La tecnologia in aiuto di terapia e monitoraggio del Diabete - Giuseppe Lepore UOC Mal.Endocrine-Diabetologia ASST Papa Giovanni XXIII Bergamo
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
La tecnologia in aiuto di terapia e
monitoraggio del Diabete
Giuseppe Lepore
UOC Mal.Endocrine-Diabetologia
ASST Papa Giovanni XXIII Bergamo
Tecnologia
applicata al
CSII (microinfusori) diabete Glucometri
1976
1965
CGM
SAP (sensor (monitoraggio in
augmented pump) continuo del glucosio)
2005 1999
Flash glucose
monitoring (FGM)
2015
SAP con funzioni Algoritmo di
LGS (2009) e PLGS controllo (2009)
(2015)
La terapia con microinfusore
Basale 4
Basale 3 Basale 6 Basale 1
Bolo di colazione Bolo del pranzo Mezzanotte
Infusione basale Boli prandiali
Con Catetere Patch pump
(insulina rapida o ultrarapida) Opzioni diverse
Preprogrammata Con Sensori Calcolatore di bolo
Profili multipli integrati Insulina residua attiva
Temporanea
Evidenze a supporto dell’uso della CSII
Terapia Risultati Più alto livello di
evidenza
Terapia •Riduzione della HbA1c rispetto a MDI (A) * Revisione
con •Simile o ridotto rischio di ipoglicemia severa sistematica e
microinfusore rispetto a MDI (A) * metanalisi di RCT
•Riduzione del fabbisogno insulinico (A)
•Miglioramento della qualità della vita e della
soddisfazione per il trattamento (A)
•Riduzione della mortalità cardiovascolare (B)
*Riduzione maggiore in chi ha HbA1c o frequenza di ipoglicemie più elevate al baseline
e in chi utilizza i sistemi integrati CSII + CGM
MDI: terapia insulinica multi-iniettiva
A= RCT, metanalisi di RCT
B= studi di coorte, metanalisi di studi di coorte studi caso -controllo
Tauschmann M, Howorka R. Nat Rev Endocrinol. 2018 Aug;14(8):464-475
RACCOMANDAZIONI
• L’utilizzo della CSII è raccomandato in
soggetti con DM1 selezionati che
presentino HbA1c persistentemente
superiore al target desiderabile per il
paziente nonostante terapia insulinica
multiniettiva (MDI) ottimizzata (1A)
• Ipoglicemia ricorrente, grave o
notturna (1A)
1:La
più studi clinici
terapia controllati randomizzati
con microinfusore deve essere
e/o revisioni sistematiche di RT
prescritta da parte di un team esperto nel
A: fortemente raccomandato
suo utilizzo
CGM (monitoraggio in continuo del glucosio)
Sistemi elettrochimici transcutanei
Glucose
Semi permeable membrane
Gluconic
Acid 2 e- ISIG
= input signal
CGM
Sistemi elettrochimici transcutanei
Sono costituiti da tre componenti:
un sensore, cioè un elettrodo
enzimatico aghiforme impiantato nel
tessuto sottocutaneo, che misura la
glicemia ogni 5 minuti per 7-10 giorni
un trasmettitore collegato
al sensore, che invia via wireless
i dati campionati al ricevitore
un ricevitore sul cui display
viene visualizzato il valore della
glicemia aggiornato ogni 5 minuti
CGM
Sistemi impiantabili
Sono costituiti da:
un sensore completamente inserito nel
sottocute della parte superiore del braccio
un trasmettitore rimovibile, ricaricabile
Una App dedicata per smartphone
Caratteristiche dei sensori elettrochimici
transcutanei di ultima generazione
• IV generazione • VI generazione
Calibrazioni: 2/die Calibrazioni: 0
Aggiuntivo a SMBG Sostitutivo a SMBG
Durata: 7 giorni Durata: 10 giorni
Real time-CGM Valori glicemici ogni 5 minuti
Real time-CGM Valori glicemici ogni 5 minuti Grafici con l’andamento della glicemia delle ultime ore
Real time-CGM Valori glicemici ogni 5 minuti Grafici con l’andamento della glicemia delle ultime ore Velocità della variazione glicemica (frecce di tendenza)
Real time-CGM Valori glicemici ogni 5 minuti Grafici con l’andamento della glicemia delle ultime ore Velocità della variazione glicemica (frecce di tendenza) Allarmi di sicurezza - Allarmi soglia ipoglicemia e iperglicemia - Allarmi predittivi del raggiungimento delle soglie - Allarme di rapida variazione della glicemia
Flash Glucose Monitoring System Sensore precalibrato (non necessita di calibrazione) Durata 14 giorni Monitor: lettore specifico o app su smartphone Lettura della glicemia mediante scansione, near- field communication (NFC) Non disponibili allarmi per ipoglicemia o iperglicemia
Major clinical trials of CGM and FGM in adults with diabetes treated with MDI
Study Population Design Goal(s) Key outcome(s)
Diamond T1 T1DM RCT A1C reduction A1C: between-group difference of 0.6% in favor
CGM vs SMBG of CGM, PLind M et al., JAMA 2017
CGM vs SMBG:
• Open-label, cross-over RCT HbA1c -0.43%; pVan Beers CAJ et al., The Lancet Diabetes & Endocrinology 4: 893-902, 2016
Severe hypoglycemia
Switching from Flash Glucose Monitoring
to Continuous Glucose Monitoring on RT-CGM FGM
Hypoglycemia in Adults with Type 1
Diabetes at High Hypoglycemia Risk:
The Extension Phase of the I HART CGM Study
Reddy M et al., Diabetes Technol Ther. 2018;20:751-757T1D Exchange Clinic Registry
10
9,5
9
Mean HbA1c (%)
8,5
Injection only
8
Pump only
7,5 Injection + CGM
7 Pump + CGM
6,5
6Training of the patient
A program of specific therapeutic education must be conducted by a medical
team with expertise in CGM.
Technical training of the patients involves:
• Sensor insertion
• Calibration
• Lag-time
• Setting of alarms
• Real-time data interpretation
Follow up
• A re-evaluation of the benefit/cost/risk ratio of CGM must be done at 1
month (trial period) and at 3 months to determine if CGM should be
continued. After that re-evaluation should be done at least once a year.
Benhamou PY et al., Diabetes & Metabolism 38: S67-S83, 2012Significato delle frecce di tendenza
640G, 670G G4, G5, FGM, Variazione Significato Glicemia 100 mg/dl:
G6 sensore del glucosio Glicemia prevista dopo
impiantabile in 15 minuti 15 minuti (range)
→ → 0-15 Stabile 85-115
↓ ↓ ↘ 15-30 Lenta 70-85
riduzione
↓↓ ↓ ↓ >30 Rapida 45 Rapida 30 Rapido >130
aumento
↑↑↑ ↑↑ >45 Rapido >145
aumento
Le frecce di tendenza indicano il trend previsto della glicemia nei prossimi 15-30 minutiMethod to adjust insulin dose using trend arrows
Aleppo G et al, J Endo Soc 2017;1:1445–1460Approach to adjust insulin doses using trend arrows in adults:
pre-meals and corrections≥4 hours post-mealModel estimated difference in HbA1c using continuous glucose monitoring
compared with self monitoring of blood glucose according to baseline HbA1c
percentage and sensor usage
RT-CGM vs SMBG: HbA1c – 0.3% (-0.43 to – 0.17)
Pickup J et al.,Relationship between screen view frequency and time
in range (70-180 mg/dl)
Data from 50,000 anonymized real-time CGM users
Parker AS et al., Diabetes Technol Ther 2018; 20:A-121Evoluzione del microinfusore
SISTEMI INTEGRATI
Microinfusore Sensor augmented pump (SAP) SAP con LGS/PLGS
• Infonde insulina • Infonde insulina • Infonde insulina
• Misura glucosio in tempo reale • Misura glucosio in tempo reale
• Autosospende insulina
Verso l’automazionePredictive Low Glucose Suspend (PLGS) L’erogazione di insulina basale è sospesa se: 1) la glicemia è
Le funzioni “LGS o PLGS” non controllano l’iperglicemia
Diversi gradi di automazione
Microinfusore Pancreas artificiale
Autospensione insulina
•Funzione LGS
•Funzione PLGS
Automazione
Complessità del sistemaHYBRID CLOSED LOOP SYSTEM
Pompa insulinica
CGM: sensore
Algoritmo
Modalità manuale Modalità automaticaPROPORZIONALE L’infusione è proporzionale alla differenza tra glicemia target e glicemia attuale 120 mg/dl
INTEGRALE Valuta lo storico delle differenze tra glicemia target e glicemia reale nel periodo precedente e la loro durata 120 mg/dl
DERIVATIVA Stima il trend futuro della differenza tra glicemia reale e glicemia obiettivo in base alla velocità di variazione della glicemia 120 mg/dl
Modalità automatica:
principi di funzionamento
• L’infusione basale di insulina è completamente automatizzata.
• L’algoritmo di controllo PID regola l’infusione di microboli insulinici a dosi
variabili ogni 5 minuti per raggiungere una glicemia target di 120 mg/dL.
• L’algoritmo tiene in considerazione la glicemia misurata dal sensore, la
velocità di modifica della glicemia, il livello di insulina attiva ed alcuni
parametri di sicurezza come l’infusione basale massima specifica per il
paziente.
• Il paziente deve inserire la quantità di carboidrati che assume in occasione
dei pasti e somministrare il bolo insulinico suggerito dal calcolatore.Take home messages • L’utilizzo della tecnologia è in grado di migliorare la cura e la gestione della persona con diabete di tipo 1. • L’utilizzo di sensori per il glucosio e di microinfusori insulinici permette di ridurre i livelli di emoglobina glicata e la frequenza delle ipoglicemie. • I sistemi integrati (CSII + CGM) con le funzioni di sospensione automatica dell’infusione insulinica in caso o in previsione di ipoglicemia ed i sistemi ibridi ad ansa chiusa permettono un ulteriore miglioramento del compenso glicemico e riduzione della variabilità glicemica. • Per conseguire gli outcome di efficacia clinica è indispensabile un’adeguata selezione e formazione dei pazienti da avviare all’utilizzo delle tecnologie da parte di un team esperto.
Grazie per l’attenzione!
Puoi anche leggere
