Febbre, Terapia Antipiretica e Antiinfiammatoria nel Bambino - PROGETTO e-LEARNING IN PEDIATRIA Cattedra di Pediatria Facoltà di Medicina e ...
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PROGETTO e-LEARNING IN PEDIATRIA
Cattedra di Pediatria
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università degli Studi di Chieti
Febbre, Terapia Antipiretica e
Antiinfiammatoria nel Bambino
F. ChiarelliDefinizione
La febbre consiste in un aumento della temperatura
corporea mediato dal rialzo del punto di equilibrio del
termostato ipotalamico
NB: l’ipertermia è un aumento della temperatura
corporea non legato ai meccanismi ipotalamici ma:
• ad aumentata produzione di calore (attività fisica
intensam ipertermia maligna, ipertiroidismo)
•Riduzione della dispersione di calore (intossicazione
da atropina)
•Esposizione prolungata a temperature elevate (colpo
di calore)Tipi di febbre
REMITTENTE tutti i giorni temperatura elevata con ritorno ad
un valore basale ma più alto della norma
CONTINUA variazioni della febbre 1.4°C
FEBBRE si alternano periodi di febbre elevata della
durata di alcuni giorni, con periodi di apiressia
RICORRENTE
FEBBRE nell’arco di settimane sono intercalati periori
di 10-15 giorni di febbre con graduali ascese
ONDULANTE e discese, seguiti da periodi di apiressia
FEBBRICOLA se nell’arco della giornata non supera i 37.8°-38°C
IPERPIRESSIA elevazione della temperatura corporea > 41°CCause di Febbre • Infezioni respiratorie • Infezioni delle vie urinarie • Esantemi • Infezioni gastro-intestinali • Infezioni del SNC • Infezioni epatiche e delle vie biliari • Infezioni che coinvolgono il cuore • Infezioni sistemiche • Infezioni localizzate • Vasculiti ed altre malattie connettivali • Malattie ematologiche • Miscellanea (febbre mediterranea familiare, malattie intestinali croniche, …)
Metodi di rilevazione della temperatura
TEMPERATURA ASCELLARE: 36.5 ± 0.5°C
(tenendo il termometro ben stretto tra braccio e tronco per 3 minuti)
TEMPERTAURA RETTALE: 37.6 ± 0.3°C
(introducendo la punta nel retto, a 5-7 cm a seconda dell’età, per 4
minuti)
TEMPERATURA ORALE: 37 ± 0.3°C
(ponendo la punta del termometro sotto la lingua tenendo le labbra
chiuse per 4 minuti)
La temperatura corporea deve essere rilevata a
riposo, almeno un’ora dopo un pastoPatogenesi
Infezioni, tossine, altri induttori di citochine piretogene endogene
Monocito, macrofago, cellule endoteliali, linfociti B, cellule
mesangiali, cheratinociti, cellule epiteliali, cellule gliali
Citochine endogene piretogeniche: IL-1, TNF, IL-6, IFN
Centro termoregolatore ipotalamico
Prostaglandina E2
Aumento del “set point” per la febbre
Conservazione del calore, produzione di calore
FebbreAltri effetti dell’IL-1:
Proteine della Fase Acuta altre reazioni
• Proteina C reattiva > n° neutrofili
• Aptoglobina > funzione piastrine
• Alfa-1-antitripsina > n° fibroblasti
• Fattori complementari > proteolisi e glicogenolisi musc.
• Cerulosplasmina > mobilitazione lipidi
• Fibrinogeno > gliconeogenesi
• Protenia A amiloide > sonno
• Globuline e glicoproteine > ormoni
• VES < zinco e ferro
< appetitoTerapia antipiretica
Terapia sintomatica della febbre
PERCHE’
• Rischi della febbre: alterazione della cenestesi-aumentato consumo
di ossigeno (rischio di esacerbare una insufficienza cardiaca o
respiratoria), scompensare diabete mellito o malattia metabolica),
convulsioni febbrili
• Benefici della febbre (poco conosciuti): aumento della motilità
leucocitaria, della produzione di linfociti T, ostacolo all’utilizzazione
del ferro da parte dei microrganismi
QUANDO: Se la temperatura ascellare> 38°C (tenendo conto dell’età
e dello stato clinico del bambino)
COME:
• Mezzi fisici: spugnature con acqua tiepida (29°-32°C) (non usare
alcool !), impacchi. Borse di ghiaccio, clisteri ,
condizionamento ambientale, tenda diatermica
• AntipireticiAcido Acetilsalicilico
Nomi commerciali: Aspirina, Cemirit, Ascriptin, etc.
Dosaggio:
• effetto antipiretico: 10-20 mg/kg/die in 4 somministrazioni
• effetto analgesico: 50-60 mg/kg/die in 5-6 somministrazioni
• effetto antinfiammatorio: 80-120 mg/kg/die in 4 somministrazioni
Effetti collaterali:
•dolore epigastrico, pirosi, nausea, vomito, emorragie cutanee,
piccole ulcerazioni gastriche, ulcera gastrica
• salicilismo, cefalea, vertigini, tinnitus
• piastrinopenia, anemia ferropriva
• esantemi, orticaria, porpora, necrolisi
• nefrotossicità
• epatotossicità dose-dipendente, s. di Reye, ipoprotrombinemia
• alterazioni del metabolismo acido-base
• iperventilazione, eccezionalmente asma bronchialeParacetamolo Nome commerciale: Tachipirina, Efferalgan Dosaggio: • 15 mg/kg/die per os ogni 4 ore fino a 6 volte (preferibile) • 20 mg/kg/die per via rettale Effetti collaterali: • discrasie ematiche (soprattutto piastrinopenia) • necrosi epatica dose-dipendente • esantemi, lesioni delle mucose • nefrotossicità dose-dipendente • sindrome di Reye (?)
Pirazolonici Esempi: • aminofenazone (Farmidone) • feprazone (Zepelin) • fenilbutazone (Butazolidina) • noramidopirina (Novalgina) Sconsigliati per i gravi effetti collaterali: • nausea, vomito, dolore epigastrico, emorragie intestinali • agranulocitosi, anemia aplastica, piastrinopenia • epatopatie • esantemi • arresto respiratorio
Fattori di rischio e controindicazioni Insufficienza epatica paracetamolo, dipirone, ASA Deficit della coagulazione ASA, dipirone Anemie dipirone, ASA Leucopenia dipirone Insufficienza renale dipirone, paracetamolo, ASA Asma bronchiale ASA Infezioni virali ASA (varicella, altro)
Principali interazioni farmacologiche
Tutti i FANS Antiipertensivi > azione anti-ipertensiva
Ibuprofene Digossina, > concentrazione
Methotrexate plasmatica di digossina
Naprossene Aspirina < conc. Plasmatica di ASA
e Naprossene
Antiacidi < assorbimento
naprossene
Salicilati Antiacidi < salicilemia
Diclofenac Methotrexate > methotrexatemia
Indometacina Digossina > conc. plasmatiche
Aminoglucosidi digossina e
aminoglucosidiTerapia antiinfiammatoria
nel bambinoFarmaci Antiinfiammatori Non Steroidei
(FANS)
Farmaco nome dosaggio somm./ note
commerciale mg/kg/die die
SALICILATI
Acido Aspirina, Cemirit 80-120 3-4 saliciLemia (mg/dl):
Acetilsalicilico Bufferin, Ascriptim v. terap. 15-25
Kilios, Flectadol,.. v. tossici > 30
attenzione al salicilismo!
Diflunisal Dolbid 10-20 2
Benorilato Quinexin 200 2
DERIVATI INDOLICI
Indometacina Indocin, Metacen 1-2.5 3-4 elevata tossicità!
Sulindac Clinoril 2 in sperimentazione
Tolmetin Tolectin 20-30 3-4Farmaci Antiinfiammatori Non Steroidei
(FANS) (2)
Farmaco nome dosaggio somm./ note
commerciale mg/kg/die die
DERIVATI DELL’ACIDO PROPIONICO
Ibuprofene Brufen 30-40 3-4 non al di sotto di 7 kg!
Naprossene Naprosyn 10-20 2 non ammesso < 5 anni
Fenoprofene Nalfon 1200-1800 3-4
Flurbiprofene Froben 4 3
Ketoprofene Orudis non ancora sperimentato
DERIVATI DELL’ACIDO FENACETICO
Diclofenac Voltaren 1-3 3 uso sperimentale
FENAMATI
Meclofenamato Meclomen 4-7.5 3-4 uso sperimentale
OXICAM
Piroxicam Feldene uso sperimentaleFarmaci Antiinfiammatori Non Steroidei
(FANS) (3)
Farmaco nome dosaggio somm./ note
commerciale mg/kg/die die
PIRAZOLONICI
Aminofenazone Farmidone 3-4
Feprazone Zepelin gravi effetti collaterali
Fenilbutazone Butazolidina (agranulocitosi)
Noramidopirina Novalgina
DERIVATI P-AMINO FENOLICI
Paracetamolo Tachipirina - - non possiedono effetti
antiinfiammatori
Vari
Nimesulide Aulin, Mesulid 4.5 3 uso sperimentaleFarmaci Antiinfiammatori Non Steroidei
(FANS) (4)
Meccanismo d’azione: Blocco della ciclo-ossigenasi e quindi della
sintesi di prostaglandine e trombossano
Principali indicazioni come antinfiammatori: Artriti Croniche
Giovanili
Efficacia terapeutica: ibuprofene, naprossene, tolmetin si sono
dimostrati efficaci quanto l’ASA ma meno tossici
In alcuni studi il piroxicam si è dimostrato più efficace rispetto al
naprossene
Soltanto l’aspirina, il naprossene, il tolmetin sono stati approvati
dalla FDA per l’uso in età pediatrica
L’uso dell’indometacina è permesso solo nel neonato per favorire la
chiusura del dotto di BotalloCortisonici utilizzabili in pediatria
Farmaco potenza potenza attività emivita
antinfiamm. relativa sodioritentiva biologica (h)
Cortisonico 0.8 25 2+ 8-12
Idrocortisone 1 20 2+ 8-12
Deflazacort 4 6 1+ 1.5
Prednisone 4 5 1+ 12-36
Prednisolone 4 5 1+ 12-36
Metilprednisolone 5 4 0 12-36
Triamcinolone 5 4 0 12-36
Desametazone 20-30 0.75 0 36-54
Betametasone 20-30 0.6 0 36-54Somministrazione dei cortisonici Via orale: • farmaco di scelta: PREDNISONE • basse dosi:
Indicazioni all’uso dei cortisonici
ARTRITE REUMATOIDE pericardite, miocardite, pleurite, CID,
uveite, malattia grave non controllabile
con altri farmaci
MALATTIA REUMATICA cardite (durata trattamento 3
settimane tenendo conto della risposta
clinica)
LES polmonite interstiziale, emorragia
polmonare, trombocitopenia, anemia
emolitica, miosite, nefrite, inter. SNC
DERMATOMIOSITE sempre con alte dosi all’inizio, ridurre a
seconda della risposta; durata
trattamento: 1-2 anni
SINDROME NEFROSICA iniziare con alte dosi frazionate ridurre
non appena scompaiono le proteine
nelle urine; durata 3-6 mesi
ASMA BRONCHIALE accesso grave, accesso lieve-medio che
non ha risposto ai beta-2-stimolanti;
breve durataIndicazioni all’uso dei cortisonici (2)
MALATTIE ALLERGICHE se non rispondono agli antistaminici
EDEMA CEREBRALE desametazone (iniziare con 0.1 mg/kg/
ev seguita da una dose di 0.05 mg/kg
ogni 6 ore)
LEUCEMIA ACUTA induzione remissione, terapia di rinforzo
PORP. TROMBOCITOPENICA forme gravi IDIOPATICA
PANCITOPENIA APLASTICA risposta entro 2-4 mesi, ma necessaria
terapia continua per mantenere i
risultati nelle riacutizzazioni
COLITE ULCEROSA, MORBO DI CROHN
EPATITE CRONICA ATTIVA alte dosi finchè le transaminasi
tornano ad essere il doppio del
normale, poi scalare
SHOCK SETTICO forti dosi (idrocortisone 4-5 mg/Kg
ANAFILATTICO ev), breve cicloComplicanze della terapia steroidea
METABOLICHE iperlipidemia, coma iperosmolare non
chetotico, scompenso nel diabete
ENDOCRINE obesità, arresto della crescita,
amenorrea secondaria, soppressione
asse ipotalamo-ipofisi-surrene
IMMUNOLOGICHE soppressione della risposta immune:
superinfezioni batteriche, virali, fungine
CARDIOVASCOLARI ipertensione, edema, alcalosi
ipokaliemica
OCULARI glaucoma, cataratta
NEUROLOGICHE pseudotumor cerebri, disordini
psichiatrici
GASTROINTESTINALI ulcera peptica, emorragia, perforazione
intestinale, pancreatite
MUSCOLO-SCHELETRICHE osteoporosi, necrosi asettica dell’osso,
miopatia
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