Appropriatezza Prescrittiva Statine revisione delle linee guida
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Appropriatezza Prescrittiva
Statine
revisione delle linee guida
perchè “altre” linee guida sulle statine • per coniugare nella nostra realtà – appropriatezza clinica – sostenibilità economica • perchè le statine sono ampiamente impiegate
struttura del documento • norme (nota 13 AIFA) • linee guida ed evidenze cliniche • prescrizione secondo norma • raccomandazioni – indicazioni – scelta molecole
nota 13
• vengono accomunate tutte le statine e l’
associazione simva-ezetimibe
• dislipidemie familiari
• ipercolesterolemie resistenti alla dieta
– rischio > 20% a 10 aa, “Progetto Cuore”
– prevenzione secondaria
• coronaropatia
• ictus
• AOP
• diabete
– insuff. renale cronica
nota 13: forme familiari
• ipercolesterolemia f. monogenica (1:500)
– LDL > 200 +
• analoghi livelli nei familiari
• cardiopatia ischemica precoce (< 55 / 60 aa M / F)
• ipercolesterolemia in familiari prepuberi
• xantelasmi nel probando
• iperlipidemia combinata f. (1:100)
– LDL > 160 e/o trigliceridi > 200 +
• stesse alterazioni in piu’ familiari
• evidenza/anamnesi di aterosclerosi precoce
• (escludere dislipidemie secondarie)
• disbetalipoproteinemia f.(1:10.000)
– colesterolemia e trigliceridemia > 400 + altri
nota 13: forme familiari • prevalenza stimata –18 / 1.500 pazienti
nota 13: prevenzione primaria • se il rischio di eventi CVa 10 anni > 20% (“progetto cuore”) –valutazione dopo > 3 mesi da modifiche dello stile di vita –score non valido oltre i 70 aa
nota 13: prevenzione secondaria
• diabete
• coronaropatia documentata
– non viene citata la coronarografia
– sufficienti test non invasivi
• test ergometrico
• markers miocardici in contesti di SCA
• ictus
– non TIA ne’ATS carotidea asintomatica
• arteriopatia obliterante periferica
nota 13: insufficienza renale c. • V stadio (cleareance cr. < 15 ml/min) • dialisi – LDL > 130 – LDL < 100 + • non LDL > 130 e trigliceridi > 200
prevenzione CV e statine
linee Guida Europee 2007
Rischio elevato
tabelle SCORE > 5% eventi cardiovascolari FATALI a 10 anni
tabelle PROGETTO CUORE > 20% eventi cardiovascolari FATALI E NON FATALI a 10
anniLinee Guida Europee (prev.) e statine • Donna di 55 anni, colesterolo tot 280 mg/dl – statina ? NO altri fattori di rischio CV: STATINA NO PREGRESSO IMA : STATINA SI
Linee Guida Europee (prev.) e statine • Donna di 55 anni, colesterolo tot 190 mg/dl – statina ? NO altri fattori di rischio CV: STATINA NO DIABETE MELLITO : STATINA SI
Linee Guida Europee (prev.) e statine • Uomo di 55 anni, colesterolo tot 255 mg/dl – statina ? NO altri fattori di rischio CV: STATINA NO fumo, grave ipertensione: STATINA SI
prevenzione CV e statine
linee Guida Europee 2007
Rischio elevato
tabelle SCORE > 5% eventi cardiovascolari FATALI a 10 anni
tabelle PROGETTO CUORE > 20% eventi cardiovascolari FATALI E NON FATALI a 10
anniprevenzione CV e statine linee Guida Europee 2007
prestazioni esenti per dislipidemia
(manca LDL)Linee Guida Europee (prev.) e statine
• le indicazioni derivano non da livelli basali
di colesterolo (salvo dislipidemie gravi) ma
– eventi CV precedenti o diabete (prevenzione
secondaria)
– rischio CV globale (prevenzione primaria)
• l’ obiettivo non è “normalizzare” la
colesterolemia ma raggiungere “target”
– basso rischio : LDL < 115
– alto rischio : LDL < 100 – 80Non vengono definiti target di trattamento per colesterolo HDL e trigliceridi, ma valori di HDL > 40 negli uomini e 45 nelle donne, e valori di trigliceridi > 150 sono indicatori di aumento rischio CV
quello che le linee guida non dicono
rischio globale (< 20%) ridotto con stile di vita
&
valori subottimali di colesterolo totale ed LDL
statine “ragionevoli” se rischio moderato (10-19% del
Progetto Cuore), se coesistano ulteriori noti fattori di
rischio non incorporati nelle tabelle
familiarità cardiovascolare
documentate lesioni aterosclerotiche subcliniche
sedentarietà
bassi valori di colesterolo HDL
non a carico del SSN a norma di nota AIFAstatine disponibili
Dose Range terapeutico
Farmaco standard/iniziale (mg)
(mg)
Rosuvastatina 5 -10 5 - 40
Atorvastatina 10 10 – 80
Simvastatina 20 – 40 20 – 80
Pravastatina 40 20 – 40
Fluvastatina 40 – 80 40 – 80
Lovastatina 10 - 20 20 – 40
Ezetimibe+simva. 10 /10 10/10-20scelta della molecola • le linee guida non si esprimono • scarseggiano trial di confronto “testa a testa” tra statine con end point “pesanti” • in linea di principio, la molecola è valida se – consente il raggiungimento dei target – è tollerata • a parità di efficacia clinica, favorire quelle a basso costo (off-patent)
Linee Guida Europee e statine • Prevenzione (2007) • Angina Instabile e Infarto miocardico ST sottolivellato (2007) • Infarto miocardico ST sopralivellato (2008) non esprimono raccomandazioni su singole molecole - fissano “target” di colesterolo LDL da raggiungere
Linee Guida Europee IMA e statine
“ pravastatina, simvastatina e atorvastatina a dosi standard, non mostrano differenze significative nella prevenzione CV a lungo termine”
new vs old statins: PROVE-IT (IMA)
Cannon C et al, NEJM (2004) 350:1495new vs old statins: PROVE-IT (IMA)
Cannon C et al, NEJM (2004) 350:1495new vs old statins: IDEAL (IMA)
Pedersen TR et al, JAMA (2005) 294:2437new vs old statins: IDEAL (IMA)
Simvastatina 20 mg
Atorvastatina 80 mg
Pedersen TR et al, JAMA (2005) 294:2437new vs old statins: TNT (angina stabile)
La Rosa JC et al., NEJM (2005) 352:1425atorvastatina vs “vecchie” statine • atorvastatina superiore, limitatamente a – coronaropatia – alle dosi testate (80 mg) • associazione tra eventi clinici e livelli raggiunti di colesterolo LDL • nella coronaropatia accertata, superiorità di un trattamento intensivo vs moderato
scelta della molecola
• uso preferenziale (ma non esclusivo) di
statine di ultima generazione, o
associazione con ezetimibe
– nel coronaropatico (trattamento intensivo,
target LDL < 80 )
– valori iniziali molto elevati, che rendano remota
l’ efficacia di altre statine in termini di targetConclusion: A proactive and voluntary statin
switch program to promote the use of a lower
cost generic alternative can be successfully
implemented in a fee-for-service health system
setting with benefits to patients, providers,
and payers.
(Univ. Michigan) Am J Manag Care. 2009;15(4):233-240prescrizione“secondo norma” (nota 13)
• indicazioni
– forme familiari ( 10-12 /1000 pazienti)
– ipercolesterolemia non corrette da dieta
• prevenzione primaria (se rischio a 10aa > 20%)
• prevenzione secondaria
– IMA, coronaropatia accertata, ictus, art. periferica, DM
– NON inclusi: TIA, stenosi carotidee asint.,aortopatia
• IRC grave
• farmaci antiretrovirali e immunosoppressori
• molecole
– tutteprescrizione
“secondo raccomandazioni” (USL 8)
• indicazioni
– quelle della nota
• intendendo per “ipercolesterolemia non corretta
dalla sola dieta” il mancato conseguimento di
valori target
– dopo TIA
• in questo caso farmaco a carico del paziente
– in prevenzione primaria, per rischio medio-
alto(10-20% con fattori di rischio aggiuntivi
non previsti da tabelle)
• sedentarietà, familiarità CV, etc.
• in questo caso farmaco a carico del pazienteprescrizione
“secondo raccomandazioni” (USL 8)
• molecole
– adeguate quelle che raggiungono i “target”
– preferire quelle off-patent, specie in fase iniziale
– giustificato il ricorso a statine di ultima
generazione o associazioni
• coronaropatie
• valori iniziali molto elevati di colesterolo
• quando i target non sono raggiunti con altre
– possibile lo switch da “nuove” a “vecchie” statine
verificando
• mantenimento target
• compliance
• tollerabilitàCosti terapie ipolipemizzanti
in euro x confezione
• Simvastatina
• 10 mg x 20 cp = da 3.16 a 4.27
• 20 mg x 28 cp = da 9.4 a 10.54
• 40 mg x 28 cp = da 14.7 a 15.80
• SIMVASTATINA + EZETIMIBE
• 10/10 mg x 30 = 63.84
• 10/20 mg x 30 = 75.24
• 10/40 mg x 30 = 80.04Costi terapie ipolipemizzanti
in euro x confezione
• PRAVASTATINA
• 20 mg x 10 cp = da 2.35 a 3.35
• 40 mg x 14 cp = da 8.10 a 9.10
• ATORVASTATINA
• 10 mg x 30 = 29.72
• 20 mg x 30 = 46.73
• 40 mg x 30 = 46.73
• 80 mg x 30 = 46.73Costi terapie ipolipemizzanti
in euro x confezione
• ROSUVASTATINA
• 5 mg x 28 = 24.9
• 10 mg x 28 = 28.7
• 20 mg x 28 = 43.09
• 40 mg x 28 = 43.09Costi terapie ipolipemizzanti
in euro x confezione
• FLUVASTATINA
• 40 mg x 14 = 11.56
• 80 mg x 28 = da 12.81 a 14.32
• LOVASTATINA
• 20 mg x 30 cp = 17.11
• 40 mg x 30 cp = 17.11Costi terapie ipolipemizzanti
in euro x confezione
• FENOFIBRATO
• Standard 200 mg x 20 cp = 6.91
• Rilascio controllato 145 mg x 30 = 10.42
• BEZAFIBRATO 400 mg x 30 = da 6.6 a 8.3
• GEMFIBROZIL
• 600 mg x 30 = 9.32
• 900 mg x 20 = da 6.14 a 8.02Costi terapie ipolipemizzanti
in euro x confezione
• OMEGA 3 e
• Capsule da 1 gr x 20 = 18.51
• COLESTIRAMINA
• BUSTINE DA 4 gr x 12 = 4.54prescrizione
“secondo raccomandazioni” (USL 8)
• quando non usare le statine
– prevenzione 1a, se rischio a 10 aa < 10%
– in pazienti con aspettative di vita ridotte, specie in
prevenzione 1a
• molto anziani (> 80 aa)
• comorbidità
– DM tipo 1, prima dei 40 aa, in assenza di danno d’
organo ed insuff. renale (microalbuminuria)ALTRI FARMACI PRESCRIVIBILI
non evidenze ebm
• FIBRATI riducono soprattutto i trigliceridi
• OMEGA 3 riduzione parziale trigliceridi,
effetti stabilizzanti su membrane biologiche
• SEQUESTRANTI SALI BILIARI riducono
colesterolo per perdita intestinale di Sali
biliariNon prescrivibili SSN • EZETIMIBE • ACIDO NICOTINICO + LAROPIPRANT
lipidi in GB (NICE)
prevenzione primaria in GB (NICE)
prevenzione secondaria in GB (NICE)
conclusioni • statine farmaci di prima linea per la prevenzione secondaria e, in casi selezionati, primaria • non la sola colesterolemia, ma il contesto clinico pone l’ indicazione alla statina – rischio di prescrizione inappropriata – rischio di prescrizione mancata • nelle coronaropatie una strategia intensiva (farmaci di ultima generazione,alte dosi) appare superiore • nelle altre situazioni farmaci a brevetto scaduto (simva e pravastatina) sono le statine di riferimento
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