"Cartella Infermieristica integrata alla cartella clinica e box per traumi cranioencefalici ed accidenti cerebrovascolari".
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REGIONE LAZIO
AZIENDA UNITA’ SANITARIA LOCALE FROSINONE
Via A. Fabi, s.n.c. – 03100 FROSINONE – Tel. 0775 8821
“Cartella Infermieristica integrata alla cartella
clinica e box per traumi cranioencefalici ed
accidenti cerebrovascolari”.
Scopo del documento e metodologia operativa
Da tempo la classe infermieristica ha avvertito la necessità di attuare un
reale cambiamento, intraprendendo un percorso finalizzato al superamento degli
attuali schemi, in base ai quali, questa professione è ancorata ad un lavoro
quotidiano “per compiti”.
Inoltre, essere considerato solo esecutore di manualità, non giova ad una
sana simbiosi e alla piena condivisione delle attività di diagnosi e cura che,
quotidianamente, vengono svolte.
Tanto basta per rendere apparentemente marginalizzato il ruolo e, di
conseguenza, il lavoro infermieristico, in una fase in cui il nostro Sistema
Sanitario Nazionale ha bisogno di rivalutare ruoli e professioni.
E’ il momento di rinsaldare negli Operatori della Salute lo spirito e
l’orgoglio di appartenenza al proprio Gruppo di Lavoro, potenziando strategie e
sinergie operative, nelle quali ogni componente dovrebbe riconoscersi e svolgere
le proprie funzioni ed attività in modo integrato, condividendo responsabilità,
singole e d’equipe.
Il segnale che i tempi, sotto questi aspetti, sono maturi anche per
l’Azienda Sanitaria di Frosinone, è giunto a metà del 2009, quando alla
Direzione Aziendale è pervenuta una formale richiesta di attivare un Gruppo di
Lavoro, finalizzato alla elaborazione della Cartella Infermieristica.
A quel punto è stata avviata una procedura Aziendale, presso tutte le
Strutture dei Presidi Ospedalieri per individuare, su base volontaria o su
segnalazione dei Primari e/o Direttori Sanitari, circa 50 operatori, tra infermieri
e caposala.
Il passo successivo ha visto la costituzione di due Gruppi di Lavoro
Interdisciplinare, incaricati della elaborazione della cartella infermieristica, che
sarà contestualizzata e diverrà parte integrante della Cartella Clinica.
Struttura Semplice di Staff di Direzione Generale
Protocolli Assistenziali e Linee Guida
Via A.Fabi, s.n.c. 03100 Frosinone Tel. 0775 882309Agli stessi Gruppi di Lavoro è stato affidato anche il compito di predisporre
due Box, che fanno parte della Cartella Infermieristica, riservati alla rilevazione
dei parametri vitali, dello stato neurologico e della Scala di Glasgow, necessari
nell’assistenza di pazienti con trauma cranio encefalico e di pazienti affetti da
accidenti cerebrovascolari.
Per accrescerne la condivisione la “Cartella Infermieristica” ed i due “Box”
sono stati oggetto di una Consensus Conference, che ha dato parere favorevole
all’adozione del Documento elaborato.
L’ iter prevede, inoltre, la costituzione di altri Gruppi Interdisciplinari, che
si occuperanno di sviluppare tanti altri Box per quanti sono i Lavori
elaborati ed adottati dalla Direzione Aziendale:
• Linee Guida per Traumi cranio-encefalici ( Atti Del. n° 969 del 3 agosto
2006, 1107 del 29 settembre 2006 e 563 del 18 giugno 2007 Revisione)
• Protocollo clinico diagnostico per fluorangiografia retinica (Atto Del.
n°721 del 20 luglio 2007)
• Linee Guida degli accidenti cerebrovascolari (atto Del.n°13 del 10
gennaio 2008)
• Linee Guida del Dolore Toracico (Atto Del. 568 del 23 giugno 2008)
• Protocollo Clinico dell’Osteoporosi (Atto Del. n° 769 del23 luglio 2008)
• Linee Guida del Dolore Addominale (Atto Del. n° 800 del 25 luglio 2008)
• Percorso Clinico per l’Utilizzazione della Pillola del giorno dopo (Atto
Del. n°1191 del 25 novembre 2008 e n° 112 del 9 febbraio 2009 Revisione)
• Percorso Clinico della Diagnostica per Immagini TC RM ed
Ecocolordoppler (atto Del. n° 184 del 3 marzo 2009)
• Percorso Clinico dell’Ipertensione Arteriosa ( Atto Del. n° 380 del 23
aprile 2009)
• Percorso Clinico del Diabete Mellito (Atto Del. n° 467 del 18 maggio
2009)
• Linee Guida della Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva ed
Ossigenoterapia ( Atto Del. n° 996 del 16 novembre 2009 )
• Protocollo Aziendale per la determinazione del Tasso ematico di
alcool, droghe e sostanze psicotrope in soggetti che abbiano causato
incidenti stradali ( Atto Del. n° 1082 del 9 dicembre 2009 )
L’aver coinvolto infermieri e caposala di tutte le Strutture Complesse di
ogni Presidio Ospedaliero Aziendale, ha un significato ben preciso, che vede
nella partecipazione bottom up una precisa volontà di autodeterminazione
da parte di queste figure professionali ad elaborare la propria cartella,
partecipata e condivisa.
Questo risultato è di grande rilievo perché, se per un verso la cartella
infermieristica verrà automaticamente inclusa nella copia autentica della
cartella clinica, per l’altro è considerata un atto pubblico redatto da
pubblico ufficiale e pertanto assoggettato alle stesse norme
giurisprudenziali della cartella clinica.Prefazione
Quando si parla di documentazione infermieristica, l'attenzione si
rivolge principalmente alla cartella infermieristica che ha lo scopo di
documentare quali siano i problemi della persona, quali siano gli interventi
definiti, quali e quanti ne siano stati realizzati e quali risultati siano stati
conseguiti.
Questi pochi concetti evidenziano in modo netto, ciò che è contenuto nel
profilo professionale dell'infermiere, che, per la verità, ha le seguenti
competenze:
• Partecipare all’identificazione dei bisogni di salute della persona e
della collettività
• Identificare i bisogni di assistenza infermieristica della persona e
della collettività e formulare i relativi obiettivi
• Pianificare, gestire e valutare l'intervento assistenziale
infermieristico
• Garantire la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-
terapeutiche
Il riferimento ai problemi della persona ci porta, a dover identificare
soluzioni che siano confrontabili con quelle utilizzate da altre realtà, per
questo può essere utile un qualsiasi modello teorico, purchè adoperato con
la dovuta accortezza.
Infatti, nei Corsi di Aggiornamento dedicati agli infermieri, si è spesso
illustrato un modello teorico di riferimento, rimandando a livelli successivi la
definizione e la realizzazione dell’assistenza, nel rispetto del modello teorico.
Questo approccio ha creato non pochi problemi, sia perché la classe
infermieristica, spesso non era in grado di capire con esattezza le azioni da
compiere nel quotidiano, sia perché il processo dell’assistenza infermieristica è
stato utilizzato in modo rigido, magari più adatto allo studente alle prime armi
piuttosto che ad un infermiere esperto.
Il nuovo approccio, più facilmente comprensibile e condivisibile dagli
infermieri, parte dalle attività quotidiane, piuttosto che dalla teoria, e si
rivolge all’analisi delle implicazioni teoriche solo là dove serve.
Sostanzialmente questo nuovo approccio consente di adottare il metodo
del processo di assistenza sulla base dell’esperienza maturata, non risponde
ad un meccanismo rigido, ma ha le caratteristiche della flessibilità, nel
rispetto dell’ effettivo utilizzo delle risorse a disposizione e delle competenze
maturate.
La cartella infermieristica
La cartella non è semplicemente "uno strumento cartaceo", impreziosito
da una bella grafica o dalla sua configurazione, ma è l'applicazione e la
realizzazione dei contenuti mentali, su cui la classe infermieristica ha ragionato,
ha elaborato un programma, lo ha valutato e lo ha realizzato.Pertanto, essa costituisce lo strumento per rendere visibile, osservabile e
misurabile, il processo di assistenza infermieristica e l'applicazione dei contenuti
e delle azioni dello specifico profilo professionale.
La sua struttura consente di individuare le diverse fasi del processo
decisionale ed operativo.
I termini e le sequenze utilizzate consentono di uniformare il
comportamento fra i diversi professionisti ed il suo uso quotidiano e diffuso
contribuisce a garantire la continuità assistenziale ed a standardizzare alcuni
passaggi fondamentali del percorso assistenziale.
La terminologia utilizzata porta ad uniformare certe valutazioni e giudizi
costruendo un linguaggio professionale condiviso.
Fino ad ora l'attenzione è stata posta sulle manualità eseguite sul
malato, privilegiando una documentazione di tipo descrittiva dell'attività
esecutoria dell'infermiere, tanto che nella gran parte delle consegne si leggeva:
“praticato …; somministrato …; eseguito …; ecc.,” con scarsi riferimenti ai
problemi o ai bisogni del paziente.
In buona sostanza, si riportava direttamente l'intervento realizzato, senza
documentarne il perché e, soprattutto, il percorso decisionale utilizzato per
giungere a quelle conclusioni.
Inoltre, gran parte della documentazione, faceva esclusivo riferimento alle
prescrizioni mediche e non alle peculiarità dell'attività infermieristica.
Non essendo riconosciute nei fatti le capacità diagnostiche e decisionali
dell'infermiere era evidente che lo strumento potesse essere solo un "rapporto"
o una "consegna", come una traduzione scritta di una tradizione
fondamentalmente verbale.
Oggi, l'evoluzione dell'assistenza, il riconoscimento di una maggiore
centralità della persona nel percorso di cura e l'affermazione del nursing
come disciplina autonoma, fanno sì che l'infermiere sia sempre più
consapevole del ragionamento diagnostico e più portato ad identificare i
problemi della persona, formulando le diagnosi infermieristiche, ipotizzando un
percorso di risoluzione , e avvertendo la necessita di uno strumento nuovo e più
completo.
Alla lice di queste riflessioni, la consegna o il rapporto o una semplice
scheda, appaiono obsolete e non più adeguate.
L'esperienza infermieristica internazionale ha portato all'introduzione,
nell'ambito assistenziale, delle diagnosi infermieristiche come elementi di
giudizio critico, tarato sui problemi della persona assistita.
La diagnosi infermieristica, in funzione di una visione moderna ed in
linea con la legislazione vigente, va intesa come:
• Dichiarazione di un problema della persona assistita, reale o potenziale,
correlato ai motivi che lo determinano o che lo possono determinare
• Espressione scritta con linguaggio conciso
• Centrata specificatamente sulla persona, e non su un trattamento o
sull'attività dell'infermiere
• Base per gli interventi autonomi infermieristici
• Sintesi dell'insieme dei dati raccolti
• Elemento che concorre a riflettere la condizione di salute della persona.Sicuramente la diagnosi infermieristica:
• Non è una diagnosi medica, in quanto non individua una condizione
patologica
• Non deve essere espressa con termini riferiti a trattamenti diagnostici o
terapeutici, in quanto la sua natura riflette gli specifici effetti dei
trattamenti su di una specifica persona
• Non deve essere espressa con termini che si riferiscono a presidi o
apparecchiature, in quanto riflette lo stato della persona nei confronti
dell'apparecchiatura (rischi, ansia, paura)
• Non è una singola etichetta concettuale quale "obesità" o
"malnutrizione" o "stipsi"
• Non è la definizione di problemi infermieristici riferiti alla persona
come, ad esempio, "non coopera"
• Non è un obiettivo infermieristico, in quanto questo verrà definito in
seguito e sulla base di questa
• Non è un sintomo come, ad esempio, "vomito"
Sempre esaminando la Letteratura Internazionale, si trovano due
diversi approcci all'uso delle diagnosi.
Nel primo caso le diagnosi sono espressioni derivate da un ben preciso
approccio teorico: ogni teoria infermieristica ha identificato, in forma strutturata
o meno, un proprio elenco di possibili diagnosi infermieristiche.
Nel secondo caso si è definito un elenco di diagnosi infermieristiche sulla
base delle evidenze concrete. Di questo secondo caso è l'elenco delle diagnosi
dell'associazione americana NANDA. Questa associazione ha definito un elenco
di diagnosi infermieristiche che viene aggiornato ogni due anni sulla base delle
evidenze prodotte dagli associati.
La differenza fra i due approcci sta nella possibilità di uso dei due modelli:
nel primo caso è necessario condividere la teoria di riferimento, mentre nel
secondo caso è sufficiente utilizzare i dati di riferimento per ogni singola
diagnosi. In molte realtà si è diffuso l'uso di metodiche che considerano
ambedue gli approcci: si utilizzano alcune diagnosi del NANDA, ma in
collegamento a specifiche teorie infermieristiche.
In ultima analisi, il ricorso alle liste predefinite di diagnosi infermieristiche
consente di concordare, all'interno di una data realtà, quali sono i problemi
identificabili sulle persone assistite e strutturare i relativi trattamenti.
La diffusione delle diagnosi infermieristiche ha portato, in particolare nei
paesi anglosassoni, alla diffusione di sistemi per l'analisi dei problemi funzionali
delle persone assistite e all'affermazione del nursing come disciplina in grado di
aiutare le persone a recuperare il maggior livello possibile di autonomia nelle
attività quotidiane.
Inoltre, si sono affermati nuovi metodi per la valutazione del peso
dell'assistenza infermieristica, tarati non più sulla numerosità delle prestazioni o
mansioni infermieristiche, ma sui livelli di dipendenza dei pazienti.Norme e Legislazione vigente
La Legge n. 42 del 26/2/99 ha definito due importanti elementi della
vita professionale dell'infermiere:
• La sostituzione della definizione "professione sanitaria ausiliaria" con la
definizione "professione sanitaria". Ciò non comporta la semplice
eliminazione del termine "ausiliaria", ma l'affermazione che la professione
infermieristica non ha valore in quanto ausilio ad una altra professione
sanitaria ma in quanto detentrice di uno specifico ruolo per la salute delle
persona e della collettività … come indicato nel profilo professionale
• L'abolizione del DPR 225/74, conosciuto come il "Mansionario"
Nella legge non si fa nessun riferimento al fatto che l'infermiere
debba utilizzare la cartella infermieristica, ma si evince, dal concetto stesso
di professione sanitaria, l'obbligo professionale, etico e deontologico, di
documentare i bisogni della persona a cui si è fornita l'assistenza,
difendendone la quantità e qualità.
Se il termine ausiliario evidenziava che l'infermiere operava "di ausilio"
ad un altro professionista, nella documentazione di quest'ultimo si poteva
trovare il riferimento alle attività "esecutorie" dell'infermiere.
Ora che l'infermiere ha raggiunto il riconoscimento delle propria
autonomia ed opera con responsabilità per la salute del paziente, si
manifesta la necessità di documentare questa attività e, come già affermato,
i bisogni del paziente, i suoi problemi, gli interventi infermieristici, ed i
risultati conseguiti.
Per documentare la sua attività assistenziale l’infermiere compila la
cartella, seguendo le normative specifiche dedicate, nel rispetto del
segreto ed è tenuto alla sua conservazione, fino a quando non sarà legiferato
in modo differente, vista l’applicazione del D.M. 739/1994.
L’adozione della documentazione infermieristica è menzionata solo a
livello generico nell’Accordo collettivo concernente il personale del Servizio
sanitario nazionale (D.P.R. 28 novembre 1990,n°384), dove si dice:
• Art. 57, lettera d: “deve attivarsi un modello di assistenza
infermieristica che, nel quadro di valorizzazione della specifica
professionalità, consenta, anche attraverso l’adozione di una cartella
infermieristica, un progressivo miglioramento delle prestazioni al
cittadino”
• Art. 135, comma 6° lettera l cita, tra i progetti di valutazione della qualità
dei servizi e delle prestazioni, anche “la qualità della documentazione
clinica e adozione della cartella infermieristica”
L’inquadramento giuridico della cartella infermieristica non è
un’impresa agevole, visto che non esiste pressoché alcuna norma specifica
che regoli tale documento in modo dettagliato; tuttavia , è indispensabile che
l’infermiere acquisisca una conoscenza completa e precisa della valenza
della cartella clinica, non solo professionale e organizzativa, ma anche a
livello giuridico.
Sono fondamentali la natura del documento infermieristico e la
possibilità di assimilarlo alla cartella clinica: una cartella infermieristica,parte della cartella clinica, risolverebbe tutti i problemi legati alla
classificazione a al valore legale, visto il buon grado di codificazione di
quest’ultima.
Infatti, la cartella clinica, secondo l’Art. 2699 c.c., è considerata un
atto pubblico redatto da pubblico ufficiale, in quanto il medico nell’esercizio
delle sue funzioni è riconosciuto come tale.
Essendo atto pubblico, la cartella clinica è regolamentata anche
dall’art. 2700 c.c., che sancisce l’efficacia dell’atto pubblico.
Diversa è quindi la situazione di una documentazione infermieristica
prevista a livello di protocollo ospedaliero o di reparto, come parte
integrante della cartella clinica, da quella di una documentazione
infermieristica non codificata, ma adottata spontaneamente e
unilateralmente dagli infermieri.
Nella prima ipotesi, il problema è superato dal fatto che la
documentazione infermieristica viene giuridicamente considerata una
sorta di allegato della cartella clinica, e quindi facente parte integrante della
stessa, fornita della medesima natura giuridica di atto amministrativo.
Nel caso invece della documentazione infermieristica che potremmo
chiamare “spontanea”, il valore giuridico del documento in parte si attenua.
La grande discriminante tra i due tipi di cartella consiste nel
riconoscimento di incontestata rilevanza pubblicistica attribuito solo alla
documentazione infermieristica considerata parte integrante di quella
clinica.
Al contrario, si nega invece ogni carattere di atto pubblico (e quindi di
esterna rilevanza giuridica) a quella cosiddetta “spontanea”.
Se si conviene che nella cartella clinica debba essere inserita la
documentazione infermieristica, ciò porta automaticamente a includerla
anche nella copia autentica della stessa cartella clinica.
A questo punto la documentazione infermieristica potrebbe avere un
rilievo in funzione degli obiettivi che si pone, colui che chiede la copia
della cartella clinica: in ambiti, quali quello della responsabilità
professionale per colpa dell’infermiere o del medico; oppure in caso di
riconoscimento del diritto all’indennità di accompagnamento, cioè qualora
sia necessario valutare il grado di autonomia del soggetto nello
svolgimento delle attività della vita quotidiana.
Norme per la compilazione
La documentazione infermieristica, se considerata come integrante
alla cartella clinica, deve rispondere a quattro requisiti:
• Veridicità
• Completezza
• Precisione
• Chiarezza
Quello più importante è sicuramente la veridicità, che esiste solo
quando ciò che è scritto è pienamente aderente alla realtà. La rilevanza di
questo requisito, dal punto di vista giuridico, riguarda la sua carenza, chepotrebbe configurare alcune ipotesi delittuose, in particolare quelle di
falsità ideologica:
• In atto pubblico, inerente a una falsa attestazione nella cartella redatta
dall’infermiere in qualità di incaricato di pubblico servizio
• In certificati, se commessa dall’infermiere libero professionista, quale
persona esercente un servizio di pubblica necessità.
Ricordiamo pertanto gli articoli del codice penale inerenti la questione
del falso ideologico:
Art. 476, Falsità materiale commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici.
• Il pubblico ufficiale, che, nell’esercizio delle sue funzioni, forma, in
tutto o in parte, un atto falso o altera un atto vero, è punito con la
reclusione da uno a sei anni.
• Se la falsità concerne un atto o parte di un atto, che faccia fede fino a
querela di falso, la reclusione è da tre a dieci anni.
Art. 479, Falsità ideologica commessa da pubblico ufficiale in atti pubblici.
Il pubblico ufficiale, che, ricevendo o formando un atto nell’esercizio
delle sue funzioni, attesta falsamente che un fatto è stato da lui compiuto o
è avvenuto alla sua presenza, o attesta come da lui ricevute dichiarazioni a lui
non rese, ovvero omette o altera dichiarazioni da lui ricevute, o comunque
attesta falsamente fatti dei quali l’atto è destinato a provare la verità, soggiace
alle pene stabilite nell’articolo 476.
In riferimento all’Art. 479 c.p., la documentazione infermieristica è
da ritenersi atto pubblico, in quanto facente parte della cartella clinica, la
quale è stata sempre riconosciuta, in giurisprudenza, come atto pubblico.
Allo stato attuale. la cartella infermieristica presenta aspetti
particolarmente rilevanti di carattere legale, quali:
• La regolare compilazione
• Il segreto
• La conservazione
• La circolazione e le modalità di rilascio
Per soddisfare il requisito della regolare compilazione è necessario
rispettare principi fondamentali, che sono anche degli indicatori, quali:
• Precisione: ogni cartella deve essere corredata di nome e cognome del
paziente e compilata in tutte le sue parti; le informazioni devono essere
distinte in dati oggettivi (misurabili e osservabili) e dati soggettivi
(percepiti dall’utente o dall’infermiere, ma non misurabili né valutabili); le
omissioni di procedure, previste dal protocollo, vanno registrate con
accuratezza e precisione; i simboli e le abbreviazioni sono ammessi solo
se conosciuti da tutto il personale dell’unità operativa
• Chiarezza:: utilizzo di grafia leggibile
• Veridicità : quanto scritto deve rispondere al vero perché trattasi di
obbligo sancito dalla legge penale che sanziona pesantemente il reato di
falsità in atto pubblico
• Correttezza formale : le correzioni devono essere siglate da chi le effettua
• Concisione: l’esposizione dei dati deve essere sintetica
• Tempestività e correttezza : una pronta e corretta trascrizione dei dati
permette di intervenire tempestivamente e modificare, se necessario,
l’approccio assistenziale• Organizzazione dei dati: informazioni strutturate in modo logico e in
ordine cronologico
• Sistematicità:: la cartella va compilata regolarmente
Gli operatori sanitari sono vincolati da due tipi di segreto, quello
professionale e quello d’ufficio.
L’obbligo di non rivelare il segreto professionale è di natura giuridica
e anche deontologica; a livello giuridico è regolato dall’Art. 622 c.p. che pone
condizione la volontarietà, la presenza di un danno conseguente o di un profitto
per colui che rivela le notizie.
A livello deontologico, si evince quando il codice deontologico cita, art.
4.6, che “l’infermiere assicura e tutela la riservatezza delle informazioni
dell’assistito”.
La rivelazione del segreto d’ufficio è un reato previsto dall’Art. 326
c.p. e riguarda gli operatori sanitari in quanto pubblici ufficiali, medici o
persone incaricate di pubblico servizio (gli infermieri).
Il reato sussiste anche se non crea danno, mentre se reca danno
questo è un’aggravante.
La conservazione della documentazione deve avvenire tramite adeguata
archiviazione in unità operativa, ma meglio ancora a livello centrale.
La circolazione delle cartelle deve svolgersi secondo modalità che
rispettino la normativa sulla privacy, che ovviamente implica il segreto
d’ufficio e quello professionale.
Conclusioni
E’ stato elaborato un documento (allegato alla fine del Testo), voluto,
condiviso e sottoscritto che se da un lato accresce la partecipazione degli
infermieri e delle Caposala, dall’altra ne amplia l’impegno sotto il profilo della
Responsabilità Professionale, perché la cartella infermieristica diventa parte
integrante di quella clinica.
Ciò vuol dire che la cartella infermieristica è un atto pubblico e, come tale,
impegna chi la compila e se ne fa carico, a trattarla nel maniera più accurata
possibile, rispettando Precisione, Chiarezza, Veridicità, Correttezza formale,
Concisione, Tempestività, Organizzazione dei dati e Sistematicità.
Non meno rilevanti sono gli aspetti di carattere legale, quali la regolare
compilazione, il segreto, la conservazione e la circolazione e le modalità di
rilascio, principi che, se disattesi, possono essere causa di responsabilità
professionale per colpa dell’infermiere o del medico.
Al di là però di questi aspetti che cambiano sostanzialmente lo status della
classe infermieristica, attribuendole responsabilità professionali e medico legali,
la cartella infermieristica rappresenta una conquista.
Si apre, infatti, un nuovo scenario in cui, oltre alle manualità, alla
esecuzione di procedure e processi, è concreta la partecipazione reale e diretta
alla gestione del paziente in emergenza, urgenza e routine, attraverso la
cartella infermieristica, nella speranza che non resti una sporadica realtà di
alcune ASL di Regioni lungimiranti.Riferimenti Bibliografici
CARTELLA INFERMIERISTICA
S.C. DI__________________
Cognome: _______________________________ Allergie e/o intolleranze: □ NO □ SI
Nome: _________________________________ Se si quali: _________________________________
Sesso: □ M □ F Età: ___________ __________________________________________
Luogo di nascita: _________________________
Terapia domiciliare: □ NO □ SI
Data di nascita: __________________________
Se si quali: _________________________________
Luogo di residenza: ___________________
__________________________________________
Indirizzo: __________________________
__________________________________________
Cittadinanza: _______________________
__________________________________________
Lingua parlata: ______________________
Stato civile: _________________________
Professione: _________________________ Handicap: □ NO □ SI
Vive con: □ familiari □ coniuge □ figli □ altri Se si quali: ________________________________
□ solo _________________________________________
_________________________________________
Data e ora ricovero: ___________________ Portatore di:
Diagnosi di ingresso: ___________________ CATETERE VESCICALE: □ NO □ SI
Motivo del ricovero: ___________________ Se si compilare l’allegato per la gestione
Tipo ricovero: □ Urgente □ Programmato PACE-MAKER: □ NO □ SI
□Trasferito da: ___________________ CVC: □ NO □ SI
Se si compilare l’allegato per la gestione
Modalità ricovero: ALTRI ACCESSI VENOSI: □ NO □ SI
□ Barella □ Carrozzina □ Deambulante Se si inserito il e tipo: ________________________
__________________________________________
Ultima mestruazione: _________________________
Per comunicazioni urgenti rivolgersi a: ALTRO: ___________________________________
Sig. _______________________________ __________________________________________
Recapiti telefonici: ____________________ __________________________________________
Sig. _______________________________ __________________________________________
Recapiti telefonici: ____________________ Religione_____________________________________________SITUAZIONE PSICO-FISICA ALL’INGRESSO
CONDIZIONI GENERALI REAZIONI AL RICOVERO
□ Buone □ Discrete □ Scadute □ Accettazione □ Rifiuto □ Ansia □ Preocc.
ORIENTAMENTO TEMPO/SPAZIO MEMORIA A BREVE TERMINE MEMORIA A LUNGO TERMINE
□ Presente □ Alterato □ Integra □ Alterata □ Integra □ Alterata
STATO EMOTIVO STATO DELLA COSCIENZA
□ Sereno □ Loquace □ Vigile □ Apatico
□ Agitato
□ Taciturno □ Impaurito □ Incosciente □ confuso
□ GCS: _____
□ Ansioso □ Irritato □ Soporoso □ Aggressivo
CAPACITÀ DI COMUNICARE CAPACITÀ DI COMPRENDERE
□ Buona □ Discreta □ Scarsa □ Assente □ Buona □ Discreta □ Scarsa □ Assente
UDITO VISTA
□ Normale □ Alterata: Dx o Sx
□ Normale □ Sordità : Dx e/o Sx
□ Cecità: Dx e/o Sx
□ Alterato: Dx e/o Sx
□ Ausili: _____________________________
□ Ausili uditivi: ______________________
ALTRE PATOLOGIE / PREGRESSI INTERVENTI CHIRURGICI
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
SINTOMI RIFERITI DAL PAZIENTE
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
MALATTIE INFETTIVE NOTE
_________________________________________________________________________________________________________ANALISI DEI BISOGNI ALL’INGRESSO
□ Autosufficiente □ Richiede aiuto di persone □ Allettato
MOBILITA’
□ Rischio cadute □ Richiede aiuto di presidi/ausili
□ Integra □ Idratata □ Secca □ Calda
□ Cianotica □ Pallida □ Itterica □ Fredda
□ Arrossata (spec. sede): ______________________________________________
CUTE □ Ecchimosi (spec. sede): ______________________________________________
□ Escoriazioni (spec. sede): ____________________________________________
□ Irritata (spec. sede): _______________________________________________
□ Ferite (spec. sede): ________________________________________________
□ Ulcere da pressione: □ No □ Si (spec. sede, stadio e trattamento nell’allegato)
IGIENE PERSONALE □ Indipendente □ Parzial. dipendente □ Tot. dipendente
□ Orale □ Idrica □ Digiuno □ NET □ NPT
ALIMENTAZIONE Tipo di dieta: _______________________________________
Cibi non graditi o controindicati: ______________________________
______________________________________________________
□ Normale □ Modesta mucosite
CAVO ORALE
□ Rischio mucosite □ Importante mucosite
MASTICAZIONE PROTESI DENTARIA
□ Normale □ Alterata NO Totale Superiore Inferiore
DEGLUTIZIONE DIGESTIONE
□ Normale □ Alterata □ Normale □ Alterata
□ Regolare □ Stipsi □ Continente □ Incontinente □Diarrea □ Stomia
ALVO
□ Ausili/presidi (padella, pannolone, ecc.): ________________________________
DOLORE □ SI □ NO SEDE_______________________________________________________□ Regolare □ Continente □ Incontinente □ Urostomia
DIURESI
□ Ausili/presidi (padella, pannolone, C.V., condom): __________________________
FREQUENZA RESPIRATORIA OSSIGENOTERAPIA
Eupnea Dispnea □ NO □ Maschera Venturi □ Occhialini
Tachipnea Bradipnea □ SI □ Maschera semplice □ O2 l/min.: _____
SONNO □ Nella norma □ Insonnia □ Fa uso di farmaci: _______________________
DIAGNOSI INFERMIERISTICA
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
INTERVENTI INFERMIERISTICI
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
ALTRI DATI SIGNIFICATIVI PER LA PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________-
--
PARAMETRI VITALI, PESO E ALLTEZZA ALL’INGRESSO
T.C. F.C. F.R. P.A. Sat. % Peso Altezza
Data e ora
C° b/min. atti/min. mmHg O² Kg cm
___________ _____ _______ ______ ________ ______ ________ ________
FIRMA INFERMIERE____________________________
DATA DIMISSIONE_____/___/______ FIRMA COORDINATORE_________________________S.C. di: ___________________
Cognome: _____________________ Nome: ___________________
SCHEDA INFERMIERISTICA ACCIDENTI CEREBROVASCOLARI
Data: _________
UK: ______________________
OSSERVAZIONE E RILEVAZIONE PARAMETRI VITALI
Trombolisi NO SI
RTPA: ____________________
ORA
P.A. Bilancio idrico
F.C. Liquidi e.v.: ____________ Totale entrate: ________________
F.R. Liquidi OS: ____________ Totale uscite: _________________
Sat. In aria Alimenti: _____________
O2 O2 ter.
T.C. Esami strumentali, di laboratorio e consulenze
HGT
Diuresi
SNG
Drenaggio
Vomito
GCS
SCALA DEL COMA DI GLASGOW
APERTURA RISPOSTA
RISPOSTA MOTORIA
Monoplegia Emiplegia Paraplegia OCCHI VERBALE
NO SI: _______ NO SI: _______ NO SI: _______
Tetraplegia Afasia Disartria Disfagia 6. obbedisce al comando
5. orientato 5. localizza il dolore
NO SI NO SI NO SI NO SI 4. spontanea
4. confuso 4. retrazione
3. agli stimoli verbali
Anisocoria CVC CV SNG 3. risposta inadeguata 3. flette in maniera anomala al
2. al dolore dolore
2. suoni senza senso
NO SI NO SI NO SI NO SI 1. nessuna 2. estende in maniera anomala al
1. nessuna
Drenaggio dolore
1. nessuna
NO SI: __________________ Dieta: _________________________S.C. di: ___________________
SCHEDA INFERMIERISTICA TRAUMA CRANIO ENCEFALICO Cognome: _____________________ Nome: ___________________
Data: _________
OSSERVAZIONE E RILEVAZIONE PARAMETRI
ORA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
T°
FC
FR
SA. O2
aria ambiente
SA O2 in OT
PA
AMNESIA
DIURESI
PUPILLE
ANISOCORIA DX
ANISOCORIA SX
SEGNI
FOCALI*
GCS*
VOMITO
DOLORE VAS*
EMOSTASI
FERITE NO SI SEDE _______________________ STABILIZZAZIONE RACHIDE NO SI
Escoriata L.C. Taglio perdita sostanza ACCESSO VENOSO NO SI G _____
ALIMENTAZIONE NO SI ALLERGIE
Libera in bianco ___________________ Farmaci NO SI
Alimenti NO SI
Allattamento materno artificiale ____________ _________________________________ESAMI H. H. H. H.
Emocromo OSSERVAZIONI E COMUNICAZIONI*
Chimica
Coagulazione H.
Sierologia H.
EGA H.
Emocoltura
H.
GCS
PGCS
APERTURA OCCHI RISPOSTA VERBALE RISPOSTA MOTORIA
4. spontanea 5. orientato 6. obbedisce al comando RISPOSTA VERBALE
3. agli stimoli verbali 4. confuso 5. localizza il dolore 5.Ride, segue i suoni, interagisce
2. al dolore 3. risposta inadeguata 4. retrazione 4.Piange, ma è consolabile,
1. nessuna 2. suoni senza senso 3. flette in maniera anomala interagisce
1. nessuna al dolore 3.E' poco consolabile, si lamenta
2. estende in maniera anomala 2.Inconsolabile, si agita
al dolore 1.Nessuna risposta
1. nessuna
DIAGNOSTICA STRUMENTALE SCALA VAS
RX CRANIO
RX R. CERVICALE
RMN ENCEFALO
TC CRANICO/ENCEFALO
TC TOTAL BODY
ALTRO _______________________
CONSULENZE
NEUROCHIRURGICA
RIANIMATORIA
MAXILLO-FACCIALE
NEUROLOGICA
OCULISTICA
O.R.L.
PEDIATRICA Firma infermiere _____________________________________
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