DIAGNOSTICA DELLA PATOLOGIA CEREBROVASCOLARE - GIUSEPPE ARMENTANO - Associazione Medici Diabetologi
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DIAGNOSTICA DELLA PATOLOGIA
CEREBROVASCOLARE
GIUSEPPE ARMENTANO
Obiettivi • Fornire elementi utili per un corretto PDTA della Patologia Cerebrovascolare • Fornire elementi utili per una corretta e appropriata prescrizione di esami di diagnostica vascolare • Fornire elementi utili per una corretta interpretazione della refertazione di ultrasonologia vascolare di ritorno
L’ Aterogenesi È Un Processo Patologico
3. 4.
1. 2.
Inizia prima Ha una
Multi
dello sviluppo progressione
Cronico fattoriale di eventi clinici silente
Prevenzione
Prevenzione PRIMARIA SECONDARIA
IMT PLACCA PLACCA COMPLICATA
SINTOMO
Prevenzione PRIMARIA SECONDARIA
IMT PLACCA PLACCA COMPLICATA
SINTOMO
Screening for and management of multisite artery
disease
European Heart Journal (2018) 39, 763–816
Aterosclerosi
ISPESSIMENTO MEDIO-INTIMALE IMT: Intima-Media Thickness
Importante individuare degli indicatori di malattia
nel corso del lungo periodo asintomatico della
patologia aterosclerotica
L’IMT delle arterie carotidi, misurato con metodo ultrasonografico B-mode rappresenta una modalità non invasiva per misurare e monitorare l’aterosclerosi in soggetti asintomatici
Cos’è?
Perché misurarlo?
IMT
Come misurarlo?
A chi misurarlo?Cos’è? • Immagine ultrasonografica della parete arteriosa caratterizzata da due linee ecogene parallele (interfaccia lume-intima e media- avventizia) che delimitano uno spazio anecogeno. • La distanza tra le due linee ecogene rappresenta lo spessore medio-intimale dell’arteria: Spessore M-I normale 0.5-0.9 mm Ispessito 1-1.5mm Placca >1.5mm
Perché misurarlo?
IMT come predittore indipendente
di eventi cerebro e cardiovascolari
Marker surrogato di elevato rischio cv
The AtherosclerosisRisk in Communities (ARIC) Study-1997- Cholesterol Lowering Atherosclerosis( CLAS)Study 1998
Rotterdam Study-Circulation 1997) / The AtherosclerosisRisk in Communities (ARIC) Study-1997 / Cholesterol Lowering
Atherosclerosis( CLAS)Study-1998 / O’Leary-1999L’IMT TENDE AD AUMENTARE CON L’ETA’
ETA’(anni) valori di riferimento(mm)
60 0.88 (0.88-0.90)
Studio Vita IMT Project, Journ of thromb and haemost, 2005;3(6)1224-1230Variazione dell’IMT in rapporto al numero di
fattori di rischio presenti e correlazione con i
diversi fattori
(Stroke 2000;31:2426-2430.)Evidenze daIla letteratura ✓ Lo spessore M-I correla con i principali fattori di rischio CV ✓ Lo spessore M-I correla con sviluppo futuro di IM e stroke in soggetti senza e con danno ✓ Il rischio di IM e stroke incrementa gradualmente con incremento di spessore ✓ Lo spessore M-I correla con glicemia post-prandiale in soggetti non diabetici ✓ Lo spessore M-I correla durata di malattia diabetica UTILE NELLA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO CV
Protocollo misurazione IMT CC
✓ Sonda lineare ad alta risoluzione con trasduttore 7 MHz
✓ Paziente in decubito supino con la testa ruotata in senso
controlaterale
✓ collo partendo dalla clavicola, quindi procedendo in
direzione craniale verso il bulbo carotideo.Visualizzare
carotide comune, biforcazione, carotide interna ed
esterna
✓ Sezione longitudinale, preferibilmente sulla parete
lontana (Far wall)
(Consensus conference, ESC Mannheim,2004 and Brussels,2006 )Come misurarlo?
A chi misurarlo?
Raccomandato negli studi epidemiologici
e nei Trials di intervento in ambito CV
Utile in presenza di elevato profilo di
rischio CV, ma in assenza di aterosclerosi
ostruttiva (informazione aggiuntiva
rispetto all’identificazione dei soli fattori
di rischio CV tradizionali)
( European Society of Cardiology Guidelines-2003)Definire un protocollo
di misurazione
semplice e
standardizzato per lo
screening e il follow-up
di soggetti ad alto
rischio CV
Dati insufficienti per
valutare il valore
predittivo della Problemi Programma di training
riduzione di spessore e controllo qualità
M-I degli operatori
Definire un “valore
soglia “ di IMT per
eventi
(Consensus conference, ESC Mannheim,2004 and Brussels,2006)Perché?
Studio
delle Con quali metodiche?
carotidi
In quali pazienti?Perché?
14% dei casi
Placca
carotidea
StrokeCon quali metodiche?
Raccomand L'esame di scelta per la diagnosi delle malattie
azione 1 cerebrovascolari e per lo screening è l'eco-color-
Grado III-A Doppler
Lo studio ECD dei tronchi sovraortici è indicato nei
Raccomanda pazienti con TIA o ictus recente per un
zione 2 inquadramento etiopatogenetico.
Grado III-A Deve essere eseguito precocemente dopo l’esordio
della sintomatologia per pianificare una corretta
terapia (entro 2-3 ore per le rivascolarizzazioni da
trombosi o pochi giorni per i casi di ictus senza
trombosi completa)
Linee Guida SIDV-GIUV 2012In quali pazienti?
▪ Pazienti con TIA o Ictus recente
Raccomandazione
3 Grado III-A ▪ Cardiopatia Ischemica
▪ Paz. che devono essere sottoposti ad
interventi di rivascolarizzazione
▪ Arteriopatia periferica
▪ Nell’ambito dell’inquadramento di
patologie quali: diabete,
ipertensione, dislipidemia,
alterazioni emocoagulative.
Linee Guida SIDV-GIUV 2012Screening
Eco
Diagnosi
+
Color
+ Stratificazione Prognostica
Doppler
nella stenosi Opzione terapeutica
carotidea
Controllo postoperatorio
Follow upEsame eco-color-doppler ECOGRAFIA VASCOLARE (B Mode) Scansioni Longitudinali (AL-L-PL), Trasversali (AL-L-PL): decorso, calibro, pulsatilità, profilo parietale, ecogenicità endoluminale, presenza di placca (ecogena), struttura ecogena ECO-COLOR-DOPPLER (Mappa a colori della velocità, Power, Convergenza, 3D) Identificazione, direzione del flusso, profilo di placca (anecogena, ulcerata), valutazione emodinamica qualitativa della stenosi DOPPLER PULSATO (PW) Contorno dell’onda (Elasticità, Resistenza, Frequenza cardiaca) Caratteristiche dello spettro (Laminarità, Turbolenza) Stima della velocità = Stima emodinamica quantitativa della stenosi (unico criterio scientificamente validato)
LA PLACCA
Costituzione della placca ateromasica con
CORE centrale
rivestito dal CAPPUCCIO FIBROSO.
CORE: matrice extracellulare +
lipidi+ cellule schiumose +
attivatori della trombosi ecc. Core
CAPPUCCIO: tessuto fibrotico Cappuccio
contenete collagene ( tipo I-III ).Placca instabile
• Necrosi
• Strato omogeneo di lipidi e cellule
• Emorragia
• Cappuccio fibroso
• Calcificazioni
• Rottura o fissurazione del
cappuccio
• Distruzione dello strato
endoteliale
• Ulcerazione
Placca stabileDeterminazione del grado di stenosi ➢ Modificazioni del lume residuo, (calcolo della percentuale di stenosi sul diametro e/o sulla circonferenza ➢ Variazioni della Velocità sistolica (PSV) ➢ Variazioni della Velocità diastolica (EDV) ➢ Rapporto picco sistolico carotide interna ➢ Sede stenotica/picco sistolico della carotide ➢ Comune (SVR: sistolic velocity ratio) ➢ Spectral broadening o turbolenza (finestra)
Cut-off
angiografici:
Stenosi
sintomatiche:
Accuratezza
diagnostica discriminare
dei parametri tra le stenosi
velocimetrici >/=50%
in confronto
>/=70/%
con
l’angiografia Asintomatic
selettiva
he:
>/=60%Criteri ultrasonografici internazionali di grading della stenosi
carotidea secondo l’American academy of Radiology
(Consensus Conference del 2003), validati versus angiografia
digitalizzata con metodo NASCET.
Per una stenosi nl range > 70% tali criteri hanno una
sensibilità del 92% ed una specificità del 97%.STENOSI CAROTIDEA SINTOMATICA ✓ Qualsiasi lesione stenosante dell’arteria carotide interna extracranica in un paziente che ha presentato sintomi clinici ascrivibili ad ischemia dell’emisfero e/o della retina ipsilaterali alla stenosi da non più di 6 mesi ✓ Tale definizione assume che: anche in presenza di altre fonti potenzialmente embolizzanti (p.e. fibrillazione atriale, placche aortiche, stenosi intracraniche) la stenosi carotidea viene ritenuta sintomatica ai fini delle decisioni terapeutiche ✓ Le stenosi carotidee associate ad ischemie lacunari ipsilaterali sintomatiche sono ritenute sintomatiche, anche se è dubbio il rapporto eziopatogenetico tra stenosi carotidea e lacuna.
STENOSI CAROTIDEA ASINTOMATICA ✓ Qualsiasi lesione carotidea che non rientri nella definizione di sintomatica. ✓ Tale definizione assume che: la sintomaticità di una stenosi sia correttamente giudicata solo sul piano clinico. ✓ L’eventuale presenza di lesioni ipodense alla TC, o iperintense alla RM, nonché di ipoperfusioni documentate con altri metodi strumentali, non debbano modificare il giudizio di asintomaticità.
COS’E’ UNA STENOSI CAROTIDEA?
B
È una riduzione del diametro del
lume misurabile alla angiografia
invasiva.
A
Metodo NASCET/ACAS:
(1 - Diametro residuo/diametro
C distale dell’ICA) x 100
Metodo ECST:
(1- Diametro residuo/diametro
prossimale al bulbo) x 100
D
Metodo dell’AREA DI STENOSI: non
validatoImaging non invasivo comparato con angiografia
Intra Arterial nella diagnosi della stenosi carotidea
sintomatica:
una metanalisi
J M Wardlaw, et al (Carotid Stenosis Imaging Group). Lancet 2006; 367: 1503–12Extracranial carotid and vertebral artery disease
Nei pazienti con TIA / ictus è obbligatorio l'imaging urgente
del cervello e dei vasi sopraaortici. La DUS è solitamente la
modalità di imaging carotideo di prima linea per valutare le
stenosi extracraniche di ICA.
Il vantaggio principale di CTA / MRA rispetto a DUS è la loro
capacità di immagini simultaneamente dall'arco aortico fino
alla circolazione intracranica e al parenchima cerebrale.
Mentre la TC è più ampiamente disponibile e distingue tra
ictus ischemico ed emorragico, la risonanza magnetica è più
sensibile nel rilevare l'ischemia cerebrale, specialmente nel
primo periodo post-ictus. Il CTA offre un'eccellente
sensibilità e specificità per il rilevamento della stenosi
carotidea.
La calcificazione grave può sovrastimare la gravità della
stenosi. L'ARR non visualizza la calcificazione vascolare, una
questione importante se si deve prendere in considerazione
il CAS. In una metaanalisi, DUS, MRA e CTA sono risultati
equivalenti per la rilevazione di una significativa stenosi
carotidea.
La DSA intra-arteriosa, necessaria per guidare la CAS ma non
l'endoarterectomia carotidea (CEA), è raramente richiesta a
scopo diagnostico e viene utilizzata solo in situazioni
altamente selezionate con risultati di imaging discordanti
non invasivi o ulteriore malattia vascolare intracranica.
European Heart Journal (2018) 39, 763–816Le Vertebrali :
Considerazioni anatomiche
▪ È l’unico sistema in cui le due arterie si uniscono formando un tronco
comune
▪ Attraverso il circolo di Willis stabiliscono anastomosi con il sistema
carotideo
▪ Nel 73% dei soggetti normali sono asimmetriche e la sinistra è
dominante in circa 80% dei casi
▪ L’origine è tortuosa e limita l’esplorazione agli ultrasuoni, a sinistra ,in
particolare è localizzata in profondità al di sotto della clavicola.
▪ Passa attraverso i processi trasversi da C1 a C6.
▪ In C1 entrambe escono dal processo trasverso, formando un’ansa
diretta posteriormente , difficile da esplorare.
▪ Un breve segmento è intracranico ed esplorabile con TCDLa diagnostica
del distretto
succlavio-
vertebraleQuadri ecografici patologici ▪ Arteria non visualizzata ▪ Arteria visualizzata ma con assenza di flusso ▪ Ipoplasia o arteria molto piccola per stenosi all’origine ▪ Aumento della velocità (aumento significativo del PSV marcata turbolenza, riduzione del lume) ▪ Netta riduzione della velocità di flusso, con aspetto spettrale di flusso frenato. ▪ Alterata direzione del flusso
La diagnostica del distretto succlavio-
vertebrale
FURTO DELLA SUCCLAVIA
StenosiFurto incompleto Furto completo
Stenting cca Stenting cca
Kinking ICA DX
FOLLOW UP
Stenosi Stenosi
Grado di stenosi
asintomatica sintomatica
Controllo ogni 6
< 50% Controllo a 1 anno
mesi
Controllo a 6 mesi Controllo ogni 3
50-70%
poi ogni anno mesi
Trattamento
> 70% oppure
chirurgico
placche ecoprive o Chirurgia
Controllo a 3-6
ulcerate
mesi poi ogni annoRaccomandazioni terapeutiche
Raccomandazione L'endoarteriectomia carotidea è
13.1
indicata nella STENOSI SINTOMATICA
uguale o maggiore del 70%
Raccomandazione
L'endoarteriectomia carotidea non è
13.2 indicata nella STENOSI SINTOMATICA
inferiore al 50%L’endarterectomia
rimane il
trattamento di scelta
per i Pazienti con
stenosi carotidea
(Lancet 2010;375:985-97).STENOSI CAROTIDEA SINTOMATICA:
INDICAZIONI TERAPEUTICHE OTTIMALI
StenosiSTENOSI CAROTIDEA ASINTOMATICA:
INDICAZIONI TERAPEUTICHE OTTIMALI
StenosiIctus cerebrale:
Linee guida italiane di prevenzione e
trattamento SPREAD 2017
Raccomandazione 12.2 Grado A
Nei TIA e nell'ictus ischemico non cardioembolico è indicato il trattamento
antiaggregante con ASA 100-325 mg.*
Raccomandazione 12.3 Grado A
Il clopidogrel 75 mg/die e l'associazione ASA 50 mg/die-dipiridamolo 400 mg/die sono
indicati come alternative all'ASA sicure ed efficaci.
La ticlopidina 500 mg/die, anch'essa efficace, ha un profilo di sicurezza meno favorevole.
Raccomandazione 12.8 GradoB
Nei casi di ictus e TIA con alto rischio vascolare, non necessariamente con colesterolo
elevato, è indicato l’utilizzo di statine perché determinano una riduzione degli eventi
ischemici maggiori.Cosentino F et al. Eur Heart J 2019
Essere competenti in diagnostica vascolare
è una ‘’abilità” irrinunciabile per il
Diabetologo moderno.
Ci vediamo a Rossano!www.centrodea.it
Calendario Corsi anno 2020
Grazie per l’attenzione
Refertazione: elementi irrinunciabili
Profilo di parete
Localizzazione della placca
Caratterizzazione della placca
(eterogenicità, superficie)
Valutazione della stenosi
Valutazione della stenosi
ee metodo
metododidi rilevazione
rilevazione (NASCET,
(NASCET, ECTS)
ECTS)
Angolo di incidenza
Indicazione del PSV - PDVPROPOSTA DI REFERTAZIONE DI ESAME
ECOCOLOR DOPPLER DEI TRONCHI EPIAORTICI
Cognome, Nome ………………………………………… età ….. Data .../…/.../
L'esame viene eseguito con
Apparecchio ………………………………… Tipo sonda ……………………
Carotide destra:
descrizione morfologica della parete (caratteristiche - spessore)………………
caratteristiche della placca : ecogenicità (omogenea, disomogenea, iperecogena,
ipoecogena) ………………… ………
superficie (liscia, irregolare, escavata > 2 mm ) ………escavazione ………localizzazione
(carotide comune, carotide Interna al bulbo - estensione oltre il bulbo)
Diametro del lume della carotide comune …. bulbo …. CI distale …. Stenosi …% in
sezione longitudinale
PSV sulla stenosi …….. cm/sec - (valori dell’angolo ..… °)
EDV sulla stenosi …….. cm/sec -
• Carotide interna valutabile per …. cm - inversione anatomica
S.I.D.V. – G.I.U.V. Linee Guida 2007Carotide sinistra: descrizione morfologica della parete (caratteristiche - spessore) caratteristiche della placca: ecogenicità (omogenea, disomogenea, iperecogena, ipoecogena) superficie (liscia, irregolare, escavata > 2 mm ) ……………… escavazione……… localizzazione (carotide comune, carotide Interna al bulbo - estensione oltre il bulbo) Diametro del lume della carotide comune …. bulbo …. CI distale …. Stenosi …% in sezione longitudinale PSV sulla stenosi …….. cm/sec - (valori dell’angolo ..… °) EDV sulla stenosi …….. cm/sec - • Carotide interna valutabile per …. cm - inversione anatomica carotide interna/esterna si no S.I.D.V. – G.I.U.V. Linee Guida 2007
Vertebrale Dx: presente-assente-dominante; stenosi ostiale …% diametro,
direzione flusso
Vertebrale Sn: presente-assente-dominante;, stenosi ostiale …% diametro,
direzione flusso
Succlavia Dx: descrizione…………. ……….. ……….. ………. …………. .
stenosi …% diametro, localizzazione pre- vertebrale, post-vertebrale
Succlavia Sn: descrizione…………. ……….. ……….. ………. …………. .
stenosi …% diametro, localizzazione pre- vertebrale, post-vertebrale
Anonima: descrizione (parete - spessore) ………… …………………….. …………
Difficoltà interpretative se presenti ………………………………
Eventuale valutazione power-Doppler ………………………………………………..
Eventuale valutazione con Ecocontrasto …………………………………………….
Conclusioni diagnostiche: ………………………… ………………………………….
……………………. ………………. …………………
S.I.D.V. – G.I.U.V. Linee Guida 2007Proposta di refertazione
Eco TSAESAME ECO-COLOR-DOPPLER T.S.A Cognome ………………………………… Nome ……………………… Nato il ……………… Indirizzo ………………………………………………… Tel………………… Data ………… L’esame viene eseguito con Ecografo ………………………. Sonda ……….………
Carotide dx Carotide Sx I.M.T max CCA distale Ecogenicità Superficie Diametro dell’ulcera Localizzazione Percentuale Stenosi Sez. Long. PSV sulla stenosi (cm/sec) EDV sulla stenosi (cm/sec) Valore dell’angolo ICA valutabile per cm Inversione anat. ICA / ECA
Ecocolor doppler vasi epiaortici
18/10/2018 STUDIO DOTT. …….
Quali elementi descrittivi
ECO TSA: PLACCA HARD ALLA BIFORCAZIONE
CAROTIDEA SX CON STENOSI mancano in questo
40%.INSPESSIMENTO PARIETALE ALL'ASSE referto ?
CAROTIDEA DX NON EMODINAMICO.INVARIATA
RISPETTO ALL'UCEcocolor doppler TSA
Referto Ecocolor-doppler del 06-07-2007
Lieve ipertrofia medio-intimale delle carotidi
; presenza di placche ateromasiche
bilateralmente che determinano stenosi del
70%. Quali elementi
descrittivi
mancano in questo
Diagnosi : referto ?
…………….. ; ateromasia delle carotidi
Accertamenti consigliati :
Nuovo controllo fra sei mesiEcocolor doppler vasi epiaortici
Referto :
Bilateralmente si apprezza ispessimento marcato delle
pareti dei vasi esaminati, esteso fino agli osti ed alle
diramazioni . In particolare a destra si apprezza un
ispessimento concentrico delle pareti della CCA che
determina una stenosi del 50% ;
A livello della parete posteriore del bulbo è presente
una placca fibrocalcifica di circa 8x3 mm.
A Sinistra si apprezza un ispessimento delle pareti della Quali elementi
CCA che determina una stenosi del 70% ; sempre a descrittivi
livello della CCA lungo la parete posteriore è presente
una placca fibrocalcifica di circa 9x2 mm. Analoga mancano in
formazione è presente in corrispondenza della parete questo referto
posteriore del bulbo e misura circa 16x3 mm.
?
I valori delle velocità flussimetriche risultano alterati,
specie a livello delle diramazioni carotidee.
Non apprezzabili le a. vertebrali.
Utile consulenza chirurgicaEcocolor doppler vasi epiaortici
OSP. ……… 27/09/2016
ECODOPPLER TSA
Quali elementi descrittivi
mancano in questo
A SX: PRIMA DELLA BIFORCAZIONE PLACCA 30- referto ?
40% CALCIFICA.
A DX: ALLA BIFORCAZIONE PLACCA 20% CALCIFICAEcocolor doppler vasi epiaortici CENTRO ….. 12-12-2016 ECOCOLORDOPPLER TRONCHI SOVRAORTICI L'ESAME ECOCOLORDOPPLER HA EVIDENZIATO QUANTO SEGUE:A DESTRA IN CORRISPONDENZA DEL BULBO PRESENZA DI PLACCA CALCIFICA CHE SI ESTENDE NELLA CAROTIDE INTERNA DOVE DETERMINA UNA STENOSI Quali elementi INTORNO AL 65-70% DEL LUME CON PSV LIEVEMENTE AUMENTATO.A SINISTRA PLACCA CALCIFICA CHE descrittivi DETERMINA STENOSI INTORNO AL 70% DEL LUME mancano in questo DELLA CAROTIDE INTERNA.IL PSV RAGGIUNGE VALORI DI 120 CM/SEC referto ? SI CONSIGLIA ANGIOTAC DEI VASI CAROTIDEI.
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