Disturbi circadiani del ritmo sonno-veglia - Aulicino Vincenzo
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CAPITOLO 19
Disturbi circadiani
del ritmo sonno-veglia
Martin Reite, M.D.
Michael Weissberg, M.D.
In questo capitolo si passeranno in
rassegna le informazioni più attuali per la dia- Veglia, sonno e sistemi
gnosi e il trattamento dei disturbi circadiani
del ritmo sonno-veglia a beneficio dei lettori
di controllo circadiano:
del presente volume: medici specializzati in funzione e modulazione
psichiatria che non sono stati specificamen-
te formati in medicina dei disturbi del sonno Boberley e Achermann (1999) hanno postulato
ma che, nondimeno, accolgono le lamentele di l’esistenza di un modello bipartito (a due pro-
quasi tutti i loro pazienti su affezioni di questo cessi) per il sonno e la sua regolazione: il pro-
tipo. Non si potranno trattare tutti i disturbi cesso S (o Sleep homeostatic drive) è l’impulso
del sonno: l’attuale seconda edizione della In- omeostatico del sonno, che aumenta di inten-
ternational Classification of Sleep Disorders (Ame- sità in funzione del tempo che si resta svegli. Il
rican Academy of Sleep Medicine 2005), defi-
processo opposto, detto processo C (o Circadian
nita dalla maggior parte degli autori un’opera
arousal drive, impulso circadiano di arousal), è
definitiva, elenca oltre 80 diagnosi specifiche,
più spiccato durante il giorno, mantenendo lo
raggruppate in otto categorie generali. L’in-
tenzione è di fornire sufficienti informazioni e stato di veglia e impedendo al processo S di
linee guida in modo che il clinico non sotto- sopraggiungere fino a quando non sia arrivata
valuti i principali disturbi del sonno e le loro l’ora di coricarsi. Allorché compare il sonno, si
conseguenze negative. invertono gli effetti neurometabolici dello sta-
Il presente capitolo è diviso in tre paragrafi to di veglia. La maggior parte dei disturbi del
principali: il primo fornisce un riepilogo delle sonno può essere concettualizzata come una di-
conoscenze fondamentali sulla veglia e il son- sregolazione del processo C, del processo S o di
no, il secondo introduce e descrive brevemente entrambi.
i vari disturbi del ritmo circadiano di sonno- Sono due le principali considerazioni alla base
veglia inclusi nel DSM-5 (American Psychiatric della veglia e del sonno. La prima riguarda il fatto
Association 2013) e le modifiche rispetto alla che il cervello può normalmente trovarsi in uno dei
precedente edizione del DSM-IV, mentre il ter- tre possibili stati: 1) la veglia, 2) il sonno non-REM
zo fornisce una guida all’approccio clinico in (non-Rapid Eye Movement; a onde lente) e 3) il sonno
quattro fasi. REM (Rapid Eye Movement). Esistono sistemi di con-
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trollo (interruttori neurofisiologici) che regolano il epifisi più di 600 geni la cui attività è modulata da
passaggio da uno stato all’altro. Il mancato con- un ritmo sonno-veglia di 24 ore e la cui funzione
trollo degli stati cerebrali è di natura disfunzio- influenza un’ampia gamma di processi fisiologici,
nale e contribuisce alla genesi di svariati disturbi, tra cui l’infiammazione, l’immunità, la trascrizio-
tra cui la narcolessia (ovvero la transizione ano- ne e i meccanismi di segnalazione cellulare (Bailey
mala tra veglia, sonno non-REM e sonno REM) e et al. 2009).
le parasonnie, tra cui il sonnambulismo (ripetersi L’SCN è “l’orologio principale” che controlla il
di episodi di comportamento motorio complesso ciclo circadiano e, sebbene il suo ciclo basale sia leg-
nel sonno non-REM). La seconda considerazione germente più lungo di 24 ore (media = 24,2 ore; in-
fondamentale riguarda il fatto che la probabilità tervallo = 23,8-27,1 ore in differenti individui), esso
di trovarsi in uno dei tre diversi stati è controlla- si sincronizza nell’uomo sulle 24 ore del giorno,
ta dal meccanismo circadiano (processo C), le cui principalmente per azione della luce. Quest’ultima,
anomalie contribuiscono nell’insorgenza di molti infatti, attiva fotorecettori retinici non deputati alla
comuni disturbi del sonno. visione, che trasmettono l’informazione tramite il
La discussione sui disturbi del sonno inizierà tratto retino-ipotalamico in modo preponderante
con l’analisi del sistema circadiano di timing, la all’SCN; tuttavia, assumono un ruolo di regola-
cui conoscenza è essenziale per comprendere le zione temporale anche il cibo, la temperatura e gli
affezioni del ritmo sonno-veglia. In seguito si di- stimoli sociali. L’SCN trasmette le informazioni di
scuteranno argomenti inerenti la veglia in sé e i timing all’epifisi, che produce la melatonina. La
sistemi di controllo del sonno. produzione di melatonina aumenta la sera quando
la luce del giorno diminuisce, resta elevata durante
Meccanismo del ritmo circadiano la notte e decade al mattino. Il momento in cui la
produzione di melatonina aumenta − denominato
Fisiologia del ritmo circadiano dimlight melatonin onset (DLMO) − è un marcatore
L’insorgenza del sonno è controllata dall’impulso biologico utile per la valutazione del ciclo circadia-
circadiano di arousal (processo C), associato alla no. La massima sonnolenza si verifica quando la
temperatura corporea, la quale aumenta durante temperatura corporea raggiunge il suo punto più
il giorno e le prime ore della sera, il mantenimento basso (nadir) e i livelli di produzione di melatoni-
dello stato di veglia aumenta al risveglio, nono- na sono al loro picco. La melatonina è solo uno dei
stante la spinta omeostatica del sonno (processo tanti ormoni con modello di rilascio connesso al
S), e inizia a ridursi più o meno quando ci si co- ritmo circadiano. Anche il cortisolo, l’ormone del-
rica, permettendo l’addormentamento. Il ritmo lo stress e la prolattina, polipeptide complesso con
circadiano è controllato dal nucleo soprachiasma- una molteplicità di forme post-traduzionali e più
tico (SupraChiasmatic Nucleus, SCN) dell’ipotala- di 300 attività biologiche, presentano un modello di
mo anteriore; l’orologio circadiano regola molti rilascio influenzato dal ritmo circadiano (Freeman
ritmi interni (tra cui lo stesso ciclo sonno-veglia) et al. 2000). L’ormone della crescita ha il suo picco
per mantenerli allineati con il pattern giorno-notte durante il sonno notturno, ma si tratta di un ritmo
dell’ambiente esterno. L’orologio circadiano, inol- sonno-correlato, non connesso a quello circadiano.
tre, garantisce l’organizzazione temporale dei La Figura 19.1 illustra il modello di rilascio di que-
processi fisiologici interni in modo che le loro va- sti ormoni in relazione alla temperatura corporea.
riazioni siano coordinate. I ritmi circadiani sono Il ritmo basale di 24 ore non è presente sin dalla
geneticamente determinati e persistenti persino in nascita, ma si sviluppa lentamente nei primi mesi
assenza di indizi temporali esterni come, ad esem- di vita. Esso inizia come ritmo libero più lungo di
pio, il ciclo notte-giorno. È stato infatti identificato 24 ore (come i nuovi genitori presto imparano) e
un certo numero di geni “orologio” che fanno par- diventa di 24 ore intorno alla 16a settimana dopo la
te del meccanismo centrale dell’orologio biologico nascita, momento in cui la maggior parte dei neo-
del cervello, fondamentali per coordinare i proces- nati comincia a dormire durante la notte.
si metabolici, il ritmo circadiano e la regolazione Circa il 50% delle persone non vedenti è in-
del sonno (Franken e Dijk 2009; Wulff et al. 2009). sensibile alla luce e pertanto non riesce a gestire
Allo stato attuale sono stati identificati nella sola il ritmo circadiano; esse dimostrano di possedere
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Livelli plasma- Temperatura
tici di cortisolo corporea
Ormone Melatonina
della crescita
Mezzogiorno
Mezzanotte
Mezzogiorno
10:00
10:00
2:00
4:00
6:00
8:00
2:00
4:00
6:00
8:00
Tempo
Figura 19.1 Relazioni intercorrenti tra i vari ormoni e i ritmi circadiani sonno-veglia.
La scala temporale sull’asse X comprende un periodo di 24 ore da mezzogiorno a mezzogiorno, laddove le ore di sonno sono
rappresentate dalla sezione scura (notte), presente al centro. La secrezione di cortisolo inizia prima del risveglio mattutino e ha
un picco nel primo mattino. La secrezione dell’ormone della crescita (che si verifica durante lo stadio III-IV [N3] del sonno) ha un
picco nelle prime ore della notte. La melatonina è secreta dopo il sopraggiungere del buio e decresce con la luce. La temperatura
corporea ha un picco nel tardo pomeriggio fino alle prime ore della sera e inizia a diminuire prima dell’inizio del sonno.
Fonte. Per gentile concessione di Reite M, Weissberg M, Ruddy J: Clinical Manual for the Evaluation and Treatment of Sleep
Disorders. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2009 (Figure 2-10, p. 39).
un ciclo libero di circa 24,2 ore, che fa oscillare il dei “geni orologio” decresce e con esso la pro-
sonno e la veglia fino al punto in cui, dopo qual- duzione di melatonina. Simili cambiamenti pos-
che settimana, l’addormentamento avviene di sono presentarsi clinicamente con un’insonnia
giorno anziché di notte. iniziale o con l’anticipazione della fase di sonno
Con l’invecchiamento, l’influenza della luce (Singletary e Naidoo 2011). Non tutti i più impor-
sul controllo circadiano diminuisce, il periodo tanti ritmi fisiologici sono circadiani: i ritmi più
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brevi di 24 ore sono detti ultradiani e includono il veglia, modula la funzione dei sistemi di controllo
ciclo di sonno REM (che dura circa 90-120 minu- associati, tramite la sovra o la sottoregolazione. Ad
ti) mentre quelli più lunghi di 24 ore, denominati esempio, l’insonnia può essere trattata sovrarego-
infradiani, comprendono, ad esempio, il ciclo me- lando il sistema di controllo del sonno (che è poi
struale (che dura circa 28 giorni). l’azione dei più comuni farmaci ipnotici) o sotto-
I vari disturbi del ritmo circadiano sono elencati regolando i sistemi che promuovono lo stato di ve-
nella Tabella 19.1. Essi si presentano sotto forma di glia. A questo scopo è possibile ricorrere a strategie
insonnia, sebbene alcuni possano invece manife- sia farmacologiche sia comportamentali; tali tratta-
starsi con un’eccessiva sonnolenza. Le disfunzioni menti saranno discussi con maggior dettaglio nei
del ciclo del sonno correlate al jet-lag o ai turni di paragrafi seguenti.
lavoro non rappresentano un disturbo primario
del ritmo circadiano ma una sindrome che deriva Sistemi neurali promotori
dallo squilibrio indotto dal comportamento.
dello stato di veglia
Modulazione terapeutica Le aree del cervello che supportano la veglia
includono il sistema attivatore reticolare ascen-
del ciclo circadiano dente (ARAS) e gruppi cellulari collocati in pros-
Le opzioni di trattamento per i disturbi del ciclo cir- simità della giunzione mesopontina, localizzati
cadiano sono limitate, giacché a oggi non esistono intorno alla formazione reticolare del ponte e
strumenti farmacologici efficaci. L’agente ipnotico del bulbo, i quali emettono proiezioni ascendenti
ramelteon è un agonista del recettore della melato- verso il prosencefalo e la neocorteccia e proiezio-
nina, ma il suo impiego specifico nelle disfunzioni ni discendenti verso le aree del tronco encefalico,
del ritmo circadiano non è stato ancora chiarito. At- atte a regolare tanto il sonno quanto lo stato di
tualmente, i principali strumenti per la cura della vigilanza. I neurotrasmettitori che influenzano
disregolazione del ritmo circadiano sono l’esposi- i sistemi di controllo sonno-veglia includono le
zione alla luce con un timing appropriato e la som- catecolamine (dopamina, noradrenalina e adre-
ministrazione di melatonina. L’esposizione alla nalina), i triptani (serotonina e melatonina),
luce prima del nadir della temperatura corporea l’istamina (coinvolta anche nei processi di in-
ritarda il sistema circadiano, mentre la stessa espo- fiammazione) e l’orexina/ipocretina (importan-
sizione dopo il nadir lo anticipa. La luce a onde ti anche per la nutrizione e la regolazione del
corte (di colore blu) si è dimostrata più efficace nel dispendio energetico). Gli agenti farmacologici
riallineamento del ciclo circadiano (Lockley et al. in grado di modulare tali sistemi neurotrasmet-
titoriali servono a regolare terapeuticamente il
2006) rispetto alle altre. La melatonina è impiegata
sonno e la veglia, come verrà discusso in seguito.
come coadiuvante nella gestione delle anomalie del
La veglia è associata all’accumulo di adenosina
ritmo circadiano, incluse quelle connesse alle tur-
come risultato del metabolismo; quando aumenta,
nazioni lavorative o al jet-lag (Cardinali et al. 2006).
essa promuove la sonnolenza e attiva i sistemi pro-
La maggior parte degli individui non vedenti può
motori del sonno che si basano sull’area preottica
essere rieducata ricorrendo all’assunzione, oppor-
ventrolaterale (VLPO). Lo stimolante più usato al
tunamente scandita nel tempo, di melatonina eso-
mondo, la caffeina, è un antagonista dell’adenosina.
gena (Skene e Arendt 2007).
I sistemi promotori dello stato di veglia sono
vari e ridondanti, in modo tale che lesioni a ca-
Sistemi di controllo sonno-veglia rico di un sistema non possano bloccare l’attività
Esistono diversi sistemi neurali che controllano la promotrice degli altri. Durante la veglia, i siste-
veglia, il sonno non-REM e quello REM. La com- mi di arousal inibiscono direttamente l’attività
prensione di base di questi processi e dei sistemi dei neuroni che promuovono il sonno collocati
di controllo loro associati è in grado di aiutare il all’interno del VLPO, come verrà discusso nel
clinico a discriminare tra varie affezioni che potreb- paragrafo “Sistemi neurali promotori del sonno
bero sembrare simili ma che, di fatto, dipendono non-REM” (si veda oltre). Lo stress e l’ansia de-
da meccanismi differenti. Quando il clinico cerca terminano l’aumento della sovraregolazione dei
di trattare un disturbo del ritmo circadiano sonno- sistemi promotori dello stato di veglia; allo stesso
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Tabella 19.1 Panoramica dei disturbi del ritmo circadiano sonno-veglia
Inizio
Tipologia del sonno Trattamento Risveglio Popolazione clinica
Ritardo della fase Ritardato Tramite irraggiamento Ritardato Più comune negli
di sonno luminoso dopo adolescenti e nei
il raggiungimento giovani adulti, ma
della più bassa può essere presente
temperatura interna, anche nei bambini
melatonina nelle prime
ore della sera, ipnotici
se necessario al
momento di coricarsi
e all’inizio
del trattamento
Anticipazione Anticipato Irraggiamento luminoso Anticipato Solitamente sono
della fase alla sera prima del colpite le persone
di sonno raggiungimento della anziane e quelle
più bassa temperatura con depressione
interna non trattata
A ciclo libero Variabile 5-10 mg di melatonina Variabile Persone non vedenti
(non di 24 ore) all’ora in cui si che mancano
desidera coricarsi di esposizione
alla luce dovuta
all’interruzione
del tratto
retinoipotalamico
Sonno a fasi Irregolare Incerto − effetti del Irregolare Persone affette da
irregolari trattamento con la luce malattie cerebrali,
e della melatonina traumi cranici o
non chiari ritardo mentale
Da turnazioni Irregolare a 100-200 mg di modafinil Irregolare Persone che lavorano
lavorative causa dei o caffeina per stimolare dovuto di notte o su turni
turni la vigilanza, 1-3 mg ai turni
di lavoro di melatonina 1 ora di lavoro
prima di coricarsi;
ipnotici (per es.,
zolpidem)
al momento
di coricarsi
Da jet lag Connesso Registrare la più bassa Connesso Soggetti che
(dovuto a all’orario temperatura interna sia all’orario viaggiano
disallineamento del Paese nel Paese di partenza del Paese rapidamente
circadiano di partenza sia in quello di attraverso più fusi
e privazione di destinazione partenza orari
di sonno) e somministrare
la melatonina
e la terapia con
irraggiamento
luminoso
di conseguenza
Ipnotici a breve durata
di azione durante
il volo
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modo agisce anche l’abuso di alcune droghe (per Sistemi neurali promotori
es., amfetamina, cocaina), cui segue uno stato di
iperarousal che determina sintomi di insonnia.
del sonno non-REM
Il sonno non-REM (a onde lente) è lo stato più
Modulazione terapeutica strettamente associato con l’inversione degli
effetti neurometabolici della veglia. Esso rap-
dei sistemi promotori presenta la componente primaria del processo
dello stato di veglia S di Borbely (l’impulso omeostatico del sonno),
tuttavia il suo ruolo non è ancora stato del tutto
Esiste un certo numero di agenti farmacologici per
chiarito. I sistemi neurofisiologici principali che
la sovraregolazione dei sistemi promotori dello sta-
promuovono e mantengono il sonno non-REM
to di veglia e dell’arousal. Gli agenti monoamino-
includono gli output del nucleo VLPO (prevalen-
attivi, come l’amfetamina e i suoi derivati (incluso
temente GABAergico e galanergico) e del nucleo
il metilfenidrato), sono usati terapeuticamente per
preottico mediano (MnPO), i cui neuroni sono
incrementare l’arousal e trattare i disturbi da ecces-
attivi principalmente durante il sonno, giacché
siva sonnolenza diurna (Excessive Daytime Sleepness,
inviano segnali inibitori a tutti i principali gruppi
EDS), che si manifestano in caso di narcolessia e di di cellule dell’ipotalamo e del tronco encefalico
ipersonnia primaria nonché in presenza di alcuni che sostengono l’arousal (Saper et al. 2005).
disturbi medici e psichiatrici (per es., disturbo da L’attivazione dei sistemi GABAergici, pertan-
deficit di attenzione/iperattività [ADHD]). Il mo- to, serve a facilitare e mantenere il sonno non-
dafinil e l’armodafinil sono agenti di nuova formu- REM. I sistemi promotori del sonno sono nor-
lazione in grado di promuovere la veglia attraverso malmente inibiti dall’attività ARAS promotrice
vari meccanismi, ad esempio aumentando il rilascio della veglia; tuttavia, una volta accumulatosi un
di due catecolamine, la noradrenalina e la dopami- sufficiente debito di sonno e a seguito della dimi-
na, elevando i livelli ipotalamici di istamina e, pro- nuzione dell’impulso di arousal circadiano, essi
babilmente, promuovendo l’attività orexinergica. vengono innescati dall’interruttore bistabile “ve-
La sottoregolazione dell’ARAS avviene durante glia-sonno non-REM” (si veda oltre il paragrafo
l’anestesia generale e può essere altresì causata da “Interruttori bistabili del sonno”). L’accensione
alcuni agenti antidepressivi e antipsicotici atipici, dell’interruttore in questione inizia a inibire at-
talvolta usati off-label per l’insonnia. La doxepina tivamente il sistema ARAS, permettendo l’inizio
a basso dosaggio, ad esempio, un antagonista dei e il mantenimento del sonno non-REM. Per l’atti-
recettori istaminergici H1 e H2 che sembra agire in vazione del sistema del sonno non-REM VLPO-
questo modo, è stata approvata per il trattamento MnPO è importante l’accumulo di adenosina
dell’insonnia dalla U.S. Food and Drug Admini- (associato al metabolismo dello stato di veglia).
stration (FDA). Gli agenti farmacologici conven- L’adenosina sembra essere un importante fattore
zionali per l’induzione del sonno (per es., gli agenti omeostatico del sonno, che agisce tramite i recet-
ipnotici GABAergici), discussi nel prossimo para- tori adenosinici A1 e A2; il suo rilascio è scatenato
grafo, determinano secondariamente la sottorego- da un meccanismo di sintesi dell’acido nitrico
lazione dell’ARAS in virtù delle loro proprietà di inducibile nel prosencefalo basale, secondario al
attivazione dei sistemi promotori del sonno (che a prolungamento dello stato di veglia.
loro volta diminuiscono l’attività dell’ARAS). Il VLPO è una regione caratterizzata sessual-
Per sottoregolare l’attività dei sistemi ARAS e mente che presenta cellule più grandi e numerose
diminuire l’arousal possono essere impiegate varie nel sesso maschile. Gli uomini tra i 45 e i 60 anni
tecniche cognitivo-comportamentali utili a favorire mostrano un decremento nel numero di cellule
il sonno. Tra queste vi sono il rilassamento progres- pari al 3% annuo fino ai 60 anni, dopodiché non
sivo, vari tipi di meditazione, il biofeedback, non- si verificano ulteriori diminuzioni. Nel sesso fem-
ché approcci cognitivo-comportamentali specifici minile, di contro, il numero delle cellule diminui-
per l’insonnia (si veda la Tabella 19.8, “Restrizione sce fino agli anni dell’adolescenza quindi rimane
del sonno e controllo dello stimolo”). Tali approcci pressoché stabile fino a 50 anni, quando ne ripren-
non farmacologici per il trattamento dell’insonnia si de il decremento; la diminuzione diventa drasti-
sono dimostrati sicuri ed efficaci (Morin et al. 2006). camente più rapida dopo i 75 anni. Tra i 75 e gli 85
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anni, il numero delle cellule diminuisce nel sesso Gli stadi di sonno non-REM e REM, unita-
femminile a un ritmo del 4-8% annuo, fino a quan- mente alle loro caratteristiche elettroencefalo-
do la densità cellulare complessiva non diventa grafiche e fisiologiche, sono illustrati nella Ta-
appena il 10-15% di quella massima (registrata a bella 19.2. L’adulto sano transita tipicamente
2-4 anni) (Hofman e Swaab 1989). Come si evince attraverso tre fasi di sonno non-REM (N1-N3)
da questi risultati, sia gli uomini sia le donne in- prima di entrare nel sonno REM. I neonati, in-
torno ai 50 anni di età hanno più difficoltà nell’ini- vece, entrano direttamente nella fase REM, così
zio e nel mantenimento del sonno; però tale deficit come accade ai pazienti affetti da narcolessia.
nel sesso maschile si stabilizza mentre in quello Sebbene i pazienti non abbiano coscienza du-
femminile continua a peggiorare con l’invecchia- rante il sonno, essi possono rispondere ugual-
mento. Gaus et al. (2002) hanno suggerito che il mente agli stimoli esterni. Ad esempio, i neuroni
rimpicciolimento del VLPO tipico dell’avanzare della corteccia uditiva riescono a rispondere agli
dell’età è in grado di spiegare i disturbi del sonno input uditivi (Issa e Wang 2008); inoltre, è stata
che si manifestano spesso nei soggetti anziani. documentata l’esistenza di comportamenti com-
Tabella 19.2 Stadi elettroencefalografici del sonno e loro correlati fisiologici
Percentuale del tempo
di sonno totale
Stadi del sonno Pattern EEG Correlati fisiologici negli adulti
N1 Perdita delle onde alfa Occasionale lento movimento 5-7%
tipiche della veglia rotatorio degli occhi
Aumento delle onde Respirazione e frequenza
teta a 5-7 Hz cardiaca più stabili
Occasionali alte onde
a punta centrali
N2 Burst tipici dei fusi Frequenza cardiaca e ~50%
del sonno (12-14 Hz) respirazione più lente Lo stadio del sonno
Complessi K e relativamente stabili più comune
Onde teta miste Diminuzione della
ad alto voltaggio temperatura corporea
20% onde delta Crollo dell’EMG Diminuisce nei
Pochi fusi, rari soggetti anziani
complessi-K
REM Attività veloce a basso EMG molto bassa con ~20%
voltaggio con onde occasionali brevi burst 50% del sonno
PGO teta miste corrispondenti all’attività dei neonati
onirica 80% dei prematuri
Movimenti rapidi degli I livelli dell’adulto si
occhi raggiungono intorno
Perdita del controllo della ai 6 anni di età
temperatura corporea
Nota. EEG = elettroencefalografia; EMG = elettromiografia; PGO = onde ponto-geniculo-occipitali.
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plessi nonostante l’addormentamento, in cui i omega-1 attivi (Tabella 19.3). Gli agenti ipnotici
pazienti persino guidavano automezzi, il che in- benzodiazepinici di più vecchia formulazione, ge-
dica che il cervello può rispondere adeguatamen- neralmente non selettivi, attivano diversi recettori
te agli input sensitivi, regolando contemporanea- benzodiazepinici mostrando un potente effetto ri-
mente l’output motorio sebbene non sia conscio lassante, anticonvulsivo e ansiolitico che si associa
di farlo. Alcune parasonnie complesse (per es., alla loro azione ipnotica. Essi hanno in comune il
guidare per la città in stato di sonno) potrebbero problema della tolleranza, dell’assuefazione e del-
riflettere il rilascio di generatori di pattern cen- la compromissione del consolidamento della me-
trali del cervello profondo normalmente inibiti moria durante l’azione del farmaco. Gli ipnotici
durante il sonno, i quali consentono complessi non benzodiazepinici di più recente formulazione
comportamenti sensitivi e motori senza consa- sono più selettivi ma non sono comunque privi di
pevolezza corticale (Tassinari et al. 2005, 2009), effetti collaterali.
rappresentando un esempio di compromissione Un altro agente GABAergico in grado di
del controllo degli stati di veglia e sonno. promuovere il sonno è l’oxibato di sodio (so-
dio γ-idrossibutirrato), un farmaco sviluppato
Modulazione terapeutica nell’ambito del programma dei farmaci orfani del-
dei sistemi promotori del sonno la FDA come trattamento per la narcolessia.
I farmaci più comunemente impiegati, appro-
non-REM vati dalla FDA come agenti ipnotici, sono elenca-
Il principale sistema di promozione del sonno è ti nella Tabella 19.3. È probabile che gli agonisti
quello GABAergico; la maggior parte degli agenti dell’orexina saranno approvati in un prossimo fu-
ipnotico-sedativi approvati dalla FDA è infatti di turo per il trattamento dell’insonnia; tali farmaci
questo tipo – ci si riferisce tanto alle benzodiazepi- dovrebbero possedere, come ovvio, un meccani-
ne quanto ai nuovi agonisti non benzodiazepinici smo di azione completamente nuovo.
Tabella 19.3 Farmaci ipnotici di comune prescrizione
Farmaco Meccanismo di azione Dosaggio tipico Emivita (ore)
Temazepam GABA agonista Bz 7,5-30 mg 8-12
Zaleplon GABA agonista 5-20 mg 1-1,5
non-Bz
Zolpidem GABA agonista 2,5-10 mg 1,5-2,6
non-Bz
Eszopiclone GABA agonista 1-3 mg 6
non-Bz
Ramelteon Agonista della 8 mg 1-2
melatonina
Doxepina Antistaminico 3-6 mg (disponibile 15
in un liquido generico)
Antidepressivi sedativi
e antipsicotici se
appropriati alle
condizioni coesistenti
Nota. Bz = benzodiazepine; GABA= acido γ-aminobutirrico.
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Sistemi neurali promotori L’attivazione del sonno REM è periodica e
nell’uomo si verifica circa ogni 90 minuti. Il son-
del sonno REM no REM normalmente si verifica solo sullo sfondo
Il periodo di sonno non-REM è solitamente se- del sonno non-REM; tuttavia, fenomeni tipici del
guito da una transizione verso il sonno REM. sonno REM potrebbero continuare 24 ore al giorno
Quest’ultimo è associato con le esperienze oni- in una forma mutata caratterizzata da vari livelli
riche, le quali potrebbero essere considerate di di vigilanza (Kripke 1972). La maggior parte degli
matrice psicotica se si verificassero durante lo agenti catecolaminergici, unitamente alla maggior
stato di veglia. Le anomalie del controllo del parte degli antidepressivi, diminuisce il sonno
sonno REM (per es., la narcolessia) possono REM, mentre relativamente pochi agenti sono in
talvolta essere associate con la conservazione, grado di aumentarlo, uno dei quali è la reserpina.
durante la veglia, di aspetti tipici dello stato di Non è chiaro se i tentativi di modulare terapeu-
sonno (per es., le allucinazioni visive); se non ri- ticamente il sonno REM siano clinicamente utili,
conosciute, esse potrebbero essere erroneamente poiché le deviazioni dai valori “normali” nelle re-
interpretate come psicosi. Alcuni pazienti affetti gistrazioni del sonno hanno rilevanza incerta.
da narcolessia sono stati considerati schizofre-
nici proprio per questa ragione. Nella maggior Interruttori bistabili del sonno
parte dei soggetti adulti il tempo che intercorre
dall’inizio del sonno non-REM all’insorgenza del Le transizioni dalla veglia al sonno non-REM e
primo sonno REM (denominato latenza REM) è viceversa sono controllati da sistemi neurofisiolo-
di circa 90 minuti; tuttavia, tale intervallo è più gici che agiscono in modo simile agli interruttori
breve nei pazienti affetti da narcolessia o da de- flip-flop bistabili dell’ingegneria elettrica (Saper
pressione. Il sonno REM costituisce circa il 20% et al. 2010). Questi sistemi permettono un passag-
gio relativamente rapido verso un nuovo stato e
del sonno totale degli adulti e si verifica secondo
in seguito mantengono la stabilità raggiunta allo
un andamento periodico. Esso si accompagna a
scopo di prevenire ulteriori transizioni. L’interrut-
una rapida attività elettroencefalografica a bas-
tore “veglia-sonno non-REM” è influenzato pre-
sa tensione, caratterizzata da movimenti oculari,
valentemente dall’attività del VLPO che, quando
perdita del tono della muscolatura scheletrica
raggiunge livelli critici (facilitati dall’accumulo di
(eccezion fatta per i muscoli respiratori), onde
adenosina connesso all’impulso omeostatico del
elettroencefalografiche ponto-geniculo-occipitali
sonno e al corrispondente decremento dell’im-
e disregolazione autonomica e della temperatu-
pulso di arousal circadiano) inizia a inibire atti-
ra corporea. Le persone svegliate in questa fase
vamente i sistemi di arousal, inducendo la transi-
sono in grado di raccontare i loro sogni.
zione verso il sonno non-REM. Con la perdita dei
neuroni del VLPO, che si verifica con il normale
Modulazione terapeutica processo di invecchiamento, il meccanismo a in-
dei sistemi promotori terruttore bistabile comincia a compromettersi e
a spostarsi sempre più verso la soglia di transi-
del sonno REM
zione, comportando un passaggio più repentino
La transizione dal sonno non-REM al sonno REM dalla veglia al sonno e viceversa sulla base di una
è associata all’attivazione di sistemi neurali pre- scarsa capacità di controllo, tipica dei soggetti
valentemente colinergici siti nelle regioni pontine più anziani. I neuroni orexinergici/ipocretiner-
superiori, con corrispondente diminuzione dell’at- gici contribuiscono materialmente alla stabilità
tivazione monoaminergica. Queste regioni, una dell’interruttore “veglia-sonno non-REM”, favo-
volta attivate, inducono gli adattamenti fisiologici rendo lo stato di “veglia” dell’interruttore, mentre
tipici di questa fase. La somministrazione di agenti la perdita dei neuroni orexinergici (evidenziata
colinergici accentua il sonno REM, mentre i farmaci nella narcolessia) determina instabilità di stato
che promuovono l’attivazione monoaminergica lo con rapido switching.
diminuiscono. Sono stati comunque proposti mec- Un meccanismo a interruttore bistabile si-
canismi alternativi, inclusa l’attivazione dei sistemi mile controlla anche la transizione tra il sonno
GABAergici (Fort et al. 2009). non-REM e quello REM e viceversa; in questo
Hales_cap. 19_PDF STAMPA_521-562.indd 529 13/07/15 12:11530 Parte II – Disturbi psichiatrici
caso sono coinvolti prevalentemente neuroni Caratteristiche dei periodi
pontini siti a livello del rafe dorsale. I neuro-
ni GABAergici che si trovano all’interno del
sequenziali del sonno
ponte costituiscono i neuroni “REM sleep- Il tempo di latenza del sonno notturno fino al
off”, mentre i neuroni del nucleo dorsale completamento del primo sonno REM è spesso
sub-laterale adiacenti al ponte sono i neuroni chiamato periodo del sonno; durante una normale
“REM sleep-on”. Anche in questa occorrenza, nottata di riposo, si avvicendano 3-5 periodi di
pertanto, ci si trova di fronte a un meccanismo sonno sequenziali. Il primo di questi periodi è ca-
di commutazione bistabile, laddove l’attività ratterizzato da una maggiore quantità di sonno
colinergica facilita la componente “REM sle- delta e da un sonno REM relativamente ridotto;
ep-on” e quella monoaminergica/orexinergi- nelle prime ore del mattino, di contro, si registra-
ca dei neuroni induce lo stato “REM-off”. La no fasi delta più corte e fasi REM più lunghe,
perdita dei neuroni orexinergici (evidenziata solitamente caratterizzate da una più intensa at-
nella narcolessia) contribuisce all’instabilità tività onirica. I periodi di sonno più precoci, con
di stato e al rapido passaggio dentro e fuori lo preponderanza di onde delta, sono più spesso
stato REM; esistono inoltre l’instabilità “son- accompagnati da parasonnie non-REM, tra cui
no REM-stato di veglia” in cui si transita rapi- terrori nel sonno e sonnambulismo. I periodi più
damente tra il sonno REM e la veglia (per es., tardivi, invece, con fasi REM più lunghe e inten-
la cataplessia) e l’occasionale perdurare dello se, sono frequentemente caratterizzati da incubi
stato mentale del sonno REM (caratterizzato e parasonnie connesse al sonno REM. Come ri-
dai sogni) durante la veglia. sultato dell’ipotonia dei muscoli scheletrici asso-
ciata a questo tipo di sonno, tende ad assumere
Altri aspetti importanti del sonno una certa importanza l’apnea ostruttiva.
L’attività a onde lente tende a diminuire du-
Attività delta, omeostasi rante la notte per una corrispondente diminu-
del sonno e “sonno locale” zione dell’impulso omeostatico, mentre il sonno
REM aumenta, probabilmente perché non è più
Si ritiene che il sonno delta (19 Disturbi circadiani del ritmo sonno-veglia 531
N2 caratterizzato dai fusi del sonno e quello N3 sono predittori della sindrome metabolica negli
(sonno delta) si rinvengono all’età di circa 3 mesi. adulti che vivono in comunità (Troxel et al. 2010).
Il tempo di sonno totale diminuisce con l’età: • Le deprivazioni o le riduzioni prolungate del
esso parte da 16 ore (sulle 24) alla nascita, di- sonno sono da tempo riconosciute come una del-
venta di circa 9 ore a 6 anni, di 8 ore a 12 anni e, le principali cause di cattiva salute e alterazione
tipicamente, raggiunge le 7 ore e mezza nell’e- della funzione a vari livelli (Luyster et al. 2012).
tà adulta. L’attività delta è molto importante nel • Un sonno adeguato e un adeguato numero di
sonno durante la prima adolescenza, quando si ore dedicato al sonno sono essenziali al buon
manifesta per la prima volta il sonnambulismo. funzionamento del sistema immunitario (Be-
Più tardi nell’adolescenza si verifica un de- sedovsky et al. 2012).
clino repentino del sonno delta, che si ritiene • I pazienti affetti da apnea ostruttiva del sonno
associato con il rimodellamento sinaptico pro- (Obstructive Sleep Apnea, OSA) mostrano di-
grammato dall’età. Un simile comportamento sfunzioni endoteliali delle arterie coronarie, il
può essere indice di sviluppo o maturazione del che può essere uno dei meccanismi responsa-
cervello; nel 1982 Feinberg (citato in Feinberg bili dell’aumentata incidenza di coronaropatie
et al. 2006) ha suggerito che un difetto in que- (Kadohira et al. 2011).
sto processo maturativo del cervello potrebbe • Prolungare eccessivamente il periodo di ve-
sottendere alcuni casi di schizofrenia a esordio glia sembra stressare il reticolo endoplasma-
adolescenziale. Questa ipotesi intrigante è an- tico e associarsi alla sovraregolazione della
cora oggetto di intenso studio (Boksa 2012). Gli risposta alle proteine malpiegate, un meccanismo
adolescenti sembrano possedere un fisiologico progettato per prevenire l’aggregazione di
ritardo di fase circadiano, essendo per loro più proteine dalla morfologia inadeguata. Il nor-
difficile addormentarsi presto la sera e svegliar- male processo di invecchiamento è in grado
si altrettanto presto la mattina (Carskadon et al. di compromettere una simile risposta rispetto
1993). Questa evidenza ha indotto alcuni sistemi alla deprivazione di sonno, incrementando l’e-
scolastici a cambiare i loro programmi per inizia- spressione di proteine pro-apoptotiche (Nai-
re i corsi un po’ più tardi durante la mattinata. doo et al. 2008).
Generalmente, il sonno delta inizia a diminuire
• Gli episodi ripetuti di ipossia e riossigena-
con l’invecchiamento, probabilmente a causa di una
zione associati all’OSA aumentano la produ-
perdita dei neuroni del VLPO e del declino dell’atti-
zione di specifiche reazioni all’ossigeno, che
vità aerobica, cui potrebbe associarsi la comparteci-
avviano l’infiammazione e conducono ad
pazione di altri meccanismi ancora incerti.
anomalie nella funzione endoteliale, deter-
minando precoci segni clinici di aterosclerosi
Sonno e salute fisica e mentale (Lurie 2011).
Gli psichiatri sono da tempo consapevoli della • La combinazione di restrizione del sonno e
stretta associazione tra sonno e malattia mentale. anomalie del ritmo circadiano (come nelle
La depressione spesso si accompagna a disturbi turnazioni lavorative) è particolarmente dele-
del sonno, mentre l’insonnia non trattata può teria in termini di disregolazione metabolica
portare alla depressione. Un sonno disturbato (Buxton et al. 2012).
può essere foriero di emergenti malattie mentali. 1. La privazione parziale di sonno durante una
La perdita di sonno può innescare − o può esse- singola notte induce nei soggetti sani insulino-
re sintomo precoce − di un disturbo maniacale. resistenza in diverse vie metaboliche (Donga
Ricerche recenti hanno mostrato che questa rela- et al. 2010).
zione bidirezionale si applica a molte altre aree
della medicina, come pure alla salute in generale. Pertanto, per quanto si sappia ormai da molto
Di seguito sono riportati alcuni esempi chia- che il sonno è essenziale per la vita e che la sua
rificatori. carenza si associa all’alterazione di funzioni fi-
siologiche e mentali, solo oggi sta emergendo il
• Le difficoltà ad addormentarsi, il sonno non ri- quadro complessivo delle relazioni più strette tra
storatore e, in particolare, un forte russamento l’adeguatezza del riposo e il corretto funziona-
Hales_cap. 19_PDF STAMPA_521-562.indd 531 13/07/15 12:11532 Parte II – Disturbi psichiatrici
mento dei vari organi, con un impatto significati- I disturbi del sonno elencati nel DSM-5 ades-
vo sulla condizione di salute generale. Forse non so comprendono 10 disturbi separati o gruppi
dovrebbe sorprendere che una condizione nella di disturbi: disturbo da insonnia; disturbo da
quale spendiamo circa un terzo della nostra esi- ipersonnolenza; narcolessia; disturbi del sonno
stenza sia così rilevante sul buon funzionamento connessi alla respirazione; disturbi del ritmo cir-
dell’intero organismo. cadiano; parasonnie che includono i disturbi di
arousal del sonno non-REM, disturbi da incubi,
disturbi del comportamento del sonno REM, sin-
drome delle gambe senza riposo e disturbi del
Panoramica del DSM-5: sonno indotti da sostanze o farmaci. Nel capitolo
disturbi del ritmo dell’insonnia, i criteri per la diagnosi di questa
affezione sono stati modificati (ovvero l’insonnia
circadiano sonno-veglia primaria è stata sostituita dal disturbo da inson-
nia), mentre i sottotipi dei disturbi del ritmo cir-
In relazione ai disturbi del sonno, il Manuale sta- cadiano sono stati ampliati, con la rimozione del
tistico e diagnostico dei disturbi mentali, 5a edizio- jet-lag. Nell’ambito dell’ipersonnia, la narcoles-
ne (DSM-5; American Psychiatric Association sia è stata separata dal gruppo delle ipersonnie
2013) rappresenta uno dei tre sistemi di classifi- ed è stata identificata la sua associazione con la
cazione principali − gli altri due sono la Interna- carenza di ipocretina. Il gruppo dei disturbi re-
tional Classification of Sleep Disorders, 2nd Edition spiratori è stato specificato in modo più chiaro e
(ICSD-2; American Academy of Sleep Medicine ora include l’ipopnea/apnea ostruttiva del son-
2005), estremamente dettagliata e comunemen- no, l’apnea centrale del sonno e l’ipoventilazio-
te impiegata dagli specialisti in medicina del ne sonno-correlata. L’apnea centrale e il gruppo
sonno, e la International Classification of Disea- delle ipoventilazioni presentano diversi sottotipi
ses, 9th Edition, Clinical Modification (ICD-9- esplicativi.
CM; National Center for Health Statistics 2011), Sono inoltre state aggiunte due nuove diagnosi,
impiegata per i codici di fatturazione in molte i disturbi del comportamento del sonno REM e la
istituzioni. Complessivamente, le classificazioni sindrome delle gambe senza riposo, per limitare
generali sono concordi fra i tre sistemi, sebbene l’impiego della classificazione “senza specificazio-
varino le specificazioni. La terza edizione revi- ne” (incluse le precedenti diagnosi “non altrimen-
sionata della International Classification of Sleep ti specificate [NAS]”) presenti nel DSM-IV.
Disorders è prevista di prossima pubblicazione, In aggiunta ai criteri diagnostici, il DSM-5 for-
mentre la codificazione ICD-10-CM dovrà sosti- nisce dettagli sulle diagnosi differenziali, nonché
tuire l’ICD-9-CM. dati sulla prevalenza, lo sviluppo e il decorso, i
La concettualizzazione e l’organizzazione fattori prognostici e di rischio, le conseguenze
dei disturbi del ritmo circadiano sonno-veglia funzionali, le comorbilità, i marcatori diagnosti-
sono cambiate sostanzialmente nel DSM-5 ri- ci (se disponibili) e altre informazioni rilevanti
spetto al DSM-IV/DSM-IV-TR (American Psy- per la comprensione delle varie patologie. Sono
chiatric Association 1994, 2000). In precedenza inoltre forniti i codici associati all’ICD-9-CM e
i disturbi del sonno erano stati ordinati, sulla all’ICD-10-CM, insieme all’indicazione delle re-
base della presunta eziologia, in tre gruppi non lazioni con le categorie diagnostiche della Inter-
sovrapposti: 1) disturbi primari del sonno (con national Classification of Sleep Disorders.
sottocategorie: dissonnie e parasonnie), 2) di-
sturbi del sonno connessi a un altro disturbo
mentale e 3) altri disturbi del sonno (inclusi
i disturbi connessi a una condizione medica
Opzioni e risorse
generale e i disturbi indotti da sostanze). Nel di trattamento
DSM-5 i singoli disturbi sono stati categoriz-
zati sulla base della comorbilità e delle condi- Una volta posta la diagnosi, dove deve rivolgersi
zioni coesistenti, anziché sulla presunzione del il clinico per ricercare le varie opzioni di tratta-
nesso di causalità. mento? Né il presente capitolo né il DSM-5 af-
Hales_cap. 19_PDF STAMPA_521-562.indd 532 13/07/15 12:1119 Disturbi circadiani del ritmo sonno-veglia 533
frontano in modo specifico il trattamento di tutti pressione, l’ipertensione, l’ictus o altre malattie
i disturbi del sonno. Un’analisi approfondita di cardiache. Tuttavia, anche quando si sappia con
questo tipo si trova su testi specialistici, tra cui il certezza che è presente un disturbo del sonno, la
Principles and Practice of Sleep Medicine, 5th Edition maggior parte dei clinici manca di un quadro di
(Kryger et al. 2011), e un recente volume dedicato riferimento indispensabile a condurre una valu-
al trattamento (Barkoukis et al. 2012). Brevi revi- tazione approfondita.
sioni sulle possibilità di trattamento si rinven- I sintomi primari dei disturbi del sonno − in-
gono in vari testi, tra cui il Clinical Manual for sonnia, eccessiva sonnolenza diurna e comporta-
Evaluation and Treatment of Sleep Disorders (Reite mento del sonno disturbato o disturbante − non
2009). Una buona risorsa per analizzare le pro- sono solitamente patognomonici di una diagnosi
spettive di trattamento è rappresentata da una specifica e devono essere ulteriormente esplorati
pubblicazione curata dalla American Academy e analizzati (Slater e Steier 2012). Ad esempio, i
of Sleep Medicine (www.aasmnet.org). I para- soggetti che dicono di essere assonnati potrebbe-
metri, le linee guida e le indicazioni di buona ro invece essere stanchi – non riuscendo a dor-
prassi in essa contenute coprono le aree generali mire durante la notte o al momento del riposo
di insonnia, ipersonnia, disturbi del ritmo cir- pomeridiano.
cadiano, parasonnie, disturbi della respirazione Altre persone sono “nottambule” (hanno cioè
connessi al sonno, disturbi del movimento con- un disturbo del ritmo circadiano caratterizzato
nessi al sonno e disturbi pediatrici del sonno. da una fase di sonno ritardata), essendo incapaci
Vengono effettuati continui sforzi per mantene- di dormire in sintonia con il loro sistema di arou-
re aggiornate queste pubblicazioni. sal circadiano; tali pazienti possono sviluppare
EDS, insonnia o entrambe (Bootzin e Epstein
2011; Ebben e Spielman 2009; Reid e Zee 2009).
Valutazione del sonno La relazione bidirezionale tra i disturbi del
sonno e le patologie psichiatriche − associata al
In questo paragrafo si intende presentare un ap- fatto che i disturbi del sonno spesso si accom-
proccio in grado di aiutare i clinici a identificare, pagnano ad altri problemi medici, psichiatrici o
trattare o categorizzare i disturbi del sonno di dell’addormentamento − crea una serie di insidie
più frequente riscontro nella pratica clinica. diagnostiche. Ad esempio, possono sorgere pro-
I disturbi del sonno inficiano lo stato di salute blemi quando un clinico postuli che un disturbo
e riducono la longevità. Essi sono molto diffusi, (per es., depressione in comorbilità), ne “causi”
colpendo circa 50-70 milioni di individui nei soli un altro (per es., l’insonnia). Sebbene la depres-
Stati Uniti. Nella popolazione generale, i sintomi sione possa infatti causare sia la sonnolenza sia
di insonnia sono presenti nel 33% degli indivi- l’insonnia, la depressione e l’insonnia potrebbe-
dui, l’apnea ostruttiva del sonno ne colpisce circa ro coesistere indipendentemente e influenzarsi
il 5% (sebbene il 26-32% abbia sintomi che sug- reciprocamente. Sulla base di quanto appena
geriscano il rischio di OSA), mentre la sindrome detto, l’insonnia e la depressione richiedono una
delle gambe senza riposo il 5-15% (Senthilvel et valutazione separata (Bootzin e Epstein 2011). Il
al. 2011). disturbo da insonnia, infatti, può presentare più
Sebbene così ampiamente diffusi, i disturbi cause (per es., può essere precipitato dall’OSA o
del sonno spesso rimangono inesplorati se non dal cattivo allineamento circadiano caratterizza-
investigati direttamente dai medici o riferiti dai to da un ritardo della fase di sonno). Non è inso-
pazienti (Roth et al. 2010; Wells e Vaughn 2012). lito che il paziente possegga tutte e tre le condi-
I sintomi possono essere espressi direttamente zioni − OSA, disturbo da insonnia e disturbo del
dai malati (“non riesco a dormire”) o riferiti da ritmo circadiano con ritardo della fase del sonno.
altri (“lui russa, quando si agita mi tiene sveglia I problemi sorgono anche quando il clinico,
tutta la notte”); in alcuni casi, l’eventuale pre- una volta identificata la “causa” dell’insonnia
senza di problemi può essere dedotta dalla co- di un paziente, postuli che un’ulteriore valuta-
morbilità con diagnosi note per essere associate zione diagnostica non sia necessaria. Questo è
a disturbi del sonno, come ad esempio la de- un errore, giacché spesso è presente più di una
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condizione (Ebben e Spielman 2009; Pigeon et al. di alcuni farmaci, tra cui gli antidepressivi (In-
2012; Slater e Steier 2012; Soreca et al. 2012). nes et al. 2011).
Come ha affermato John B. Hickam (nella con- 5. Sonnambulismo, un disturbo di arousal del
troargomentazione della professione medica al sonno non-REM potenzialmente pericoloso
rasoio di Occam noto come detto di Hickam), “è che può essere iatrogenicamente indotto da
più facile che un paziente abbia tante malattie di- farmaci di comune prescrizione (Mahowald et
verse anziché una sola malattia, rara, che spieghi al. 2011; Matwiyoff e Lee-Chiong 2010).
tutti i sintomi”. 6. Disturbo del comportamento del sonno REM,
Attualmente sono stati identificati circa 80 distur- un’altra condizione potenzialmente pericolo-
bi del ritmo sonno-veglia (American Academy of sa la cui incidenza sembra essere in aumento,
Sleep Medicine 2005). La classificazione dei disturbi probabilmente a causa dell’esteso impiego de-
sonno-veglia del DSM-5 ne comprende un numero gli antidepressivi (Mahowald e Schenck 2004).
decisamente inferiore, da cui se ne sono scelti sette 7. Narcolessia, un disturbo in cui gli attacchi di
per dimostrare il processo di approccio clinico. sonno e le allucinazioni sono stati scambiati
per psicosi (Mahowald e Schenck 2004; Wal-
1. Ritardo della fase di sonno (sindrome “del gufo terfang et al. 2005).
notturno” o del nottambulo), un disturbo del rit-
mo circadiano che frequentemente è causa di Si raccomanda fortemente di prendere in con-
insonnia ed EDS (Reid e Zee 2009). siderazione i primi quattro disturbi elencati −
2. Apnea ostruttiva del sonno, un disturbo re- disturbo del ritmo circadiano da ritardo della
spiratorio connesso al sonno che è spes- fase di sonno (sindrome “del gufo” o del not-
so trascurato nella pratica clinica poiché tambulo), OSA, disturbo da insonnia e RLS −
solo raramente, nell’ambito della revisione in tutti i pazienti che lamentano disturbi del
anamnestica sui sistemi, si pongono doman- sonno, indipendentemente dalla presenza di
de sul russamento; i farmaci che causano un altre comorbilità mediche o psichiatriche. Sulla
aumento di peso sono stati implicati nella base dei sintomi, invece, bisognerebbe esplo-
genesi di questa malattia (Brostrom et al. rare anche l’eventuale presenza degli altri tre
2012; Marcus et al. 2012b). disturbi. Di grande importanza clinica è il fat-
3. Disturbo da insonnia, il disturbo del ritmo cir- to che quattro di questi disturbi − OSA, RLS,
cadiano sonno-veglia più prevalente (Bootzin sonnambulismo e disturbo del comportamento
e Epstein 2011). del sonno REM − possono essere precipitati o
4. Sindrome delle gambe senza riposo (Restless Legs peggiorati da farmaci di comune prescrizione.
Syndrome, RLS), una condizione sensomotoria I criteri diagnostici del DSM-5 per ciascuna di
che può interferire con il sonno e può anche queste sette categorie sono inclusi in appendice a
precipitare o peggiorare dopo la prescrizione questo capitolo.
Valutazione in quattro fasi
1. Identificare il problema.
2. Chiarire il problema − Il paziente è stanco o effettivamente sonnolento?
3. Valutare le abitudini e l’ambiente del sonno − Una scarsa igiene del sonno può contribuire ai problemi del paziente?
4a. Screening dei disturbi del sonno più comuni:
– ritardo della fase di sonno (sindrome del “gufo notturno” o del nottambulo)
– apnea ostruttiva del sonno
– disturbo da insonnia
– sindrome delle gambe senza riposo
4b. Considerare la possibile presenza di altri disturbi del sonno:
– disturbi di arousal del sonno non-REM (per es., sonnambulismo)
– disturbi del comportamento del sonno REM (per es., “recitare” i sogni)
– narcolessia
Hales_cap. 19_PDF STAMPA_521-562.indd 534 13/07/15 12:1119 Disturbi circadiani del ritmo sonno-veglia 535
Fase uno: identificare il problema sono perfezionare la diagnosi (Tabella 19.5). Per
contro, le registrazioni elettrofisiologiche sono
Sebbene tutti i pazienti debbano essere sotto-
più sensibili e in grado di rilevarla in modo af-
posti a screening per i disturbi del sonno, tale
fidabile. Un altro strumento utile a tale scopo
analisi è particolarmente importante se sono
è la Epworth Sleepiness Scale (Johns 1991; Ta-
presenti disturbi medici o psichiatrici in asso-
bella 19.6), un questionario autosomministrato
ciazione. Tra questi vi sono l’ADHD, le malat-
in cui si chiede al compilatore di attribuire un
tie cardiovascolari, l’ipertensione, il diabete e
punteggio, su una scala di 4 punti (0-3), alla pro-
la depressione. Per determinare la necessità di
babilità di assopirsi in otto differenti situazioni.
ulteriori approfondimenti, si possono porre le
Il punteggio complessivo fornisce una misura
domande di seguito indicate.
dell’impairment ed è utile per distinguere la
stanchezza dalla vera e propria sonnolenza (Be-
• Sei soddisfatto del tuo sonno?
audreau et al. 2012; Sil e Barr 2012). Alcuni clini-
• Sei eccessivamente stanco durante il giorno?
ci ritengono che un punteggio di Epworth pari
• Qualcuno si è mai lamentato del tuo sonno?
a 8 costituisca il limite superiore della “norma”;
(una risposta affermativa a questa domanda
altri, invece, argomentano che un punteggio più
dovrebbe suggerire l’eventuale presenza di
alto di 10 indichi una sonnolenza di tipo patolo-
OSA, disturbi del ritmo circadiano sonno-
gico. Punteggi di Epworth particolarmente alti
veglia, un disturbo di arousal del sonno non-
possono indicare EDS, che talvolta deriva da un
REM come il sonnambulismo o il terrore nel
disturbo della respirazione connesso al sonno
sonno, un disturbo del comportamento del
(Rosenthal e Dolan 2008), da insufficiente op-
sonno REM o la narcolessia).
portunità di dormire o da un disturbo del ritmo
circadiano sonno-veglia. Tuttavia, un punteggio
L’anamnesi può essere perfezionata intervistando i
basso (che rientri nel “range normale” [per es.,
familiari del paziente che, solitamente, sono in gra-
2-6]) può essere fuorviante, in quanto la mag-
do di fornire informazioni preziose. L’indicazione
gior parte dei pazienti affetti da OSA non sem-
di rantoli o sbuffi in un paziente che nega di russare
bra essere particolarmente assonnata. I punteg-
dovrebbero far considerare seriamente la presenza
gi di Epworth, pertanto, sono solo un tassello
di disturbi della respirazione connessi al sonno,
del puzzle diagnostico complessivo.
mentre comportamenti motori insoliti sostengono
Punteggi estremamente bassi sulla scala di
la possibilità di un disturbo di arousal del sonno
Epworth (tipicamente 0-2) possono indicare che
non-REM (per es., sonnambulismo), disturbi del
il paziente è incapace di rilassarsi di giorno o
comportamento del sonno REM, OSA o crisi epi-
di notte, forse come risultato di un iperarousal
lettiche notturne.
secondario ad ansia, depressione o “preoccupa-
zione per il sonno” (l’ultimo elemento citato è la
Fase due: chiarire il problema base dell’insonnia psicofisiologica appresa o con-
La “sonnolenza” è una lamentela comune dei pa- dizionata − ovvero il disturbo da insonnia). Gli in-
zienti che non riescono a rimanere svegli ma anche di dividui affetti da iperarousal hanno una tempe-
coloro che non riescono a dormire quando viene data ratura corporea interna più elevata, tracciati EEG
loro la possibilità di farlo. Nel primo caso si tratta di più veloci ed elevati livelli di cortisolo.
vera sonnolenza (EDS); nel secondo caso, invece, Tali pazienti non riescono a sganciarsi dal
si tratta di stanchezza dovuta a iperarousal fisio- mondo quando cercano di dormire e i farmaci ip-
logico, che è spesso accompagnato da mancanza notici spesso non riescono a sortire l’effetto spe-
di energie, motivazione e prontezza mentale. La rato (Bootzin e Epstein 2011).
diagnosi differenziale per la vera sonnolenza non La Epworth Sleepiness Scale può fornire falsi
è la stessa per la stanchezza (Tabella 19.4). negativi, ma solo raramente falsi positivi. Circa il
La percezione che i soggetti hanno della son- 30% dei pazienti affetti da OSA, causa comune di
nolenza può essere poco attendibile: alcune per- EDS, presenta punteggi normali. Alcuni pazienti
sone riescono infatti a tollerarne livelli più alti in questo gruppo potrebbero avere sviluppato in-
senza “rendersi conto” di essere assonnati. In sonnia condizionata, essendo affetti da iperarousal
tali situazioni, i sintomi comportamentali pos- derivante da disturbi secondari all’OSA. Una vera
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