rurgico che chemioterapico che radioterapico.
secolo è stato l’incremento dell’età media della po- In generale le pazienti di età superiore ai 65-70 anni,
polazione mondiale: ciò è probabilmente da attribu- ed in particolare di età superiore agli 80 anni, costitu-
ire all’aumento del benessere alimentare e della cura iscono una problematica importante nelle scelte tera-
della salute, alla riduzione delle nascite e della mor- peutiche rispettose della qualità di vita della paziente.
talità. La chirurgia è la “pietra angolare” nel trattamento
L’aumento progressivo dell’età media della popola- delle neoplasie solide e pertanto la problematica fon-
zione ha comportato un aumento della fascia di po- damentale resta la valutazione della fattibilità di un
polazione cosiddetta “anziana” soprattutto nei paesi trattamento chirurgico in pazienti che generalmente
industrializzati [1;2]. sono portatrici di co-morbidità e patologie associa-
Sulla base di criteri cronologici, l’età generalmente te che aumentano i rischi chirurgici e anestesiologici
individuata per definire “elderly” una persona è dai con conseguente aumentato rischio di mortalità e
65 anni in su, mentre a partire dai 75 si parla comu- morbilità intra e perioperatorie.
nemente di “very elderly”. Negli ultimi anni tuttavia il progresso tecnologico,
In Europa la popolazione di età superiore ai 65 anni le nuove tecniche chirurgiche ed anestesiologiche,
nel 1900 era l’1%, nel 1950 l’ 8.2%, oggi il 13% ed è il management perioperatorio, le nuove strumenta-
atteso un aumento fino al 24.4% nel 2050 [3-6]. zioni e filosofie chirurgiche hanno portato ad una
Su questa base la oncologia geriatrica rappresenta complessiva riduzione dei rischi con aumento delle
e rappresenterà sempre più una realtà con la quale possibilità di trattamento chirurgico e riduzione di
confrontarsi ed una problematica alla quale dare ri- mortalità e morbilità anche nella popolazione geria-
sposte concrete. trica [12-15].
In Europa infatti è stimato che il 58% di tutte le neo- La mortalità per cancro ovarico nella popolazione
plasie ginecologiche riguarderà donne di età superio- anziana è tuttavia in continuo aumento [16-18], in
re ai 65 anni7: in particolare il 65% delle neoplasie parte per la diagnosi tardiva in parte per i trattamenti
della vulva, il 43% delle neoplasie ovariche, il 45% non adeguati derivanti dai timori legati alla maggiore
delle neoplasie endometriali, il 46% delle neoplasie morbilità e mortalità in questa fascia di età.
mammarie, il 27% delle neoplasie cervicali [7;8]. Sulla base delle poche evidenze della letteratura, in
Nel 1991 l’aspettativa di vita era di 73 anni per l’uo- ragione delle conquiste di ordine medico e chirur-
mo e di 81.1 per la donna (Mondo Occidentale). Nel gico ed anestesiologico ormai consolidate, è impe-
2020 si attende una media di aspettativa di vita di 78 rativo rivalutare le potenzialità di ricezione di trat-
anni per l’uomo e 90.4 per la donna 2-9. Una perso- tamenti oggi ritenuti adeguati per la patologia e non
na quindi che nel 2020 avrà 70 anni, avrà il 72.5% di limitarsi a considerazioni non scientifiche sulla sola
possibilità di vivere altri 15 anni. base dell’età cronologica [19] .
Sulla base di questi cambiamenti demografici è ov- L’età da sola è un criterio insufficiente per definire o
vio attendersi un aumento della popolazione onco- classificare la capacità di tollerare un trattamento o
logica in questa fascia di età [9-11]. una sequenza di trattamenti medico-chirurgici onco-
Il cancro ovarico per esempio manifesta due picchi logici. E’ ovvio che sono necessarie delle linee guida
www.edisciences.org 33chiare che forniscano dei criteri di giudizio validati ti anziane riceve un trattamento chirurgico rispetto da studi clinici controllati che è ormai tempo di dise- alle giovani e con un “optimal debulking” percen- gnare ed applicare. tualmente inferiore. Valutando poi la prognosi dal 1983, la mortalità delle I dati del SEER, mostrano come gli stadi I e II di giovani si è ridotta del 25% mentre nelle anziane è cancro ovarico vengono diagnosticati nel 24% dei aumentata del 16% [16-19]. casi in donne di età compresa tra 45 e 65 anni e solo Il rischio di ammalare di cancro aumenta con l’età in nel 18% e 10% rispettivamente nelle fasce di età di soggetti anziani, fino a raggiungere un’incidenza su- 65-74 e 75-85 anni [19;21-26]. Tendenza opposta per periore di 10 volte rispetto alla popolazione giovane gli stadi III e IV. probabilmente anche per: Queste evidenze ci obbligano da una parte ad in- • maggior periodo di esposizione a cancerogeni; tensificare i programmi di prevenzione anche nella • accumulo di mutazioni somatiche non-riparate; fascia di età erroneamente considerata “ormai an- • disfunzioni immunologiche; ziana” e dall’altra ad applicare trattamenti adeguati (e • maggiore esposizione a radicali liberi. non modulati da suggestioni non scientifiche basate Ma anche aggravanti come la riduzione della capaci- sul timore di attesa di iatrogenicità elevata ed inac- tà fisica, il declino delle attività cognitive, i problemi cettabile rispetto ai vantaggi del trattamento propo- generali di salute, la condizione sociale, la difficoltà sto). E’ necessario anche infondere cultura ai parenti nella evidenziazione dei sintomi, l’isolamento socia- ed informare sulle reali attese di durata e di qualità di le, la perdita della capacità di autogestirsi, l’aspettati- vita e sulle reali percentuali di rischio della paziente va di vita ridotta, etc. contribuiscono a rendere più sia in relazione al trattamento che in relazione alla complesse la diagnosi e la terapia oncologica in que- malattia non trattata. sta fascia di età [20]. Grover et al. [27] infatti, in un’analisi dei dati del Nell’esaminare per esempio la mortalità nel cancro “Connecticut Tumour Registry” evidenziava come ovarico, si evidenzia un aumento ingiustificato nel- le visite ginecologiche erano 121-143 per 1000 don- le pazienti anziane rispetto alle giovani anche dopo ne tra 25 e 44 anni di età, ma soltanto 27-34 per 1000 aver aggiustato statisticamente il dato sulla base donne di età superiore ai 65 anni. dell’aspettativa di vita e per stadio di malattia. Sulla Non sono state invece evidenziate differenze signifi- base dei risultati del database “SEER” (Surveillan- cative sulla istologia e grading del tumore nelle varie ce, Epidemiology and End Results), le donne di età fasce di età [26]. inferiore ai 45 anni affette da cancro ovarico han- Il “performance status” e la presenza di co-morbi- no una probabilità complessiva di sopravvivenza a dità rappresentano le variabili più importanti nella 5 anni dell’82% rispetto alle pazienti di età uguale scelta del trattamento oncologico adeguato. o superiore ai 65 anni nelle quali tale percentuale Nella popolazione anziana con cancro, la presenza di scende al 33% [16-19]. Tali risultati sono confermati tre comorbidità è intorno al 55%, una o due comor- da 6 studi clinici del GOG (Gynecologic Oncology bidità sono presenti nel 37% e nessuna comorbidità Group) che individuano nell’età un fattore progno- soltanto nell’ 8% [28;29]. stico indipendente come il residuo tumorale e il per- Nonostante ciò, una recente review sugli ultimi 10 formance status 21. Simili risultati sono stati pubbli- anni di letteratura, incoraggia il raggiungimento degli cati da analisi statistiche di gruppi come il SWOG standard care nelle pazienti elderly [30]. (SouthWest Oncology Group), la Mayo Clinic e il In conclusione, la anziana è una paziente piuttosto MD Anderson [22-24]. complessa ma l’età o il performance status da soli Queste evidenze ci suggeriscono come la ridotta non costituiscono criterio sufficiente per una ade- sopravvivenza nelle anziane possa essere correlata guata valutazione prognostica in termini di “resi- ad un trattamento meno intensivo ricevuto dalle pa- stenza al trattamento”: è necessario quindi un “as- zienti ma anche ad una diversa biologia del tumore sessment” fisico e psicologico personalizzato. o dallo stadio di malattia più avanzato alla diagnosi Il ricorso alla “valutazione geriatrica multidimen- [25;26]. sionale” è attualmente il sistema più adatto per E’ comunque evidente da analisi della letteratura analizzare in maniera sistematica la persona an- [16;18;19;26;27] che un minor numero di pazien- ziana nella sua complessità. Questa modalità di 34 vol 1 (2017), issue 4 Articolo di revisione
valutazione integrata permette infatti di esplorare Bisogna però considerare come negli ultimi anni la
lo stato funzionale, le patologie associate, lo stato sicurezza chirurgica e anestesiologica siano aumen-
cognitivo, lo stato emozionale, il supporto sociale, tate notevolmente [36-39].
lo stato nutrizionale e il trattamento farmacologi- In uno studio di Susini et al. 4, sono state valutate
co del soggetto [31]. Tale metodica di valutazione 213 pazienti di età superiore ai 70 anni trattate chi-
dovrebbe fornire il piano terapeutico migliore per rurgicamente per vari tumori ginecologici in due pe-
ogni paziente [31;32]. Sfortunatamente tale valuta- riodi : dal 1985 al 1990 e dal 1991 al 1996.
zione non è sempre applicabile e non esiste un si- Le valutazioni conclusive sono state:
stema che sia di rapida esecuzione nel management Presenza di mordibità severa legata al trattamento
quotidiano di queste pazienti. nel 17% dei casi. Tale percentuale risulta peraltro tra
le più basse in letteratura [40-44]. In serie di pazienti
di età superiore ai 70 anni, Lawton e Hacker [44] e
Kirschner [43] riportarono complicanze severe nel
CHIRURGIA “A RISCHIO” 22% di pazienti; Kennedy [40] riportò un 29% di
complicanze severe in pazienti di età superiore ai 75
E’ stato evidenziato che almeno il 40% delle pazien- anni; Fuchtner 41 in 45 pazienti di età superiore ai 65
ti con patologia neoplastica di età prossima agli 80 anni sottoposte a isterectomia radicale riportava un
anni non riceve una opzione chirurgica sulla base tasso di complicanze del 22.2%.
del comune assunto che una paziente anziana non Nessuna mortalità intraoperatoria.
riesce a “sopportare” gli effetti di una chirurgia ra- Mortalità perioperatorie e post-operatoria del
dicale [16-19]. Sappiamo come nel cancro ovarico al 2.8%. Anche questo dato inferiore alla maggior
III-IV stadio di malattia, la massima citoriduzione parte dei dati della letteratura: Jaluvka riporta il
chirurgica è una delle maggiori determinanti della 5.3% [45]; Pedersen in una serie di 1179 pazien-
sopravvivenza. ti oltre i 70 anni riporta un 4% di mortalità [46];
In una meta-analisi di Bristow [33], su 6885 pazienti, Kennedy nel 1989 [40] non registrò alcun decesso
è stato dimostrato come ogni 10% di citoriduzione perioperatorio (tuttavia nella maggior parte gli in-
in più, si ottiene un 5,5% di miglioramento nella me- terventi erano a basso rischio); in due serie recen-
diana di sopravvivenza. ti, Kirschner e Lawton e Hacker riportano il 2 e
Come riportato dal database SEER, al confronto 1.5% rispettivamente [43;44].
con le serie di pazienti giovani, a parità di indicazioni, Il 76% delle 213 pazienti di questa serie erano porta-
le anziane vengono sottoposte a chirurgia minore; trici di co-morbidità e di queste la metà avevano 2 o
ciò comporta una riduzione del debulking ottimale più patologie mediche pre-esistenti e rischio aneste-
dal 43.7% per pazienti di età inferiore a 60 anni fino siologico aumentato (classi 3-4 secondo valutazione
al 29.5% e 21.7% per pazienti di età compresa tra 60- ASA American Society of Anesthesiologists physi-
79 e oltre 80 anni rispettivamente [16-19]. cal status classification ).
La richiesta da parte delle pazienti è stata studiata da Il rischio operatorio è stato comunque accettabi-
Nordin et al [34], che ha dimostrato come in una se- le anche per pazienti con fattori di rischio elevato
rie di 189 pazienti con cancro ginecologico, quelle di (ASA 3-4) e con importanti patologie associate.
età superiore a 75 anni e di età compresa tra 65 e 74 L’unica sottopopolazione a maggior rischio di mor-
anni manifestavano lo stesso desiderio delle pazienti talità post-operatoria è stata quella di pazienti già
di giovane età di avere una chance di cura con un sottoposte a chemioterapia e/o radioterapia preope-
trattamento chirurgico. ratoria.
Le pazienti anziane peraltro erano meno interessa- Una prima considerazione sulla base di questi risul-
te all’aspetto sessuale degli esiti chirurgici e avevano tati integrati ad altri studi in Letteratura [4;43;44] è
meno domande da fare al chirurgo. che la chirurgia anche radicale nelle pazienti anziane,
Altra spiegazione della ridotta “proposta” di tratta- non deve essere modulata e programmata solo sulla
mento chirurgico da parte del medico alla paziente base dell’età cronologica; anche elementi considera-
anziana deriva dal timore di complicanze che possa- ti in passato come controindicazioni devono essere
no derivare dalle comorbidità presenti [35]. inquadrati e valutati nel contesto generale della pa-
www.edisciences.org 35ziente in esame. E’ mandatario un adeguato tratta- • riduzione di linfocisti con la non chiusura del pe-
mento delle patologie di cui la paziente è portatrice ritoneo dopo linfoadenectomia pelvica e lombo-
e ottenere un buon compenso metabolico, cardio- aortica con riduzione anche del dolore post-ope-
vascolare, etc prima del trattamento oncologico: un ratorio, ed una più veloce ripresa generale delle
competente ed adeguato monitoraggio quindi pre, pazienti;
peri e post-operatorio. • minore incidenza di infezioni pelviche, della pa-
Valutando le classi di pazienti messe a confronto rete addominale o generali grazie alla pratica di
nello studio di Susini, cioè pazienti operate nei quin- profilassi antibiotica intraoperatoria;
quenni ‘85-‘90 e ‘91-‘96, a vantaggio del 2° gruppo • minore incidenza di accidenti vascolari trombo-
in termini statisticamente significativi si sono avute: tici e/o tromboembolici per l’utilizzo di profi-
• più pazienti sottoposte a chirurgia radicale; lassi antitrombotica (eparina, calze elastiche, pre-
• minore perdita ematica complessiva con minore sidi intraoperatori) e la mobilizzazione precoce.
ricorso ad emotrasfusioni; Altre metodiche come la riduzione della apposizione
• minori complicanze severe; di drenaggi intraperitoneali e la rimozione precoce
• inferiore mortalità post-operatoria (ma non sta- del catetere transvescicale (3° giornata) nelle isterec-
tisticamente significativa); tomia radicali con autocateterizzazione (o apposizio-
• minore degenza post-operatoria. ne di catetere sovrapubico) fino a residuo vescicale
accettabile e la possibilità di ricorrere alla anestesia
Questo studio conferma un trend comune nei Paesi spinale o epidurale in determinati interventi soprat-
Industrializzati in termini di incremento degli stan- tutto vaginali, contribuiscono ad un più rapido mi-
dard assistenziali. glioramento delle condizioni fisiche e psicologiche
La possibilità di offrire a minori rischi interventi chi- con conseguente riduzione della degenza post-ope-
rurgici oncologici più adeguati alle pazienti anziane ratoria delle pazienti.
deriva sicuramente dal miglioramento degli standard Seppur questo studio sia soggetto ad alcuni bias legati
assistenziali pre, peri e post-operatori, dai migliora- alla modalità retrospettiva di acquisizione dei dati, la
menti delle strutture e delle tecniche anestesiologi- sua validità resta soprattutto nello stimolare a verifi-
che e chirurgiche, da una maggiore consapevolezza care il dato emerso con studi prospettici e comunque
della storia naturale di alcune patologie e probabil- valida la considerazione che l’età cronologica non co-
mente da una migliore informazione sociale. stituisce controindicazione al trattamento chirurgico.
Tra i vantaggi in ambito chirurgico: l’utilizzo di emo- Altri Autori come Lichtinger [58] hanno evidenziato
clips, e di apparecchiature di elettrochirurgia sempre una differenza nei risultati in termini di riduzione di
più sofisticate (energia bipolare con elettrodi come mortalità dopo l’introduzione della terapia periope-
forbici, pinze, ligasure, etc), con conseguente miglio- ratoria intensiva.
re emostasi e minore perdita ematica e minori tempi Giannice et al. hanno pubblicato i risultati sulla si-
operatori; l’introduzione di tecniche di dissezione curezza della linfoadenectomia lomboaortica in 36
dei tessuti come la “layer by layer” nei paramètri; una pazienti anziane affette da cancro ovarico o endo-
migliore visualizzazione delle strutture anatomiche metriale confrontate con un controllo di 72 pazien-
e vascolari mediante approcci al retroperitoneo più ti della stessa età 59. Non sono ancora disponibili
adeguati; l’utilizzo delle autotrasfusioni. studi clinici randomizzati sul ruolo della linfoade-
Anche la riduzione delle complicanze deriva da un nectomia pelvica ed aortica e non vi sono dati con-
adeguato management perioperatorio e dall’applica- clusivi sul suo ruolo terapeutico [59-62]. I dati di
zione di una tecnica chirurgica sempre più rispettosa Giannice, comunque, sono gli unici pubblicati sulle
dei tessuti: anziane e mostrano un aumento medio del tempo
• riduzione delle fistole ureterali (nonostante un chirurgico nelle pazienti sottoposte a linfoadenec-
dimostrato incremento di incidenza delle stessa tomia senza tuttavia aumenti di morbidità, perdita
in pazienti di età avanzata 45-57), per un miglio- ematica, emotrasfusioni, e degenza post-operatoria:
ramento di tecnica che risparmia la vascolariz- tali procedure chirurgiche maggiori quindi possono
zazione periureterale con riduzione dell’insulto essere eseguite con margini di sicurezza ragionevoli
ischemico; anche in queste pazienti.
36 vol 1 (2017), issue 4 Articolo di revisionePer quanto riguarda le pazienti “very elderly”, i dati grado di morbilità e mortalità legate alle tecniche in
in Letteratura sono molto pochi. Soltanto Cloven questo gruppo di pazienti “elderly”70, anche se stu-
[63] riporta una serie di 18 pazienti di età superiore di recenti sembrerebbero dimostrare che le pazienti
a 80 anni, la metà delle quali con ASA 3-4: il 38% di anziane sono in grado di tollerare trattamenti che-
queste pazienti ebbe una complicanza post-chirur- mioterapici standard, senza un aumento significativo
gica maggiore e si verificarono due decessi; soltanto degli effetti avversi 71 .
nel 25% dei casi si ottenne un debulking ottimale. Naturalmente ulteriori studi sono necessari per chia-
Anche per questa fascia di pazienti “very elderly” rire quali condizioni realmente controindichino il
sono necessari ulteriori studi clinici per valutare il ricorso al trattamento chirurgico in queste pazienti.
ruolo della chirurgia. Nell’attesa di dati di studi prospettici, sulla base di
In una serie di Geisler [64;65], sono state confron- quelli retrospettivi, dovrebbero essere già fornite
tate 2 popolazioni di pazienti affette da cancro del- dalle istituzioni scientifiche preposte a questo, del-
la cervice uterina allo stadio FIGO Ib sottoposte a le indicazioni relative al trattamento chirurgico del-
isterectomia radicale sec. Wertheim con linfoadenec- le pazienti di età superiore ai 65 anni per evitare un
tomia pelvica sistematica bilaterale: una di età infe- eccessivo e non giustificato “under treatment” nelle
riore a 50 anni ed una di età superiore a 65 anni. pazienti anziane.
Nonostante il gruppo di pazienti giovani avesse Grazie alle nuove conquiste nel campo anestesiolo-
meno comorbidità, non vi furono differenze signifi- gico, nelle cure perioperatorie e nelle tecniche chi-
cative nella incidenza di complicanze perioperatorie rurgiche si è ottenuto un incremento complessivo
evidenziate, ma soltanto una ridotta degenza post-o- della sicurezza e fattibilità della terapia chirurgica
peratoria [66]. anche radicale.
Anche altri Autori in precedenza avevano evidenzia- L’utilizzo di una “valutazione geriatrica multidimen-
to gli stessi risultati [67-69]. sionale”, secondo un approccio olistico alla paziente
oncologica anziana, è probabilmente la modalità di
selezione migliore per individuare le pazienti ad alto
rischio di complicanze con lo scopo di sviluppare e
CONCLUSIONI proporre il migliore piano terapeutico individuale in
relazione alla patologia oncologica ed alle condizioni
Sulla base degli studi clinici esaminati si può con- cliniche generali della paziente stessa.
cludere che il trattamento chirurgico primario, quan- Probabilmente nel futuro anche una ulteriore valo-
do indicato dalla patologia oncologica come il più rizzazione del ruolo esclusivo o combinato della chi-
adeguato in prima istanza, non deve essere escluso rurgia vaginale e laparoscopica potranno dare ulte-
solo sulla base dell’età o delle patologie concomitan- riore impulso alla chirurgia oncologica ginecologica
ti, essendo oggi accompagnato da un basso tasso di in queste pazienti.
mortalità e morbilità.
Non dimentichiamo l’attesa di vita di queste pazienti
e la possibilità di migliorare la qualità dello loro vita Bibliografia
evitando anche il ricorso a chirurgie palliative o di
emergenza gravate da alti tassi di mortalità e morbi- 1. Sandro Pignata , Jan B. Vermorken; Ovarian
lità, conseguenti ad una rinuncia ad eseguire il trat- cancer in the elderly Critical Reviews in
tamento chirurgico della patologia in prima istanza. Oncology/Hematology 49 (2004) 77–86.
Ancora una volta consenso informato ampio e det-
2. Dumas L, Ring A, Butler J, Kalsi T, Harari
tagliato, informazione ai parenti ed alla paziente, as-
D, Banerjee S Improving outcomes for older
sunzione di responsabilità da parte dello staff medi-
women with gynaecological malignancies.
co-chirurgico per adeguate ed attente cure pre, peri
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e post-operatorie.
doi: 10.1016/j.ctrv.2016.08.007.
Non dimentichiamo che le altre opzioni terapeuti-
che oncologiche come la chemioterapia antiblastica 3. Tommaso Susini, M.D., Ph.D.,* Giovanni
e la radioterapia sono comunque associate a un alto Scambia, et al; Gynecologic Oncologic
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