Fatti e opinioni dalla Lombardia - AnnoXXIX n. 1 gennaio-giugno 2016
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Fatti e opinioni dalla Lombardia
Organo della Sezione Regionale Lombarda della Società Italiana di Psichiatria (SIP-Lo)
AnnoXXIX • n. 1 • gennaio–giugno 2016 Rivista fondata e diretta da Alberto Giannelli SemestralePSICHIATRIA OGGI
SOMMARIO
AnnoXXIX • n. 1 • gennaio–giugno
Fatti e opinioni dalla Lombardia
Organo della Sezione Regionale Lombarda
della Società Italiana di Psichiatria (SIP-Lo)
Fondata e Diretta da:
Alberto Giannelli
IN PRIMO PIANO
44 Dipendenza da internet Comitato di Direzione:
Massimo Rabboni (Bergamo)
Un’indagine sulle conoscenze, l’atteggia- Massimo Clerici (Monza)
3 Suicidio libero e responsabile: una scelta
possibile?
mento e i bisogni degli operatori sanitari nei
CPS, nei SerT e nelle UONPIA della Città
Comitato Scientifico:
Claudio Mencacci (Milano, MI)
Uno sguardo alla letteratura nel tentativo di Milano Gianluigi Tomaselli (Treviglio, BG)
Giorgio Cerati (Legnano)
di trovare una risposta di Viganò C., Truzoli R., Boroni C.,
Emilio Sacchetti (Brescia)
di Giannelli A. Giovannelli P., Ba G. Silvio Scarone (Milano)
Gian Carlo Cerveri (Milano)
8
Arcadio Erlicher (Milano)
Il futuro della Psichiatria tra Markers
Biologici e attività Clinica 55 I benefici relazionali della terapia
assistita dall’animale in pazienti con
Simone Vender (Varese)
Antonio Vita (Brescia)
Giuseppe Biffi (Milano)
di Cerveri G. schizophrenia paranoide Mario Ballantini (Sondrio)
Case report Franco Spinogatti (Cremona)
Costanzo Gala (Milano)
sezione clinico/scientifica di Chianese S., Traber R., Primerano L.,
Gabriella Ba (Milano)
Restrepo M. Cinzia Bressi (Milano)
16 Attività 2015 in un DSM di Milano per la Claudio Cetti (Como)
Giuseppe De Paoli (Pavia)
fascia d'età 14–24 anni
Prima analisi dei dati socio-demografici 63 L’efficacia del ricovero nel SPDC del S.
Pertini di Roma
Nicola Poloni (Varese)
Antonio Magnani (Castiglione delle Stiviere, MN)
Gianluigi Nobili (Desenzano, BS)
e clinico-organizzativi Studio retrospettivo decennale nei Andrea Materzanini (Iseo, BS)
di De Isabella G., Galbiati C., Biffi G. pazienti dimessi dal 2003 al 2012 Alessandro Grecchi (Varese)
Francesco Bartoli (Monza)
di Maci C., Franco F.
Lucia Volonteri (Milano)
24 La valutazione degli esiti come pratica
routinarwia nella residenzialità Speciale: autismo nell’adulto
Antonino Calogero (Castiglione delle Stiviere, MN)
Segreteria di Direzione:
psichiatrica Giancarlo Cerveri
Risultati e prospettive di miglioramento
continuo della qualità 84 I disturbi dello spettro autistico
di Mencacci C.
Art Director:
Paperplane snc
di Amatulli A., Giampieri E.,
86
Marinaccio P.M. L’autismo ad alto funzionamento e la Gli articoli firmati esprimono esclusivamente le
opinioni degli autori
sindrome di Asperger
31 Da vicino nessuno è normale
Dialogare a scuola sul pregiudizio
Comorbidità, misdiagnosi ed errori
terapeutici
COMUNICAZIONE AI LETTORI
In relazione a quanto stabilisce la Legge 675/1996
si assicura che i dati (nome e cognome, qualifica, in-
e lo stigma di Migliarese G. dirizzo) presenti nel nostro archivio sono utilizzati
di Tomaselli G., Gambara S., Naclerio R., unicamente per l’invio di questo periodico e di altro
95
Fenaroli S., Ballantini M., Biffi G., Cetti C., La sindrome di Asperger materiale inerente alla nostra attività editoriale. Chi
non fosse d’accordo o volesse comunicare variazioni
ClericiM., De Paoli G., Mencacci C., di Motta C. ai dati in nostro possesso può contattare la redazione
Percudani M., Rabboni M. scrivendo a info@psichiatriaoggi.it.
100 La diagnosi di autismo in età precoce
EDITORE:
38 Il modello multifamiliare e la metafora
lavoro
di Di Pasquale D. Massimo Rabboni, c/o Dipartimento di Salute Mentale
dell’Azienda Ospedaliera Papa Giovanni XXIII Piazza
108
Identità sociale e costanza percettiva del sè I disturbi generalizzati dello sviluppo OMS, 1 -24127 Bergamo
Tel. 035 26.63.66 - info@psichiatriaoggi.it
nelle relazioni complesse, una prospettiva I cambiamenti apportati dal DSM-5 Registrazione Tribunale Milano n. 627 del 4-10-88
evolutiva e prognostica e la loro influenza sulla clinica Pubblicazione semestrale - Distribuita
di Borgogno F.V., Pismataro C.P. di Rossi M., Pilan P., Ottolini A. gratuitamente tramite internet.
Psichiatria Forense Gli Operatori interessati a ricevere
comunicazioni sulla pubblicazione
118 Rischio sucidario e “rischio consentito” del nuovo numero della rivista
Il parere della corte
di Mantovani R.
possono iscriversi alla newsletter
In copertina: Gli amanti attraverso il sito:
Giovanni Prini, 1913 ca. www.psichiatriaoggi.itcomportamenti stereotipati e ripetitivi, ha di fatto finito
L’autismo ad alto
per sottolineare maggiormente le similitudini tra queste
funzionamento e la sindrome
condizioni rispetto alle differenze. La creazione di uno
di Asperger
“spettro autistico” coglie le indicazioni accumulatesi
Comorbidità, misdiagnosi ed errori
negli ultimi 20 anni durante i quali la ricerca scientifica
terapeutici
ha evidenziato sia una forte sovrapposizione genetica
in tutte queste condizioni, sia manifestazioni cliniche e
Giovanni Migliarese 1
cognitive sovrapponibili.
L’aspetto maggiormente significativo per i ASD,
Introduzione tanto da essere utilizzato come aspetto cardine su cui
La Sindrome di Asperger (Asperger’s Syndrome – AS) e effettuare un corretto inquadramento diagnostico, è rap-
l’autismo ad alto funzionamento (High Functioning Au- presentato dall’impairment nello sviluppo di una teoria
tism – HFA) sono due condizioni cliniche che si situano della mente adeguata all’età del soggetto, che si riflette
all’estremo superiore del continuum dei disturbi dello in una spiccata difficoltà di comprensione automatica
spettro autistico (Autism Spectrum Disorder – ASD) e ed intuitiva del funzionamento mentale altrui e in una
che mostrano diverse sovrapposizioni cliniche e sintoma- secondaria inadeguatezza in situazioni sociali e relazio-
tologiche. Le due diagnosi vengono spesso utilizzate nella nali. Accanto a questo sono stati segnalati altri aspetti
clinica in modo indifferenziato, individuando soggetti significativamente alterati in soggetti con disturbi dello
caratterizzati da un quoziente intellettivo non deficitario spettro autistico rispetto ai controlli: sono stati infatti
(e anzi a volte con aree di ottimo funzionamento) ma segnalati deficit nelle funzioni esecutive (a livello di pia-
caratterizzate da deficit nelle aree della comunicazione nificazione, inibizione delle risposte – spesso associate
e della relazione. a comportamenti impulsivi – flessibilità cognitiva ecc.)
A livello accademico la differenziazione tra le due entità e nelle performance motorie (che spesso si associano a
diagnostiche si basa sull’assenza, per soggetti con AS, di una sensazione di scarsa fluidità dei movimenti corporei
difficoltà significative dell’apprendimento o di ritardo che si può manifestare con una forma di “goffaggine”
nell’acquisizione del linguaggio, che invece è presente motoria altamente suggestiva).
in soggetti con autismo ad alto funzionamento: questi Se per soggetti all’estremo inferiore del continuum
ultimi in passato erano spesso identificati quali soggetti queste difficoltà appaiono estremamente evidenti e quasi
caratterizzati dai classici segni della condizione nella invariabilmente associate a ritardo mentale, individui
prima infanzia ma che con lo sviluppo dimostravano con AS o HFApresentano quadri clinici più sfumati e
un livello piú elevato di capacitá intellettiva, con abilitá meno evidenti. Le differenze a livello fenomenico sono
sociali e adattive superiori a quelle usuali per i bambini marcate: bambini con autismo a basso funzionamento ad
con autismo. esempio possono essere isolati e manifestare incapacità o
Il passaggio diagnostico e di paradigma che il DSM importanti difficoltà a sviluppare una reciprocità emotiva
5 ha effettuato, con la creazione della nuova categoria sia con gli adulti sia con i coetanei, possono mostrare
diagnostica dei disturbi dello spettro autistico, raggrup- compromissioni qualitative del linguaggio e della comu-
pando all’interno di un continuum condizioni cliniche nicazione anche molto gravi, fino a una totale assenza, e
dapprima distinte e caratterizzate da difficoltà della possono mostrare comportamenti stereotipati e ripetitivi
comunicazione/interazione sociale e dalla presenza di da cui è difficile distoglierli, oppure comportamenti
Psichiatria Oggi XXIX, 1, 2016 86inadeguati di tipo aggressivo (si rimanda all’approfon- comportamento). Soprattutto in presenza di un elevato
dimento specifico in questo numero) (8). Soggetti con quoziente intellettivo, il bambino con HFA può spesso
HFA invece mantengono spesso un buon interesse sociale apparire bizzarro o eccentrico più che problematico,
anche se, a causa delle difficoltà nella comprensione della non sempre spingendo il contesto (ad es. la scuola, ma
mente altrui, possono apparire bizzarri. Possono inoltre anche la famiglia) a favorire una valutazione specialistica.
manifestare interessi e comportamenti ripetitivi ed al- Inoltre, poiché l’aspetto centrale del disturbo è caratte-
terazioni del funzionamento socio-relazionale. Alcuni rizzato dalle difficoltà nella comprensione intuitiva ed
tratti comportamentali appaiono suggestivi, seppur non automatica della mente altrui, le difficoltà emergono
patognomonici, di questi disturbi: i soggetti mostrano prevalentemente di fronte a compiti sociali complessi
tipicamente un eloquio pedante, spesso con intonazione e quindi quando il soggetto si trova a confrontarsi con
vocale monotona, faticano a mantenere il contatto visi- richieste più articolate da parte dell’ambito sociale di
vo, mostrano una ridotta comunicazione non verbale e riferimento (ad esempio con il passaggio alle medie o
spesso manifestano una forma di “goffaggine” motoria. alla formazione secondaria).
Un ulteriore aspetto suggestivo è dato da una scarsissi- È quindi frequente che soggetti con AS o HFA giun-
ma flessibilità cognitiva: soggetti con HFA mostrano gano all’osservazione clinica tardivamente: se l’autismo a
rigidità di pensiero e ripetitività (es. difficoltà a spostare basso funzionamento coinvolge in prima linea il pediatra
l’attenzione tra argomenti/interessi), concretismo, e i servizi per i minori è pressoché la norma che l’HFA
pensiero dicotomico. Anche in questo caso si rimanda coinvolga servizi che si occupano di soggetti con un età
all’approfondimento specifico in questo numero (23). maggiore a 14 anni, compresi i servizi per gli adulti. In
questi casi la presentazione è inoltre generalmente per
Problemi legati al riconoscimento via indiretta, in quanto la richiesta di aiuto deriva dallo
dei soggetti con autismo ad alto sviluppo di una sintomatologia secondaria o dall’espo-
funzionamento sizione a situazioni altamente stressanti.
I bambini con HFA o con AS spesso non vengono dia- È stato ad esempio segnalato che vi è un elevato nu-
gnosticati precocemente e l’etá media alla diagnosi è di mero di episodi di bullismo a cui sono esposti soggetti
undici anni (Howlin e Asgharian 1999). Vi sono molte con tali condizioni cliniche, soprattutto per soggetti
cause che concorrono a tale riscontro. di sesso femminile (13): è stato inoltre ipotizzato che
Nella AS è spesso presente una motivazione alla ragazze con HFA o AS siano più a rischio di episodi
socializzazione, e i bambini non tendono a isolarsi dai di abuso/violenza sessuale (28; 32; 21). È stato inoltre
compagni. Le modalità relazionali con gli stessi appaiono segnalato che soggetti adulti con HFA misconosciuto
però peculiari e sono generalmente presenti modalitá prendono contatto con i servizi psichiatrici territoriali
spiccatamente eccentriche o unilaterali (ad esempio i per la presenza di patologie psichiche emergenti, spesso
bambini con Asperger non riescono ad adattarsi alla inquadrabili come disturbi dell’adattamento oppure
flessibilità cognitiva dell’altro, di fatto ricorrendo a che alcuni aspetti caratteristici del disturbo autistico,
schemi di comportamento rigidi e in parte predefiniti; aggravatisi per una concomitante situazione di stress,
per questo tendono a riuscire ad entrare in relazione richiedano l’invio per una valutazione specialistica.
generalmente solo con uno/due coetanei per volta La comorbidità psichiatrica appare estremamente
oppure a dover assumere il ruolo di leader, richiedendo rilevante: diversi studi hanno segnalato tassi elevati di
agli altri di adattarsi alle loro modalità cognitive e di associazione tra AS/ HFA e sintomi depressivi, ansia,
87 Speciale–Autismo nell’Adultodisturbo bipolare, disturbi psicotici e disturbi di per- esposti a fattori ambientali predisponenti in conseguenza
sonalità, sia in minori che in adulti. Dal punto di vista del proprio schema cognitivo rigido e delle difficoltà
epidemiologico i tassi di comorbidità riscontrati in età ad interpretare in modo intuitivo la mente altrui (ad
adulta in vari studi superano i 2/3 dei soggetti (19). es. sono più facilmente esposti a eventi stressanti quali
fallimenti in ambito accademico o lavorativo, affettivo e
La comorbidità psichiatrica nei relazionale, ma anche più facilmente vittime di episodi di
soggetti con autismo ad alto bullismo, o eventualmente anche di veri e propri abusi).
funzionamento In questa considerazione il disturbo dello spettro auti-
In età adulta, per i soggetti con HFA e AS, la comorbidità stico può venir immaginato come una neuro-diversità,
psichiatrica rappresenta la regola più che l’eccezione: ovvero un disturbo di base, cioè come una struttura
i disturbi depressivi e i disturbi d’ansia hanno tassi di di funzionamento cognitivo e affettivo che definisce
prevalenza attorno al 50%, l’ADHD attorno al 40%, le modalità di accesso dell’individuo alle interazioni
il disturbo ossessivo-compulsivo del 25%, i disturbi socio-relazionali, alla gestione dei conflitti, all’analisi
psicotici tra il 5 e il 15% (5; 24; 13; 10; 1). delle reazioni emotive e che pone il soggetto in una
Tutti questi disturbi, oltre ad avere un’elevata co- condizione di predisposizione a situazioni stressanti.
presenza, risultano inoltre in diagnosi differenziale con È infine possibile che alcune condizioni cliniche ven-
i disturbi dello spettro autistico a causa di un ampio gano erroneamente confuse con la diagnosi di AS/HFA.
overlap dei sintomi. Allo stesso tempo non va dimen- È il caso di alcuni disturbi di personalità (dist. schizoide
ticato che la comorbidità psichiatrica può mascherare e schizotipico, evitante, paranoide) ma anche di entità
i disturbi dello spettro autistico che quindi possono diagnostiche più complesse quali la schizofrenia o altri
rimanere misconosciuti, con un effetto peggiorativo disturbi dello spettro della schizofrenia): si tratterebbe
sull’impostazione dei trattamenti e sulla prognosi. di una misdiagnosi dovuta alla scarsa capacità da parte
Almeno due possono essere i fattori che spiegano dei soggetti di evidenziare/riconoscere (e secondaria-
l’elevatissima associazione tra disturbi dello spettro mente esprimere) i propri stati emotivi (e quindi di
autistico ed altri disturbi psichici. cercare e ottenere aiuto in modo corretto), alla scarsa
Una prima chiave di lettura è quella di una predispo- conoscenza dei disturbi dello spettro autistico ad alto
sizione genetica condivisa. È stato ad esempio segnalato funzionamento anche tra i professionisti della salute
che parenti di primo grado di soggetti con disturbi dello mentale e alla presenza di un’elevata quota di sovrap-
spettro autistico siano ad aumentato rischio di svilup- posizione sintomatologica tra i disturbi autistici ad alto
pare disturbi psichici quali disturbi affettivi e psicotici funzionamento ed altre condizioni cliniche (questo
(14). L’ipotesi è quindi quella che vi sia una specifica aspetto sembra avere un peso soprattutto nell’ambito
sensibilità neurobiologica crociata (Rapoport et al. della diagnosi dei disturbi di personalità, che esprimen-
2009; 31). Seppure non siano presenti sufficienti studi do un pattern relativamente stabile di pensare, sentire,
per trarre conclusioni definitive l’ipotesi più accreditata comportarsi e mettersi in relazione con gli altri hanno
attualmente sostiene che fattori ambientali precoci diverse similitudini con i disturbi dello spettro autistico
(gravidici e perinatali) possano facilitare l’espressione descritti come “neuro-diversità”) ma riguarda anche
di una predisposizione poligenica (30; 6). disturbi in asse primo come i dist. schizofrenici, il dist.
Un secondo fattore importante è invece di tipo ossessivo-compulsivo.
causale: soggetti con HFA sono infatti maggiormente
Psichiatria Oggi XXIX, 1, 2016 88I disturbi dello spettro autistico una patologia depressiva: modificazioni nel funziona-
ad alto funzionamento e i disturbi mento che appaiono visibili a livello comportamentale
affettivi (rallentamento, riduzione dell’interesse in attività pre-
I disturbi affettivi risultano tra i disturbi psichici più fre- cedentemente ritenute piacevoli, alterazioni de sonno,
quentemente associati ai disturbi dello spettro autistico. scarsa cura del sè). La depressione può inoltre associarsi
La comorbidità con i disturbi affettivi peggiora l’evolu- ad alterazioni maladattative quali un incremento dell’ir-
zione e la prognosi e provoca un ulteriore peggioramento ritabilità e dell’aggressività (compreso il self-injury) o
dell’impairment sociale e delle capacità socio-relazionali dell’irrequietezza e può peggiorare alcuni sintomi tipici
e comunicative, complicando il quadro clinico. quali le alterazioni del linguaggio, i movimenti bizzarri
Gran parte degli studi sono concordi nell’indicare (hand-flapping) e i rituali. Generalmente i sintomi de-
la depressione unipolare e la sintomatologia depressiva pressivi e l’ansia si sviluppano in un contesto di croniche
quale il riscontro di maggior frequenza in soggetti con difficoltà socio-relazionali, spesso difficili da compren-
disturbi dello spettro autistico ad alto funzionamento, dere da parte del soggetto, o in seguito a fallimenti in
anche se più recentemente alcuni autori (25) hanno sug- ambito relazionale o lavorativo che minano l’autostima,
gerito un ruolo preponderante per il disturbo bipolare, identificandosi come disturbi dell’adattamento o come
supportati anche dal riscontro di elevati tassi di prevalenza reazioni prolungate da stress. Può esservi una percezione
di disturbo bipolare tra familiari di primo grado dei di incompetenza riguardo alle proprie capacità sociali e
soggetti affetti (7; 11). Questi autori hanno ipotizzato anche della possibilità di essere efficiente e “funzionante”
che il riscontro di bassi tassi di comorbidità del disturbo in ambito lavorativo.
bipolare sarebbero da attribuire a misdiagnosi dello stesso In altre condizioni la sintomatologia depressiva può
a favore degli episodi depressivi, a causa di una mancanza verificarsi in conseguenza di un “affaticamento cronico”. I
di riconoscimento di episodi ipo-maniacali che sarebbero soggetti con elevati quozienti intellettivi possono infatti
inseriti erroneamente tra le manifestazioni del decorso utilizzare (imparandole) strategie cognitive compensative
clinico dell’HFA(ad es. le dimensione dell’irritabilità e per gestire le situazioni socio-relazionali: non riuscendo
dell’oscillazione timica). Sia dal punto di vista specula- a comprendere intuitivamente quale sia il funzionamento
tivo che dal punto di vista clinico questo aspetto appare mentale dell’altro e quindi quali siano le modalità cor-
estremamente interessante e ulteriori studi su soggetti rette di comportarsi queste persone tendono a utilizzare
adulti, magari con disegni sperimentali differenti (es. un’analisi cognitiva e razionale costante della situazione
studi prospettici o retrospettivi) appaiono necessari per che causa un elevatissimo dispendio di energie (attentive,
trarre conclusioni definitive. di concentrazione, di controllo) e tra l’altro non risulta
Gli studi attuali segnalano comunque che circa il quasi mai pienamente efficace (35).
50% degli adulti con diagnosi di HFA manifestano una Il disturbo bipolare tende a manifestarsi con caratte-
sintomatologia depressiva (13; 37) e che la comorbidità ristiche quali umore instabile, irritabile o misto, ostilità,
con il disturbo bipolare è compresa tra il 6 e il 20% (38). irrequietezza, ansia, aggressività, insonnia. Spesso il di-
Spesso tale sintomatologia non è riportata direttamente sturbo bipolare può essere erroneamente diagnosticato
(a causa di difficoltà ad esprimere gli stati emotivi) e come schizofrenia (33) a causa della presentazione atipica
può essere segnalata da terzi (prevalentemente parenti e della presenza di allucinazioni, interpretazioni deliranti
o il partner), soprattutto per soggetti più giovani. Vi (spesso di stampo paranoide), pensiero bizzarro: questi
possono essere segni che suggeriscono la presenza di aspetti appaiono maggiormente visibili nelle fasi acute
89 Speciale–Autismo nell’Adultoma si possono mantenere anche nelle fasi eutimiche con più frequentemente aspetti ripetitivi, di accaparramen-
le caratteristiche già descritte di bizzarrie di pensiero to, o modalità ripetitive legate al toccare: soggetti con
tipiche dei ASD (38). DOC che invece presentano più frequentemente pensieri
ossessivi relativi alla pulizia, al controllo o al conteggio.
I disturbi dello spettro autistico Globalmente, a livello clinico, nel soggetto con autismo la
ad alto funzionamento e i disturbi sintomatologia appare maggiormente di tipo compulsivo
d’ansia e gli aspetti ossessivi sono meno evidenti.
I disturbi d’ansia sono presenti in quasi il 50% dei sog-
getti con autismo ad alto funzionamento. Come per gli I disturbi dello spettro autistico
aspetti depressivi l’ansia può frequentemente far parte ad alto funzionamento e i disturbi
di aspetti reattivi, da stress cronico. I soggetti con HFA psicotici
infatti, soprattutto quelli ad elevato insight, si rendono Il legame tra disturbi autistici e i disturbi psicotici è dibat-
conto delle difficoltà relazionali a cui vanno incontro, tuto sin dall’origine stessa della definizione di autismo.
pur non riuscendo, in modo autonomo, a trovare stra- Prima delle descrizioni di Kanner e di Asperger di quei
tegie compensative valide. I significativi problemi nel bambini che adesso vengono ampiamente riconosciuti
comportamento adattivo, tipici di soggetti con autismo come affetti da disturbi dello spettro autistico, e anche
ad alto funzionamento, appaiono evidenti soprattutto per alcuni anni successivamente, bambini con sintomi
nei minori o negli adolescenti/giovani adulti (Attwood simili venivano diagnosticati come affetti da schizofrenia
2002) e si possono manifestare non solo con sintomi infantile. Una review di Cappon (1953) sulla schizofrenia
d’ansia (attacchi di panico, evitamenti, ansia anticipato- e l’autismo infantile segnalava che i sintomi dei due distur-
ria), ma anche con una cattiva gestione della rabbia, che bi mostrano ampie sovrapposizioni: nello stesso lavoro
spesso può divenire la via finale comune per detendere l’autismo veniva presentato come una condizione clinica
la tensione, con conseguente incremento nel rischio di contenuta all’interno dello spettro della schizofrenia.
agiti e di comportamenti inadeguati. I comportamenti I dati epidemiologici sottolineano una forte associa-
inadeguati sono modulati dall’impulsività, che in soggetti zione tra i disturbi: in campioni di minori con disturbi
con disturbi dello spettro autistico può essere elevata dello spettro autistico i disturbi dello spettro della schi-
(18; 22; 10). zofrenia sono stati riportati tra lo 0% e il 34,8%. Anche
Anche la sintomatologia ossessiva-compulsiva, spesso la prevalenza inversa (soggetti con disturbi autistici in
con le caratteristiche di un ridotto insight, è risultata campioni di soggetti con disturbi dello spettro della
associata all’autismo ad alto funzionamento. Il rapporto schizofrenia) mostra dati simili, tra il 3,6% e il 60% a
tra questi disturbi è complesso: sono presenti infatti delle seconda degli studi. La schizofrenia infantile è stata infine
sovrapposizioni sintomatologiche che, se valutate super- associata nel 30-50% dei casi a una precedente diagnosi
ficialmente, rendono difficile effettuare correttamente di disturbi dello spettro autistico (4). Tutti questi studi
una diagnosi differenziale. Le stereotipie, la rigidità di sono stati effettuati su soggetti in minore età, di fatto
pensiero, la necessità di seguire comportamenti routi- non permettendo di generalizzare anche a soggetti adulti.
nari e a volte di utilizzate comportamenti rituali sono Vi sono vari aspetti e caratteristiche che accomunano
spesso una caratteristica dei soggetti con ASD ad alto i disturbi: la presenza di impairment nella Teoria della
funzionamento che possono essere confusi con un dist. Mente sia in soggetti con autismo che con schizofrenia
ossessivo-compulsivo. Gli individui con ASD riportano (20), deficit funzionali associati ai neuroni a specchio,
Psichiatria Oggi XXIX, 1, 2016 90alterazioni della connettività riscontrati tramite tecniche differenziabili da personale formato le due condizioni.
di imaging e strumentali (studi morfologici sul corpo Alcune difficoltà possono comunque verificarsi per sog-
calloso, riduzione morfometrica della materia bianca, getti con autismo ad alto funzionamento, che non hanno
riduzione della coerenza dei segnali EEG). (15). Inoltre, manifestato in età precoce evidenti segnali di malessere o
aspetto non secondario, alcuni dei trattamenti efficaci scarso adattamento sociale. Per questi soggetti, che spesso
nei disturbi dello spettro della schizofrenia (aripiprazolo sono stati solo riconosciuti come “particolari” dal contesto,
e risperidone) hanno importanti dati di efficacia anche il confronto con ambienti socio-relazionali maggiormente
in soggetti con disturbi dello spettro autistico (15) e complessi e più prestazionali può facilitare l’emergere
gli stessi farmaci sono associati a miglioramenti della di manifestazioni da analizzare attentamente per non
cognitività sociale (27). effettuare errori diagnostici. Alcune manifestazioni che
Per tali motivi è stato suggerito che disturbi dello possono essere definite tipiche, ma non patognomoni-
spettro autistico e della schizofrenia possano condividere che, dei quadri autistici, quali i comportamenti bizzarri,
molto di più di quanto immediatamente apparente a la ridotta espressività emotiva, le distorsioni percettive,
livello clinico e che la linea di demarcazione tra le due l’ideazione paranoide (soprattutto in situazioni di forte
condizioni non sia facile da evidenziare. Alcuni autori stress) possono infatti essere confuse con sintomi appar-
hanno ad esempio sottolineato che, nonostante le diffe- tenenti allo spettro della schizofrenia (35).
renze anche evidenti a livello clinico, che non rendono In soggetti con AS sono stati riportati deliri grandiosi
difficile la diagnosi differenziale a personale formato, o paranoidi ed è stato suggerito che questi siano da
l’ampiezza delle manifestazioni fenotipiche dei due di- correlarsi al bias attenzionale dovuto all’incompetenza
sturbi debba rendere conto di un’ampia sovrapposizione sociale. Soggetti con AS sarebbero quindi più portati, a
tra gli stessi (15). causa di una modalità erronea di interpretare i segnali
I dati epidemiologici e strumentali supportano l’i- relazionali (espressioni faciali, messaggi non verbali) a
potesi di una predisposizione genica condivisa tra i due sperimentare elevati livelli d’ansia e a costruire interpre-
disturbi (Rapoport et al. 2009). Inoltre, anche a livello tazioni paranoidi secondarie.
ambientale sono presenti fattori comuni, seppure siano
state evidenziate importanti aree di differenziazione La gestione delle comorbidità
e fattori di rischio specifici per un disturbo e non per psichiatriche nei soggetti con
l’altro (Cantor-Graae & Selten, 2005;29). A partire disturbi dello spettro autistico
da questi riscontri sono stati proposti diversi modelli ad alto funzionamento
eziopatogenici, attualmente ancora in fase di valutazione Il trattamento delle comorbidità psichiatriche in un
sperimentale (4): i disturbi dello spettro autistico e della soggetto con HFA è un trattamento che può essere com-
schizofrenia sono stati interpretati come disturbi neuroe- plesso. Il rischio prevalente è quello di non riconoscere la
volutivi caratterizzati da esordio precoce e tardivo, con un neurodiversità legata all’autismo: questa evenienza può
gran numero di deficit a livello cognitivo e delle capacità portare a scarsi risultati clinici per vari motivi. Innanzi
interpersonali. Nonostante la grande diversità tra i criteri tutto non riconoscere l’autismo rischia di compromet-
diagnostici e gli aspetti evolutivi infatti gli impairment a tere la relazione terapeutica, che deve essere impostata
livello motorio e cognitivo appaiono simili (37). facendo attenzione alle caratteristiche del soggetto. In
Dal punto di vista diagnostico vi sono evidenti differen- secondo luogo vi è il rischio di utilizzare strumenti poco
ze nei quadri clinici in età adulta che rendono facilmente efficaci: le psicoterapie “classiche”, ad esempio, mostrano
91 Speciale–Autismo nell’Adultonumerosi limiti con soggetti che utilizzano una chiave di zione con Associazione Asperger Italia (ASA) ed è stato lettura della realtà (e dei rapporti sociali) estremamente istituito un ambulatorio specialistico per la comorbidità concreta e che quindi sono poco in grado di utilizzare i psichiatrica in soggetti adulti con AS. Presso tale spazio consueti caratteri metaforici delle interpretazioni o del soggetti con diagnosi accertata di AS possono effettuare lavoro relazionale. Infine, anche in caso di buon contatto una valutazione specialistica per situazioni cliniche con- terapeutico e di terapia efficace, il rischio di ricadute è comitanti e essere trattati da personale specificatamente molto frequente se non vengono modificate le condizio- formato. ni di partenza, poiché il soggetto, una volta superata la situazione di difficoltà rischia di trovarsi nuovamente di fronte a tutti quei fattori precipitanti che l’avevano favo- rita senza aver appreso modalità efficaci per affrontarle. Un corretto inquadramento diagnostico è necessario (1) Dipartimento di Salute mentale e Neuroscienze quindi per permettere l’impostazione di una corretta ASST Fatebenefratelli-Sacco terapia delle condizioni emergenti e per poter impostare un trattamento multi-disciplinare complesso, che associ all’intervento psicofarmacologico anche interventi di tipo psico-educazionale e di coaching, mirato al disturbo autistico sottostante. Diversi trattamenti farmacologici sono risultati effi- caci per trattare le condizioni associate: antidepressivi, ansiolitici, antipsicotici di seconda generazione. La tera- pia cognitivo-comportamentale è risultata efficace nella gestione degli aspetti ansioso-depressivi, soprattutto in associazione con altri trattamenti. La gestione delle comorbidità psichiatriche prevede personale con una specifica formazione: purtroppo, soprattutto per soggetti in maggiore età, vi è un’assoluta carenza di servizi specialistici che possano effettuare un corretto inquadramento clinico e il successivo tratta- mento di queste condizioni. Questo è particolarmente verso per quei soggetti senza deficit intellettivo e con disturbi dello spettro autistico ad alto funzionamento e risulta una criticità estremamente comune non solo su tutto il territorio italiano ma anche a livello europeo e nord-americano (17). Per supplire a questa lacuna dei nostri servizi recente- mente alcuni centri hanno iniziato a definire protocolli specifici per intervenire in queste condizioni. Presso la nostra azienda è stato definito un protocollo di conven- Psichiatria Oggi XXIX, 1, 2016 92
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