Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC) - DOTT.SSA NOEMI FAEDDA CORSO DI PSICOPATOLOGIA DELLO SVILUPPO INFANTILE AA 2018-2019 - Roma Tre
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Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC)
D O T T. S S A N O E M I FA E D D A
C O R S O D I P S I C O PAT O L O G I A D E L L O S V I L U P P O I N FA N T I L E A A 2 0 1 8 - 2 0 1 9
ROMA TRE
▪Conosciuto fin dal medioevo, inizialmente trattato
dall’esorcista = possessioni demoniache
▪Pinel (1745-1826) conia il termine “folie raisonnante”
▪Pierre Janet (1903): descrive il primo caso in età
evolutiva
▪Freud (1909): “L'uomo dei topi”, spiega il Doc come una
Regressione Nevrotica secondaria a un conflitto edipico
LA STORIA irrisolto.
▪Adolescenti e adulti: manifestazioni ossessivo-
compulsivi come sintomo prodromico della schizofrenia;
adulti con ossessioni gravi , resistenti ai trattamenti,
negli anni 1940 e 1950 furono sottoposti a interventi
neurochirurgici come la lobotomia frontale.
▪Solo tra il 1960 e il 1970 vennero introdotti i primi
farmaci specifici per il trattamento del DOC
(Clomipramina, fenelzina).
Freud (1909): L'uomo dei topi: "Dottor Lorenz, ventinove anni e mezzo, soffre di rappresentazioni ossessive particolarmente intense dal 1903, risalgono però all'infanzia. Contenuto essenziale: timori che accada qualcosa a due persone che gli sono molto care, il padre e una signora di cui è ammiratore. Inoltre impulsi ossessivi, ad esempio di tagliarsi la gola con un rasoio, e divieti che si riferiscono anche a cose insignificanti. Egli ha perduto anni durante i suoi studi a lottare contro le sue idee, ed è divenuto perciò solo ora praticante procuratore. Nella sua attività professionale questi pensieri si presentano solo quando si tratta di diritto penale".
•Il Doc può presentarsi sia nell’infanzia che nell’età adulta, ma
l’80% degli adulti in cura per un disturbo dello spettro
ossessivo ha sperimentato la comparsa dei sintomi fin da
bambino (Pauls et al. 1995).
•L’età media di esordio presenta due picchi: 11 anni e 23 anni
•Colpisce circa il 2-2,5% della popolazione generale: su 100
neonati, 2 o 3 svilupperanno nell’arco della propria vita il
disturbo.
EPIDEMIOLOGIA •L’età di esordio del disturbo ossessivo compulsivo si colloca
tra i 7.5 e 12.5 anni, l’incidenza nella popolazione infantile va
dallo 0.2 all’1.9%, per salire negli adolescenti fino al 4.6%.
(Geller, 2006)
•In Italia, sono circa 800.000 le persone colpite da DOC.
(Mancini et al, 2005)
•Colpisce sostanzialmente in modo uguale maschi e femmine
anche se in età evolutiva è più frequente nei maschi: 3:2
(Geller, 2006)
Criteri diagnostici
(DSM 5)
A. Presenza di ossessioni, compulsioni, o entrambi:
Ossessioni sono definite da:
OSSESSIONI 1. Pensieri ricorrenti e persistenti o immagini che
vengono vissute, nel corso del disturbo, come
intrusive e indesiderate e che nella maggior parte
degli individui causano ansia o disagio marcati
2. L’individuo tenta di ignorare o sopprimere tali
pensieri o immagini, tenta di neutralizzarli con altri
pensieri o azioni (es. eseguendo una compulsione)
1. comportamenti ripetitivi o azioni mentali
che la persona si sente obbligata a mettere in
atto in risposta ad un’ossessione o secondo
regole che devono essere applicate
Compulsioni rigidamente
2. i comportamenti o le azioni mentali sono
volti a prevenire o ridurre il disagio o a
prevenire eventi o situazioni temuti; le azioni
non sono collegate in modo realistico con ciò
che sono designati a neutralizzare o a
prevenire
B. Le ossessioni o le compulsioni implicano un
dispendio di tempo (es. più di 1 ora al giorno)
o causare disagio clinicamente significativo o
menomazione nel funzionamento sociale,
lavorativo o di altre aree importanti.
C. I sintomi ossessivo-compulsivi non sono
attribuibili agli effetti fisiologici di una
sostanza o di un'altra condizione medica
D. Il disturbo non è meglio spiegato con i
sintomi di un altro disturbo mentaleSpecificare se: Con buono o sufficiente insight: L'individuo riconosce che le credenze sono sicuramente o probabilmente non vere o non possono essere vere Con scarso insight: L' individuo pensa che le credenze siano probabilmente vere Con assente insight/credenze deliranti: L'individuo è del tutto convinto che le credenze siano vere Correlato a Tic: L'individuo ha una storia attuale o passata di un Disturbo da Tic
DSM IV a DSM 5: che cosa è cambiato? Il DOC non è più classificato tra i disturbi d’ansia, ma si “guadagna” un nuovo capitolo dedicato e un’entità nosografica autonoma insieme ad altri disturbi ad esso correlati (Obessive-Compulsive and Related Disorders) Acquisiscono una propria identità diagnostica il disturbo da accumulo patologico “Hoarding” (o disposofobia o accaparramento compulsivo) e il disturbo da escoriazione della pelle “Skin-Picking Disorder”. La diagnosi di Tricotillomania, nel DSM-IV era compresa tra i Disturbi del Controllo degli Impulsi, viene classificato all'interno del capitolo Obessive-Compulsive and Related Disorders
Per il Disturbo Ossessivo-compulsivo viene aggiunto lo specificatore ‘’correlato a Tic’’, per le importanti implicazioni cliniche Lo specificatore ‘’Con scarso insight’’ del DSM-IV, viene ulteriormente specificato per consentire una accurata distinzione tra gli individui con buon insight, scarso insight e "insight assente/delirante
DISTURBI OSSESSIVO- COMPULSIVI nel DSM 5: • Disturbo Ossessivo-compulsivo (DOC) • Disturbo da Dismorfismo Corporeo • Disturbo da Accumulo • Tricotillomania ( Strapparsi i capelli) • Disturbo da Escoriazioni (Skin -picking) • Indotto da sostanza/farmaco • Disturbo Ossessivo-compulsivo dovuto ad un'altra condizione medica • Altri Disturbi Ossessivo-compulsivi specificati • Disturbo Ossessivo-compulsivo Non Specificato (es. comportamenti ripetitivi focalizzati sul corpo, gelosia ossessiva)
ICD 10
Codice F42
All'interno delle “Patologie mentali e del comportamento”
Caratteristica principale: Pensieri ossessivi o atti compulsivi
ricorrenti.
Esclude: (disturbo di) personalità ossessivo-compulsiva (o) (F60.5)DSM ≠ ICD L’ICD distingue ossessioni e compulsioni in base al fatto che si tratti di pensieri, idee o immagini (ossessioni) oppure atti (compulsioni), mentre il DSM li distingue in base al fatto che l’idea o il pensiero causi o riduca l’ansia. Nel DSM possono essere presenti compulsioni ideative, che sarebbero considerate ossessioni nell’ICD. Inoltre l’ICD stabilisce una durata minima dei sintomi di almeno 2 settimane.
SINTOMATOLOGIA
Il sintomo centrale del DOC è la presenza di ossessioni e
compulsioni o sole ossessioni, che occupano un tempo
significativo della giornata (un'ora o più al giorno) e
interferiscono con le attività del quotidiano (scuola, studio,
vita di relazione, igiene, cura della casa, gioco).
Almeno l'80% dei pazienti con DOC ha sia ossessioni che
compulsioni, mentre soltanto meno del 20% ha
esclusivamente ossessioni oppure esclusivamente
compulsioni.Il disturbo viene riconosciuto come tale solo se la presenza di ossessioni e compulsioni comporta una marcata sofferenza, compromette il normale funzionamento sociale e scolastico del soggetto Caratteristiche centrali del disturbo sono: • la ripetitività • la frequenza • la persistenza
✓Le ossessioni sono la componente prettamente cognitiva del disturbo
✓Si presentano come pensieri, immagini mentali o impulsi con contenuti sgradevoli
che creano una grande quantità d’ansia
✓Il bambino si sforza di evitare questi pensieri, ne è infastidito e si sente spesso
colpevole perché i pensieri che avverte spesso, coinvolgono i familiari in modo
malevolo o lo spingono a pronunciare “parolacce” che sa di non dover pronunciare
✓Tanto più i bambini sono piccoli, tanto meno definito è il contenuto dei loro
pensieri e quando provano a spiegare perché devono pensare o fare certe cose
dicono di non saperlo, di non averne idea (Swedo et al 1989)
Le OssessioniDiversi Tipi di Ossessioni a) la contaminazione da batteri, sporcizia, radiazioni, rifiuti, malattie, ecc; b) timore di arrecare nocumento: procurare danno a se stessi e/o ad altri sia direttamente sia indirettamente (possibilità di strozzare, colpire, uccidere o essere un veicolo di contagio, non prestare cure o soccorso ecc.). Senso di colpa inteso come senso di responsabilità che possa accadere qualcosa a qualcuno in qualsiasi parte del mondo, per non aver evitato che accadesse qualcosa di negativo, o per avere fatto qualche cosa; d) l'ordine e/o la simmetria nel porre gli oggetti (scarpe, abiti, asciugamani, ecc.), nell'assumere una precisa posizione spaziale del corpo o degli arti;
f) la sfera sessuale con il timore di compiere un incesto, di essere omosessuale; g) temi religiosi, come il dire o pensare parole blasfeme, essere posseduti h) ossessioni varie, come l'esistenza di numeri magici o infausti, paura di dire cose sbagliate, il dubbio che alcuni oggetti siano perfettamente sovrapponibili o perfettamente identici.
Le Compulsioni Le compulsioni sono comportamenti, rituali (come lavarsi le mani, controllare che le serrature sia chiuse) o azioni mentali (ad esempio contare, pregare, ripetere alcune frasi) che i bambini e gli adolescenti si sentono obbligati a mettere in atto al fine di prevenire il verificarsi di eventi temuti e ridurre l’ansia (per esempio, "Se io conto fino a tre ogni volta che parlo con mia madre, poi lei non morirà"). Spesso nei bambini le compulsioni prendono la forma del bisogno di toccare ripetutamente alcuni oggetti per scongiurare un pericolo, o di allontanarsi da altri oggetti per evitare un contagio.
Queste azioni sono accompagnate da un senso di costrizione e obbligatorietà, senza che il piccolo sia capace di resistere alla spinta ad agire. Rituali sono presenti in altre malattie infantili, come nei disturbi dello spettro autistico, ma in questo caso da un lato sono avvertite come normali e non disturbanti dal bambino, dall’altro non sono legate a specifici pensieri.
Diversi Tipi di Compulsioni: a) CLEANING: il pulire e il lavare con acqua, saponi, disinfettanti, detergenti, la propria persona od oggetti (casa, giocattoli, etc..) b) CHECKING: il controllare la chiusura di porte, serrature, finestre, gas, cassetti c) RIPETERE: frasi, preghiere, gesti, movimenti, ecc. d) ORDINARE: posizionando gli oggetti lungo bordi paralleli o perpendicolari, eliminando pieghe da vestiti, cuscini, ecc.
e) COLLECTING: il raccogliere oggetti, come pezzettini di carta, tutte le pietre che si incontrano per strada, cartoni di latte, ecc. f) VARIE: come non calpestare alcune righe o figure sul pavimento, attraversare una soglia un certo numero di volte, compiere gli atti respiratori in un certo modo, contare e compiere calcoli matematici, ecc. Nello stesso soggetto, possono coesistere simultaneamente vari tipi di ossessioni e di compulsioni.
Ossessioni e compulsioni più comuni in bambini e adolescenti: Ossessioni di contaminazione sono quelle più comunemente riportate dai bambini e dagli adolescenti. Eccessivi lavaggi che devono seguire regole auto determinate. Il pensiero ossessivo potrebbe essere legato alla paura di contaminarsi toccando alcune parti del corpo o alcuni oggetti personali, causando il rifiuto assoluto di entrarvi in contatto. Si potrebbero quindi osservare bambini che rifiutano di farsi la doccia, di allacciarsi le scarpe, di toccarsi i capelli. Compulsioni di ripetizione, come entrare e uscire dalla porta, leggere un testo più volte, cancellare e riscrivere parole finché non si sente di averlo fatto nel modo "giusto”.
Le compulsioni di verifica, spesso sono legate alla paura di provocare danni a sé o ad altri. In questo caso bambini e adolescenti potrebbero impiegare un tempo eccessivo per controllare la chiusura delle porte, delle finestre, degli interruttori della luce, delle prese elettriche e degli apparecchi elettronici. Questi comportamenti sono dettati dal tentativo di controllare l’ansia, derivante dal pensiero di poter essere responsabili di un’eventuale tragedia. Alcuni bambini e adolescenti con disturbo ossessivo compulsivo hanno ossessioni superstiziose relative ai numeri. Possono avere numeri "fortunati" e numeri "sfortunati", questo può portarli a ripetere un’azione per un determinato numero di volte, o a dover contare fino a un dato numero prima di agire.
In età evolutiva sono inoltre diffuse le compulsioni di ordine e simmetria che riguardano la disposizione degli oggetti. Questi devono essere disposti in modo tale che siano simmetrici, i libri devono ad esempio essere perfettamente allineati, le penne devono essere appoggiate perfettamente sulla scrivania o sistemate in un determinato ordine nell’astuccio. Ossessioni di tipo aggressivo, legate alla paura di poter danneggiare gli altri o se stessi. Spesso sono associati a perfezionismo e a rigidità morale. Tra i comportamenti messi in atto per abbassare il loro livello d’ansia (compulsioni) vi è ad esempio la richiesta a un adulto di tagliare il cibo, il rifiuto di toccare coltelli e altri oggetti appuntiti o ancora la richiesta di nascondere tutti gli oggetti affilati della casa.
Si lava le mani in continuazione per paura di essere contaminato
Eccessivo tempo impiegato nello svolgimento dei compiti.
Quaderni strappati a causa di continue cancellature.
DOC A CASAPresenza di rigidi rituali che devono essere ripetuti prima di andare a
dormire o appena svegli.
Eccessivo tempo passato in bagno
Eccessivo consumo di sapone o bagnoschiuma.
Eccessiva lentezza nel prepararsi prima di andare a scuola.
DOC A CASARifiuto di svolgere alcune attività (come ad esempio tagliare il cibo
con il coltello).
Mostrare sofferenza e rabbia eccessive quando gli altri
interrompono un rito.
Difficoltà a spiegare un comportamento insolito.
DOC A CASATentativi di nascondere le compulsioni: spesso si nascondono e
passano molto tempo da soli nella loro cameretta.
Eccessive richieste di rassicurazione rivolte ai genitori: chiedere
conferma alla madre di averlo visto chiudere la porta di casa.
DOC A CASADifficoltà di attenzione
Lentezza nel portare a termine i compiti assegnati
Rifiuto di svolgere le consegne
Eccessive cancellature sui quaderni
DOC A SCUOLAQuaderni strappati
Continue richieste di rassicurazione alle insegnanti
Poche relazioni con i coetanei
Scarso rendimento scolastico
DOC A SCUOLARitardi nell’ingresso a scuola
Frequenti richieste di andare in bagno
Rifiuto di far toccare o prestare il proprio materiale ad altri bambini
DOC A SCUOLADifferenze adulti-bambini: ✓ Gli adulti, nella maggior parte dei casi avvertono i loro comportamenti compulsivi e i pensieri ossessivi come qualcosa di sbagliato; nei bambini invece spesso manca la consapevolezza che il loro comportamento è strano, inusuale o inappropriato. ✓ I bambini non sono in grado di concettualizzare o comunicare esattamente la natura del loro problema o delle loro preoccupazioni, spesso limitandosi a dire che devono ripetere certe azioni o certi pensieri finché tutto non è a posto. Questo rende il lavoro clinico molto complicato.
Differenze adulti-bambini:
✓ È importante ricordare che ci sono momenti e periodi della vita in cui i
bambini hanno bisogno di fare dei piccoli rituali, senza che questo debba
far pensare a un disagio. Tra i due e i quattro anni spesso i bambini fanno
le cose in modo ripetitivo, mangiare solo un certo tipo di cibo, fare
qualcosa sempre e solo nello stesso modo, collezionare oggetti dello
stesso tipo e via dicendo (Geller DA, 2006).
✓ Potrebbero passare mesi o anni prima che i genitori si accorgano del
disturbo perché i bambini spesso nascondono le loro ossessioni e i loro
comportamenti compulsivi. Solitamente tentano di sopprimere i sintomi
quando sono in mezzo agli altri (ad esempio a scuola), perché spinti da
un forte bisogno di accettazione da parte dei pari.EZIOLOGIA
A) Modelli B) Modelli C) Modelli
Biologici Genetici Cognitivi
F) Modelli
D) Modelli E) Modelli
Psicosociali ed
Psicodinamici Comportamentali
EducativiAlterazioni nel funzionamento dei gangli della base:
▪Von Econome (1931) ha descritto comportamenti ritualizzati in
seguito ad encefaliti che coinvolgevano i gangli della base.
▪Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with
streptococcal infections (PANDAS) sono associati ad un'improvvisa
comparsa di tic e DOC a seguito di una infezione da streptococco che
coinvolge i gangli della base.
▪Il miglioramento dei sintomi DOC dopo trattamento farmacologico
evidenzia un ruolo del sistema dopaminergico (antipsicotici atipici),
serotoninergico (SSRI), e glutammatergico (riluzolo) nella patologia.
A) MODELLI BIOLOGICIPANDAS
Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders
associated with streptococcal infections (PANDAS) sono
associati ad un'improvvisa comparsa di tic e DOC a seguito
di una infezione da streptococco che coinvolge i gangli
della base.▪Il rischio di sviluppare Doc, per i soggetti che presentano familiari con questo
disturbo si aggira intorno all'11-12%;
▪Sembra giocare un ruolo importante per la familiarità del disturbo l'età l'esordio
della patologia (Nestadt et al, 2000): correlazione del 13,8% per i familiari di
individui con esordio precoce (età tra i 5 e i 17) mentre non è stato trovato alcun
rapporto con l’esordio tardivo (18 di 41 anni).
▪Studi sui gemelli hanno riscontrato l'importanza del fattore genetico nel 55% dei
casi e l'importanza dell'influenza ambientale nel 45% (Hudziack et al, 2004)
▪La mutazione del gene 5-HTTLPR, trasportatore serotoninergico, sembra essere
associato con le forme di Doc ad esordio precoce (Walitza et al,2010).
▪Mutazione gene SLC1A1, trasportatore glutammato (Katehrberg et al, 2009)
B) MODELLI GENETICIIl circuito cortico-striato-talamo-corticale
sembra l'area maggiormente implicata
nel DOC:
➢il giro del cingolo sembra essere più
attivo e di volume maggiore rispetto ai
soggetti sani.
Studi di ➢Il corpo striato ha dimensioni minori.
Neuroimmagine ➢La sostanza grigia presenta una densità
maggiore nella corteccia orbitofrontale e
presenta un volume maggiore nella parte
dx
➢Il volume del corpo calloso e del
talamo è maggioreC) MODELLI COGNITIVI Modelli cognitivi suggeriscono che il Doc sia causato da pattern di pensiero distorti. Sei domini della cognizione implicati nel DOC: 1) esagerato senso di responsabilità 2) sopravvalutazione dei pensieri 3) bisogno di controllo dei pensieri 4) sopravvalutazione situazioni minacciose 5) intolleranza verso l'incertezza 6) perfezionismo
Modelli Neuropsicologici
1) Deficit Memoria= Ossessioni e compulsioni come prodotto di
un deficit della memoria in rapporto con una disfunzione dei
circuiti temporo-ippocampali
>>>> dubbio patologico
2) Deficit Funzioni Esecutive: Ossessioni e compulsioni come
espressione di un disturbo delle funzioni esecutive in rapporto
con una disfunzione dei sistemi fronto-striatali
>>>> lentezza patologicaoIperattività del circuito che include la corteccia frontale
(in particolare orbitofrontale) e cingolata ed i nuclei della
base.
oDeficit nei DOC in molteplici domini cognitivi: decision-
making, memoria, perseverazione, set-shifting,
attenzione (Cavedini et al., 2002; Kuelz et al., 2004)
Deficit oCompromissioni nelle abilità di processazione e
organizzazione delle informazioni nella memoria non
Funzioni verbale e nel task-switching (Segalas et al., 2010; Shin et
Esecutive al., 2010).
oPrestazioni deficitarie in tali domini cognitivi anche nei
familiari di primo grado dei pazienti con DOC (Viswanath
et al., 2009; Cavedini et al., 2010).
oDeficit sovrapponibili a quelli evidenziati da pazienti con
disturbi neurologici a carico della corteccia frontale e dei
gangli della baseD) Modelli Psicodinamici Freud (1909): sintomi ossessivi processi psichici inconsci che rappresentano una difesa rispetto a quegli impulsi che sfuggono alla rimozione e arrivano alla coscienza Sebbene sia stata dimostrata la debolezza dell’ipotesi psicodinamica, rimangono attuali i concetti introdotti da Freud riguardanti la difesa dai contenuti mentali inaccettabili, il pensiero magico e il timore di arrecare danno agli altri.
E) Modelli Comportamentali Teorici dell’apprendimento: Ossessioni stimoli condizionati Uno stimolo neutro si associa alla paura o all’ansia attraverso un processo di condizionamento, essendo associato ad eventi per nocivi o paurosi per il soggetto. In questo modo oggetti e pensieri precedentemente neutri diventano stimoli condizionati, che creano ansia e timore.
Alcune caratteristiche educative possono contribuire alla genesi
del disturbo:
• Un esagerato senso di responsabilità, o un esagerato senso di
colpa, sembrano essere fattori centrali nello sviluppo del
disturbo.
• Una forte rigidità morale, frutto di una educazione
particolarmente severa, con grande attenzione alle regole e con
punizioni sproporzionate e/o difficilmente prevedibili, è un
elemento che generalmente si trova nella storia delle persone
che soffrono del DOC.
F) Modelli Psicosociali:• Il disturbo si manifesta spesso in un ambiente familiare in cui
esiste già un'organizzazione "mentale" di tipo ossessivo ed
un’educazione eccessiva all'ordine, alla pulizia. In tale ambiente
il comportamento del bambino non crea disagio, anzi il sintomo
è tollerato e favorito.
• Fattori di vita stressanti, vittima di abusi sessuali o violenze.
• Primogeniti/i figli unici tendano a presentare con maggior
probabilità il disturbo: per la posizione occupata aumenta il
senso di responsabilità.
F) Modelli Psicosociali:Genitori iperattivi nella comunicazione verbale
Limitano le espressioni emotive di piacere loro e dei figli, e bloccano
quelle legate all’aggressività
Non parlano di sessualità, anzi spesso tendono a negarla
Hanno pochi amici, e le loro relazioni sono formali e fredde
Caratteristiche famiglie bambini
ossessivi:Sono molto attenti al rispetto delle regole, insegnano ai figli il dovere, il
sacrificio, la fermezza.
Padre = rigido e autoritario, desidera un figlio competente e perfetto e
sa dare affetto solo in cambio di performance positive che soddisfino
adeguatamente le proprie aspettative, spesso non adeguati all’età o alle
capacità del bambino.
Fallimento del bambino= tradimento personale.
Caratteristiche famiglie bambini
ossessivi:Valutazione Clinica
Anamnesi
Osservazione
Intervista Genitori
Intervista Bambini (separati)
Scale di Valutazione DOC
Test Valutazione Comorbidità
Test Neuropsicologici e QI
Esami CliniciLa scala maggiormente usata per la valutazione dei disturbi ossessivi è la
Children’s Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (CY-BOCS, Scahill, Riddle,
McSwiggin-Hardin et al. 1997) : un’intervista che viene fatta dal clinico per
valutare un’ampia gamma di comportamenti e pensieri ossessivi e il grado in
cui ossessioni e compulsioni pervadono e interferiscono con la vita del
bambino. La scala varia tra 0 e 40, un punteggio di 20 è la soglia per la diagnosi
clinica.
Una versione breve di soli 11 item della Leyton Obsessional Inventory-Child
Version (Berg,Rapoport, Flament, 1986) sviluppata nel 2002 (Bamber, Tamplin,
Park, Kyte, Goodyer, 2002).
La Child Obsessive Compulsive Impact Scale-Revised (COIS-R, Piacentini, Peris,
Bergman, Chang, Jaffer, 2007) che valuta il grado di compromissione di diverse
aree di vita ed è nella doppia versione per il bambino e per i suoi genitori.COMORBIDITÀ
Ansia
Depressione
Disturbo del comportamento dirompente
Disturbi dell'alimentazione e nutrizione
ADHD
Tic
Disturbi del sonno
(Alfano CA, 2011)▪ A sette anni è molto diffuso raccogliere degli oggetti (collezionare figurine,
fumetti, pupazzi e bambole).
▪ In adolescenza invece i rituali tendono a diminuire lasciando spazio alle
preoccupazioni ossessive legate a uno sport, alla musica o a un idolo.
▪ Anche la superstizione è comune nei bambini e assume la forma di "pensiero
magico", in altre parole la convinzione di poter controllare gli eventi attraverso il
potere dei loro pensieri o dei loro comportamenti. Così numeri "fortunati" e
rime aiutano a sviluppare un senso di controllo e di padronanza.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON LA
NORMALITA’Piccoli rituali aiutano i bambini e gli adolescenti nell’affrontare l’ansia
legata alla separazione e a migliorare la socializzazione. Con la crescita la
maggior parte di questi rituali scompare da sola.
Al contrario, i rituali del bambino con disturbo ossessivo compulsivo
persistono nel tempo, sono invalidanti, provocano sofferenza, sentimenti
di vergogna e portano all’isolamento.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON LA
NORMALITA’Diagnosi differenziale
Il trattamento del DOC in età evolutiva si basa
sulla valutazione della gravità del disturbo e sulla
presenza di altri disturbi in comorbidità.
Le linee guida internazionali indicano come
trattamenti più efficaci:
TRATTAMENTO
a) Terapia Cognitivo-Comportamentale
b) Terapia Farmacologia
c) Trattamento Combinato (TCC+TF)Il trattamento d’elezione per bambini e adolescenti con disturbo ossessivo
compulsivo è la terapia cognitivo-comportamentale.
Con i pazienti più piccoli è importante tenere in considerazione il livello di
sviluppo cognitivo al fine di utilizzare tecniche appropriate all'età del bambino.
La terapia cognitivo-comportamentale è finalizzata a ridurre la quantità e la
frequenza dei sintomi e a rendere il soggetto meno vulnerabile ai pattern e ai
meccanismi cognitivi che hanno contribuito alla formazione e al mantenimento
del disturbo.
Terapia Cognitivo ComportamentaleTramite questa tecnica i giovani pazienti scoprono pian piano di
poter avere un controllo sulla loro malattia e sulla gestione
dell’ansia.
La terapia cognitivo comportamentale appare superiore a qualsiasi
altra forma di trattamento psicoterapico: determina un
miglioramento clinico, rende stabile il cambiamento, non presenta
effetti collaterali.
Terapia Cognitivo ComportamentaleLa TCC deve indagare con il bambino ed i genitori alcuni punti:
a) la frequenza e la durata dei comportamenti
b) la valutazione dell’ansia e della relazione con il disturbo
/
c) le circostanze e le situazioni in cui i disturbi si manifestano
d) il ruolo assunto dall’ambiente circostante nell’aumentare o diminuire i sintomiLa TCC deve indagare con il bambino ed i genitori alcuni punti:
e) le verbalizzazioni interne prima, durante e dopo il rituale
ossessivo
/
f) eventuali stati di depressione o altri disturbi associati
g) la motivazione del bambino e della sua famiglia verso la
terapia.L’ERP (nelle sue diverse varianti: esposizione graduale o prolungata; per
immagini o in vivo) consiste nel mettere un soggetto in contatto con uno
stimolo o situazione che determina un disagio per una quantità di tempo
maggiore rispetto a quello che il soggetto normalmente tollera.
Tale tecnica permette a bambini e adolescenti di confrontarsi con le
proprie paure, senza la necessità di mettere in atto i rituali, dando loro la
possibilità di testare che è improbabile che i loro timori si trasformino in
realtà e a scoprire che anche le più intense sensazioni di ansia possono
essere tollerate e affrontate.
Esposizione con Prevenzione della
Risposta (ERP)Esempio: bambino che ha paura di toccare le maniglie delle porte per il
timore di contaminarsi e che di conseguenza mette in atto eccessivi
rituali di lavaggio.
Viene chiesto al bambino di toccare le maniglie, un po’ alla volta,
gradualmente. Allo stesso tempo, il terapeuta chiederà al bambino di
limitare, ritardare e modificare i lavaggi, fino ad interromperli.
L’ERP gli permetterà così di verificare che non vi è nulla di pericoloso nel
toccare le maniglie.
Esposizione con Prevenzione della
Risposta (ERP)Trattamento Farmacologico
1) Antidepressivi:
A) Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI):
• Citalopram (Celexa )
• Escitalopram (Lexapro)
• Fluvoxamina (Luvox)
Solo quattro farmaci sono stati approvati
• Fluoxetina (Prozac)
dalla FDA per l'uso nei bambini:
• Paroxetina (Paxil)
Clomipramina; Fluoxetina; Fluvoxamina;
• Sertralina (Zoloft) Sertralina.
B) Antidepressivi triciclici (TCA):
• Clomipramina (Anafranil) N.B. La prescrizione finale è a discrezione
del medico e di ciò che ritiene necessario.
2) Antipsicotici (sistema dopaminergico)
3) Inibitori Trasmissione Glutammatergica:
• RiluzoloTempi di efficacia relativamente lunghi.
Importante: non interrompere la terapia prima delle 10 o 12 settimane.
Il miglioramento del DOC nell'infanzia può proseguire anche per un anno
dall’inizio della terapia farmacologica
Molto pazienti lamentano effetti negativi durante le prime settimane, ma
essi tendono a migliorare considerevolmente nel tempo
AntidepressiviPROBLEMI GASTROINTESTINALI, MAL DI TESTA, INSONNIA PER TUTTI GLI ANTIDEPRESSIVI IN BAMBINI ED
(REINBLATT , RIDDLE,2007), NAUSEA, IRRITABILITÀ, ADOLESCENTI, LA FDA HA DIFFUSO "AVVERTIMENTI
MANIFESTAZIONI SOMATICHE DI ANSIA, AGGRESSIVITÀ, SCATOLA NERA", RIGUARDANTE I PENSIERI E GLI IMPULSI
LABILITÀ EMOTIVA, IMPULSIVITÀ, RITIRO SOCIALE SUICIDI ASSOCIATI AI FARMACI.
(GOODMAN, MURPHY, STORCH, 2007).
SIDE EFFECTSI farmaci per il Disturbo Ossessivo-Compulsivo controllano e diminuiscono
i sintomi, ma non curano il disturbo. E ’ possibile tenere il D.O.C. sotto
controllo una volta trovata la terapia adatta. I sintomi, però, tendono a
ripresentarsi quando si smette di assumere il farmaco.
La risposta ai farmaci varia da bambino a bambino
I fattori che possono guidare la scelta del farmaco includono:
• risposta positiva ad un certo farmaco da parte di altri membri della
famiglia
• presenza di altre patologie
• predisposizione a determinati effetti collaterali
• costo o disponibilitàSuggerimenti per il successo del trattamento: 1. Comprendere la malattia. Comprendere la natura del disturbo ossessivo- compulsivo e le sue conseguenze aiuta ad entrare in empatia con la sofferenza del bambino e a comprenderne le difficoltà. 2. Osservare i comportamenti del bambino e dell’adolescente. È fondamentale conoscere le manifestazioni del disturbo al fine di agire nella direzione del cambiamento. Registrare i momenti della giornata in cui si manifestano le compulsioni, la loro frequenza, durata e modalità di comparsa. 3. Evitare di rinforzare il comportamento problema. È importante non colludere con il disturbo del bambino o dell’adolescente, non aiutare il bambino a compiere azioni che mantengono il DOC (ad esempio dal mettere a disposizione grandi quantità di sapone)
4. Non fornire rassicurazioni. Le rassicurazioni riducono l’ansia del bambino solo per un breve periodo, interferendo con lo sviluppo di nuove strategie di coping e nel processo di guarigione. 5. Aiutare il bambino o adolescente a identificare la malattia come un’entità separata. Cercare con il bambino un nome per identificare il DOC, questo lo aiuterà a non identificarsi con esso. Incoraggiarlo a considerare il suo disturbo come un "bullo” che cerca di controllarlo e dice lui cosa fare e come farlo. 6. Regolare le aspettative. Aiutare il bambino o il ragazzo a procedere per piccoli obiettivi. 7. Lodare gli sforzi compiuti per resistere ai sintomi. Vanno premiati anche gli sforzi più piccoli messi in atto dal bambino o dall’adolescente per resistere alle compulsioni. Questo aumenterà la possibilità che il comportamento si ripeta anche in futuro.
➢ Una volta che si manifesta il disturbo è nella maggior parte dei casi
destinato a cronicizzarsi, seppure con fasi di miglioramento che si
alternano a fasi di peggioramento. In una percentuale stimata tra il 5 e
10% il disturbo ha un decorso gradualmente ingravescente.
➢ Cambiamenti sintomatici possono essere legati a situazioni di stress in
famiglia, a scuola o nelle relazioni sociali.
PROGNOSI41% dei casi il disturbo persiste La gravità della patologia, i
in età adulta e nella maggior ricoveri, l' esordio precoce e le
parte dei casi si mantengono i comorbidità psichiatrice sono
medesimi tratti; nel 39% si fattori che correlano a una più
presenta una remissione in età elevata persistenza e gravità
adulta (Stewart and Geller, 2004) della patologia. (Boileau, 2011)
PROGNOSISpesso l’esordio è in età giovanile, dunque con una lunga aspettativa di vita. Questo amplifica le conseguenze negative in termini di costi e compromissioni implicate: rischia di compromettere il corso di studi, la possibilità di lavorare, la normale vita di relazione. Il 50% dei pazienti non è in grado di mantenere un rapporto di coppia. Peggioramento della vita dei familiari: spesso sono direttamente coinvolti nelle compulsioni (per contenere il disagio del soggetto si sentono costretti a fare loro stessi lavaggi ripetuti, controlli o altro tipo di rituali) o chiamati continuamente in causa con ripetute richieste di rassicurazione circa il contenuto delle ossessioni (ad esempio il paziente a turno “interroga” genitori, partner, fratelli con domande come “sei sicura che toccando una maglietta rossa non ci si contagi?”; “avrò chiuso bene la porta?”).
DOC AL CINEMA
THE AVIATOR
DOC SUI LIBRI
"Ho qualche altra routine. Le piastre elettriche della
cucina. Ah bè, le piastre elettriche sono un incubo,
cazzarola. Se non le controllo mi convinco che la casa andrà
a fuoco. Con dentro mia sorella e miei genitori.
Quando sono accese, c’è una lucina rossa che ti avverte. E
se la lucina rossa si rompesse? Ci sono quattro piastre, in
teoria potresti passare lì davanti non renderti conto che
un’ancora accesa. Poi diciamo che un canovaccio cade dalla
maniglia del frigo, ok il frigo é dall’altra parte della cucina,
ma solo per dire che comunque finisce sulla piastra, si
incendia e tutta la famiglia Taylor crepa in un orrendo
incidente causato dalle piastre rimaste accese. Questo
pensiero mi da il tormento. Quindi controllo le piastre e le
manopole di continuo. Più volte al giorno. I miei genitori
quasi non le usano! Una cosa però mi ha fregato sul serio:
lavarmi le mani. È lì che ho cominciato a pensare cavolo, tu
hai un problema.”DOC
[Rihanna] Sono amica con il mostro
I'm friends with the monster E' sotto il mio letto
That's under my bed Va d'accordo con le voci dentro la mia testa
Get along with the voices inside of my head Stai cercando di salvarmi
You're trying to save me
Stop holding your breath Smettila di trattenere il fiato
And you think I'm crazy E tu pensi che io sia pazza
Yeah, you think I'm crazy (crazy) Sì , tu pensi che io sia pazza (pazza)
[Eminem]
Sometimes I wonder where these thoughts A volte mi chiedo da dove arrivino questi pensieri
spawn from. Perché ho bisogno di un intervento in questo, intervenire
Cause I needed an intervention in this to tra me e questo mostro
intervene between me and this monster E salvami da me stesso e da tutto questo conflitto
And save me from myself and all this conflict Perché le cose che amo mi stanno uccidendo e non riesco
Cause the very things that I love is killing me a sconfiggerle
and I can't conquer it Il mio Disturbo ossessivo compulsivo sta facendo rumore
My OCD is clonking me in the head nella mia testaDOC NELLA VITA QUOTIDIANA “È mattina ed io sono seduta in lacrime mentre mia figlia si sta vestendo per andare a scuola. Ho il cuore a pezzi mentre la guardo intrappolata in questo diavolo invisibile che le sta negando di vivere una vita normale. Prepararsi per andare a scuola dovrebbe essere un’attività semplice ma per noi è diventata una vera e propria tortura. Mia figlia mi dice di non toccare la sua roba … potrei contaminarla. Le ho dato la vita, ma ora mi ritrovo ad essere una delle principali fonti di stress e di terrore che lei deve evitare ad ogni costo. Non posso accettare che lei non voglia nemmeno essere sfiorata da me. Per lei tutto il mondo è contaminato. La guardo e mi sento così impotente … vorrei poterla salvare. Lei è in trappola … ma la cosa peggiore è che anch’io mi sento come una prigioniera. Vorrei parlarle ma quando ci provo lei si arrabbia e mi dice che non posso capirla … la sto perdendo e questo mi distrugge” Mamma di una bambina di 11 anni con DOC
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