Farmacologia di genere - Ordine Medici AL

Farmacologia di genere
               Alessandria 3 marzo 2018

Appropriatezza prescrittiva degli antibiotici più
usati in Odontoiatria ed in Otorinolaringoiatria
 Sia in rapporto alle resistenze che agli effetti
        collaterali: differenze di genere.

               Dott. Guido Chichino
         Dir. SOC Malattie Infettive ASO-AL

Colonizzazione della cavità orale

•   > 400 specie di batteri aerobi e anaerobi

•   rapporto anaerobi/aerobi 10/100: 1

•   denti, gengive, solco gengivale,

•   membrane mucose, dorso della lingua e saliva

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                               Sedi intra-orali di distribuzione dei diversi
                           componenti indigeni e supplementari della flora orale

Cavo orale
       Principali                                                                       Principali
       agenti eziologici                                                                quadri clinici
   •    Herpes simplex                                              • Stomatiti
   •    Varicella zoster                                            • Mucosite da RT
   •    Citomegalovirus                                             • Gengivite/Periodontite
   •    EBV                                                           necrotizzante
                                                                      ulcerativa (NUG)(NUP)
   •    HHV8
                                                                    • Linfomi
   •    Candida
                                                                    • Afte
   •    Saprofiti cavo orale*

*Flora batterica saprofita include 1011 microrganismi/grammo secrezioni orali costituite da aerobi e prevalentemente anaerobi obbligati:
Streptococchi spp., Peptostreptococchi, Veilonella, Lactobacilli, Bacteroides, Prevotella, Actinomiceti, Fusobatteri, Spirochete ecc..

Infezioni da
               Herpes Simplex

               Ulcera atipica della mucosa
                           orale

                 Diagnosi confermata da
               isolamento virale (coltura) o
                        biopsia

                    Risposta clinica al
                  trattamento antivirale
                        sistemico
 Herpes cavo
orale

LESIONI AFTOSE

Minore (labbro)      Minore (Lingua)   Maggiore

Hairy leucoplachia
•   Leucoplachia a cellule capellute
•   AIDS Correlata
•   Ispessimento della mucosa
•   Colore biancastro
•   Lingua, pavimento della bocca, palato
•    biopsia
•   anamnesi

CANDIDOSI ORALE

    Eritematosa   Pseudomembranosa   Cheilite
angolare

Infezioni dentarie
Sono tra le infezioni umane più frequenti

Forme gravi associate a specifici fattori di rischio:
      - malattie cardiovascolari
      - diabete mellito
      - gravidanze patologiche
      - infezioni polmonari
      - tossicodipendenza
      - immunocompromissione:
        AIDS, trapianti, neoplasie, neutropenia

Si richiede la loro prevenzione o la terapia precoce adeguata

Classificazione delle malattie periodontali
              Ann. Periodontol. 1999;4:1-112
•    malattie gengivali
    - indotte o non dalla placca dentale
•    periodontiti croniche
    - localizzate o generalizzate   (> 30% di siti interessati)

•   periodontiti aggressive
    - localizzate o generalizzate   (> 30% di siti interessati)

•   periodontiti associate a malattie sistemiche
•   malattie periodontali necrotizzanti
•   ascessi del periodonto: gengivali,periodontali, pericoronali
•   malattie periodontali con lesioni endodontiche
•   deformità di sviluppo o acquisite (traumi)

Infezioni degli spazi profondi del collo

     Cause                                 Complicanze
• patologie odontogene                     potenzialmente letali
• infezioni ghiandole salivari           • mediastiniti
• infiammazioni faringo-                 •erosioni e rotture
  tonsillari                              carotide
• traumi                                 • trombosi giugulare
• corpi estranei                           interna

• iniezioni droghe nei vasi del          • ascessi metastatici
  collo                                  • shock settico
                         P.B. Rizzo et al. I J Inf. Dis, 2003; 9:167-170

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       Incidenza di batteri isolati da ascessi peri-apicali
                                            isolati %               isolati %

                                                        J Med Microbiol 21:101, 1986

Sindrome di Lamierre                (1936)

• Infezione orofaringe + trombosi giugulare interna + sepsi +
  almeno un focolaio metastatico
• Fusobacterium necrophorum, Bacteroides spp.,
Peptostreptococcus spp., streptococchi, Porphyromonas
endodontalis,Eikenella corrodens
• Età media 20,3 anni, rapporto maschi/femmine 3:2, letalità
  5,06% vs 90% dell’era pre-antibiotica;
• Nel 95% evidenza di emboli settici polmonari (articolazioni,
  fegato, peritoneo, pericardio, arti inferiori, glutei);
• Sintomi e segni: rigidita collo, dolore toracico, emottisi,
  dolori articolari e addominali, ittero, epatosplenomegalia;
• Terapia antibiotica, terapia anticoagulante, eventualmente
  legatura e resezione giugulare interna trombosata.

Terapia antibiotica orale per le infezioni dento-alveolari acute
di origine pulpare, NUG, ascessi periodontali e periodontiti
  Narrow-spectrum agents     Adulti
                            Adult dosage       Bambini
                                                Pediatric   dosage

Terapia antibiotica parenterale nelle gravi
 infezioni fasciali e profonde del collo *

Condizioni per le quali è raccomandata la profilassi
       antibiotica dell'endocardite infettiva
  Procedure a carico dei denti e del cavo orale
•   Estrazione dentale
•   Procedure periodontali (chirurgia)
•   Posizionamento di impianto endoosseo
•   Terapie endodontiche (cure canalari) se si va oltre l’apice
•   Posizionamento sottogengivale di fibre o strisce
    antibiotiche
•   Posizionamento iniziale di elastici per cure ortodontiche
•   Iniezione di anestetici intralegamentaria
•   Pulizia profilattica di denti o impianti quando è previsto
    sanguinamento

Circulation 1997;96:358-366

Nuove linee guida sulla profilassi dell'endocardite
    batterica dell'American Heart Association.
 In esse si raccomanda di sottoporre a profilassi antibiotica
solo i soggetti a rischio più elevato di subire esiti avversi da
                       una endocardite.
I soggetti da profilassare prima di una procedura dentaria di
                      qualsiasi tipo sono:
  1) pazienti con protesi valvolari cardiache
  2) pazienti con precedente endocardite infettiva
  3) trapiantati cardiaci che sviluppano una valvulopatia cardiaca
  4) soggetti con alcune forme di cardiopatia congenita*
* cardiopatia congenita cianotizzante non riparata, fino a 6 mesi dopo un intervento per
  cardiopatia congenita riparata con materiale protesico o con device, cardiopatia
  congenita riparata ma con difetto residuale

Lo schema antibiotico suggerito dall'AHA

  1. Amoxicillina (2g negli adulti, 50 mg/kg nei bambini) da 30 a
     60 minuti prima della procedura.

     nei soggetti allergici alla penicillina sono consigliati:

  2. Azitromicina o Claritromicina 500 mg negli adulti, 15 mg/kg
      nei bambini, (no in Europa), oppure

  3. Clindamicina 600 mg negli adulti, 20 mg/kg nei bambini o

  4. Cefalexina* 2g negli adulti, 50 mg/kg nei bambini.

La cefalexina non deve essere usata in soggetti con storia di anafilassi
angioedema o orticaria da penicilline.

Scelta dell’antibiotico in ORL
Raramente, nel momento della decisione terapeutica, si ha a
  disposizione un dato microbiologico che possa guidare.
Pertanto decisione quasi sempre empirica considerando:
1. Quale germe, con maggior probabilità, è causa del processo
   infettivo in atto in quel determinato distretto e in quel
   determinato paziente.
2. Quali probabilità vi sono che ci si trovi di fronte a germi
   resistenti all’antibiotico che si e deciso di impiegare.
3. La molecola scelta riuscirà a raggiungere e mantenere nel
   sito dell’infezione concentrazioni ottimali al fine di
   debellare l’infezione.

Meccanismi di resistenza di cui tenere conto
        nella scelta dell’antibiotico

a. Produzione di b-
 lattamasi, enzimi che
 degradano       le    Penicilline
 (inclusa      l’Ampicillina     e
 derivati) e le Cefalosporine di I
 generazione, oppure di b-
 lattamasi a spettro esteso

Tonsillite e faringite

Etiologia
-Virale in circa il 50% dei casi (nei bambini 90%)
Adenovirus, Enterovirus, EBV
-Batterica in circa il 30% dei casi quasi tutti sostenuti da Streptococco
beta-emolitico di gruppo A. Negli anziani anche Gram- o altri germi.

Antibiotici di scelta:
Benzatin-penicillina
Amoxicillina
Amoxicillina + clavulanato
Macrolidi
Cefalosporine II gen.

Rinosinusiti

Sinusite acuta
Eziologia essenzialmente batterica:
STREPTOCOCCO PNEUMONIAE (30%)
HAEMOFILUS INFLUENZAE (25%)
MORAXELLA CATARRALIS (20% nei bambini)
ALTRI GRAM NEG. (9% in adulti)
ANAEROBI (> da infezioni dentarie)

Antibiotici di scelta :
Amoxicillina + clavulanato
Cotrimossazolo

Tracheiti, laringiti e bronchiti
               acute
Etiologia:
Virale in circa il 90% dei casi
Batterica in casi selezionati: Mycoplasma pneumoniae, Clamidia
pneumoniae, Bordetella pertussis, Streptococco pneumoniae ed
Haemofilus inf.

Terapia:
Un macrolide (eritromicina, claritromicina od azitromicina). Tuttavia
nella maggior parte dei casi la terapia antibiotica non induce una
più rapida remissione dei sintomi.

Otite esterna maligna

Processo infettivo acuto ad andamento
  aggressivo coinvolgente il condotto uditivo
  esterno, l’osso temporale e le strutture
  adiacenti, comporta una mortalità elevata
  che a seconda dei casi varia tra il 40 e
  l’80%. Il paziente presenta sempre una
  compromissione della risposta immune
  (inclusa l’infezione da HIV) o una malattia
  diabetica in cattivo compenso.
Nella maggior parte dei casi il germe