Allerta Virus Ebola com'è e come combatterlo - U.O. Malattie Infettive Ospedale Busto Arsizio
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Allerta Virus Ebola
com’è e come combatterlo
U.O. Malattie Infettive
Ospedale Busto ArsizioEbola is real …………
Febbre Emorragica
Definizione
Malattia febbrile acuta
caratterizzata da: malessere, mialgie, prostrazione
dominata da:
anomalie generalizzate della permeabilità vascolare
Diffuse manifestazioni emorragiche nei casi
graviFebbri emorragiche da Artropodi
Virus Patologia Distribuzione
alphavirus Febbre Chikungunya SE.Asia
Dengue ubiquitaria
Febbre gialla Africa - S.America
flavivirus F. di Kyasanur India
F.emorragica di Omsk ex URSS
F. di Rift valley Africa (prev. EST)
Bunyaviridae F.emorragica Congo- C-E.Africa - E.Europa -
nairovirus Crimea M.Oriente - CS. - SE.AsiaFebbri emorragiche
non trasmesse da Artropodi
Virus Patologia Distribuzione
F.emorragica con sindrome NE.Asia - Europa Nord-
Hantavirus
renale (HFRS) Centro-Orientale
Lassa C. e CW. Africa
Arenavirus Junin Argentina
Machupo Bolivia
Marburg Uganda, Zaire, Sudan,
Filovirus Ebola Zimbabwe, Gabon, S. AfricaTassonomia
• Il Virus Ebola appartiene alla
famiglia dei Filoviridae come il Virus
Marburg
• Il nome deriva dal latino "filo" =
filiforme, hanno infatti un insolita
morfologia, si presentano come
forme filamentose di lunghezza
variabile fino a 14.000 nm
• Esistono 5 ceppi fino ad oggi
identificati:
– Zaire
– Sudan
– Bundibugyo
– Tai Forest
– RestonIl virus Ebola Il virus di Ebola Il fiume Ebola
Virus EBOLA: le origini Zaire Ebola River
La storia Il 26 Agosto 1976 in Yambuku, una città nel nord dello Zaire, un insegnante di 44 anni, tornato da una piccola escursione, manifesta febbre elevata. Il giorno dopo viene visitato da un medico che prescrive chinino pensando ad una malaria. Una settimana più tardi, compare vomito incontrollato, diarrea , dispnea e una sindrome emorragica. Muore 14 giorni dopo l'insorgenza dei sintomi. Così inizia la prima epidemia di infezione da virus Ebola. Sono state infettate 313 persone di cui 280 (88%) sono decedute.
Distribuzione del virus Ebola in Africa
Sudan
• Zaire (Rep Democratica
del Congo)
– Ebola-Zaire
• Sudan
– Ebola-Sudan
• Gabon
Ivory Coast
• Costa d’Avorio Gabon
Uganda
– Ebola-Costa d’Avorio
Congo
• Uganda
• Repubblica del Congo
DRCPregresse epidemie di Malattia da Virus Ebola ANNO PAESE SOTTOTIPO CASI DECESSI LETALITA’ 1976 Zaire (DRC) Ebo-Z 318 280 88% 1976 Sudan Ebo-S 284 151 53% 1977 Zaire (DRC) Ebo-Z 1 1 100% 1979 Sudan Ebo-S 34 22 65% 1994 Gabon Ebo-Z 52 31 60% 1994 Costa d’Avorio Ebo-IC 1 0 0% 1995 Liberia Ebo-IC 1 0 0% 1995 DRC Ebo-Z 315 250 81% 1996 (gen-apr) Gabon Ebo-Z 37 21 57% 1996/1997 Gabon Ebo-Z 60 45 74% (lug-gen) 1996 Sud Africa Ebo-Z 1 1 100%
ANNO PAESE SOTTOTIPO CASI DECESSI LETALITA’
2000/2001 Uganda Ebo-S 425 224 53%
2001/2002 Gabon Ebo-Z 65 53 82%
(ott-mar)
2001/2002 Congo- Ebo-Z 59 44 75%
(ott-mar) Brazaville
2002/2003 Congo- Ebo-Z 143 128 89%
(dic-apr) Brazaville
2003 (nov-dic) Congo- Ebo-Z 35 29 83%
Brazaville
2004 (mag- Sudan Ebo-S 17 7 41%
ago)
2005 (mag- Congo- Ebo-Z 12 9
75%
giu) Brazaville
2007 (lug-ott) DRC Ebo-Z 223 179 80%
2007/2008 Uganda Ebo-U 149 37 25%
(nov-gen)
TOTALE 2232 1503 66%Dove si nasconde l’Ebola?
I pipistrelli della frutta sembrano implicati essere degli ottimi serbatoi
della malattia …
• Hanno anticorpi contro
Ebola
• Posseggono sequenze di
geni di Ebola nel fegato e
nella milza
• Non mostrano sintomi della
malattiaVirus EBOLA: Trasmissione
Guinea, Dicembre 2013:
l’inizio dell’attuale epidemia
Baize S et al, NEJM 2014Virus Ebola in Nigeria
Epidemia attuale: cronologia degli eventi • Dicembre 2013: inizio del focolaio con i primi casi in Guinea Conakry, in seguito coinvolti Sierra Leone e Liberia • Fine luglio 2014: arriva a Lagos (Nigeria), in aereo, un viaggiatore sintomatico che infetta un certo numero di operatori sanitari e di contatti prima di ricevere diagnosi di malattia da virus Ebola • 29 agosto: confermato un caso in Senegal di una persona arrivata in automobile dalla Guinea. Al 3 ottobre tutti i contatti di questo caso hanno concluso il follow-up di 21 giorni per cui si può affermare che non vi è stata alcuna trasmissione locale della malattia in Senegal • 30 settembre 2014: il CDC ha annunciato il primo caso importato negli Stati Uniti
Epidemia attuale: cronologia degli eventi • 6 ottobre 2014: le autorità spagnole hanno riportato un caso confermato di malattia da virus Ebola di un’operatrice sanitaria entrata in contatto con un paziente spagnolo rimpatriato in Spagna • 12 ottobre e 13 ottobre 2014: il CDC ha confermato la positività per malattia da virus Ebola in due operatori sanitari che hanno fornito assistenza al caso importato negli Stati Uniti • 23 ottobre 2014 : primo caso di Ebola in Mali, una bambina di 2 anni deceduta pochi giorni dopo la comparsa dei sintomi; il 31 ottobre denunciati altri 2 casi e l’11 un quarto caso • 24 ottobre 2014: confermato caso di Ebola in un medico statunitense rientrato a New York dalla Guinea • 24 novembre 2014: rimpatrio in Italia di un medico di Emergency diagnosticato affetto da Ebola in Sierra Leone
2014 Ebola Outbreak
Reported Cases in Guinea, Liberia, and Sierra Leone
10000
9000
8000
7000
6000
Total Cases, Guinea
5000 Total Cases, Liberia
4000 Total Cases, Sierra Leone
3000
2000
1000
0
3/1/14 4/1/14 5/1/14 6/1/14 7/1/14 8/1/14 9/1/14 10/1/14 11/1/14 12/1/14 1/1/15
This graph shows the cumulative reported cases in Guinea, Liberia, and Sierra Leone provided in WHO situation
reports beginning on March 25, 2014 through the most recent situation report on December 31, 2014.
26Infezione da virus Ebola: casi e decessi
Reporting Date Total Cases Confirmed Cases Total Deaths
Guinea 31 Dec 14 2,730 2,435 1,739
Liberia 28 Dec 14 8,018 3,110 3,423
Sierra Leone 31 Dec 14 9,633 7,476 2,827
United States 24 Oct 14 4 4 1
Mali 23 Nov 14 8 7 6
United Kingdom 29 Dec 14 1 1 0
Nigeria** 15 Oct 14 20 19 8
Spain** 27 Oct 14 1 1 0
Senegal** 15 Oct 14 1 1 0
TOTAL 20,416 13,054 8,004
Updated case counts available at http://www.cdc.gov/vhf/ebola/outbreaks/2014-west-africa/case-counts.html.
*Reported by WHO using data from Ministries of Health
**The outbreaks of EVD in Senegal, Nigeria, and Spain were declared over on October 17, October 19, and December 2 respectively.
27Geografia dell’Ebola… 30/11/2014Messaggero
Meccanismi patogenetici a livello cellulare
Eventi chiave della patogenesi dell’infezione (II) Cellule epatiche, cellule surrenaliche, cellule gastrointestinali, cellule endoteliali…….
NPC1
Eventi chiave nella patogenesi dell’infezione
Da Ansari, Journal of Autoimmunity, 2014EVD: Expected Diagnostic
Test Results Over Time
Critical information: Date of onset of fever/symptoms
IgM IgG
viremia
0 3 10 days post onset of symptoms
Fever
RT-PCR
ELISA IgM
ELISA IgG
IgM: up to 3 – 6 months IgG: 3 – 5 years or more (life-long persistance?)
33Trasmissione naturale • Nelle scimmie è possibile la trasmissione per via aerea, ma nell’uomo NON ci sono casi documentati di trasmissione per via aerea. • Sede di ingresso del virus: la mucosa naso- faringea. • Nelle scimmie infettate con il virus Ebola si registra la presenza del virus: – nel faringe dopo 2-4 giorni dalla comparsa della febbre – nelle congiuntive dopo 5-6 giorni – nei tamponi rettali dopo 5-6 giorni – nella mucosa nasale dopo 5-10 giorni
Trasmissione interumana • Si considera a rischio il contatto diretto con sangue, tessuti infetti o fluidi corporei. • Contatto di dita contaminate con congiuntive o mucosa orale. • Punture con aghi infetti. • Preparazione dei corpi per inumazione • Droplets • Il rischio di trasmissione interumana è più elevato negli stadi avanzati della sindrome, in cui sono presenti vomito, diarrea ed episodi emorragici
Quanto è resistente il virus Ebola? • Il virus Ebola rimane infettivo in materiale liquido ed essiccato per diversi giorni • E’ inattivato da raggi UV e gamma, riscaldamento a 60°C x 1h o bollitura per 5 min., da detergenti, candeggina, luce solare o asciugatura. • Il lavaggio in lavatrice di indumenti contaminati da liquidi è sufficiente a distruggere il virus Ebola. • Il virus Ebola sopravvive solo per breve tempo su superfici esposte alla luce solare o secche.
Quanto resiste il virus nei fluidi corporei?
37Quadro clinico
• Periodo di incubazione: 2-21 giorni.
– Non ci sono casi documentati di trasmissione delle FEV dopo
contatto con un paziente infetto in fase di incubazione (cioè
prima della comparsa della febbre).
• Esordio: febbre improvvisa con sindrome simil-influenzale
(mialgia, astenia, cefalea e faringodinia).
• Altri sintomi più o meno precoci: digestivi (grave diarrea
acquosa, dolori addominali, nausea e vomito), respiratori
(dolori toracici e tosse), cutanei (rash maculo-papuloso) e
neurologici (cefalea e confusione).
• Sintomi avanzati: manifestazioni emorragiche gravi
(solitamente dopo 5-7 giorni dalla febbre), stato di shock.Diagnosi • Solo in Laboratorio BSL 4 • Materiali: sangue, tampone faringeo, urine, materiale bioptico • Accertamenti: isolamento in coltura e PCR • Invio in laboratorio: triplo involucro
Febbri emorragiche
Diagnosi differenziale
Febbre tifoide
Meningococcemia
Rickettsiosi
Leptospirosi
Malaria
Vasculiti, Sindrome uremico-emoliticaNella valutazione del paziente, prima di iniziare qualunque procedura diagnostica è importante definire attentamente oltre alla sintomatologia che il paziente riferisce, il tempo di comparsa dei sintomi in relazione alla permanenza nell’area a rischio.
Modalità di trasmissione Periodo di incubazione • È mediamente di 8-10 giorni con un range di 2-21 giorni. • Al momento non è possibile identificate i pazienti infetti durante il periodo di incubazione, neanche con i test molecolari. • Durante questo periodo le persone non sono considerate a rischio di trasmettere l’infezione. • Il paziente diventa contagioso tramite secrezioni quando comincia a manifestare sintomi e si mantiene contagioso fino a quando il virus è rilevabile nel sangue.
Contatti Casi (Asintomatici) (Sintomatici)
Classificazione
Contatti Casuali
Contatti casuali (B1*)
Definizione Misure da adottare
Persone asintomatiche che Non è indicata nessuna misura
hanno avuto contatto casuale particolare di sorveglianza, dal
con caso probabile o un caso momento che gli agenti delle febbri
confermato o i suoi liquidi emorragiche non si trasmettono con
biologici/tessuti negli ultimi 21 contatti casuali.
giorni.
Comprendono soggetti che Paziente dimesso a domicilio
hanno viaggiato nello stesso (controllo ASL)
aereo o mezzo di trasporto, che
hanno soggiornato nello stesso
albergo. Alla stessa categoria
appartengono gli operatori
sanitari adeguatamente protetti.Classificazione: Contatti Stretti
Contatti stretti (B2 e B3*)
Definizione Misure da adottare
Persone asintomatiche che hanno avuto Queste persone devono
contatto stretto con caso probabile o un essere identificate e
caso confermato o i suoi liquidi sottoposte a sorveglianza
biologici/tessuti negli ultimi 21 giorni. sanitaria in regime di ricovero
Comprendono soggetti che hanno vissuto presso il reparto di malattie
con il paziente, che lo hanno assistito infettive in regime di
durante la malattia, che hanno abbracciato il isolamento
paziente, che hanno confezionato il corpo o La sorveglianza deve essere
che hanno manipolato campioni di proseguita per 3 settimane
laboratorio del paziente senza i necessari dopo l’ultima esposizione
mezzi di protezione.
A basso rischio
Contatto faccia a faccia senza DPI adeguati con malato febbrile
deambulante. Sono compresi anche i familiari e i sanitari che lo hanno
assistito durante la malattia (esame obiettivo, misurazione febbre o PA)
A rischio moderato
Contatto faccia a faccia senza DPI adeguati con malato grave (vomito,
tosse, diarrea, epistassi o altri sanguinamenti)
Ad alto rischio
Contatti mucose come bacio o rapporto sessuale o puntura accidentale
o ferita penetrante con contatto con materiali biologici di paziente grave
o con diagnosi accertata.Criteri per la definizioni di caso CRITERIO CLINICO: Il paziente presenta (o ha presentato prima del decesso) • febbre [>38,6°C] o storia di febbre nelle ultime 24 ore E almeno uno dei seguenti sintomi: • mal di testa intenso • vomito, diarrea, dolore addominale • manifestazioni emorragiche di vario tipo non spiegabili • insufficienza multiorgano oppure • una persona deceduta improvvisamente ed inspiegabilmente.
Criteri per la definizioni di caso
CRITERIO EPIDEMIOLOGICO
Il paziente
• ha soggiornato in un’area affetta da EVD nei precedenti 21 giorni
oppure
• ha avuto contatto con un caso confermato o probabile di EVD nei
precedenti 21 giorni.
CRITERIO DI LABORATORIO
La positività ad uno dei seguenti:
• individuazione di acido nucleico del virus Ebola in un campione clinico e
conferma mediante sequenziamento o un secondo test su una diversa
regione del genoma
• isolamento del virus Ebola da un campione clinico
• evidenza di sieroconversione.Stratificazione in base al rischio BASSO RISCHIO: Contatto casuale con un paziente febbrile, autonomo, in grado di deambulare. Esempi: condividere una sala di attesa o un mezzo pubblico di trasporto; lavorare in una reception. ALTO RISCHIO: • Contatto faccia a faccia senza indossare appropriati dispositivi di protezione individuale (inclusi quelli per la protezione oculare) con un caso probabile o confermato che presenti tosse, vomito, emorragia, o diarrea. • Contatto sessuale con una persona precedentemente ammalata, fino a tre mesi dopo la guarigione • Contatto diretto con qualunque materiale contaminato da fluidi corporei di un caso probabile o confermato; • Partecipazione a riti funerari con esposizione diretta alla salma nelle aree geografiche (o proveniente dalle aree geografiche) affette, senza appropriati dispositivi di protezione individuale; • Contatto diretto con pipistrelli, roditori, primati, vivi o morti, nelle zone (o proveniente dalle zone) affette o con carne di animali selvatici (“bushmeat”).
Classificazione dei casi PAZIENTE da VALUTARE (“CASO SOSPETTO”) Una persona che presenti il criterio clinico E quello epidemiologico oppure che presenti almeno 1 sintomo tra quelli elencati (inclusa la febbre di qualsiasi grado) E il criterio epidemiologico con alto rischio di esposizione. CASO PROBABILE Una persona che presenti il criterio clinico E quello epidemiologico con alto rischio di esposizione CASO CONFERMATO Un caso confermato in laboratorio
ALLARME
PROVENIENZA + FEBBRE > 38.6
+
ALMENO UNO TRA
Cefalea
Mialgie intense
Vomito
Diarrea
Dolore addominale
Emorragie spontaneePossibile rischio di diffusione in Europa
Tre possibili scenari:
- Un paziente colpito dall’infezione da Ebolavirus in paese epidemico, evacuato in Europa per
motivi sanitari
Questo scenario dovrebbe costituisce un rischio relativamente basso di diffusione in quanto si tratta di
situazione pianificata. Tuttavia il rischio non può essere azzerato e, ogni volta che sono coinvolti esseri
umani, possono verificarsi casi in cui gli eventi sfortunati possono portare ad infezione di un contatto (es.
Spagna)
- Paziente sintomatico che si imbarca su un volo commerciale, forse per cercare cure
mediche in Europa
L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha raccomandato, per questo, screening in uscita nei paesi
colpiti. Con questa precauzione il rischio di esportazione può essere minimizzato. Lo screening
supplementare al punto di entrata può integrare lo screening in uscita, in quanto può rilevare i pochi casi
sintomatici sfuggiti al controllo in uscita o diventati sintomatici durante il volo
- Persona che viaggia mentre sta incubando la malattia e sviluppa i sintomi dopo essere
entrato nel PaeseGeografia dell’Ebola…
E’ altamente improbabile
ma non impossibile che
persone infette giungano sul
nostro territorioI protocolli devono essere tarati sul livello di allarme
Prevenire o limitare la diffusione del virus:
vaccinazione e trattamento
Non esistono ad oggi vaccini e trattamenti specifici ma:
- Terapia di supporto
- Bilanciamento fluidi ed elettroliti
- Mantenimento dell’ossigenazione
- Trattamento di ulteriori infezioniFarmaci e vaccini sperimentali BCX4430 e Favipiravir (T-705)
Prevenire o limitare la diffusione del
virus: misure di contenimento
Metodi classici di contenimento mediante isolamento pazienti e
procedure igienico sanitarie atte a ridurre la diffusione del virus.Che cosa ci ha insegnato Ebola?
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