FIBROMIALGIA 18 Giugno 2019 Dr. Flavio Mozzani
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FIBROMIALGIA 18 Giugno 2019 Dr. Flavio Mozzani
In apparenza tutto è semplice ma cosa si nasconde veramente dietro la fibromialgia ?
La fibromialgia è una sindrome da sensibilizzazione centrale caratterizzata dalla disfunzione dei neuro circuiti preposti alla percezione, trasmissione e processazione delle afferenze nocicettive, con prevalente estrinsecazione del dolore a livello dell’apparato muscoloscheletrico. Oltre al dolore possono essere presenti molteplici sintomi di accompagnamento (astenia, disturbi del sonno, dolori addominali…) comuni ad altre sindromi da sensibilizzazione centrale.
Criteri diagnostici FM (ACR 1990)
Storia clinica di dolore diffuso
Il dolore è considerato diffuso quando
sono presenti tutte le seguenti
localizzazioni: dolore al lato sinistro del
corpo, dolore al lato destro, dolore al di
sopra della vita, dolore al di sotto della
vita; dolore scheletrico assiale in
almeno 1 sede (rachide cervicale,
torace anteriore, rachide dorsale o
lombo-sacrale).
Dolore in 11 di 18 aree algogene alla
palpazione digitale.
Wolfe F et al.: “The American College of Rheumatology 1990
criteria for the classification of fibromyalgia”. Arthritis Rheum,
1990; 2: 160-172.Fibromialgia Non è un’entità clinica distinta: piuttosto un complesso spettro di problemi Sovrapposizione tra differenti sindromi e sintomi Variazioni considerevoli in termini di severità e sintomi da paziente a paziente
Clinical Features of FM
Pain Irritable bowel syndrome
Stiffness Irritable bladder syndrome
Fatigue Sexual dysfunction
Disordered sleep Headache
Multiple sensitivities
Anxiety
Restless leg syndrome
Depression
Neurally mediated
Dizziness hypotension
Cognitive dysfunctionOverlap between Fibromyalgia and Other “Systemic”
Syndromes: Chronic Multi-symptom Illnesses
MULTIPLE CHEMICAL
FIBROMYALGIA SENSITIVITY - symptoms in
2 - 4% of population; multiple organ systems in
defined by widespread response to multiple
pain and tenderness substances
CHRONIC FATIGUE
SYNDROME 1% of
population; fatigue and
4/8 “minor criteria”
SOMATOFORM
DISORDERS 4% of
EXPOSURE population; multiple
SYNDROMES e.g. unexplained
Gulf War Illnesses, silicone symptoms - no
breast implants, sick building organic findings
syndromeCentral Sensitivity Syndromes
Fibromyalgia domains
F. Salaffi, F. Mozzani et al. In press 2015
176 (52.7%)
272 (81.4%)
DX SX SX DX
199 (59.6%)
234 (70.1%)
134 (40.1%)
189 (56.6%)
174 (52.1%)
165 (48.9%)
152 (45.5%) 186 (55.7%)
278 (83.2%)
175 (52.4%)
197 (58.9%)
160 (47.9%)
193 (57.8%) 160 (47.9%)Core Clinical Features of Fibromyalgia
Sleep Disturbances
• Characterized by
nonrestorative sleep and
Widespread Pain increased awakenings
• Chronic, widespread • Abnormalities in the
pain is the defining continuity of sleep and sleep
architecture
feature of FM
• Reduced slow-wave sleep
• Patient descriptors of
pain include: aching, • Abnormal alpha wave
exhausting, nagging, intrusion in non-REM sleep
and hurting
• Presence of tender Fatigue
points
• Fatigue is common
characteristic of FM
Wolfe F et al. Arthritis Rheum. 1995;38:19-28.
Leavitt F et al. Arthritis Rheum. 1986;29:775-781.
Wolfe F et al. Arthritis Rheum. 1990;33:160-172.
Roizenblatt S et al. Arthritis Rheum. 2001;44:222-230.
Harding SM. Am J Med Sci. 1998;315:367-376.
Henriksson KG. J Rehabil Med. 2003;(suppl 41):89-94.Tender Points
Sintomatologia • Il dolore è costante e avvertito in generale come severo. Può evolvere in modo intermittente, essere migrante con periodiche crisi dolorose o essere permanente • I pazienti riferiscono inoltre: astenia (80 % dei casi), turbe del sonno (75 %), rigidità mattutina(80 %), emicrania o cefalea da tensione(50%), turbe digestive funzionali (30%) e più raramente sindrome di Raynaud, dismenorrea, vertigini, disestesie diffuse, turbe della concentrazione e memoria, palpitazioni, sindrome delle gambe senza riposo, etc. • La raccolta anamnestica cercherà eventuali fattori scatenanti (infezioni, traumi fisici, stress, etc.)
Sintomatologia Dolore cronico diffuso: Dura da almeno 3 mesi Descritto come bruciante, pungente,tirante, tensivo, come un crampo, un taglio, una scossa, una pugnalata.Viene descritto con epressioni del tipo “mi fa male dappertutto”, oppure “ovunque mi si tocchi, sento male” Allodinia : Percezione del dolore dopo stimolo innocuo Iperalgesia: Aumentata sensibilità al dolore in caso di stimoli lievi Rigidità ( 84-91%): Molto frequente al risveglio ma minore di 30 minuti.
Sintomatologia
Astenia:
Può essere prevalente anche sul dolore.
Ridotta resistenza alla fatica, stanchezza e debolezza.
Forte difficoltà a compiere le normali attività quotidiane
Cefalea/Emicrania:
La cefalea, soprattutto nucale, muscolo-tensiva, ma anche quelle a livello
temporale, sovraorbitale, mascellare o mandibolare, oppure l’emicrania, sono
comuni nel paziente fibromialgico.
Nel 30-50% sindrome temporo-mandibolare
Disturbi neurocognitivi:
Includono la perdita della concentrazione e della capacità di fissare la memoria
breve, il rallentamento nei gesti,l’incapacità di svolgere diverse mansioni
contemporaneamente, la facile distrazione e il sovraccarico cognitivo.
“annebbiamento fibromialgico”Sintomatologia
Disturbi neuroviscerali
Sindrome del colon irritabile
Difficoltà alla deglutizione
Sindrome della vescica irritabile
Cistite interstiziale
Vulvodinia
Disturbi del sonno
Sono costanti nel 80-90% dei casi
Difficoltà nell’addormentamento con sonno turbato da frequenti risvegli notturni e
non ristoratore
Sindrome delle gambe senza riposo
Alterazioni nel rapporto tra fase REM e non-REM
Ricadute negative sulla produzione dell’ormone della crescita e sulla sintesi del
fattore di crescita insulino-simile (IGF-1)
Aumento generale della sensibilità agli stimoli dolorosiSintomatologia
Disturbi dell’umore
• I disturbi dell’umore quali ansia e depressione, ipocondria e attacchi di panico sono
presenti nel 60% dei pazienti con FM.
• Spesso si associa una depressione secondaria reattiva allo scadimento generale.
• La catastrofizzazione è comunemente presente in corso di FM con amplificazione
esagerata degli aspetti emozionali, con visione pessimistica e dolore considerato
intollerabile.
• E’ descritta una personalità fibromialgica con perfezionismo, necessità di ordine e
pianificazione, pulizia eccessiva, difficoltà a rilassarsi, ipercontrollo della rabbia, bassa
autostima, tendenza all’ipocondria, scarse capacità adattative, tendenza ad adottare il
ruolo del malato, pessimismo.
• Non è facile differenziare quali tra questi tratti possono considerarsi primari, pre-morbosi
e favorenti l’insorgenza della malattia e quali secondari alla presenza dei sintomi.
• Un recente studio Francese su 4516 paziente ha rilevato nel 70 % dei pazienti un
sentimento di ingiustizia in rapporto alla malattia,al lavoro, alle cure e trattamenti
soprattutto quando il dolore e la patologia non hanno ricevuto una diagnosi chiara.Sintomatologia
Altri Sintomi:
• Vertigini, nausea
• Parestesie diffuse
• Fenomeno di Raynaud
• Sindrome sicca
• Sindrome da Sensibilità Chimica
MultiplaFattori scatenanti Stress nell’infanzia e nell’adolescenza Esperienze traumatiche (abusi, abbandono, gravi malattie nell’infanzia) determinano una maggiore frequenza di alcune condizioni morbose, quali la depressione maggiore e la FM nell’età adulta. Lo stress fisico e psichico precoce possono avere degli effetti a lungo termine sullo sviluppo del sistema nocicettivo. Disturbo post-traumatico da stress Lo stato di stress post-traumatico è caratterizzato da uno sviluppo di sintomi che fanno seguito ad una minaccia di morte, di una grave ferita o minaccia dell’integrità fisica di sé o altri. Esperienze traumatiche molto gravi come guerre, attacchi terroristici, torture o disastri naturali hanno determinato un incremento nella popolazione di disturbi post-traumatici da stress, anche la morte improvvisa di un parente o di un amico.
Fattori scatenanti Alterazioni Ormonali La condizione estrogenica non interverebbe direttamente sull’insorgenza del dolore cronico muscolo-scheletrico, quanto sulla reattività di entrambi (HPA e SNA) gli effettori del sistema di reazione allo stress a stimoli traumatici esterni. Infezioni Un rapporto di causalità diretta fra malattie infettive e FM non è stato dimostrato anche se è plausibile che le infezioni possano agire da agente scatenante.
Malattie associate Il rischio di sviluppare la FM sembra essere aumentato nei pazienti affetti da condizioni dolorose croniche di altra natura. Gli input nocicettivi persistenti (fenomeno del windup, del secondo dolore) potrebbero indurre, in soggetti predisposti, l’insorgenza della FM: LES (5 - 35%): diagnosi più difficile per alcuni sintomi in comune (dolore, astenia, rigidità articolare, sindrome sicca, fenomeno di Raynaud e depressione) Sindrome di Sjogren (12-55%) Spondiloartriti ( 17 – 22%) Artrite Reumatoide ( 6 – 33% )
Diagnosi differenziale della fibromialgia Fonte: adattamento Goldenberg DL, 2016 (1,15)
Epidemiologia • La Fibromialgia è una malattia comune con una prevalenza nella popolazione generale che oscilla da 5% - 7% circa. • E’ più frequente nelle donne con un rapporto 4-8/ 1. • L’ età media di insorgenza è compresa fra 25 e 45 anni, ma la malattia può ugualmente insorgere nell’adolescenza o nel soggetto anziano. • La conseguenza per i malati è quella di una grave e duratura invalidità superiore a quella di una Artrite Reumatoide, di un Diabete o di una BPCO.
Consumo Farmaci • Il consumo di farmaci è tre volte superiore a quello di pazienti affetti da altre sindromi dolorose, le assenze dal lavoro sono in media 10 giorni all’anno ed il costo totale annuale medio per paziente. • Negli Stati il costo annuale è stato valutato in 2.300 dollari con almeno 10 Consulti Medici.
Qualità dellaVita
• La fibromialgia ha delle conseguenze importanti sulla qualità della vita dei
pazienti e il dolore cronico è associato a numerosi altri sintomi. Fra questi,
l’astenia, le turbe del sonno e la fatica muscolare hanno perfino un impatto
maggiore sulle attività della vitaquotidiana.
• Questo grado di incapacità può essere sufficientemente severo da impedire il
proseguimento dell’attivitàprofessionale.
• La stabilità dei sintomi per vari anni, la relativa inefficacia delle misure
terapeutiche pongono un problema di conseguenze socio-economiche per
questa sindrome.
• I pazienti fibromialgici presentano conseguenze nelle loro attività della vita
quotidiana equivalenti a quelle dei pazienti affetti da Artrite Reumatoide e più
severe dei pazientiartrosici
5Qualità dellaVita
• Il mantenimento del ruolo professionale aiuta il paziente a strutturare la
propria giornata, migliorando la qualità della vita e conservando una
identità eun ruolo sociale che contribuisce all’autostima.
• I pazienti che interrompono la loro attività professionale hanno difficoltà a
trovare attività che compensino la perdita dell’impiego, perdono una gran
parte dei loro contatti sociali con rischio di focalizzarsi sui loro problemi di
salute.
• Può trattarsi di una lentezza nel fare il proprio lavoro , difficoltà nel ripetere
i gesti motori e adadattarsi agli abituali orari di lavoro.
• Questa riduzione della competitività può essere all’origine di assenze
ripetute dal lavoro fino all’incapacità a proseguire la normale attività
professionale.
6Qualità dellaVita
• Un grande numero di pazienti che proseguono la loro attività professionale utilizzano
il loro tempo libero per riposarsi ed essere quindi in grado di fornire, pur con
difficoltà, sia l'attività professionale che le attività della vita quotidiana per evitare i
rischi di isolamento ele difficoltà famigliari.
• Nello studio longitudinale di Wolfe (1997) su 1604 pazienti il 64% aveva proseguito il
proprio lavoro e presentava unaseverità di malattia minore del 30%.
• Molti studi hanno dimostrato che se il tempo e i compiti di lavoro sono organizzati
aumenta la possibilità di mantenere l'attivitàprofessionale.
• Vari autori hanno proposto soluzioni individuali con interventi sugli orari e sui compiti
per limitare le conseguenze nefaste della malattia, questo anche perchè la
maggioranza dei pazienti esprime il desiderio di continuare la vita professionale.
7AspettiEconomici
• Per quanto riguarda i costi diretti bisogna considerare le spese per la
diagnostica, per la terapia e per l'ospedalizzazione sostenute dal SSN,ma anche
le spese che il paziente sostiene personalmente (viste private, trattamenti non
convenzionati, ecc.) che in genere non sono prese in considerazione dagli studi
clinici.
• Uno studio sempre di Wolfe del 1997 che ha seguito 538 pazienti ha mostrato
. di ospedalizzazione dello 0.32 o di una ospedalizzazione ogni 3 anni, 10
un tasso
consulti medici all'anno, una visita al mese comprendendo tecniche come
l'agopuntura o cicli diriabilitazione.
• Il numero delle comorbilità di ogni paziente è il miglior indice predittivo di
spesa.
• Il 50%delle ospedalizzazioni sono legate ai sintomiassociati.
9AspettiEconomici
• Il consumo di farmaci è simile a quello del diabete e dell’artrite reumatoide. In
media in un periodo di 6 mesi ogni paziente assume almeno tre farmaci diversi
per la fibromialgia.
• Gli interventi chirurgici sono più frequenti confrontati alle altre patologie
reumatiche.
• Quasi tutti gli autori ritengono che parlare chiaramente di fibromialgia
non aumenti la sintomatologia clinica e nemmeno il consumo dicure.
• Dare un contestoalla sofferenza evita indagini e ricoveri ospedalieri inutili.
• La diagnosi di fibromialgia permette di instaurare una presa in carico
multidisciplinare che deve riconoscere l’importanza dei fattori psico-sociali..
11AspettiEconomici • La sofferenza dei pazienti è spesso ancora poco conosciuta dagli organismi sociali che tendono a ignorare questa patologia. • La fibromialgia sebbene sia una malattia progressiva e invalidante e riconosciuta come malattia dall’Organizzazione Mondiale della Sanità nel 1992, ad oggi non gode ancora di un preciso riconoscimento nel panorama europeo e nemmeno in quello italiano. • Nel nostro paese non è inserita tra le patologie che danno diritto all’esenzione dalla partecipazione alla Spesaper le correlate prestazionisanitarie. • Soltanto le province di Bolzano e Trento hanno attribuito uno specifico codice di esenzione alla Fibromialgia • Alcune altre regioni (Friuli, Toscana, Veneto, Emilia) hanno aperto tavoli tecnici di studio e approfondimento. 13
Nuovi Criteri Diagnostici • Il dolore fibromialgico può fluttuare e influire sul numero dei Tender Points. • Il test dei Tender Points non misura in modo adeguato i sintomi comuni quali l’astenia, il sonno non ristoratore ed i problemi cognitivi. • Recentemente è stato introdotto un indice di dolore diffuso (WPI : Widespread Pain Index) ed una scala che misura la gravità dei sintomi (SS, Symptom Severity).
Valutazione Paziente • L’impiego di questionari di autovalutazione di facile compilazione da parte del paziente possono consentire al medico di seguire l’evoluzione della malattia e di approntare gli opportuni aggiustamenti terapeutici. • Lo strumento più utilizzato è rappresentato dal “Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ)(Sarzi-Puttini) che comprende 13 domande che indagano la difficoltà nelle comuni attività della vita quotidiana, la salute generale, l’attività lavorativa e 7 domande che valutano l’intensità/gravità dei sintomi su di una scala tra 0 e 10.Il punteggio finale può variare da 0 a 100 e più è elevato il punteggio maggiore è l’impatto della malattia sulla qualità della vita del paziente.
Valutazione Paziente •Più recentemente Salaffi et al. hanno proposto e validato un nuovo indice composito per la valutazione dello stato di salute nel paziente fibromialgico e per la valutazione della risposta al trattamento denominato “Fibromyalgia Asssessment Status” (FAS). •E’ costituito da una mappa del dolore e da due scale numeriche per la valutazione della fatica e della qualità del sonno.
WPI e SS • Il punteggio dell’indice di dolore diffuso (WPI) viene determinato contando il numero delle aree del corpo dove il paziente ha sentito dolore nella settimana precedente. La checklist è costituita da 19 aree specifiche
WPI e SS •Il punteggio della gravità dei sintomi (SS) viene determinato valutando in una scala da 0 a 3, dove 3 è la peggiore, la gravità di tre sintomi comuni: l’affaticamento, il sonno non ristoratore, ed i problemi cognitivi •Possono essere aggiunti 3 punti addizionali correlati con ulteriori sintomi somatici come intorpidimento, vertigini, colon irritabile o depressione •Il punteggio finale della gravità dei sintomi (del SS) è tra 0 e 12
Punteggi
Per soddisfare i criteri diagnostici di fibromialgia il
paziente deve avere:
• 7 o più aree dolenti ed il punteggio della gravità dei
sintomi maggiore o uguale a 5.
• Oppure da 3 a 6 aree dolenti ed il punteggio della gravità
dei sintomi maggiore o uguale a 9.
• I sintomi devono essere presenti da almeno 3 mesi ed il
paziente non deve presentare disturbi che possano
giustificare il dolore.Indagini • Si raccomanda di effettuare un bilancio minimo biologico che includa emocromo, test di flogosi, CPK, funzionalità epatica e tiroidea, ANA e fattore reumatoide nei nuovi pazienti che possono avere anche meno di 11 punti all’esame clinico, ma dove la diagnosi è molto probabile. • La Fibromialgia può anche accompagnarsi a patologie reumatiche quali Artrite Reumatoide, Spondilite Anchilosante, Artrosi, LES e più spesso con la Sindrome di Sjogren. • Non esiste un gold standard diagnostico per la fibromialgia
Eziopatogenesi Ruolo del sistema Neuroendocrino Si ritiene che alterazioni a carico di numerosi neurotrasmettitori e del sistema neuro-endocrino rivestano un ruolo preminente nell’insorgenza della malattia e riguardino la riduzione dei livelli di amine biogene e un aumentata concentrazione di neurotrasmettitori eccitatori. Interazione tra un’aberrazione dei meccanismi fisologici alla base della nocicezione con fattori psicologici (stress) e ambientali. Riduzione della capacità di modulazione del dolore attraverso le vie discendenti; in particolare l’attività serotoninergica-noradrenergica.
Eziopatogenesi
La sensibilizzazione neuronale in diverse aree del sistema
nervoso centrale rappresenta l’ipotesi patogenetica
più accreditata
Il Corticotropin Release Hormon (CRH) amplifica a livello
neurormonale il disagio da stress:
-azione del sistema nervoso vegetativo parasimpatico e
simpatico sul funzionamento degli organi (sistema
gastro-enterico, cardio-vascolare ecc.)
-amplifica l’allerta neuro-ormonale nell’ipofisi con rilascio
in circolo di ACTH che incrementa la liberazione dalle
ghiandole surrenali dell’adrenalina e del cortisoloEZIOPATOGENESI: RUOLO
DELLA NEUROINFIAMMAZIONE
Ruolo della Neuroinfiammazione
La cosidetta “attivazione gliale “ sta emergendo come meccanismo chiave alla base
della genesi e nella modulazione del dolore cronico in corso di. FM.
Questa attivazione è sostenuta da citochine proinfiammatorie (TNF, IL-6, IL-8), ma
anche oppioidi , non tramite i recettori degli oppioidi, ma attraverso l’attivazione del
“Toll-Like receptor 4” o TLR-4 recentemente scoperto sulle cellule macrofagiche e
della microglia come elemento concorrente al dolore cronico.
E’ stato evidenziato come i livelli di glutammato risultino aumentati nel liquido
cerebraspinale, mentre i livelli di acido gamma aminobutirrico ( GABA ) sono
dimunuiti.
Si suppone che il rilascio di neuro-trasmettitori inibitori come GABA e gli oppioidi riduca
l’eccitabilità dei neuroni della corteccia anteriore del cingolo i quali sono responsabili
della modulazione discendente del dolore agendo sui neuroni del midollo rostrale
ventro-mediale.
Meccanismo della sommazione temporale del dolore (windup) sostenuto dalla ripetitiva
stimolazione delle fibre nocicettive.Modello ciclico dei processi fisiopatologici associati alla FM
La neuroinfiammazone nel midollo spinale guida il dolore cronico attraverso interazioni neurono-gliali (mediati da PAMPs) e meccanismi di sensibilizzazione centrale. La neuroinfiammazione è caratterizzata dall’attivazione della microglia e degli astrociti, da infiltrazione di cellule immuni nel SNP e nel SNC (per es., nel midollo spinale), e dalla produzione di mediatori gliali ed infiammatori come le citochine e le chemochine proinfiammatorie, radicali liberi dell’ossigeno (ROS), fattori di crescita e gliotrasmettitori (glutammato e ATP). Questi mediatori gliali possono modulare potentemente la trasmissione sinaptica eccitatoria e inibitoria, determinando una sensibilizzazione centrale e stati aumentati di dolore cronico. I mediatori gliali possono ulteriormente agire sulla glia e sulle cellule immuni per facilitare la neuroinfiammazione attraverso vie autocrine e paracrine.
Fisiopatologia
• La Fibromialgia non è una malattia delle fibre
Non esiste nessuna anomalia del collagene, dell’elastina o di altri componenti del
tessuto connettivo. Le biopsie cutanee e sotto- cutanee dei tender points sono
normali.
• La Fibromialgia non è una malattia dei muscoli
Non si osservano alterazioni muscolari primitive nella fibromialgia. Gli enzimi
muscolari e l’EMG sono normali.
• La Fibromialgia non è un reumatismo sistemico
Gli esami strumentali e di laboratorio non hanno mai mostrato infiammazione o
modificazioni ossee, articolari o tendinee. I FANS e lo steroide sono inefficaci.
• La Fibromialgia non è una malattia ossea
Tutte le indagini non hanno mostrato anomalie ossee. Attenzione ad una neoplasia
occulta con metastasi ossee. Nel dubbio eseguire una Scintigrafia Ossea.
• La Fibromialgia non è una malattia neurologica
Non si sono alterazioni delle vie nervose centrali o periferiche.Non deficit sensitivi o
dolorosi distrettuali. Non anomalie neuroendocrine primarieFisiopatologia • La fibromialgia non è una malattia sistemica Non alterazioni dello stato generale, non febbre, non stato infiammatorio a carico delle articolazioni, intestino e muscoli confermato anche dal Laboratorio. Non interessamento degli organi interni. • La fibromialgia non è una malattia genetica Non legami con il sistema HLA o altri geni. Presenza di casi famigliari ma senza una significatività statistica nei grandi studi. • I pochi farmaci riconosciuti come efficaci oltre i tre mesi nella fibromialgia sono spesso non superiori ai vari trattamenti non farmacologici. • La fibromialgia sembra assumere tutte le caratteristiche delle sindromi somatoformi in quanto il concetto della malattia inizialmente ristretto al dolore si è arricchito sempre di più di sintomi funzionali.
Trattamento Medico
• Antalgici classici
I FANS non risultano efficaci. Solo il Tramadolo solo o associato al Paracetamolo ha
mostrato efficacia sul dolore, funzionalità e qualità della vita. I morfinici, oppiodi forti e
corticosteroidi non sono indicati.
• Antidepressivi
• Triciclici (amitriptilina)
• Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (escitalopram, fluoxetina,
paroxetina…)
• Inibitori misti della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (duloxetina,
venlafaxina, milnacipran)
• Inibitori della ricaptazione di noradrenalina e dopamina (bupropione)
• Antiepilettici: pregabalin, gabapentin
• Si sono dimostrati efficaci su molti dei criteri clinici (dolore, fatica, sonno)
• Altre molecole
• Agonisti dopaminergici (pramipexolo, ropinirolo)
• Pindololo
• MiorilassantiClassi di farmaci indicate nelle LG selezionate sulla fibromialgia. I numeri indicano l’ordine di
scelta in terapia se specificato dalla LG.
In nerettole raccomandazionidelleLGspecifichesul trattamento dellafibromialgia
SSRI = inibitori selettividel reuptakedella serotonina,SNRI = inibitoriselettividelreuptake della serotonina e dellanoradrenalina
#se presentiin concomitanza dolore cronico osteoarticolare, alladose minimaefficace e per ilperiodo ditempopiù brevepossibile
*pur essendo in questa LG citata tra gli antidepressivi come farmaco a prevalente azione miorilassante, la ciclobenzaprina non viene considerata nella
formulazione dellaraccomandazioned’uso.Trattamento Farmacologico • Nella Classe degli antidepressivi, gli inibitori della ricaptazione della serotonina e noradrenalina (SRNI) sono da utilizzare come prima scelta: -Duloxetina 60 – 120 mg die -Venlafaxina 75 – 100 mg die • L’effetto antalgico è stato dimostrato e sembra più prolungato degli altri anti- depressivi.
Trattamento Farmacologico Nella fase pre-terapeutica delle prime due settimane bisogna essere attenti agli effetti collaterali (nausea, stipsi,insonnia, astenia, xerostomia) e al fenomeno di perdita della inibizione che presenta un rischio suicidario aumentato.Da valutare se associare un terapia ansiolitica all’inizio del trattamento. I primi effetti appaiono dopo due settimane e l’efficacia deve essere valutata dopo sei settimane.
Trattamento Farmacologico • La classe degli antidepressivi inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina sembra avere una azione più modesta con un effetto meno prolungato e necessità di aumentare la posologia. • Gli antidepressivi triciclici hanno una azione sul dolore, rigidità e ansia, ma l’effetto tende ad esaurirsi alla fine del terzo mese con effetti indesiderati più frequenti.
Trattamento Farmacologico • La classe degli antiepilettici è rappresentata dal Gabapentin e Pregabalin con efficacia contro il dolore, l’astenia e le tube del sonno.Gli effetti secondari sono frequenti con cefalea, nausea, sedazione e malessere generale.La posologia è spesso limitata dalla scarsa tolleranza. • Ci sarebbe un’azione sul sistema GABA
Trattamento non Medico • Esercizio fisico (in acqua) • Terapia cognitivo comportamentale • Tecniche di rilassamento (biofeedback, ipnosi) • Stretching • Psicoterapia • Agopuntura • Terapia Iperbarica
Educazione del paziente • Nella pratica di tutti i giorni si osservano buoni risultati iniziali che quasi sempre svaniscono a lungo termine. Sono pochi i farmaci che superano il placebo dopo sei mesi di terapia. • La maggioranza degli autori è attualmente d’accordo nel proporre una presa in carico multidisciplinare. • Nel 2019 è necessario quindi che ci si occupi seriamente della fibromialgia in quanto la malattia è ancora diagnosticata in ritardo con aumento dei costi e degli esami complementari inutili.
Consigli Pratici • Raccogliere una buona anamnesi ed eseguire un esame clinico accurato. • Prescrivere gli esami complementari necessari. • Spiegare bene la malattia e sottolineare gli aspetti positivi: gli organi del corpo fibromialgico sono sani. • Compilare una lettera di invio allo psichiatra se necessario. • Continuare a parlare al corpo con esami clinici ripetuti, kinesiterapia, rilassamento, yoga, attività muscolare aerobica. • Prescrivere degli antalgici come ad es. il Tramadolo. • Indicare che la fibromialgia può guarire a condizione che cambi l’atteggiamento mentale.
« Beh, chiunque può
sopportare un dolore,
tranne chi ce l’ha»
William ShakespeareGRAZIE!
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