Neoplasia della mammella: impatto degli stili e della qualità di vita sull'outcome della malattia in fase precoce e nel setting della malattia ...
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Neoplasia della mammella:
impatto degli stili e della qualità di vita
sull’outcome della malattia in fase precoce
e nel setting della malattia avanzata
Coordinamento Scientifico
Francesco Cognetti
Comitato di Esperti
Francesco Cognetti, Lucia Del Mastro,
Alessandra Fabi, Stefania Gori,
Paolo Marchetti, Giorgio Mustacchi,
Francesco Perrone, Patrizia Pugliese, Fabio Puglisi
Coordinamento Organizzativo
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Neoplasia della mammella:
impatto degli stili e della qualità di vita
sull’outcome della malattia in fase precoce
e nel setting della malattia avanzata
Francesco Cognetti Giorgio Mustacchi
UOC Oncologia Medica "1" Professore Emerito di Oncologia
Istituto Nazionale Tumori Regina Elena, Roma Università degli Studi di Trieste
Lucia Del Mastro Francesco Perrone
Dipartimento dTerapie Oncologiche Integrate Struttura Complessa Sperimentazioni Cliniche
Ospedale San Martino, Istituto Nazionale dei Tumori, Genova Istituto Nazionale Tumori- Forndazione Pascale, Napoli
Alessandra Fabi Patrizia Pugliese
UOC Oncologia Medica "1" Unità Semplice di Psicologia
Istituto Nazionale Tumori Regina Elena, Roma Istituto Nazionale Tumori Regina Elena, Roma
Stefania Gori Fabio Puglisi
Dipartimento Oncologico Struttura Operativa Complessa “Oncologia Medica
Ospedale Sacro Cuore Don Calabria, Negrar (VR) e Prevenzione Oncologica”
Centro di Riferimento Oncologico, Aviano
Paolo Marchetti
Dipartimento Oncologia Medica B SUPPORTO SCIENTIFICO EDITORIALE
Policlinico Umberto I, Roma Salvatore Bianco - Akros Bioscience
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INDICE
Introduzione........................................................................................................................... pag. . . . 7
Come valutare la qualità di vita nell’evoluzione della malattia metastatica............................... pag. . . . 9
Il ruolo degli stili di vita nella prevenzione dei tumori............................................................. pag. . . 12
Vivere con la malattia metastatica: come gestire la tossicità dei trattamenti ............................. pag. . . 22
Utilità dei patient-reported outcomes nella pratica clinica....................................................... pag. . . 24
Neoplasia della mammella: impatto degli stili e della qualità di vita sull’outcome della paziente pag. . . 27
Dieta e alimentazione nella malattia metastatica ..................................................................... pag. . . 31
La Fatigue: un “effetto” permanente della cura e della malattia................................................ pag. . . 34
Esercizio fisico: quale la giusta formula? .................................................................................. pag. . . 41
Il ruolo del counselling psicologico e di programmi di supporto alla paziente dalla fase
iniziale a quella avanzata di malattia....................................................................................... pag. . . 44
Bibliografia ............................................................................................................................. pag. . . 55
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INTRODUZIONE
Il carcinoma della mammella rappresenta il 29% dei tumori femminili e la prima causa di morte per tumori nelle
donne. L’incidenza di questa malattia è di 52.300 nuovi casi nelle donne nel 2018 e 12.274,000 donne sono
decedute per neoplasia mammaria nel 2015.
In Italia il cancro della mammella con circa 800.000 donne affette nel nostro Paese rappresenta il primo tumore
per prevalenza in entrambi i sessi. La sopravvivenza a 5 e 10 anni delle donne con carcinoma mammario è fra le
più alte tra tutti i tumori (largamente superiore all’ 80%). Buone parte di queste pazienti lungo sopravviventi
possono essere considerate guarite.
Circa un terzo delle pazienti operate per cancro della mammella sviluppa nel corso della vita una recidiva di
malattia mentre circa il 10% presenta malattia metastatica al momento della diagnosi. Negli ultimi anni si è
anche registrato un significativo incremento dei tempi di sopravvivenza in ragione delle applicazioni di terapie
sempre più mirate ed attive in questo setting di malattia soprattutto nei sottogruppi HER 2 positive e luminali.
Alcuni stili di vita hanno dimostrato di essere determinanti nell’elevare o diminuire il rischio di insorgenza di molte
malattie neoplastiche. Questo Documento di Consenso fa seguito allo svolgimento di una riunione tenutasi il 26-
27 giugno 2018 cui hanno partecipato tutti gli specialisti coinvolti nel progetto, ognuno chiamato per la sua
specifica competenza ad esprimere un’opinione, sostanziata dalla letteratura prodotta sull’argomento, sul valore
degli stili di vita nell’influenzare l’outcome di questa malattia sia in pazienti sottoposti a chirurgia per malattia
locale ed a successivi eventuali trattamenti farmacologici adiuvanti sia i pazienti con malattia metastatica.
Tali valutazioni naturalmente non hanno potuto prescindere da quelle relative alla qualità di vita di questi
pazienti e delle modalità di valutazione di questo importantissimo aspetto cosi come degli effetti collaterali indotti
dalle terapie utilizzate in questa patologia: la discussione è stata approfondita ed anche molto serrata.
Nella nostra esperienza clinica abbiamo avuto modo di osservare quanto sia crescente ormai l’esigenza dei pazienti
di avere risposte alle loro ripetute richieste di chiarimenti su questi temi e che le pazienti sono sempre più inclini a
cambiare stili di vita sulla base dei consigli che vengono offerti dai professionisti di fiducia con l’autorevolezza che è
propria di affermazioni che siano sostenute da solide evidenze scientifiche.
Speriamo che il prodotto finale di questo nostro sforzo possa cogliere l’obiettivo principale che è stato quello di
sostanziare di certezze scientifiche i nostri comportamenti clinici che finora possono essere stati improntati spesso a
valutazioni empiriche e di buon senso invece che il risultato di un’analisi delle evidenze.
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NEOPLASIA DELLA MAMMELLA: IMPATTO DEGLI STILI E DELLA QUALITÀ DI VITA
COME VALUTARE LA QUALITÀ DI VITA i questionari sono validati negli studi clinici ma non
NELL’EVOLUZIONE DELLA MALATTIA nella pratica clinica. Lo studio IMELDA6, 7 randomiz-
METASTATICA zato di fase III in 185 pazienti con cancro della mam-
Giorgio Mustacchi mella metastatico, trattate con bevacizumab +/- caeci-
tabina, riporta che il trattamento combinato non ha
Le linee guida AIOM1 ed ESMO2 danno molto spazio avuto un impatto negativo sulla qualità della vita delle
agli aspetti strettamente legati alla terapia e non presen- pazienti. Questo appare in contrasto con il fatto che il
tano indicazioni specifiche sulla valutazione della qualità 52% delle pazienti ha riportato una tossicità ai farmaci
di vita nelle pazienti. Gli strumenti più noti ed utilizzati di grado tre. Un lavoro su 739 pazienti8, di cui l’83%
per valutare la qualità di vita in pazienti con cancro alla con malattia metastatica, mostra come il questionario
mammella sono il questionario EORTC QLQ-BR233 FACT-B riporti dei risultati negativi negli aspetti emo-
ed il FACT-B4. Una review del 20155 ha analizzato arti- zionali e funzionali. Un altro questionario, il CTSQ,
coli nelle maggiori banche dati (Ovid MEDLINE, OL- sottolinea invece le grandi attese che le pazienti ripon-
DMEDLINE, Embase, Embase Classic ed il Cochrane gono nella terapia e la soddisfazione nei riguardi della
Central Register of Controlled Trials) e giunge alla con- terapia. Infatti, circa il 60% delle pazienti ha grande
clusione che una buona qualità di vita risulta un fattore aspettativa dalla terapia e circa il 70% riferisce di essere
prognostico positivo e valuta i questionari sulla qualità soddisfatto con la terapia. Questo dato dimostra quanto
di vita utili e funzionali. Occorre, tuttavia ricordare che la speranza nella terapia sia la vera guida delle risposte.
Questionari FACT-B
35
30
Mean (SD) FACT-B domain score
25 Total study populations
Chemioterapy only
20
Endocrine therapy only
15 Bone only
Visceral Only
Visceral+Bone
10
1 therapy line
5 2 therapy lines
3+ therapy lines
0
Physical Socail/Family Emotional Functional Breast Cancer
Wellbeing Wellberg Wellberg Wellberg Subscale
FACT B domains
Figura 1: Questionario FACT-B (Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast): valutazione dei differenti domini fun-
zionali esplorati nella popolazione reclutata nello studio (n=173). I punteggi sono stratificati per tipo di terapia, sede delle
metastasi, numero delle precedenti linee di terapia (*p
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NEOPLASIA DELLA MAMMELLA: IMPATTO DEGLI STILI E DELLA QUALITÀ DI VITA
Questionari CTQS
100
90
80
70
Total study populations
Mean (SD) CTS! domain score
60
Chemioterapy only
Endocrine therapy only
50
Bone only
40
Visceral Only
Visceral+Bone
30
1 therapy line
20
2 therapy lines
3+ therapy lines
10
Expectations of therapy Feelings about side effects Satisfaction therapy
CTSQ domains
Figura 2: Questionario CTSQ (Cancer Therapy Satisfaction Questionnaire): valutazione dei differenti domini funzionali
esplorati nella popolazione reclutata nello studio. I punteggi sono stratificati per tipo di terapia, sede delle metastasi,
numero delle precedenti linee di terapia (*pimpaginatoOK NEOPLASIA_Layout 1 12/02/19 18.36 Pagina 11
NEOPLASIA DELLA MAMMELLA: IMPATTO DEGLI STILI E DELLA QUALITÀ DI VITA
con il timore della ricaduta e che vivono spesso la ri- lattia, ivi compresa neoplasia mammaria metastatica,
caduta come un tradimento da parte del medico. si fonda essenzialmente sul mantenimento della fiducia
Ferguson et al.9 hanno valutato gli effetti della che- nel medico che sarà latore della cattiva notizia. La strut-
mioterapia sulle capacità cognitive confrontando due tura deve naturalmente disporre di équipe medico-in-
gemelle monozigote, una sottoposta a chemioterapia fermieristica adeguatamente preparata e operare in un
e l’altra sana. Test neuropsicologici e risonanze ma- contesto ospedaliero e territoriale con tutte le compe-
gnetiche funzionali e strutturali hanno rilevato danni tenze opportune sotto il profilo psicologico, riabilitativo,
a lungo termine di queste terapie a livello cognitivo. di assistenza domiciliare ed hospice.
Avere una ricaduta significa quindi dover affrontare L’esperienza del centro di Trieste consiste in un collo-
di nuovo le difficoltà legate alla terapia ma anche dif- quio assistito che garantisca una gestione della reazione
ficoltà vissute in ambito lavorativo e relazionale di emotiva. Alla notizia della prima progressione, nella
coppia. paziente metastatica, seguono emozioni diverse: incre-
La qualità della vita è funzione di una molteplicità di dulità, paura, rabbia, cui bisogna dare il tempo neces-
fattori che riguardano sia il medico sia il paziente, sario. Segue la proposta terapeutica con la inevitabile
ovvero il loro temperamento, il livello educazionale, richiesta prognostica e infine l’accettazione da parte
gli stili di adattamento e il livello di informazione ri- del paziente del programma terapeutico. L’obiettivo
guardo il paziente. Vi sono degli aspetti che sfuggono nei confronti della paziente è quello che esca dal collo-
alla capacità di misurazione e la comprensione da quio ragionevolmente consapevole di ciò che ha davanti
parte dei medici dipende dalle passioni dei pazienti10. ma più serena. In sostanza, ristrutturando al meglio
Uno studio CERGAS-Bocconi del 2002, presentato possibile il progetto di vita e trasformando “la speranza”,
a diversi convegni11, ha analizzato la correlazione tra cui nessuno può del tutto rinunciare, in “tante altre
ciò che comunica e pensa il paziente oncologico ita- piccole speranze”.
liano sui sintomi di depressione, fatigue, nausea e do-
lore, e ciò che il medico percepisce degli stessi. Si
evince un divario importante tra quanto riportato dal HIGHLIGHT
paziente e quanto percepito dal medico, in particolare
si osserva un delta del 23,4% per l’astenia, del 24,3% • Una buona qualità di vita rappresenta un fattore
per la nausea, del 26,6% per il dolore e del 46,3% prognostico positivo.
per la depressione. Divario che 10 anni dopo appare • Le principali linee guida oncologiche non af-
ancora più importante nello studio di Perrone12 che frontano sistematicamente la qualità di vita dei
evidenzia come il medico sottostimi la gravità dei sin- pazienti
tomi in percentuale compresa tra il 40% e il 70%, • Gli strumenti attualmente a disposizione sono
sempre in pazienti italiane. validati negli studi clinici ma non nella pratica
In Italia, secondo la Costituzione della Repubblica (Di- quotidiana
ritto della Persona, anche se malata art. 2 e 3, obbligo • Nel paziente con malattia oncologica metastatica
del consenso per gli atti medici art. 32), l’obbligo di il quadro è complicato dalla variabilità della ri-
informazione diagnostica e prognostica deve essere com- sposta emotiva funzione di molteplici fattori cul-
pleta. L’informazione diagnostica è, ad oggi, completa turali e psicologici
mentre un problema aperto rimane l’informazione pro- • Il diritto all’informazione ed al consenso è un
gnostica e la qualità del consenso informato. aspetto protetto dalla nostra costituzione ed un
Risulta difficile quantificare e prevedere la reazione di un elemento fondante dell’alleanza terapeutica
paziente di fronte ad una malattia incurabile ed in conse- • Percorsi di comunicazione e sostegno psicologico
guenza quello che sarà il suo atteggiamento di fronte al e motivazionale attraverso colloqui e interazione
programma terapeutico e la sua accettazione degli effetti con personale specializzato sono di grande im-
collaterali della terapia. Allo stesso modo risulta difficile portanza anche ai fini prognostici
quantificare l’impatto della speranza nell’accettazione
delle cure e dei disagi che le cure provocano10.
La gestione migliore possibile della qualità della vita
residua di un paziente, qualunque sia il suo sesso e ma-
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NEOPLASIA DELLA MAMMELLA: IMPATTO DEGLI STILI E DELLA QUALITÀ DI VITA
IL RUOLO DEGLI STILI DI VITA tempi di sopravvivenza dei pazienti con malattia me-
NELLA PREVENZIONE DEI TUMORI tastatica avanzata, questo grazie ai sempre migliori
Francesco Cognetti trattamenti medici. Il rapporto AIRTUM 201713
sulla prevalenza del cancro in Italia riporta che nel
Nella pratica clinica è fondamentale considerare l’im- 2012 pazienti con anamnesi di cancro erano
patto dello stile di vita nella prevenzione dei tumori 2.500.000, nel 2017 3.400.000 e in una proiezione
ma anche, sulla riduzione del rischio di recidiva e al 2020 stima i casi in 4.500.000, ciò a motivo della
sulla tossicità dei trattamenti. La prevalenza del cancro incidenza in lieve ma costante aumento ed all’incre-
in Italia, cioè il numero di pazienti con anamnesi di mento della durata della sopravvivenza per effetto di
tumore, è aumentata a causa dell’aumento dell’inci- diagnosi sempre più precoci (screening oncologici) e
denza, ad un miglioramento delle tecniche di scree- delle cure mediche nella malattia metastatica sempre
ning, ad una ridotta mortalità, e ad un aumento dei più attive.
La Prevalenza del Cancro in Italia
Maschi Femmine Totale
Mammella 692.955 692.955
Colon, retto e ano 225.945 201.617 427.562
Prostata 398.708 398.708
Vescica 204.158 49.695 253.853
Tiroide 35.467 124.850 160.307
Linfoma non.Hodkin 66.864 63.699 130.563
Melanoma cutaneo 58.636 70.751 129.387
Rene 75.972 42.792 118.764
Testa e collo 84.737 28.428 113.165
Corpo dell’utero 109.981 109.981
Pazienti con anamnesi di cancro
➞ ➞
2012 2017 2020
2.500.000 3.400.000 4.500.00
Figura 4: La Prevalenza del Cancro in Italia Rapporto AIRTUM 2017
È necessario un cambio di prospettiva...
• Tutti questi dati sottolineano come l’Agenda futura di tutti coloro che sono coinvolti nella gestione
della Salute Pubblica (specialmente Istituzioni, Medici Specialistici, Medici di Medicina Generale e
Mezzi di Informazione ma anche i Cittadini stessi) deve essere orientata verso due direttrici fonda-
mentali:
1. Prevenzione Primaria
2. Prevenzione Secondaria
Review: Cancer prevention as part of precision medicine ‘plenty to be done’
Figura 5
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NEOPLASIA DELLA MAMMELLA: IMPATTO DEGLI STILI E DELLA QUALITÀ DI VITA
Questi dati sottolineano come l’agenda futura di tutti sociale dei singoli e della collettività o quanto meno ad
coloro che sono coinvolti nella gestione della salute evitare l’insorgenza di condizioni morbose15. Per pre-
pubblica (specialmente Istituzioni, medici specialisti venzione primaria si intende quindi la rimozione o la
quali oncologi, chirurghi, radioterapisti, medici di me- correzione di fattori causali conosciuti di cancro, nella
dicina generale e mezzi di informazione ma anche i consapevolezza che alcune cause di cancro non sono
cittadini stessi) dev’essere orientata verso due direttrici prevenibili e si riferiscono a fattori genetici ereditari(un
fondamentali: quarto di questa percentuale è determinata dalla mu-
– prevenzione primaria; tazione BRCA-1 e/o BRCA-2), nei tumori della mam-
– prevenzione secondaria14. mella ma ciò riguarda anche alcuni tumori del colon,
La prevenzione primaria, come è noto, ha il suo campo dell’ovaio e di altre neoplasie e all’invecchiamento della
d’azione sul soggetto sano e si propone di mantenere le popolazione che determina un indebolimento dei si-
condizioni di benessere e di evitare la comparsa di ma- stemi di reazione immune contro i tumori e di controllo
lattie. In particolare è un insieme di attività, azioni ed dell’assetto genetico e molecolare. Altre molte cause
interventi che attraverso il potenziamento dei fattori accertate e prevenibili di tumore sono relative soprat-
utili alla salute e l’allontanamento o la correzione dei tutto allo stile di vita al il fumo di sigaretta, all’esposi-
fattori causali delle malattie, tendono al conseguimento zione occupazionale, alle infezioni virali e a cause am-
di uno stato di completo benessere fisico, psichico e bientali.
Quota di tumori attribuibili a vari fattori di rischio
Quota tumori attribuibili a vari fattori di rischio
Fattori di rischio USA 2012* Regno Unito 2010**
% %
Tabacco 33 19
Dieta 5 19
Sovrappeso, obesità 20 5
Inattività fisica 5 1
Abuso di bevande alcoliche 3 4
Fattori occupazionali 5 4
Infezioni 8 3
Radiazioni ionizzanti e esposizioni a
2 5
raggi UV
Inquinamento ambientale 2 –
57% dei carcinomi mammari legato a fattori ereditari. 1/4 di questa percentuale determinata dalla mutazione BRCA-1 e/o
BRCA-2
Figura 6: Quota di tumori attribuibili a vari fattori di rischio AIOM-AIRTUM. I numeri del cancro in Italia 2016
Meccanismi biologici con cui la dieta, l’attività fisica Tale accumulo ha effetto su diversi fattori quali in-
e l’obesità modulano il rischio di cancro fiammazioni croniche e riduzione della risposta im-
Molteplici aspetti del nostro stile di vita hanno un munitaria, la regolazione di alcuni ormoni, l’elimina-
impatto sul rischio di sviluppare una neoplasia16. zione di carcinogeni, una riduzione dei fenomeni
L’obesità, che è anche una conseguenza della sedenta- cellulari apoptotici ed un aumento di proliferazione
rietà e della dieta, produce un accumulo di grassi. cellulare. L’accumulo di grasso può portare inoltre ad
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NEOPLASIA DELLA MAMMELLA: IMPATTO DEGLI STILI E DELLA QUALITÀ DI VITA
un aumento dell’insulina circolante e della resistenza Uno studio prospettico di coorte su 44.000 soggetti
insulinica16. La correlazione tra l’indice di massa cor- ha dimostrato che l’attività fisica regolare, misurata
porea ed il rischio di cancro è dimostrata per alcune in MET (metabolic-equivalent of task), è inversamente
neoplasie. Pazienti obese con tumore alla mammella associata al rischio di tumori gastro-intestinali digestivi
presentano un aumentato rischio di recidiva. Dalle (tumore del pancreas, fegato, colon-retto). Il maggior
metanalisi a disposizione, il rischio relativo calcolato beneficio è stato riscontrato per attività aerobiche
è circa 1,2-1,5 per le persone in sovrappeso (BMI fra equivalenti a 10 ore di camminata settimanali19. Un
25 e 29) e circa 1,5-1,8 per le persone obese (BMI altro studio, più ampio, ha coinvolto circa un milione
≥30)17. Uno studio ha valutato l’incidenza di cancro e mezzo di soggetti e 26 tipologie di carcinoma mo-
mammario su 14.684 donne tra i 55 e i 69 anni sot- strando come l’attività fisica riduca di più del 20%
toposte a screening mammografico. Il rischio relativo l’incidenza di sette tipi di tumori (tra cui il tumore
di carcinoma mammario era significativamente più dell’esofago, endometrio, rene, polmone, fegato, ga-
alto in donne obese (RR=1,32). Inoltre, donne obese strico o la leucemia mieloide). Una riduzione di inci-
risultavano avere maggiore incidenza di secondi eventi denza tra il 10% ed il 20% riguarda il rischio per
e minore sopravvivenza priva di eventi a cinque anni altre sei tipologie di tumori (tra cui il tumore della
(80% in donne obese rispetto a 89%)18. I meccanismi mammella, della testa e del collo, il mieloma, il tu-
cellulari con cui l’obesità aumenta il rischio di cancro more del retto e della vescica)20. L’attività fisica è stata
sono molteplici. L’accumulo di grasso periferico in- misurata in questi due studi utilizzando l’equivalente
crementa la produzione di estrogeni, aumenta i livelli metabolico (MET), ovvero i millilitri di ossigeno con-
di insulina e la produzione di alcuni fattori di crescita. sumati per kg di massa corporea per minuto. Rimane
Viene inoltre innescato un meccanismo di infiamma- da chiarire quale sia il metodo migliore per misurare
zione cronica da parte dei macrofagi con produzione l’attività fisica e a quale livello di attività si hanno dei
di citochine infiammatorie con azione proliferativa. benefici e per quali tipologie di tumore.
Biological Mechanism by which Diet, Physical Activity and Obesity
modulate Cancer Risk
Informative/Immune response
DNA Repair Insuline resistance
Diet, Physical Activity, Obesity
Hormal regulation Cell cycle
and Cancer
Carcinogen clearance Proliferation/apoptosis
Cell Differentiation
Lifestyle Modification Policy Implications for Primary and Secondary Cancer Prevention: Diet, Exercise, Sun Safety, and Alcohol re-
duction.
Figura 7: Meccanismi biologici attraverso i quali dieta, attività fisica e obesità modulano il rischio di cancro
LoConte et al. Asco Educational Book 2018 vol.38 ; 88-100
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NEOPLASIA DELLA MAMMELLA: IMPATTO DEGLI STILI E DELLA QUALITÀ DI VITA
Tutto chiaro?
• Malgrado le evidenze a nostra disposizione siano solide, rimangono alcuni punti da chiarire:
• Qual è il modo migliore per misurare l’attività fisica?
(Equivalente Metabolico –o MET- cioè ml di O2 consumato per kg di massa corporea per minuto)
• A quale livello di attività fisica cominciano ad instaurarsi i benefici?
• Per quali neoplasie c’è il maggior impatto?
(Sembrerebbe limitato a mammella, colo-retto e cervice)
• Tutti possono beneficiarsi di questo effetto?
(I pazienti con anamnesi di neoplasia non sembrano trarne un significativo giovamento)
Figura 8
Alimentazione e tumori trollo e sono stati coinvolti 2.130.753 soggetti. La mag-
La letteratura dimostra una correlazione tra dieta ed in- giore osservanza della dieta mediterranea è inversamente
sorgenza di tumori. Accanto ai classici esempi di diete correlata con il rischio di mortalità per cancro (rischio
ricche di carne o basate su cibi ad alte temperature, re- relativo RR: 0,86, da 14 studi di coorte), di carcinoma
centemente una survey su 46.210 maschi e 74.191 donne del colon-retto (RR: 0,82, da 11 studi osservazionali),
negli Stati Uniti ha rilevato una relazione positiva tra di cancro mammario (RR: 0,43 da uno studio clinico
diete che inducono iperinsulinemia e insorgenza di can- randomizzato e RR: 0,92 in 16 studi osservazionali), di
cro del colon-retto con un aumento del rischio del 33% carcinoma gastrico (RR: 0,72 in quattro studi osserva-
per i maschi del 22% delle donne e del 25% per l’intera zionali), di cancro del fegato (RR: 0,58 da due studi os-
popolazione considerata21. È ampiamente descritto l’ef- servazionali), di cancro del distretto testa-collo (RR: 0,49
fetto protettivo della dieta mediterranea22 23 24. In parti- in sette studi osservazionali) ed infine di cancro della
colare la recente metanalisi di Schwingshackl L. et al. 25 prostata (RR: 0,96 in sei studi osservazionali).
è stata condotta interrogando le banche dati PubMed e Non ci sono invece dati a sostegno di una qualsiasi effi-
Scopus fino ad agosto 2017. Gli Autori hanno incluso cacia della supplementazione della dieta con integratori
studi clinici randomizzati, studi di coorte e studi di con- alimentari nella prevenzione dei tumori.
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NEOPLASIA DELLA MAMMELLA: IMPATTO DEGLI STILI E DELLA QUALITÀ DI VITA
• Le evidenze solide sull’associazione tra singoli alimenti e tumori non sono numerose (e.g. alimenti
ricchi in fibra, alcool, carni rosse e processate)
• Lo studio della dieta nel suo complesso permette di individuare modelli (e.g. HEI, AHEI, DASH, WCRF,
MED) associati a un minor rischio di malattie cronico-degenerative – inclusi i tumori – che condividono
tutti uno stile alimentare basato principalmente su alimenti di origine vegetale e ricco in fibre
• È indiscutibile il ruolo del peso corporeo e dell’attività fisica sul rischio di incidenza e sulla mortalità
globale e specifica
Figura 9
Figura 10
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NEOPLASIA DELLA MAMMELLA: IMPATTO DEGLI STILI E DELLA QUALITÀ DI VITA
L’alcol come fattore di rischio di cancro a 30 g/die per gli uomini. Si raccomanda di limitare il
I dati sugli episodi di abuso di alcol mostrano come un consumo di alcolici a non più di due bicchieri al giorno
giovane (18-34 anni) su sei, abbia avuto almeno quattro per gli uomini ed uno al giorno per le donne (il consumo
episodi di abuso negli ultimi 30 giorni. L’abuso alcolico è vietato a bambini e donne incinta)28.
è correlato ad aumentato rischio di neoplasie26. Dati da
133 metanalisi di lavori di letteratura dal 2006 al 2014
identificano come fattori che aumentano il rischio di Il fumo come fattore di rischio
cancro, l’obesità e il sovrappeso, il consumo di alcol, Un altro noto fattore di rischio è il fumo di sigaretta29.
carne rossa e processata, alimenti salati e supplementi a Le sostanze contenute nella fase gassosa del fumo di si-
base di beta-carotene. Sono identificati come fattori pro- garetta provocano broncopneumopatia cronica ostrut-
tettivi l’attività fisica, il consumo di frutta, verdura e tiva ed enfisema mentre molte delle sostanze contenute
fibre e l’allattamento27. Il meccanismo alla base dell’effetto nel particolato hanno effetto cancerogeno aumentando
cancerogeno dell’alcol coinvolge il metabolismo dell’alcol la proliferazione e la migrazione cellulare, la neoangio-
etilico in eccesso che porta ad un accumulo del metabolita genesi e la metastatizzazione. Inoltre, il fumo riduce
acetaldeide con conseguenti tossicità e danni al DNA. l’attività del sistema immunitario. Il fumo di sigaretta
La quantità di alcol consumata è più importante del è associato ad un rischio relativo estremamente aumen-
tipo di alcolico (birra, vino, superalcolico), in particolare tato di sviluppare varie neoplasie ed i casi nella popola-
un consumo di alcol superiore a 15 g/die per le donne e zione femminile sono in aumento.
Qual è il meccanismo alla base del danno indotto dal fumo?
• Il fumo produce numerose sostanze irritanti e/o cancerogene che si sviluppano attraverso due distinte
fasi:
• Fase gassosa: in questa fase si ha soprattutto formazione di aldeidi (formaldeide, acetaldeide, acroleina)
che sono responsabili principalmente dello stimolo irritativo (alla base dell’insorgenza di patologie come
la BPCO e l’enfisema)
• Fase del particolato: in questa fase vengono prodotti la maggior parte delle sostanze altamente cancerogene
(idrocarburi aromatici policiclici, nitrosamine, metalli, ossidanti a breve e lunga emivita –perossido di idro-
geno, radicali idrossilici, anione superossido, acido nitrico- ed altre sostanze).
Figura 11
Le infezioni virali e il cancro care fenomeni infiammatori e di proliferazione cellulare
Le infezioni virali (e parassitarie, nei Paesi in via di svi- e stress ossidativo con conseguenti meccanismi di insta-
luppo) sono responsabili di una quota che si aggira intorno bilità genetica ed alterazioni neoplastiche35. Inoltre, in
all’ 8-10% dei casi di neoplasia. HBV, HCV e HPV sono pazienti con infezioni croniche da HBV e HCV, gli even-
i virus maggiormente coinvolti30 31 32 33 34. Le neoplasie tuali trattamenti immunosoppressivi (effettuati per altre
che più frequentemente vengono causate da infezioni patologie) possono causare una riattivazione dell’infezione,
virali riguardano principalmente: fegato (HBV e HCV), con conseguente rischio di epatotossicità30. A livello cel-
testa-collo, cervice, esofago (forme squamose), ano e pene lulare e molecolare, anche nelle forme di carcinoma HPV-
(HPV). Un’infezione virale divenuta cronica può provo- correlato, viene ad attivarsi una complessa cascata di se-
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NEOPLASIA DELLA MAMMELLA: IMPATTO DEGLI STILI E DELLA QUALITÀ DI VITA
gnali intra- ed extra-cellulari che concorrono ad attivare disponibili due tipi di vaccino contro l’HPV:
un’ampia gamma di vie di trasduzione del segnale. Il ri- – bivalente: diretto contro HPV-16 e 18;
sultato è un incremento degli stimoli proliferativi cellulari – tetravalente: diretto anche contro HPV-6 e 11 (re-
e una riduzione di quelli pro-apoptotici. Per il virus del sponsabili di circa il 90% dei condilomi).
papilloma, i sottogruppi HPV-16 e -18 sono ampiamente La vaccinazione è diretta alle bambine di età compresa
più presenti nelle forme di carcinoma del cavo orale e fra 11 e 12 anni (anche se si sta studiando la possibilità
della cervice36. L’incidenza del carcinoma squamoso della di estendere la vaccinazione anche i bambini).
testa e del collo, una patologia legata all’abuso di alcol e Sulla base di dati epidemiologici inglesi ed australiani,
al fumo, è diminuita negli ultimi 30 anni mentre è in sembra che la vaccinazione in questa fascia di età contri-
aumento quella del tumore del cavo orale collegato al- buisca alla riduzione delle infezioni da HPV nella fascia
l’infezione da papilloma virus37. In Italia sono attualmente 16-24 anni dal 20% al 6%.
Efficacia vaccino HPV
Percentuale potenziale delle patologie prevenute cause dall’HPV dai rispettivi vaccini
(Modificato da 103. Zuccotti et al, 2015)
0 50% 70% 90% 100%
65% 75% 85% Efficacia vaccino
Bivalente verso HPV 16/18
Efficacia vaccino
Cancro Cervice uterina1 Quadrivalente HPV 6/11/16/18
Efficacia vaccino 9-Valente
Cancro della Vulva2 NS§ HPV 6/11/16/18/31/33/45/52/58
Cancro della Vagina3 NS§
* Percentuale di prevalenza dei tipi HPV responsabili del cancro
1 pimpaginatoOK NEOPLASIA_Layout 1 12/02/19 18.36 Pagina 19
NEOPLASIA DELLA MAMMELLA: IMPATTO DEGLI STILI E DELLA QUALITÀ DI VITA
Figura 13: Australia: campagne di prevenzione dei tumori della pelle
Figura 14: Variazione percentuale dei tassi di incidenza di melanoma più recenti
Erdmann et al. Int J Cancer 2013 (*dati relativi al decennio più recente disponibile)
¯ 19 ¯impaginatoOK NEOPLASIA_Layout 1 12/02/19 18.36 Pagina 20
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NEOPLASIA DELLA MAMMELLA: IMPATTO DEGLI STILI E DELLA QUALITÀ DI VITA ) ) ) )) ) )
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) di carni) rosse o processate, di alimenti ) o bevande
) ) ricchi) giorno in) ognuno ) ) ) )
di noi, milioni di cellule di cellule si
) ) )
)
in zuccheri o in )sale,
) di alcolici )e prediliga )invece) gli ) dividono
) e mutazioni
) ) ed errori genetici
) )sono ) sempre
) ) )
)
alimenti di) origine vegetale
) ) . ) )
16
) ) possibili.) Il cancro
) è una )patologia
) con la) quale
) la)nostra ) )
Nonostante gli incredibili progressi registrati negli ul- società si confronta e si confronterà in futuro. Gli attuali
) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
timi decenni e soprattutto recentemente nella migliore ed i futuri sviluppi della ricerca sui nuovi trattamenti
) ) ) )
) conoscenza) e comprensione
) ) ) degli
) elementi ) distintivi) ) (medicina personalizzata,
) ) ) targeted) therapy,
) ) )
immunote- )
) ) della malattia
) cancro) con le ricadute
) ) )
clinico-terapeutiche) rapia, etc.) )ci permetteranno ) di poter cronicizzare ) la #
che ne sono derivate, la battaglia contro il cancro non malattia in molti casi ma la scomparsa completa del
) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
può ritenersi conclusa e qualcuno afferma che non cancro non è ipotizzabile. La prevenzione, in tutte le
) )potrà mai essere) conclusa Non ) ci) sarà mai )un mondo
) ) sue forme,) rappresenta
) ) ) fondamentale
quindi un’arma ) ) ) )
)
senza cancro. )
Il cancro è nella) nostra biologia. Ogni) ) per contrastare ) questa malattia.
) )
)
Take home message
E'V#!U$+#!+#(('.#!
)
) Figura 15
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NEOPLASIA DELLA MAMMELLA: IMPATTO DEGLI STILI E DELLA QUALITÀ DI VITA
HIGHLIGHT
• Lo stile di vita ed il controllo dei fattori di rischio
hanno un impatto sull’insorgenza del cancro,
sulla frequenza delle recidive, sulla tollerabilità
dei trattamenti con importanti ricadute in ter-
mini di sanità pubblica
• Il mantenimento del peso forma e l’attività fisica
sono correlati ad un ridotto rischio di cancro in
generale e anche per il carcinoma mammario
• L’alimentazione ha un ruolo importante, con un
effetto protettivo della dieta mediterranea
• L’abuso di alcol aumenta il rischio di cancro; la
quantità di alcol ha più importanza della tipolo-
gia di bevanda
• Le infezioni da HBV, HCV e HPV sono associate
ad un aumentato rischio di cancro in diverse
sedi, la vaccinazione contro l’HPV è pertanto
un’importante misura di prevenzione
• Inquinanti ambientali di origine industriale sono
un fattore di rischio per neoplasie, specie nei
paesi industrializzati
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NEOPLASIA DELLA MAMMELLA: IMPATTO DEGLI STILI E DELLA QUALITÀ DI VITA
VIVERE CON LA MALATTIA METASTATICA: della pratica clinica sia per la loro efficacia che per la
COME GESTIRE LA TOSSICITÀ minore tossicità rispetto alla chemioterapia. Una pro-
DEI TRATTAMENTI blematica particolarmente rilevante in pazienti con tu-
Lucia Del Mastro more metastatico riguarda la discrepanza tra i sintomi
che il paziente percepisce ed i sintomi che il medico è
Tra gli obiettivi del trattamento per il cancro metastatico in grado di rilevare, come mostra lo studio di Di Maio
rientrano l’alleviamento dei sintomi secondari alla ma- et al.12. Alcuni effetti collaterali, non facilmente obiet-
lattia ed il mantenimento di una buona qualità della tivabili, come l’anoressia o la costipazione presentano
vita, a differenza della malattia precoce dove l’obiettivo un divario in termini di rilevazione tra medico e pa-
primario è la guarigione. Nella malattia metastatica gli ziente che raggiunge percentuali elevate. Lo studio ha
effetti del trattamento sono misti in termini di qualità valutato sei diverse tossicità: anoressia, nausea, vomito,
di vita: da una parte vi è la riduzione dei sintomi legati costipazione, diarrea e perdita dei capelli in tre studi
alla malattia grazie all’effetto di riduzione del carico di clinici randomizzati (uno in pazienti con carcinoma
malattia, ma dall’altra vi sono gli effetti collaterali in- mammario e due in pazienti con NSCLC) con un
dotti dal trattamento. Riveste quindi particolare im- totale di 1.090 pazienti reclutati. Il delta di rilevazione
portanza effettuare un bilancio tra la tossicità ed il be- del sintomo dell’anoressia tra medico e paziente rag-
neficio. Rispetto al passato, attualmente, sono giuge il 74,4%.
disponibili farmaci con una tossicità ridotta, e possono Questi risultati sottolineano l’importanza dei patient-
essere attuati degli interventi più efficaci sia per preve- reported outcomes (PRO). Un lavoro del 201441 ha uti-
nire che per ridurre la tossicità dei trattamenti. Nono- lizzato la valutazione del PRO per dimostrare la ridotta
stante tali importanti progressi, mancano dei criteri va- tossicità di T-DM1 rispetto al trattamento tradizionale
lidati relativi alla tossicità che possano guidare nella in uno studio randomizzato di fase III di confronto la-
scelta del farmaco da utilizzare quando sono disponibili patinib + capecitabina e T-DM1. Un effetto collaterale
più farmaci con la medesima attività, come nella ma- molto rilevante per le pazienti è l’alopecia. Nella revi-
lattia metastatica con recettori ormonali positivi. sione di letteratura di Lemieux et al.42 sono inclusi 38
Negli ultimi anni sono stati fatti notevoli progressi per articoli e gli Autori sottolineano quanto l’alopecia im-
quanto riguarda la disponibilità di trattamenti a ridotta patti la qualità di vita delle pazienti, rappresentando
tossicità: ad esempio il farmaco trastuzumab emtansina l’effetto che dà più problemi alle pazienti alterando la
(T-DM1) per la malattia HER2 positiva e i trattamenti loro immagine corporea. Uno studio di fase II in 137
con terapia ormonale e agenti anti-HER2 nelle pazienti donne con carcinoma mammario metastatico (trastu-
con cancro triplo-positivo. Lo studio di Verma et al.40 zumab + docetaxel o T-DM1) mostra una bassa inci-
ha mostrato come il T-DM1 abbia una tossicità ridotta denza di alopecia nel gruppo trattato con T-DM1, in
rispetto al trattamento con lapatinib + capecitabina. particolare il 4,3% rispetto al 66,7% del trattamento
Nello studio randomizzato condotto in 991 pazienti trastuzumab + docetaxel43. Gli strumenti di rilevazione
con carcinoma mammario avanzato HER-2 positivo, degli effetti collaterali necessitano quindi di essere ap-
il gruppo trattato con lapatinib + capecitabina aveva profonditi ed utilizzati al meglio dagli oncologi.
un’incidenza di eventi avversi di grado tre o quattro
maggiore rispetto al gruppo trattato con T-DM1 (57%
contro il 40,8%). Inoltre, gli eventi di grado tre o quat- Interventi proattivi per prevenire la tossicità
tro più frequenti per la terapia con lapatinib + capeci- È importante conoscere ed attuare interventi proattivi
tabina erano diarrea ed eritrodisestesia palmo-plantare, per prevenire la tossicità dei farmaci antitumorali. Un
osservati rispettivamente nel 20,7% e nel 16,4% dei esempio di intervento proattivo riguarda l’everolimus
pazienti. Gli effetti collaterali di grado tre e quattro ri- e lo sviluppo di stomatite, uno degli gli effetti collaterali
portati per il trattamento con T-DM1 erano rappre- più comuni del farmaco. Lo studio di Rugo et al.44 di-
sentati da trombocitopenia (nel 12,9% dei pazienti) mostra come si possa prevenire l’insorgenza di stomatiti
ed aumento nei livelli sierici di AST e ALT, rispettiva- grazie ad una soluzione a base di cortisone. Lo studio
mente nel 4,3% e 2,9% delle pazienti. Per le pazienti di fase II di prevenzione su donne con carcinoma mam-
con recettori ormonali positivi, la disponibilità degli mario metastatico in trattamento con everolimus 10
inibitori delle cicline ha determinato un cambiamento mg + exemestano 25 mg prevedeva la somministrazione
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NEOPLASIA DELLA MAMMELLA: IMPATTO DEGLI STILI E DELLA QUALITÀ DI VITA
di sciacqui con una soluzione a base di desametasone L’elevata importanza della gestione della tossicità, al fine
0,5 mg. Rispetto alle pazienti dello studio storico di di ottenere un bilancio costi/benefici favorevole per il
controllo di registrazione del farmaco, l’80% delle pa- paziente, sottolinea il ruolo fondamentale dell’integra-
zienti che effettua questo trattamento di prevenzione zione tra cure palliative e terapie oncologiche, come at-
non sviluppa stomatite contro il 39% delle pazienti tuato nel modello di simultaneous care, meglio se presente
dello studio controllo. Un altro esempio riguarda la all’interno dello stesso reparto di oncologia.
doxorubicina liposomiale (Caelyx) che non provoca
alopecia ma presenta una tossicità cutanea causando la
hand-foot syndrome. La procedura di raffreddamento
HIGHLIGHT
delle mani e dei piedi del paziente durante l’iniezione
del farmaco sembra ridurre l’insorgenza di questa rea- • Il trattamento del cancro metastatico ha come
zione cutanea, come mostrato in 96 pazienti con carci- obiettivi la riduzione dei sintomi della malattia
noma ovarico45 . È necessaria un’adeguata formazione ed il mantenimento di una buona qualità della
affinché gli oncologi conoscano ed applichino queste vita
misure proattive di prevenzione della tossicità. • La valutazione degli effetti collaterali spesso è
diversa tra medico e paziente, soprattutto per ef-
fetti collaterali difficilmente oggettivabili come
Utilizzo di trattamenti appropriati per ridurre tos- l’astenia e la costipazione
sicità presenti • Accorgimenti semplici come l’uso di collutori a
L’utilizzo di trattamenti in grado di ridurre tossicità base di desametasone per la prevenzione della
già manifestatesi ha un ruolo fondamentale nella ge- stomatite da everolimus riducono significativa-
stione delle pazienti con tumore. Un effetto collaterale mente effetti collaterali importanti indotti dai
che può persistere anche dopo l’interruzione del trat- trattamenti antitumorali
tamento è la neuropatia periferica indotta da taxani. • L’integrazione tra cure palliative e terapie onco-
Uno studio di Smith et al.46 ha dimostrato come la du- logiche è di grande importanza per la qualità di
loxetina possa ridurre i sintomi secondari alla neuro- vita della paziente con cancro metastatico
tossicità periferica. I dati dello studio randomizzato su
231 pazienti affetti da neuropatia indotta da tratta-
mento con taxani indicano che un trattamento con
duloxetina per cinque settimane riduce il dolore rispetto
al placebo.
Ciò che in generale accomuna questi studi sulle misure
in grado di ridurre o prevenire la tossicità indotta dai
farmaci antiblastici è il grande ritardo nella pubblica-
zione rispetto all’introduzione dei farmaci stessi.
Farmaci con simile attività: quali criteri relativi alla
tossicità per la scelta del trattamento
Un’altra problematica, nel caso siano disponibili più
farmaci con la medesima attività, riguarda la necessità
di avere dei criteri validati relativi alla tossicità che pos-
sano guidare nella scelta del farmaco da utilizzare.
Sono disponibili, ad oggi, tre diversi inibitori delle chi-
nasi ciclino-dipendenti (abemaciclib, palbociclib e ri-
bociclib) con simile attività ma diverso profilo di tossi-
cità. Non è ancora stabilito quali criteri in termini di
tossicità debbano essere utilizzati per guidare la scelta
del clinico.
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NEOPLASIA DELLA MAMMELLA: IMPATTO DEGLI STILI E DELLA QUALITÀ DI VITA
UTILITÀ DEI PATIENT-REPORTED pazienti coinvolti in 16 studi prospettici multicentrici
OUTCOMES NELLA PRATICA CLINICA con cancro alla mammella, al polmone ed ovarico in
Francesco Perrone Italia. Utilizzando la risposta dei pazienti alla domanda
28 del questionario EORTC QLQ-C3053 come indice
delle difficoltà economiche legate alla patologia o al
Qualità della vita trattamento, è emerso che il 26% dei pazienti dichiarava
La qualità della vita è un valore di estrema importanza, una difficoltà finanziaria già alla prima visita. Di 2.735
il secondo outcome importante per il beneficio del pa- pazienti che avevano risposto almeno due volte al que-
ziente secondo le linee guida ASCO, subito dopo la stionario, il 22,5% aveva sviluppato o peggiorato i pro-
sopravvivenza. Tuttavia, il suo impatto nel processo di blemi finanziari durante il trattamento, la cosiddetta
registrazione dei farmaci è stato fino ad oggi marginale. financial toxicity. Purtroppo, tale evento è poi risultato
Un lavoro di Gnanasakthy A et al. ha analizzato i far- associato in maniera significativa ad un incremento del
maci registrati negli Stati Uniti tra il 2006 ed il 2010 20% del rischio di mortalità rispetto ai pazienti che
per capire se dati sulla qualità della vita riportati dalla non andavano incontro a financial toxicity.
prospettiva del paziente fossero menzionati nel foglietto La domanda 28 del questionario EORTC QLQ-C30
illustrativo e quindi avessero avuto un ruolo nella regi- non fornisce indicazioni specifiche sulla natura dei pro-
strazione del nuovo farmaco47. Su un totale di 116 blemi finanziari legati alla patologia e al trattamento.
nuovi farmaci approvati, in diverse aree terapeutiche, Per questo motivo, e per capire di più circa le cause del
il 24% dei foglietti illustrativi riportava un’affermazione fenomeno descritto in Italia, è in corso un progetto di
su un patient-reported outcome (PRO) e in nessuno di ricerca (finanziato da AIRC) che produrrà uno stru-
questi casi si trattava di un farmaco oncologico. Tutta- mento italiano per misurare la tossicità finanziaria, le-
via, il quadro potrebbe cambiare in futuro, come di- gata alla patologia e al trattamento, in maniera specifica,
mostrato dal fatto che anche le industrie farmaceutiche e per comprendere quanto possibile le sue cause. Un
attualmente stanno investendo molto sulla ricerca ri- eccellente articolo del Corriere della Sera presenta un
guardo i PRO. approfondimento sul tema dei costi legati alla patologia
neoplastica54.
Financial Toxicity
Nel 2014, Nandita Khera, un’oncologa americana, è La valutazione della tossicità
stata tra i primi a sottolineare l’importanza di com- La riduzione della tossicità è il terzo valore indicato
prendere quanto costino al paziente le cure mediche come outcome importante per il beneficio del paziente
ed in generale la gestione economica della malattia, dalle linee guida ASCO, in aggiunta alla sopravvivenza
problema particolarmente rilevante negli Stati Uniti48. ed alla qualità della vita55. Nel 2016, uno studio italiano
Lathan et al.49, in uno studio con oltre 5.000 pazienti (Di Maio et al.12) ha confrontato la valutazione dei pa-
con cancro del polmone o del colon-retto, hanno ana- zienti e dei medici su sette tossicità diverse (anoressia,
lizzato la correlazione della condizione economica con nausea, vomito, costipazione, diarrea e perdita dei ca-
diversi indicatori della qualità della vita, dimostrando pelli) utilizzando i dati raccolti in maniera prospettica
chiaramente che quanto maggiori sono le difficoltà da tre studi clinici randomizzati controllati: lo studio
economiche tanto peggiori risultano sei diversi indica- clinico ELDA, che aveva coinvolto pazienti con cancro
tori di qualità della vita. Ancora negli Stati Uniti, uno della mammella tra i 65 ed i 79 anni sottoposte a che-
studio su 197.840 pazienti con diagnosi di cancro ha mioterapia adiuvante, e gli studi GECO e TORCH
mostrato che la probabilità di andare in fallimento fi- dedicati a pazienti con NSCLC avanzato. Complessi-
nanziario per persone malate di cancro è di 2,65 volte vamente erano disponibili dati per 1.090 pazienti e
maggiore rispetto al gruppo di controllo sano di pari 2.482 cicli di terapia. Confrontando la frequenza di
sesso, età e condizione sociale50. Inoltre, un’analisi su anoressia, nausea, vomito, costipazione, diarrea e perdita
231.596 pazienti ha mostrato che i pazienti con cancro dei capelli riportata dai medici con quella segnalata dai
che vanno in fallimento finanziario hanno un rischio pazienti attraverso i questionari di qualità della vita, è
più elevato di mortalità (HR 1,79) 51. Lo studio di Per- risultata chiara una sottostima da parte di medici, che
rone et al.52 ha analizzato dati provenienti da 3.670 va dal 40,7% per la nausea al 74,4% per l’anoressia.
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NEOPLASIA DELLA MAMMELLA: IMPATTO DEGLI STILI E DELLA QUALITÀ DI VITA
Dato confermato, in vari altri lavori presenti in lettera- questi mesi, in Italia, è nella sua fase iniziale uno studio
tura, come dimostrato in una review del 201656 che ha per la validazione prospettica della versione italiana dei
analizzato nove lavori di letteratura con risultati analo- PRO-CTCAE in diversi tipi di neoplasie. Lo studio
ghi. prevede la compilazione di questionari all’arruolamento
Le motivazioni che possono portare ad una sottostima e dopo tre o sei settimane. Confronterà i PRO-CTCAE
della tossicità da parte del medico sono varie: ad esem- con altri indici validati per diverse patologie.
pio, alcuni effetti come la caduta dei capelli sono rite- È anche materia di ricerca se questi strumenti possano
nuti ovvi, gli effetti delle terapie sulla sessualità del pa- migliorare la prognosi del paziente. Nel 2015 un arti-
ziente spesso non vengono indicati dai medici per colo di Basch et al.59 riporta uno studio che ha con-
rispetto. Dall’altra parte i pazienti tendono a tacere nel frontato il metodo classico di segnalazione degli effetti
colloquio con il medico alcuni effetti tossici per rasse- collaterali con un metodo alternativo di riportare i sin-
gnazione, o per paura che la tossicità porti ad una in- tomi da parte del paziente. Nello studio randomizzato
terruzione del trattamento (nel quale si ripone fiducia controllato non in cieco sono stati arruolati 766 pazienti
per l’efficacia auspicata) o, come nel caso degli effetti con diverse neoplasie sottoposti a chemioterapia al Me-
collaterali sulla sessualità, per vergogna. morial Sloan Kattering Cancer Center (MSK). Sono stati
selezionati 12 sintomi che il paziente potesse riportare
direttamente mediante un’interfaccia web con il metodo
Common Terminology Criteria for Adverse Events STAR (Symptom Tracking and Reporting) a cui seguiva
(PRO-CTCAE): integrare la prospettiva del paziente un’azione immediata da parte di infermieri e medici.
Per contrastare il fenomeno di sottostima della tossicità Vi è un miglioramento generale della qualità della vita
da parte dei medici, negli Stati Uniti, il National Cancer a 6 mesi dall’inizio dello studio: dal 18% dei pazienti
Institute ha sviluppato una versione dei Common Ter- che riportano i sintomi nella modalità classica rispetto
minology Criteria for Adverse Events (PRO-CTCAE) ri- al 34% del metodo STAR e dall’11% al 21% consi-
ferita ai PRO, allo scopo di integrare la prospettiva del derando i miglioramenti clinicamente rilevanti. Il me-
paziente nel riportare gli effetti collaterali57 58. I dati todo diretto ha inoltre ridotto gli accessi dei pazienti
relativi a 78 diversi effetti collaterali vengono inseriti al pronto soccorso. E infine, sebbene lo studio analiz-
dal paziente in un questionario, che si presta a essere zasse solo uno strumento di comunicazione tra medico
compilato dai pazienti su strumenti informatici (tablet, e paziente vi è un aumento della mediana di soprav-
smartphone) e, in questo modo, i dati possono arrivare vivenza da 26 a 31,2 mesi (cinque mesi di differenza)
direttamente al database informatico, senza passaggi per pazienti con cancro metastatico60. L’FDA ha
intermedi che potrebbero introdurre errori di interpre- emesso una versione preliminare di una linea guida61
tazione. sull’integrazione dei patient-focused outcomes negli
Recentemente è stata anche sviluppata una versione studi clinici che si vogliono presentare a fini regolatori.
certificata dei PRO-CTCAE in lingua italiana secondo Una definizione dei dati importanti dal punto di vista
i requisiti della International Society For Pharmacoeco- del paziente include i sintomi e l’impatto della malattia
nomics and Outcomes Research (ISPOR). sulla qualità della vita, l’esperienza del paziente con il
trattamento, quali sono i risultati attesi importanti
per il paziente e le preferenze dei pazienti riguardo i
Prospettive future nell’utilizzo dei PRO-CTCAE trattamenti.
I PRO-CTCAE sono quindi uno strumento di ricerca,
disponibile anche in italiano, che può essere inserito
negli studi clinici per lo sviluppo di nuovi farmaci per
una valutazione dei possibili effetti collaterali. Questo
dovrebbe aiutare i medici ad avere una conoscenza più
approfondita del profilo di tossicità di un nuovo far-
maco e quindi a informare correttamente il paziente
su cosa lo aspetta. È noto infatti che una corretta in-
formazione sui possibili effetti collaterali aiuta a ridurre
l’impatto psicologico della tossicità sul paziente. In
¯ 25 ¯impaginatoOK NEOPLASIA_Layout 1 12/02/19 18.36 Pagina 26
NEOPLASIA DELLA MAMMELLA: IMPATTO DEGLI STILI E DELLA QUALITÀ DI VITA
HIGHLIGHT
• Nonostante la riconosciuta importanza della qua-
lità della vita, solo una minoranza di farmaci in-
troduce tale parametro negli studi registrativi
• Recentemente la “financial toxicity” ossia l’im-
patto economico dei trattamenti e dei loro effetti
collaterali è stata inserito nel concetto globale di
tossicità del trattamento. questo soprattutto nei
paesi dove non esiste un sistema sanitario uni-
versale come gli stati uniti
• Esiste una discrepanza tra il peso dato agli effetti
collaterali dal medico e dal paziente, tale discre-
panza si riferisce sia al peso globale degli effetti
collaterali, generalmente sottostimato dal me-
dico, sia dalla diversa valutazione del peso relativo
dei singoli effetti collaterali
• I pro sono un sistema per superare la discrepanza
tra medico e paziente nella registrazione e nella
valutazione degli effetti collaterali dei trattamenti
• Il pro-ctcae è uno strumento per consentire ai
pazienti di riportare autonomamente gli effetti
collaterali dei trattamenti. è disponibile una ver-
sione italiana validata del pro-ctcae
• Il pro-ctcae è uno strumento nato per la ricerca,
tuttavia dati preliminari suggeriscono che l’uso
di strumenti che consentono ai pazienti di ri-
portare autonomamente dati sugli esiti (patient
reported outcomes) possa indurre miglioramenti
della prognosi clinicamente rilevanti
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