Allerta Virus Ebola com'è e come combatterlo - U.O. Malattie Infettive Ospedale Busto Arsizio

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Allerta Virus Ebola
com’è e come combatterlo
     U.O. Malattie Infettive
     Ospedale Busto Arsizio
Ebola is real …………
Febbre Emorragica
                   Definizione

            Malattia febbrile acuta
caratterizzata da: malessere, mialgie, prostrazione
                  dominata da:
anomalie generalizzate della permeabilità vascolare
Diffuse manifestazioni emorragiche nei casi
                       gravi
Febbri emorragiche da Artropodi
   Virus                 Patologia              Distribuzione
 alphavirus    Febbre Chikungunya     SE.Asia

               Dengue                 ubiquitaria

               Febbre gialla          Africa - S.America
 flavivirus    F. di Kyasanur         India

               F.emorragica di Omsk   ex URSS

               F. di Rift valley      Africa (prev. EST)

Bunyaviridae   F.emorragica Congo-    C-E.Africa - E.Europa -
 nairovirus    Crimea                 M.Oriente - CS. - SE.Asia
Febbri emorragiche
             non trasmesse da Artropodi
  Virus                Patologia                   Distribuzione

             F.emorragica con sindrome   NE.Asia - Europa Nord-
Hantavirus
             renale (HFRS)               Centro-Orientale

             Lassa                       C. e CW. Africa

Arenavirus   Junin                       Argentina

             Machupo                     Bolivia
             Marburg                     Uganda, Zaire, Sudan,
 Filovirus   Ebola                       Zimbabwe, Gabon, S. Africa
Tassonomia
• Il Virus Ebola appartiene alla
  famiglia dei Filoviridae come il Virus
  Marburg
• Il nome deriva dal latino "filo" =
  filiforme, hanno infatti un insolita
  morfologia, si presentano come
  forme filamentose di lunghezza
  variabile fino a 14.000 nm
• Esistono 5 ceppi fino ad oggi
  identificati:
           – Zaire
           – Sudan
           – Bundibugyo
           – Tai Forest
           – Reston
Il virus Ebola

Il virus di Ebola

Il fiume Ebola
Virus EBOLA: le origini
Zaire
Ebola
River
La storia
Il 26 Agosto 1976 in Yambuku, una città nel nord dello Zaire,
un insegnante di 44 anni, tornato da una piccola escursione,
manifesta febbre elevata.
Il giorno dopo viene visitato da un medico che prescrive
chinino pensando ad una malaria.

Una settimana più tardi, compare vomito incontrollato,
diarrea , dispnea e una sindrome emorragica.

Muore 14 giorni dopo l'insorgenza dei sintomi.

Così inizia la prima epidemia di infezione da virus Ebola.

Sono state infettate 313 persone di cui 280         (88%) sono
decedute.
Distribuzione del virus Ebola in Africa
                                                Sudan
• Zaire (Rep Democratica
  del Congo)
   – Ebola-Zaire
• Sudan
   – Ebola-Sudan
• Gabon
                    Ivory Coast
• Costa d’Avorio            Gabon
                                                    Uganda
   – Ebola-Costa d’Avorio
                                  Congo
• Uganda
• Repubblica del Congo
                                          DRC
Pregresse epidemie di Malattia da Virus Ebola
ANNO          PAESE            SOTTOTIPO CASI   DECESSI LETALITA’
1976          Zaire (DRC)      Ebo-Z     318    280     88%
1976          Sudan            Ebo-S     284    151     53%
1977          Zaire (DRC)      Ebo-Z     1      1       100%
1979          Sudan            Ebo-S     34     22      65%
1994          Gabon            Ebo-Z     52     31      60%
1994          Costa d’Avorio   Ebo-IC    1      0       0%
1995          Liberia          Ebo-IC    1      0       0%
1995          DRC              Ebo-Z     315    250     81%
1996 (gen-apr) Gabon           Ebo-Z     37     21      57%
1996/1997     Gabon            Ebo-Z     60     45      74%
(lug-gen)
1996          Sud Africa       Ebo-Z     1      1       100%
ANNO             PAESE        SOTTOTIPO CASI   DECESSI LETALITA’
2000/2001        Uganda       Ebo-S     425    224     53%
2001/2002        Gabon        Ebo-Z     65     53      82%
(ott-mar)
2001/2002        Congo-       Ebo-Z     59     44      75%
(ott-mar)        Brazaville
2002/2003        Congo-       Ebo-Z     143    128     89%
(dic-apr)        Brazaville
2003 (nov-dic) Congo-         Ebo-Z     35     29      83%
               Brazaville
2004 (mag-       Sudan        Ebo-S     17     7       41%
ago)
2005 (mag-       Congo-       Ebo-Z     12     9
                                                       75%
giu)             Brazaville
2007 (lug-ott)   DRC          Ebo-Z     223    179     80%
2007/2008        Uganda       Ebo-U     149    37      25%
(nov-gen)
                              TOTALE    2232   1503     66%
Dove si nasconde l’Ebola?
I pipistrelli della frutta sembrano implicati essere degli ottimi serbatoi
della malattia …

                                        • Hanno anticorpi contro
                                          Ebola
                                        • Posseggono sequenze di
                                          geni di Ebola nel fegato e
                                          nella milza
                                        • Non mostrano sintomi della
                                          malattia
Virus EBOLA: Trasmissione
Guinea, Dicembre 2013:
l’inizio dell’attuale epidemia

        Baize S et al, NEJM 2014
Virus Ebola in Nigeria
Epidemia attuale: cronologia degli eventi
• Dicembre 2013: inizio del focolaio con i primi casi in Guinea Conakry,
  in seguito coinvolti Sierra Leone e Liberia

• Fine luglio 2014: arriva a Lagos (Nigeria), in aereo, un viaggiatore
  sintomatico che infetta un certo numero di operatori sanitari e di
  contatti prima di ricevere diagnosi di malattia da virus Ebola

• 29 agosto: confermato un caso in Senegal di una persona arrivata in
  automobile dalla Guinea. Al 3 ottobre tutti i contatti di questo caso
  hanno concluso il follow-up di 21 giorni per cui si può affermare che
  non vi è stata alcuna trasmissione locale della malattia in Senegal

• 30 settembre 2014: il CDC ha annunciato il primo caso importato
  negli Stati Uniti
Epidemia attuale: cronologia degli eventi
• 6 ottobre 2014: le autorità spagnole hanno riportato un caso
  confermato di malattia da virus Ebola di un’operatrice sanitaria
  entrata in contatto con un paziente spagnolo rimpatriato in Spagna

• 12 ottobre e 13 ottobre 2014: il CDC ha confermato la positività per
  malattia da virus Ebola in due operatori sanitari che hanno fornito
  assistenza al caso importato negli Stati Uniti

• 23 ottobre 2014 : primo caso di Ebola in Mali, una bambina di 2 anni
  deceduta pochi giorni dopo la comparsa dei sintomi; il 31 ottobre
  denunciati altri 2 casi e l’11 un quarto caso

• 24 ottobre 2014: confermato caso di Ebola in un medico statunitense
  rientrato a New York dalla Guinea

• 24 novembre 2014: rimpatrio in Italia di un medico di Emergency
  diagnosticato affetto da Ebola in Sierra Leone
2014 Ebola Outbreak
  Reported Cases in Guinea, Liberia, and Sierra Leone

      10000

       9000

       8000

       7000

       6000
                                                                                                        Total Cases, Guinea
       5000                                                                                             Total Cases, Liberia

       4000                                                                                             Total Cases, Sierra Leone

       3000

       2000

       1000

          0
          3/1/14   4/1/14   5/1/14   6/1/14   7/1/14   8/1/14   9/1/14 10/1/14 11/1/14 12/1/14 1/1/15

This graph shows the cumulative reported cases in Guinea, Liberia, and Sierra Leone provided in WHO situation
reports beginning on March 25, 2014 through the most recent situation report on December 31, 2014.

                                                                                                                                    26
Infezione da virus Ebola: casi e decessi

                                  Reporting Date                   Total Cases                Confirmed Cases                  Total Deaths

 Guinea                               31 Dec 14                           2,730                         2,435                       1,739

 Liberia                              28 Dec 14                           8,018                         3,110                       3,423

 Sierra Leone                         31 Dec 14                           9,633                         7,476                       2,827

 United States                        24 Oct 14                                 4                             4                         1

 Mali                                 23 Nov 14                                 8                             7                         6

 United Kingdom                       29 Dec 14                                 1                             1                         0

 Nigeria**                            15 Oct 14                               20                            19                          8

 Spain**                              27 Oct 14                                 1                             1                         0

 Senegal**                            15 Oct 14                                 1                             1                         0

 TOTAL                                                                   20,416                        13,054                       8,004
Updated case counts available at http://www.cdc.gov/vhf/ebola/outbreaks/2014-west-africa/case-counts.html.
*Reported by WHO using data from Ministries of Health
**The outbreaks of EVD in Senegal, Nigeria, and Spain were declared over on October 17, October 19, and December 2 respectively.

                                                                                                                                              27
Geografia dell’Ebola…

30/11/2014Messaggero
Meccanismi patogenetici a livello cellulare
Eventi chiave della patogenesi dell’infezione (II)

Cellule epatiche, cellule surrenaliche, cellule gastrointestinali,
cellule endoteliali…….
NPC1
Eventi chiave nella patogenesi dell’infezione

                     Da Ansari, Journal of Autoimmunity, 2014
EVD: Expected Diagnostic
                         Test Results Over Time
    Critical information: Date of onset of fever/symptoms
                                                        IgM                   IgG
              viremia

0         3                  10          days post onset of symptoms

Fever

RT-PCR
               ELISA IgM

                                  ELISA IgG
               IgM: up to 3 – 6 months     IgG: 3 – 5 years or more (life-long persistance?)
                                                                                               33
Trasmissione naturale
• Nelle scimmie è possibile la trasmissione per via
  aerea, ma nell’uomo NON ci sono casi
  documentati di trasmissione per via aerea.
• Sede di ingresso del virus: la mucosa naso-
  faringea.
• Nelle scimmie infettate con il virus Ebola si registra
  la presenza del virus:
   –   nel faringe dopo 2-4 giorni dalla comparsa della febbre
   –   nelle congiuntive dopo 5-6 giorni
   –   nei tamponi rettali dopo 5-6 giorni
   –   nella mucosa nasale dopo 5-10 giorni
Trasmissione interumana
• Si considera a rischio il contatto diretto con
  sangue, tessuti infetti o fluidi corporei.
• Contatto di dita contaminate con congiuntive o
  mucosa orale.
• Punture con aghi infetti.
• Preparazione dei corpi per inumazione
• Droplets
• Il rischio di trasmissione interumana è più elevato
  negli stadi avanzati della sindrome, in cui sono
  presenti vomito, diarrea ed episodi emorragici
Quanto è resistente il virus Ebola?

• Il virus Ebola rimane infettivo in materiale liquido ed
  essiccato per diversi giorni

• E’ inattivato da raggi UV e gamma, riscaldamento a
  60°C x 1h o bollitura per 5 min., da detergenti,
  candeggina, luce solare o asciugatura.

• Il lavaggio in lavatrice di indumenti contaminati da
  liquidi è sufficiente a distruggere il virus Ebola.

• Il virus Ebola sopravvive solo per breve tempo su
  superfici esposte alla luce solare o secche.
Quanto resiste il virus nei fluidi corporei?

                                               37
Quadro clinico
• Periodo di incubazione: 2-21 giorni.
   – Non ci sono casi documentati di trasmissione delle FEV dopo
     contatto con un paziente infetto in fase di incubazione (cioè
     prima della comparsa della febbre).

• Esordio: febbre improvvisa con sindrome simil-influenzale
  (mialgia, astenia, cefalea e faringodinia).

• Altri sintomi più o meno precoci: digestivi (grave diarrea
  acquosa, dolori addominali, nausea e vomito), respiratori
  (dolori toracici e tosse), cutanei (rash maculo-papuloso) e
  neurologici (cefalea e confusione).

• Sintomi avanzati: manifestazioni emorragiche gravi
  (solitamente dopo 5-7 giorni dalla febbre), stato di shock.
Diagnosi

• Solo in Laboratorio BSL 4
• Materiali: sangue, tampone faringeo, urine,
  materiale bioptico
• Accertamenti: isolamento in coltura e PCR
• Invio in laboratorio: triplo involucro
Febbri emorragiche
          Diagnosi differenziale

Febbre tifoide
Meningococcemia
Rickettsiosi
Leptospirosi
Malaria
Vasculiti, Sindrome uremico-emolitica
Nella valutazione del paziente, prima di iniziare qualunque

procedura diagnostica è importante definire attentamente

oltre alla sintomatologia che il paziente riferisce, il tempo di

comparsa dei sintomi in relazione alla permanenza nell’area a

rischio.
Modalità di trasmissione

Periodo di incubazione

• È mediamente di 8-10 giorni con un range di 2-21 giorni.

• Al momento non è possibile identificate i pazienti infetti durante il periodo
di incubazione, neanche con i test molecolari.

• Durante questo periodo le persone non sono considerate a rischio di
trasmettere l’infezione.

• Il paziente diventa contagioso tramite secrezioni quando comincia a
manifestare sintomi e si mantiene contagioso fino a quando il virus è
rilevabile nel sangue.
Contatti          Casi
(Asintomatici)   (Sintomatici)
Classificazione
                      Contatti Casuali
                     Contatti casuali (B1*)
Definizione                          Misure da adottare
Persone      asintomatiche    che    Non è indicata nessuna misura
hanno avuto contatto casuale         particolare di sorveglianza, dal
con caso probabile o un caso         momento che gli agenti delle febbri
confermato o i suoi liquidi          emorragiche non si trasmettono con
biologici/tessuti negli ultimi 21    contatti casuali.
giorni.
Comprendono        soggetti   che    Paziente dimesso      a   domicilio
hanno viaggiato nello stesso         (controllo ASL)
aereo o mezzo di trasporto, che
hanno soggiornato nello stesso
albergo. Alla stessa categoria
appartengono       gli   operatori
sanitari adeguatamente protetti.
Classificazione: Contatti Stretti
                                      Contatti stretti (B2 e B3*)
Definizione                                                                  Misure da adottare
Persone asintomatiche che hanno avuto                                        Queste      persone        devono
contatto stretto con caso probabile o un                                     essere         identificate     e
caso    confermato       o   i    suoi    liquidi                            sottoposte a sorveglianza
biologici/tessuti negli ultimi 21 giorni.                                    sanitaria in regime di ricovero
Comprendono soggetti che hanno vissuto                                       presso il reparto di malattie
con il paziente, che lo hanno assistito                                      infettive     in    regime     di
durante la malattia, che hanno abbracciato il                                isolamento
paziente, che hanno confezionato il corpo o                                  La sorveglianza deve essere
che    hanno      manipolato     campioni      di                            proseguita per 3 settimane
laboratorio del paziente senza i necessari                                   dopo l’ultima esposizione
mezzi di protezione.

A basso rischio
Contatto faccia a faccia senza DPI adeguati con malato febbrile
deambulante. Sono compresi anche i familiari e i sanitari che lo hanno
assistito durante la malattia (esame obiettivo, misurazione febbre o PA)
A rischio moderato
Contatto faccia a faccia senza DPI adeguati con malato grave (vomito,
tosse, diarrea, epistassi o altri sanguinamenti)
Ad alto rischio
Contatti mucose come bacio o rapporto sessuale o puntura accidentale
o ferita penetrante con contatto con materiali biologici di paziente grave
o con diagnosi accertata.
Criteri per la definizioni di caso
CRITERIO CLINICO:
Il paziente presenta (o ha presentato prima del decesso)

• febbre [>38,6°C] o storia di febbre nelle ultime 24 ore

E
almeno uno dei seguenti sintomi:

• mal di testa intenso
• vomito, diarrea, dolore addominale
• manifestazioni emorragiche di vario tipo non spiegabili
• insufficienza multiorgano
oppure
• una persona deceduta improvvisamente ed inspiegabilmente.
Criteri per la definizioni di caso
CRITERIO EPIDEMIOLOGICO
Il paziente
   • ha soggiornato in un’area affetta da EVD nei precedenti 21 giorni

oppure

  • ha avuto contatto con un caso confermato o probabile di EVD nei
    precedenti 21 giorni.

CRITERIO DI LABORATORIO

La positività ad uno dei seguenti:
• individuazione di acido nucleico del virus Ebola in un campione clinico e
   conferma mediante sequenziamento o un secondo test su una diversa
   regione del genoma
• isolamento del virus Ebola da un campione clinico
• evidenza di sieroconversione.
Stratificazione in base al rischio
BASSO RISCHIO:
Contatto casuale con un paziente febbrile, autonomo, in grado di deambulare.
Esempi: condividere una sala di attesa o un mezzo pubblico di trasporto; lavorare in
una reception.

ALTO RISCHIO:
• Contatto faccia a faccia senza indossare appropriati dispositivi di protezione
  individuale (inclusi quelli per la protezione oculare) con un caso probabile o
  confermato che presenti tosse, vomito, emorragia, o diarrea.
• Contatto sessuale con una persona precedentemente ammalata, fino a tre mesi
  dopo la guarigione
• Contatto diretto con qualunque materiale contaminato da fluidi corporei di un
  caso probabile o confermato;
• Partecipazione a riti funerari con esposizione diretta alla salma nelle aree
  geografiche (o proveniente dalle aree geografiche) affette, senza appropriati
  dispositivi di protezione individuale;
• Contatto diretto con pipistrelli, roditori, primati, vivi o morti, nelle zone (o
  proveniente dalle zone) affette o con carne di animali selvatici (“bushmeat”).
Classificazione dei casi
PAZIENTE da VALUTARE (“CASO SOSPETTO”)
Una persona che presenti il criterio clinico E quello epidemiologico oppure
che presenti almeno 1 sintomo tra quelli elencati (inclusa la febbre di
qualsiasi grado) E il criterio epidemiologico con alto rischio di esposizione.

CASO PROBABILE
Una persona che presenti il criterio clinico E quello epidemiologico con
alto rischio di esposizione

CASO CONFERMATO
Un caso confermato in laboratorio
ALLARME

PROVENIENZA    +      FEBBRE > 38.6

               +
     ALMENO UNO TRA
            Cefalea
        Mialgie intense
             Vomito
            Diarrea
       Dolore addominale
      Emorragie spontanee
Possibile rischio di diffusione in Europa
Tre possibili scenari:
-   Un paziente colpito dall’infezione da Ebolavirus in paese epidemico, evacuato in Europa per
    motivi sanitari
Questo scenario dovrebbe costituisce un rischio relativamente basso di diffusione in quanto si tratta di
situazione pianificata. Tuttavia il rischio non può essere azzerato e, ogni volta che sono coinvolti esseri
umani, possono verificarsi casi in cui gli eventi sfortunati possono portare ad infezione di un contatto (es.
Spagna)

-   Paziente sintomatico che si imbarca su un volo commerciale, forse per cercare cure
    mediche in Europa
L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha raccomandato, per questo, screening in uscita nei paesi
colpiti. Con questa precauzione il rischio di esportazione può essere minimizzato. Lo screening
supplementare al punto di entrata può integrare lo screening in uscita, in quanto può rilevare i pochi casi
sintomatici sfuggiti al controllo in uscita o diventati sintomatici durante il volo

-   Persona che viaggia mentre sta incubando la malattia e sviluppa i sintomi dopo essere
    entrato nel Paese
Geografia dell’Ebola…

          E’ altamente improbabile
          ma non impossibile che
          persone infette giungano sul
          nostro territorio
I protocolli devono essere
tarati sul livello di allarme
Prevenire o limitare la diffusione del virus:
       vaccinazione e trattamento
Non esistono ad oggi vaccini e trattamenti specifici ma:

 - Terapia di supporto
 - Bilanciamento fluidi ed elettroliti
 - Mantenimento dell’ossigenazione
 - Trattamento di ulteriori infezioni
Farmaci e vaccini sperimentali

BCX4430 e Favipiravir (T-705)
Prevenire o limitare la diffusione del
      virus: misure di contenimento
Metodi classici di contenimento mediante isolamento pazienti e
procedure igienico sanitarie atte a ridurre la diffusione del virus.
Che cosa ci ha insegnato Ebola?
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