Diabete mellito e malattie cutanee autoimmuni - GIDM
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RASSEGNA
Diabete mellito e malattie cutanee autoimmuni
Gualtieri B, Chiricozzi A, Romanelli M
Clinica Dermatologica, Università di Pisa, Pisa
RIASSUNTO
Il gruppo delle dermatosi a patogenesi autoimmune è vasto e comprende patologie organo-specifiche e sistemiche. Si tratta di entità
nosologiche relativamente rare accomunate da un’eziopatogenesi multifattoriale complessa, in cui fattori ambientali di varia natura
(infettivi, farmacologici, fisici o psichici) agiscono da trigger su una base poligenica predisponente. Fra queste, alcune patologie come
la vitiligine o l’alopecia areata si possono associare ad altre malattie autoimmuni, compreso il diabete mellito di tipo 1. La vitiligine
è un disordine acquisito della pigmentazione che interessa lo 0,5-2% circa della popolazione e fa il suo esordio generalmente in
età pediatrica. L’alopecia areata, invece, esordisce spesso prima dei 20 anni con la comparsa improvvisa di chiazze ovalari glabre
al cuoio capelluto o all’area della barba dando origine a quadri differenti per estensione, evoluzione e prognosi. La popolazione
diabetica presenta una prevalenza maggiore di celiachia rispetto alla popolazione generale (4% circa): la dermatite erpetiforme
rappresenta l’espressione cutanea dell’enteropatia in un subset di pazienti. Altre patologie cutanee immunomediate si associano al
diabete di tipo 2. La psoriasi mostra un’aumentata incidenza di diabete mellito di tipo 2 che incrementa il rischio di complicanze
cardiovascolari. L’idrosadenite suppurativa è malattia infiammatoria cronica invalidante a eziologia sconosciuta. Alla luce della
complessità che caratterizza patologie ritenute in passato di interesse esclusivamente dermatologico, dunque, un nuovo approccio
multidisciplinare appare necessario per questa tipologia di pazienti a elevato rischio cardiovascolare.
SUMMARY
Diabetes mellitus and autoimmune skin diseases
Autoimmune diseases of dermatological interest can be classified as organ-specific and systemic. These relatively rare skin diseases, such
as vitiligo and alopecia areata, have a complex pathogenesis and may might be associated with other autoimmune diseases including
type 1 diabetes. Vitiligo is an acquired disease of pigmentation caused by destruction of melanocytes. The prevalence ranges from
0.5 to 2.0% of the general population, and it is more common in childhood. Alopecia areata, another autoimmune skin disorder,
causes patchy hair loss mainly on the scalp, but may involve other areas as well, and usually appears in young people under 20 years
old. Approximately 4% of diabetic patients have concomitant celiac disease, hence also its skin manifestations, namely dermatitis
herpetiformis. Other immune-mediated skin disorders such as psoriasis are associated with metabolic syndrome and type 2 diabetes,
with increasing risk for cardiovascular diseases. Hydradenitis suppurativa/acne inversa (HS) is another debilitating chronic inflammatory
skin disorder with an unknown etiology that is commonly associated with dysmetabolic diseases. These patients, with their intrinsically
higher risk of metabolic comorbid conditions, need holistic management.
Diabete mellito di tipo 1 e malattie cutanee È necessario sottolineare che la definizione, un tempo lar-
autoimmuni gamente accettata, di patologia organo-specifica, oggi mal
si adatta a definire correttamente la psoriasi, per esempio,
Le patologie autoimmuni con le quali lo specialista derma- a cui si associano varie comorbilità. Vi è, infatti, un ampio
tologo è chiamato a confrontarsi si dividono in organo-spe- spettro di patologie che possono associarsi alla psoriasi,
cifiche (le dermatosi bollose acantolitiche del gruppo del soprattutto di grado moderato-severo. Fra queste, l’artrite,
pemfigo, quelle appartenenti al gruppo del pemfigoide, la le patologie cardiovascolari, la depressione e la sindrome
vitiligine, l’alopecia areata, la psoriasi, la dermatite atopica, metabolica sono quelle più frequentemente osservate. La
il lichen planus, l’orticaria cronica autoimmune) e non base che lega patogeneticamente la psoriasi alle sue co-
organo-specifiche (il lupus eritematoso, la sclerodermia morbilità è rappresentato dagli elevati livelli di citochine
sistemica, la dermatomiosite, la connettivite mista). infiammatorie circolanti che possono alterare l’omeostasi
Corrispondenza: prof. Marco Romanelli, UO Dermatologia, edificio 11 c/o Azienda Ospedaliero-Universitaria “Santa Chiara”, via Roma 67,
56126 Pisa • e-mail: m.romanelli@med.unipi.it
Pervenuto il 03-10-2016 • Revisione del 24-10-2016 • Accettato il 12-11-2016
Parole chiave: autoimmunità, diabete mellito, alopecia areata, vitiligine, dermatite erpetiforme, sindrome metabolica, psoriasi, idrosade-
nite suppurativa • Key words: autoimmunity, diabetes mellitus, alopecia areata, vitiligo, herpetiform dermatitis, metabolic syndrome,
psoriasis, hidradenitis suppurativa
Abbreviazioni: AIRE, auto-immune regulator; APECED, autoimmune polyendocrinopathy candidiasis ectodermal dystrophy; DM1, diabete mellito
di tipo 1; HLA, human leukocyte antigen, antigene leucocitario umano; HS, hidradenitis suppurativa, idrosadenite suppurativa; IL, interleuchina.
G It Diabetol Metab 2016;36:234-240Diabete mellito e malattie cutanee autoimmuni
Tabella 1 Diabete mellito di tipo 1 e dermatosi associate.
Prevalenza Esordio Clinica Modalità d’associazione
Forme focali o segmentali, Sporadica, sindromi
Vitiligine 2% < 20 anni forme generalizzate (acro- polighiandolari
faciale, volgare, universale) autoimmuni(4-6)
Forme lievi a prognosi Sporadica, sindromi
< 20 anni
Alopecia areata 2% benigna, forme totali, polighiandolari
intorno ai 40 anni
universali, onicopatia autoimmuni(8-11)
Espressione cutanea di
Eruzione simmetrica
Infanzia enteropatia glutine-sensibile
Dermatite erpetiforme Rara pruriginosa di elementi
età adulta (associazione con DM1
pomfoidi e/o vescico-bollosi
2-11%)(12,13)
non soltanto cutanea, ma anche di altri organi e tessuti. A causa della loro componente genetico-ereditaria, esse
Oltre a un alterato profilo citochinico, nei pazienti affetti da tendono a manifestarsi all’interno di certi nuclei familiari:
psoriasi è stato descritto anche un disequilibrio pro-obesità in pazienti con malattie autoimmuni cutanee può essere
dell’assetto adipochinico, configurando così un quadro di quindi osservata una familiarità per processi autoimmu-
patologia infiammatoria sistemica piuttosto che cutanea, nitari anche a carico di altri organi. Talvolta anche il
i cui aspetti internistico-endocrinologici continuano a es- diabete mellito di tipo 1 (DM1) si associa ad alcune der-
sere sottovalutati all’interno del percorso terapeutico. matosi a patogenesi autoimmune(1).
Se per la psoriasi nelle ultime tre decadi si è osservata
un’evoluzione rapida sia nella comprensione dei mecca- Diabete e vitiligine
nismi patogenetici sia dal punto di vista dell’approccio La vitiligine è un disordine acquisito della pigmentazione
terapeutico, per le altre patologie autoimmuni vi sono caratterizzato dalla comparsa di macchie acromiche a li-
ancora molteplici aspetti patogenetici che devono essere vello di cute, mucose e annessi cutanei. Interessa circa il
completamente chiariti. La mancata identificazione di 2% della popolazione mondiale, con un esordio gene-
nuovi target terapeutici ha, di fatto, segnato il paradigma ralmente in età pediatrica tra i 4 e gli 8 anni. Clinica-
terapeutico, per ora costituito da un ristretto numero di mente si distingue una forma generalizzata, la più
trattamenti. Di regola, tali dermatosi si associano a un frequente, in cui gli spot sono distribuiti sulla maggior
preciso background genetico, in particolare a certi aplo- parte della superficie corporea in maniera più o meno
tipi del sistema HLA. Alterazioni genetiche aggiuntive, di- simmetrica, e forme focali o segmentali meno frequenti.
fetti della barriera epidermica, dell’immunità naturale o La storia naturale della malattia è caratterizzata da im-
adattativa cooperano per fornire il terreno predisponente provvisi peggioramenti spesso conseguenti a stress psi-
all’insorgenza di queste patologie. A questo background cologici o fisici. La sua evoluzione è imprevedibile. Solo
genetico si associano i cosiddetti “trigger”, fattori am- nell’1% dei casi si registra un miglioramento spontaneo
bientali inducenti la malattia, tra cui citiamo le radiazioni fino alla guarigione completa: fenomeni di repigmenta-
UV, le ustioni (pemfigo volgare), i farmaci (i beta-bloc- zione parziale si verificano invece nel 20% dei soggetti
canti nel caso della psoriasi, lo spironolattone e la furo- soprattutto nelle aree fotoesposte, ma raramente produ-
semide per il pemfigoide bolloso) e gli agenti infettivi. Il cono un effetto esteticamente accettabile. L’impatto di
meccanismo che più frequentemente lega questi ultimi questa patologia sulla qualità di vita del paziente e sulla
alla patologia cutanea è il mimetismo molecolare, ovvero sua autostima può risultare estremamente negativa: in
la somiglianza tra antigeni batterici e antigeni self in pre- alcune aree del pianeta la vitiligine è ancora oggi causa
senza di una particolare predisposizione individuale. Tale di segregazione sociale. La patogenesi non è stata ancora
legame era noto molti anni prima che le sue dinamiche del tutto chiarita. Attualmente è considerata una sin-
molecolari venissero chiarite. Uno degli esempi più clas- drome nella quale diversi fattori causali in soggetti ge-
sici ce lo offre la psoriasi guttata. Accade molto frequen- neticamente predisposti inducono la scomparsa dei
temente, infatti, di osservare episodi eruttivi di psoriasi a melanociti. Diverse ipotesi (neurale, metabolica, autoim-
seguito di un’infezione streptococcica: la localizzazione e mune) sono state avanzate per spiegare questo processo.
l’eradicazione del focus infettivo determina in questi pa- La quasi totalità dei pazienti presenta anticorpi circolanti
zienti (spesso adolescenti o giovani adulti) la remissione rivolti contro antigeni melanocitari, e la risposta anticor-
a lungo termine del quadro cutaneo. Sempre a questo pale può essere causa del danno melanocitario, ma
proposito, è pratica comune ricercare sistematicamente anche secondaria a questo processo di distruzione mela-
un’infezione da virus dell’epatite B o C in pazienti con li- nocitaria(2). Per molti autori il meccanismo patogenetico
chen ruber planus. principale sarebbe quello cellulo-mediato, come sugge-
235Gualtieri B et al. rito dal marcato infiltrato di linfociti citotossici, con un adolescenti) con quadri lievi in un setting familiare di elevato rapporto CD8+/CD4+, in prossimità dei melano- diatesi autoimmune. Anche in questo caso, infatti, la con- citi apoptotici. Inoltre, nella vitiligine, come nel DM1, dizione si associa ad altre dermatosi a patogenesi immu- l’espressione di citochine quali interleuchina (IL)-2, IL-6 e nologica quali dermatite atopica (fino al 30% dei casi), interferone gamma, è significativamente aumentata e pa- vitiligine, psoriasi ma anche a tiroiditi, malattia di Addi- togeneticamente rilevante(3). Anche la vitiligine, come il son, DM1, rettocolite ulcerosa e celiachia. Inoltre, anche DM1, può associarsi ad altre condizioni autoimmuni l’alopecia areata, seppur meno frequentemente della vi- come l’ipo-/ipertiroidismo, l’alopecia areata, la malattia di tiligine, può far parte del corteo sintomatologico del Addison, l’anemia perniciosa, la sindrome di Vogt-Koya- paziente con sindrome polighiandolare autoimmune. nagi-Harada. Spesso il DM1 si colloca all’interno di sin- Seppure siano documentate associazioni sporadiche con dromi a carattere familiare in cui più ghiandole sono tutti i suoi sottotipi(8), essa si presenta più frequentemente colpite da un processo distruttivo autoimmune con con- nell’ambito della sindrome polighiandolare di tipo 1 o seguente deficit plurighiandolare(4). In queste sindromi complesso APECED (un raro disordine autosomico re- polighiandolari autoimmuni la patologia endocrina può cessivo causato da mutazioni nel gene regolatore au- associarsi ad alterazioni organo-specifiche di tessuti non toimmune AIRE) definito dalla combinazione di patologia endocrini. La dermatosi che più frequentemente entra a endocrina, candidiasi muco-cutanea cronica e distrofia far parte di questi quadri morbosi è la vitiligine(5-7). ectodermica(9-11). Diabete mellito di tipo 1 e alopecia areata Diabete e celiachia cutanea L’alopecia areata è una frequente dermatosi autoim- La malattia celiaca è un disordine immunologicamente mune, linfocito-mediata, caratterizzata dalla comparsa mediato scatenato dell’ingestione di glutine in individui improvvisa di una o più chiazze ovalari prive di peli in as- geneticamente predisposti. Il suo spettro clinico è ampio senza di segni di flogosi e con la tendenza all’estensione e include la classica presentazione clinica con diarrea e centrifuga. Istologicamente, un ricco infiltrato linfocitario malassorbimento, manifestazioni extraintestinali, forme “a sciame d’api” attorno al follicolo è evidenziabile in subcliniche o asintomatiche e casi di malattia potenziale tutte le fasi della malattia. Si tratta di una condizione che (nei casi con sierologia positiva e biopsia intestinale nor- può presentarsi a qualunque età ma che nel 60% dei casi male). È noto che i pazienti celiaci e i parenti di primo esordisce prima dei 20 anni. Non sono ancora chiari i fat- grado hanno una aumentata prevalenza di malattie au- tori eziologici responsabili del suo sviluppo ma è evidente toimmuni. In modo simile, i pazienti affetti da malattie che, a un background genetico predisponente, si asso- autoimmuni o in un setting familiare di diatesi autoim- ciano fattori psichici ed emotivi che portano poi all’atti- mune hanno un aumentato rischio di sviluppare celia- vazione immunologica. Infatti, spesso l’esordio della chia. Una delle associazioni più studiate è quella tra patologia, come accade nella vitiligine, può essere ri- celiachia e DM1. La prevalenza di celiachia tra i soggetti condotto a un evento particolarmente stressante sul con DM1 è intorno al 4% (2-11%) e il rischio è più alto piano psicofisico. La clinica dell’alopecia areata è estre- quando il diabete insorge nell’infanzia. Questa associa- mamente variabile: si va da forme lievi, costituite da zione è soprattutto determinata da fattori di rischio ge- un’unica chiazza localizzata solitamente al capillizio o al- netici: celiachia e DM1 condividono i medesimi aplotipi l’area della barba, a casi in cui l’intero cuoio capelluto HLA. La quasi totalità dei soggetti affetti da DM1 pos- (alopecia totale) o tutti i peli del corpo (alopecia univer- siede gli aplotipi DQ2 o DQ8 rispetto al 40% della sale) sono interessati. Le forme severe possono accom- popolazione generale. All’omozigosi per DR3-DQ2 con- pagnarsi a coinvolgimento delle venti unghie sotto forma segue un rischio del 33% di avere autoanticorpi diretti di trachionichia (la superficie ungueale diviene rugosa e contro la transglutaminasi tessutale(12). Dal punto di vista assume un aspetto “a vetro smerigliato”), pitting (de- clinico la malattia celiaca dà spesso origine a quadri sub- pressioni puntiformi della lamina), o linee di Beau (pre- doli che ne ritardano il riconoscimento, ma in una quota senza di solchi trasversali). Il dato positivo è che nella di pazienti la cute può funzionare da spia e agevolare la maggioranza dei casi la prognosi nei bambini è favore- diagnosi. La dermatite erpetiforme, che è appunto la der- vole. Questi piccoli pazienti presentano sovente un’unica matosi infiammatoria esclusiva del paziente celiaco, ac- chiazza localizzata al cuoio capelluto che tende alla gua- compagna nella maggioranza dei casi forme intestinali rigione spontanea nel giro di alcune settimane. Nel- paucisintomatiche o subcliniche(13), e può essere consi- l’adulto anche in assenza di trattamento si assiste alla derata il primo segno di celiachia in questi pazienti e ricrescita in un terzo dei casi. La persistenza delle aree accorciare sensibilmente i tempi diagnostici. Questa der- alopeciche per più di un anno riduce le probabilità di matosi può presentarsi a ogni età ma inizia abitualmente guarigione. È di frequente riscontro nell’ambulatorio der- nell’infanzia. Si manifesta con un’eruzione simmetrica matologico l’osservazione di giovani pazienti (infanti o intensamente pruriginosa in aree cutanee circoscritte, 236
Diabete mellito e malattie cutanee autoimmuni
solitamente quelle sottoposte a microtraumi ripetuti (go- L’artrite psoriasica, la malattia di Crohn, i disordini psi-
miti, ginocchia, natiche, regione sacrale) e ha un decorso chiatrici e l’uveite sono comorbilità classicamente asso-
cronico-recidivante a poussées. Clinicamente è una ma- ciate(15). Oggi è noto che i pazienti affetti da psoriasi di
lattia polimorfa: in sede di lesione si possono osservare grado moderato-severo hanno un aumentato rischio di
eritema, papule, rare vescicole disposte ad anello o ad sviluppare diabete e sindrome metabolica.
arco di cerchio, e lesioni indotte dal grattamento. In al- La relazione tra queste due condizioni è bidirezionale: i
cune fasi può assumere un aspetto infiammatorio estre- pazienti psoriasici hanno un’aumentata incidenza di dia-
mamente aspecifico che ne rende difficile la diagnosi. bete e sindrome metabolica rispetto alla popolazione ge-
La patogenesi della dermatite erpetiforme è complessa e nerale; allo stesso tempo obesità, ipertrigliceridemia e
non ancora completamente chiarita. È ormai assodato il iperglicemia sono fattori riconosciuti in grado di scate-
ruolo induttore di IgA prodotte a livello intestinale dalle nare o esacerbare un quadro di psoriasi. Le citochine
plasmacellule della sottomucosa e rivolte contro le trans- coinvolte nella patogenesi della psoriasi (TNF-alfa e IL-6
glutaminasi epidermiche, gli enzimi che formano l’invo- in primis) stimolano l’asse ipotalamo-ipofisario, contri-
lucro rigido (cosiddetto cornified cell envelope) dei cor- buendo allo sviluppo di obesità centrale, ipertensione e
neociti e assicurano l’integrità della barriera cutanea. insulino-resistenza, l’elemento centrale della sindrome.
Questi anticorpi circolanti sono in grado di fissarsi alla Invece, l’obesità è in grado di potenziare il pathway in-
giunzione dermo-epidermica e amplificare il danno fiammatorio tipico della psoriasi, portando a un ulteriore
mediato dai granulociti neutrofili. Nelle aree microtrau- sbilanciamento nell’omeostasi glucidica, dislipidemia, di-
matizzate, infatti, i neutrofili aderiscono a queste immu- sfunzione endoteliale e ipertensione(16).
noglobuline e, attivandosi, liberano enzimi lisosomiali. Vi Queste complesse alterazioni del sistema immunitario e
è inoltre il contributo dei linfociti CD4+ che, producendo metabolico si traducono, nei pazienti con psoriasi da più
IL-4 e IL-5, richiamano mastociti ed eosinofili a livello della di 8 anni, in una più alta prevalenza di malattia corona-
cute lesionale. Alla luce di questa associazione clinica e rica e una ridotta aspettativa di vita(17).
patogenetica, soggetti affetti da diabete autoimmune an- Alla base della “marcia psoriasica”(18) (dall’infiammazione
drebbero sottoposti al test per la celiachia. Va sottolineato cutanea al diabete e all’accelerata aterosclerosi) ci sono le
ancora che la conoscenza delle caratteristiche cliniche adipochine, molecole a basso peso molecolare secrete
della dermatite erpetiforme, dotata di un’estrema varia- dal grasso viscerale e sottocutaneo che, associate alle ci-
bilità e dunque facilmente misdiagnosticata, rappresenta tochine e chemochine prodotte a livello della placca pso-
un’arma in più per la diagnosi precoce della celiachia, una riasica, costituiscono un vero e prioprio link tra sistema
comorbilità ad alto impatto sulla qualità di vita della po- immunitario e funzioni metaboliche(19).
polazione diabetica, soprattutto pediatrica. I pazienti con psoriasi moderata-severa presentano un’al-
terazione del profilo adipochinico molto simile a quella
Diabete mellito di tipo 2 e malattie cutanee dei soggetti con pre-diabete(20). I due gruppi sono acco-
autoimmuni munati da un’aumentata secrezione di adipochine ad
attività proflogistica e diabetogena (leptina, resistina,
La sindrome metabolica definisce una combinazione di visfatina) e una riduzione di quelle dotate di attività pro-
fattori (obesità addominale, ipertensione arteriosa, disli- tettiva nei confronti dell’aterosclerosi (adiponectina,
pidemia, iperglicemia) che causa un aumento del rischio omentina).
cardiovascolare, soprattutto coronarico. Molti anni fa si Se è vero che le terapie sistemiche, sia tradizionali
riteneva che il tessuto adiposo fosse un semplice sito di (methotrexate(21), ciclosporina(22)) sia a target molecolare
accumulo di colesterolo e trigliceridi. Oggi sappiamo che (anti-TNF(23), ustekinumab(24)) sono capaci di influenzare
l’adipe in eccesso, in particolare quello addominale, si positivamente i livelli di adipochine e gli indici metabo-
comporta come una vera e propria ghiandola, secer- lici, è doveroso sottolineare come la riduzione del peso,
nendo una serie di fattori umorali in grado di influenzare attraverso interventi educazionali, farmacologici e/o chi-
l’omeostasi energetica e l’infiammazione(14). rurgici, sia in grado da sola di indurre un netto migliora-
Numerosi studi condotti negli ultimi anni sul profilo me- mento degli indici di severità della malattia e della qualità
tabolico di pazienti dermatologici hanno messo in luce di vita del paziente(25).
un legame tra malattie cutanee croniche e alterazioni “in- Ciò che preoccupa attualmente è la scarsa attenzione che
terne”. medici e pazienti pongono a questi aspetti “sommersi”
della malattia(26). È doveroso rivalutare il significato di una
Insulino-resistenza e malattia psoriasica corretta gestione terapeutica del paziente psoriasico so-
La psoriasi è una malattia infiammatoria cronica immu- prattutto in chiave preventiva alla luce dei legami emer-
nomediata che coinvolge primariamente la cute. In Italia genti tra obesità, insulino-resistenza, infiammazione e
circa il 3% della popolazione ne è affetto. rischio cardiovascolare: la figura specialistica ha il dovere
237Gualtieri B et al.
Tabella 2 Diabete mellito di tipo 2/insulino-resistenza e dermatosi associate.
Prevalenza Età d’esordio Clinica Tipo d’associazione
Chiazze eritemato-desquamative Precede/segue lo sviluppo di DM2/
< 40
Psoriasi 3% nelle aree sottoposte a trauma insulino-resistenza
57-60 anni
(psoriasi volgare) (trigger infiammatorio?)(16-18)
Noduli dolenti,
Può essere preceduta
Idrosadenite 1% comedoni doppi, sinus tract,
Intorno ai 20 anni da obesità/insulino-resistenza
suppurativa (sottostimata) cicatrici a ponte
(trigger ormonale?)(28,29,33)
nelle pieghe cutanee
di recuperare una concezione olistica del paziente e di insorgenza di alterazioni metaboliche. È importante sot-
renderlo più partecipe e conscio del processo terapeutico. tolineare, per le evidenti ripercussioni sul piano progno-
La psoriasi non è l’unica patologia cronica in cui molti stico, che i pazienti con HS sviluppano alterazioni
aspetti sono stati fortemente rivisti sotto una luce “inter- metaboliche quando sono ancora molto giovani. Ciò li
nistica” negli ultimi anni. L’idrosadenite è un’altra pato- espone a un rischio maggiore di eventi cardiovascolari e
logia cutanea a cui si associa il diabete di tipo 2. a una riduzione della qualità e dell’aspettativa di vita.
I dati epidemiologici fanno ipotizzare che le alterazioni
Insulino-resistenza e idrosadenite suppurativa metaboliche rappresentino non la conseguenza, come
L’idrosadenite suppurativa (HS), o acne inversa, è una accade nella psoriasi, bensì il trigger per l’HS(31).
malattia infiammatoria cronica dell’unità pilo-sebacea ca- Alla luce dei risultati poco chiari delle indagini genetiche,
ratterizzata da infiammazioni cutanee recidivanti in cor- oggi si ritiene che alla base di questo link vi siano gli ef-
rispondenza delle pieghe cutanee (perianali, inguinali e fetti sistemici dell’infiammazione cronica (le citochine
ascellari le sedi più frequenti). La sua prevalenza nella proinfiammatorie IL-1 e TNF-alfa sono up-regolate nella
popolazione generale oscilla tra l’1 e il 4% e le donne ne malattia cardiovascolare), insieme ad abitudini di vita
risultano affette più degli uomini(27). L’esordio (general- quali il tabagismo, uno stile alimentare scorretto e lo
mente dopo la pubertà, nella seconda e terza decade di scarso esercizio fisico che si riscontrano abitualmente in
vita) è insidioso e la diagnosi spesso tardiva. La lesione questi pazienti(32). In particolare una dieta ad alto conte-
iniziale è costituita da un nodulo infiammatorio dolente nuto di carboidrati e proteine determina un aumentato
che evolve verso la fistolizzazione, liberando un materiale signalling dell’insulina e dell’IGF-1 a livello cellulare. L’at-
torbido e maleodorante. Il decorso è scandito da una tivazione disfunzionale di mTORC1 che ne consegue è
serie di riaccensioni che si succedono a livello di una o implicata nella patogenesi di obesità, diabete mellito e
più sedi alle quali consegue la formazione di cercini fi- cancro per il suo impatto negativo su metabolismo e dif-
brosi. Le frequenti recidive sono responsabili di gravi ri- ferenziazione cellulare, compresa la proliferazione delle
percussioni funzionali e psicologiche specialmente nelle ghiandole sebacee e dei cheratinociti(33). Questi mecca-
forme severe. nismi potrebbero rappresentare la base comune per le
L’eziologia rimane sconosciuta: il fumo di sigaretta, l’obe- alterazioni metaboliche, in particolare obesità e insulino-
sità, fattori ormonali uniti a una predisposizione genetica resistenza, e il trigger iniziale per l’ipercheratosi del folli-
di tipo poligenico giocano un ruolo nell’induzione/croni- colo pilifero nell’HS.
cizzazione del quadro clinico(27). il ruolo degli ormoni non La terapia è complicata dal suo decorso cronico e dalle
è chiaro ma l’osservazione di esacerbazioni nel periodo frequenti recidive(34): la terapia antibiotica è in grado di
premestruale, la predominanza nel sesso femminile e il controllare solo le forme lievi, mentre nelle forme severe
miglioramento durante la gravidanza suggeriscono un l’efficacia di farmaci sistemici risulta essere limitata.
background ormonale/metabolico. La riportata efficacia Per l’importanza che i fattori metabolici, in primis l’insu-
delle terapie anti-androgeniche supporta un possibile lino-resistenza, hanno nella complessa catena di eventi
ruolo eziologico di questa classe di ormoni(28). che porta alle lesioni infiammatorie cutanee, le modifi-
L’evento patogenetico centrale è l’occlusione del follicolo cazioni dello stile di vita dovrebbero essere enfatizzate
pilifero che conduce a un’infiltrazione linfo-istiocitaria. Le nel management di questa patologia.
citochine coinvolte nella cascata patogenetica sono È possibile ottenere un netto miglioramento del quadro
quelle proinfiammatorie: IL-1 beta, IL-10, IL-12, IL-23 e cutaneo, infatti, dopo la riduzione del peso corporeo, sia
TNF-alfa(29). attraverso il solo intervento dietetico(35) sia in associazione
La prevalenza generale di sindrome metabolica nei pa- alla chirurgia bariatrica(36). In particolare, una riduzione
zienti con HS risulta perfino maggiore rispetto ai pazienti del 15% del peso corporeo si traduce in un significativo
con psoriasi(30). Rispetto alla psoriasi, inoltre, non vi è al- miglioramento della severità della malattia(37).
cuna correlazione tra durata e severità di malattia e Non sorprende che la metformina sia in grado di ridurre
238Diabete mellito e malattie cutanee autoimmuni
le manifestazioni dell’HS a fronte di effetti collaterali 12. Bashiri H, Keshavarz A, Madani H, Hooshmandi A, Bazargan-
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