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2° CORSO FAD
27 CREDITI ECM
Le infezioni
nel paziente
diabetico
ONLINE
DALL’8 SETTEMBRE 2021
AL 7 SETTEMBRE 2022
50
CREDITI ECM
TOTALI
www.unannoinsieme.it
Informazioni generali sul corso Il Corso FAD è fruibile sul sito www.unannoinsieme.it Fino al 7 settembre 2022. È stato accreditato per la categoria di Medico Chirurgo (tutte le specializzazioni) e Farmacista e sono stati attribuiti 27 crediti ECM. Una volta visionati online i moduli formativi il discente, per ricevere i crediti ECM, dovrà compilare i questionari direttamente sul sito e successivamente potrà scaricare l’attestato ECM. Il materiale didattico del Corso è disponibile in versione PDF. 3
I corso
CORSO FAD ONLINE DAL 8 SETTEMBRE CREDITI ECM: 27
L’
esperienza del COVID-19 ha messo ancor più in eviden- Affrontare i bisogni correlati alla cronicità, che spesso si associa a
za come la gestione del Territorio sia la chiave di volta complessità e fragilità, è una priorità per la quale è indispensabile
dell’assistenza sanitaria per la prevenzione e la cura ri- avere una classe medica preparata e orientata a mettere in atto
volta a tutta la popolazione. Nello specifico, è emerso come solo strategie non solo di medicina reattiva, ma anche proattiva, pro-
operando sul Territorio si potrebbe agire a 360 gradi su tutta la muovendo iniziative di prevenzione e di cura delle più impattanti
popolazione, intervenendo tempestivamente nella gestione del malattie come quelle cardiovascolari e la gestione delle comor-
paziente fragile/cronico in modo tale da evitare situazioni d’ur- bidità ad esse associate, come possono essere le infezioni nel
genza e di emergenza. paziente diabetico.
Mai come ora si sente una forte esigenza di un cambiamento della Il progetto formativo Un anno insieme si muove proprio
governance clinica: la gestione del paziente fragile/cronico obbli- nel solco di una diffusione della conoscenza medica in
ga il sistema ad un’inversione di tendenza culturale, con un ruolo ambiti di primaria importanza per la medicina generale e
centrale giocato dalla medicina del territorio e in particolare dai si compone di due Corsi FAD sui temi “Nuovi scenari nella pre-
medici di Medicina Generale che rappresentano i garanti della venzione cardiovascolare” e “Le infezioni nel paziente diabe-
salute dei cittadini. tico”.
2°
Nuovi scenari CORSO Le infezioni
nella prevenzione
cardiovascolare
FAD nel paziente
diabetico
24 CREDITI ECM 27 CREDITI ECM
Online dal 5 maggio 2021 Online dall’8 settembre 2021
al 4 maggio 2022 al 7 settembre 2022
FIGURE PROFESSIONALI ACCREDITATE:
Medico chirurgo (tutte le specializzazioni)
e Farmacista
1
UNANNOINSIEME
Le infezioni nel paziente diabetico
A
lla lista dei rischi di morte nei pazienti diabetici si aggiungono le malattie infettive.
I pazienti diabetici presentano, infatti, un aumentato rischio di mortalità per infezioni, le quali si presentano
decisamente più severe e spesso tendono a complicarsi rispetto a quelle della popolazione generale.
Le basi fisiopatologiche di questa associazione sono molteplici, tra le principali si annoverano le alterazioni
dell’immunità dovute al diabete e le alterazioni microvascolari. Inoltre, l’emergere di batteri comuni multiresistenti
rende lo scenario più inquietante. Tra le condizioni più severe e frequenti che si associano al diabete la più
temibile è quella rappresentata dalla sindrome del piede diabetico, che può iniziare come un’infezione di cute
e dei tessuti molli ed evolvere verso l’osteomielite fino a necessitare di amputazione nei casi più gravi. Si verifica
nel 15-25% di tutti i pazienti con diabete e circa 1/4 delle persone con piede diabetico sviluppa una complicanza
che va dalla semplice infezione cutanea, all’osteomielite fino all’amputazione. La neuropatia e l’angiopatia
determinano anche un maggiore rischio di infezioni cutanee sia batteriche che fungine, anche a carico delle
mucose, in cui la Candida albicans sembra essere il patogeno con maggior prevalenza. In tali pazienti sono
comuni anche le infezioni a carico dei tegumenti, causate da dermatofiti come la dermatofitosi cutanea
e l’onicomicosi, nonché la Tinea pedis. Nel caso delle vie urinarie, i pazienti diabetici risultano avere un rischio
più elevato per infezioni più gravi e complicate, come pielonefrite, ascessi renali, necrosi papillare e sepsi.
Scopo del presente manoscritto è quello di fornire una disamina approfondita del legame tra infezioni e patologia
diabetica in modo tale da poter dare spunti utili per intervenire in maniera efficace e tempestiva nella gestione
di qualsiasi tipo di infezione.
2
CORSO FAD ONLINE DAL 8 SETTEMBRE CREDITI ECM: 27
PROGRAMMA DEL CORSO
Autore: Ada Maffettone
Responsabile Unità Metabolica,
Dipartimento di Medicina
Cardiovascolare e Dismetabolica,
AORN Ospedali dei Colli, Napoli
• Introduzione
• Etiopatogenesi
• Infezioni del cavo orale
• Infezioni della cute e tessuti molli
• Infezioni cutanee
• Infezioni del tratto ORL
• Infezioni delle vie urinarie
• Infezioni delle vie respiratorie
• Infezioni del sito chirurgico
• Osteomielite enfisematosa
• Conclusioni
3
UNANNOINSIEME
Le infezioni nel paziente diabetico
Introduzione mondiale sia affetta da diabete, mentre il
90% della popolazione diabetica mani-
casuale, sulla base di esami ematochimi-
ci eseguiti per altre ragioni.
Dalla letteratura è noto da tempo che il festi diabete mellito di tipo 2. L’incidenza La storia naturale del diabete di tipo 2 è
diabete espone ad un rischio aumentato del diabete di tipo 1 in Italia è in media di molto più sfumata rispetto al diabete di
di infezioni in diversi organi e apparati. I 10 casi ogni centomila abitanti/anno (ad tipo 1, con decorso silenzioso anche di
meccanismi responsabili sono molteplici eccezione della Sardegna dove si arriva anni. La terapia ovviamente risulta diffe-
e non ancora del tutto conosciuti. Il diabe- a 40 nuovi casi/anno), mentre la prevalen- rente nelle due forme principali di diabe-
te spesso rappresenta la comorbidità più za del diabete di tipo 2 nella popolazione te: per i diabetici di tipo 1, l’assunzione
frequentemente riscontrata nelle infezioni italiana è del 5,3%. quotidiana di insulina è fondamentale.
più comuni, rendendo il decorso clinico La differenza tra le due forme principali Anche i pazienti con diabete di tipo 2 pos-
delle stesse spesso più lungo e compli- di diabete risiede nell’eziologia, nella pre- sono necessitare della terapia insulinica,
cato. sentazione clinica e negli approcci tera- ma nel loro caso il trattamento è più cen-
L’esordio del Diabete Tipo 2 spesso av- peutici. trato a migliorare l’insulino-resistenza e la
viene con un’infezione urinaria o una mi- Il diabete di tipo 1 è caratterizzato dalla conseguente iperglicemia presente nei
cosi genitale o con una piorrea. Tali dati distruzione delle cellule β presenti nelle vari organi bersaglio quali muscoli, fegato
evidenziano come elevati livelli di glice- isole di Langerhans con conseguente e tessuto adiposo, utilizzando, appunto,
mia favoriscano una maggiore insorgen- assenza parziale o totale di secrezione farmaci che agiscono su tali distretti.
za di infezioni batteriche e micotiche. I insulinica. Tale processo riconosce una Il diabete è una patologia cronica a pro-
pazienti diabetici in scarso controllo me- genesi autoimmunitaria caratterizzata gnosi infausta che manifesta la sua ag-
tabolico sono particolarmente suscettibili dalla produzione di autoanticorpi contro gressività ed ineluttabilità nel corso degli
a infezioni gravi delle vie respiratorie e uri- le cellule β del pancreas, provocandone anni, con la comparsa delle complicanze
narie, del cavo orale, del tubo digerente, la distruzione, anche se concorrono al micro e macro vascolari. La popolazione
della pelle e dei tessuti molli e sono più danno sia fattori genetici che ambientali. diabetica, altresì, presenta anche un’au-
frequentemente ospedalizzati per queste Generalmente il diabete di tipo 1 insorge mentata incidenza di infezioni.
condizioni, con outcome indubbiamente durante l’infanzia e l’adolescenza. La ma- Nel diabete, infatti, alcune infezioni sono
peggiori. nifestazione clinica è generalmente dram- più frequenti e tenaci rispetto ad altre con-
Il diabete mellito è un disordine metabo- matica, caratterizzata da elevati valori gli- dizioni. Prima della scoperta dell’insulina,
lico ad eziologia multipla, caratterizzato cemici associati a chetosi, che possono ad esempio, il più grande nemico dei dia-
da iperglicemia cronica con alterazioni condurre anche ad emergenze metaboli- betici, dopo la chetoacidosi, era rappre-
del metabolismo di carboidrati, lipidi e che quali il coma chetoacidosico. sentato dalle infezioni. Tutti gli stati infetti-
proteine, derivanti da difetti associati sia Nel diabete di tipo 2 l’eziologia è multifat- vi, in particolar modo la tubercolosi, erano
alla secrezione che all’azione insulinica. toriale ed include fattori genetici associati molto frequenti tra i pazienti diabetici ed
L’iperglicemia determina a lungo andare a stili di vita errati (dieta erronea e ridotta erano caratterizzati da una condizione
lo sviluppo delle temute complicanze ti- attività fisica), che determinano una pro- molto severa.
piche della malattia; esse interessano sia gressiva riduzione della funzione β- cellu- Nei villaggi sanatoriali, infatti, interi padi-
il microcircolo (danni a reni, occhi, siste- lare ed un’insulino-resistenza localizzata a glioni erano dedicati alla cura dei diabeti-
ma nervoso) che il macrocircolo (cuore e livello dell’apparato muscolo scheletrico, ci ammalatisi di tubercolosi. Grazie all’av-
grandi vasi) determinando, oltre a quadri fegato, tessuto adiposo associata ad una vento dell’insulina e dei preziosi antibiotici
clinici progressivamente ingravescenti, ridotta attività del sistema incretinico (ri- oggi è possibile contrastare infezioni che
anche un elevato costo economico e so- dotta produzione di ormoni entero-insulari un tempo erano difficili da curare.
ciale. quali il GLP-1). Rispetto alla popolazione generale, i pa-
Nella popolazione generale le forme di I sintomi iniziali della malattia spesso sono zienti diabetici manifestano con maggior
diabete maggiormente diffuse sono il assenti. Raramente si manifestano con frequenza una serie di infezioni che ri-
diabete mellito di tipo 1 e quello di tipo polidipsia, poliuria e perdita di peso, che sultano anche più severe e che causano
2, quest’ultima frequentemente associata possono portare i clinici ad indagare circa diverse complicanze. Tra queste ricordia-
all’obesità. la presenza del diabete, anche se è molto mo le cistiti, le infezioni a livello dei geni-
Si stima che circa il 5% della popolazione comune che la diagnosi avvenga in modo tali esterni (vulviti e vaginiti nella donna e
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LE INFEZIONI NEL PAZIENTE DIABETICO
infiammazioni del glande e del prepuzio • ridotta attività dei meccanismi anti-ossi- di ristabilire l’omeostasi una volta elimi-
nell’uomo), infezioni del cavo orale e in- danti. nato il microrganismo. Questa instabilità
fezioni cutanee. Inoltre, tra le condizioni Durante un episodio acuto di sepsi, sia il immunitaria si associa ad uno stato di
più severe e frequenti che si associano a sistema immunitario innato che adattativo infiammazione cronica che contribuisce
questa malattia vi è la sindrome del piede si attivano per rispondere alla presenza all’insorgenza di un danno d’organo e a
diabetico, che può manifestarsi inizial- del patogeno e allo stesso tempo tentano complicanze infettive. Ecco perché nel
mente come un’infezione della cute e dei
tessuti molli ed evolversi successivamen-
te in osteomielite. Il 15-25% dei pazienti DIABETE
diabetici riporta questa condizione e cir- Riduzione risposta MELLITO Secrezione
immunitaria citochine
ca 1/4 delle persone con piede diabetico infiammatorie
sviluppa una complicanza che va dalla Riduzione funzione
dei neutrofili
semplice infezione cutanea all’osteomie- Glicosuria
lite fino all’amputazione. Si è visto che di Disordini dell’immunità
umorale
questi pazienti circa il 50% muore entro Alterazione
i primi 3 anni successivi all’amputazione. motilità
Inibizione meccanismi del tratto
antiossidanti gastrointestinale
Etiopatogenesi IPERGLICEMIA
Numero elevato Aumetata virulenza
Sono diversi i fattori che nel paziente dia- Angiopatia Neuropatia di interventi medici dei microrganismi
patogeni
betico sembrerebbero favorire il rischio
di infezione: l’iperglicemia determina un
aumento della virulenza e della crescita
INFEZIONI
di diversi microrganismi, favorendone la
colonizzazione, soprattutto a livello epi-
teliale. Inoltre, in questi pazienti vi è una
Figura 1. Diabete e infezioni: possibili meccanismi patogenetici. Casqueiro J. et. al. Infections
disfunzione del sistema immunitario, in
in patients with diabetes mellitus: A review of pathogenesis. Indian Journal of Endocrinology
particolare dell’immunità cellulo-mediata, and Metabolism / 2012 / Vol 16 / Supplement 1
della chemiotassi, dell’aderenza dei neu-
trofili all’endotelio vascolare e della funzio-
ne fagocitaria che ne facilitano la prolife- INFEZIONI E DIABETE MELLITO
razione di alcuni microrganismi.
Nei soggetti diabetici si riscontrano al-
terazioni sia dell’immunità umorale che IPERGLICEMIA ALTERAZIONI IMMUNITARIE
• Glicosuria • Immunità umorale
dell’immunità cellulo-mediata. È stata de- • Aumentata virulenza • Immunità cellulo-mediata
scritta una riduzione delle concentrazioni di determinati patogeni • Disfunzionalità chemotassi
tipici: e adesione dei neutrofili
plasmatiche della componente C4 del - Candida • Ridotta secrezione citochine
complemento. Una riduzione significati- - Mucorales • Alterata fagocitosi
va della chemiotassi è stata osservata a
livello dei polimorfonucleati (PMN) di pa-
zienti diabetici. La glicazione delle immu- COLONIZZAZIONE COMORBIDITÀ
noglobuline è stata osservata nei diabetici • Staph. Aureus • Neuropatia sensoriale
• Candida → diminuita percezione dolorifica
contestualmente all’aumento della HbA1c • Neuropatia autonomica
e questo potrebbe compromettere la nor- → secchezza, ritenzione urinaria
• Neuropatia motoria
male attività anticorpale. → piede di Charcot
In sintesi, sono presenti molteplici mecca- • Microangiopatie
→ ridotta risposta infiammatoria
nismi implicati nell’aumentata suscettibili-
locale
tà del paziente diabetico verso le infezio- → ridotta penetrazione antibiotici
ni, tutti secondari all’iperglicemia cronica. • IRC, aumento RCV
Questi comprendono:
• deficit della funzione neutrofila (riduzione • Aumento degli accessi ospedalieri
• Elevato numero interventi medici
della chemiotassi e dell’attività fagocitaria);
• aumentata apoptosi dei neutrofili;
• ridotto rilascio di citochine infiammatorie; Figura 2. Meccanismo di fisiopatogenesi delle infezioni nel diabete mellito adattata da https://
• disordini della risposta umorale e di www.uptodate.com/contents/susceptibility-to-infections-in-persons-with-diabetes-mellitus?
quella mediata dai linfociti T; (last update 11 july 2018)
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UNANNOINSIEME
paziente diabetico si osserva un aumen- L’ispezione del cavo orale, con particolare un segno cutaneo del diabete mellito sia
tato rischio di mortalità e di morbilità in attenzione alla situazione gengivale, do- di tipo 1 che di tipo 2 che predilige il ses-
condizioni di sepsi. vrebbe far parte della valutazione iniziale so femminile (80% dei casi). L’età media
Passiamo ora in rassegna alcune delle e delle visite successive, da effettuarsi con d’insorgenza è di circa 30-40 anni, con un
più comuni manifestazioni cliniche del bi- cadenza annuale se non è presente paro- inizio più precoce (attorno a 22 anni) nei
nomio infezioni e diabete. dontite. soggetti con DMT1.
La letteratura ha evidenziato che il sogget- Si localizza preferenzialmente a livello
Infezioni del cavo to diabetico affetto da parodontite mostra delle regioni tibiali anteriori e dell’area
un risparmio annuo significativo delle spe- malleolare mediana; occasionalmente si
orale se mediche qualora la parodontite ven- manifesta su cosce, regioni poplitee e
Le persone con diabete hanno una quan- ga trattata (2,840 $/anno pari al 40,2% in piedi. Nel 15% dei casi le lesioni appaio-
tità di glucosio nella saliva quattro volte su- media delle spese mediche). Il costo delle no a livello di addome, mani, avambracci,
periore rispetto ai non diabetici. È proprio cure per la parodontite aumenta con il pro- cuoio capelluto (dove può causare alope-
questo eccesso di glucosio che fornisce gredire della malattia. Con una diagnosi cia) e viso.
terreno fertile per la crescita batterica, au- precoce il costo è limitato, mentre quando La NLD inizia con papule o noduli di
mentando il rischio di disturbi gengivali e di la diagnosi è tardiva i costi possono molti- 1-3 mm ben circoscritti, di colore rosso–
carie dentaria. Diabete e parodontite sono, plicarsi anche di venti volte. marrone, su entrambe le gambe che si
inoltre, collegati tra loro in maniera bidire- estendono allargandosi, confluendo e for-
zionale: le tossine prodotte dall’infiamma- Infezioni della cute mando placche infiltrate, eritematose. La
zione del parodonto possono introdursi
nel sangue e intaccare i naturali sistemi di
e tessuti molli sensibilità a livello della placca di NLD è
assente nel 75% dei casi a seguito della
difesa dell’organismo, influenzando così il Si ritiene che almeno il 30% dei pazienti compromissione dei nervi cutanei locali,
controllo glicemico. La parodontite è una con diabete mellito presenti nel corso del- oppure estremamente dolorosa nel re-
patologia caratterizzata dall’alterazione/ la loro vita patologie cutanee che possono stante 25%.
perdita dei tessuti parodontali: gengiva, porsi in relazione diretta o indiretta al de- Nelle forme più durature, può presenta-
osso alveolare, cemento radicolare e le- corso cronico della malattia. Generalmen- re ulcerazione e sovrainfezione: il bordo
gamento parodontale. È una patologia a te tali manifestazioni seguono lo sviluppo però mantiene il caratteristico colore ros-
carattere progressivo: se non trattata, in- del diabete, ma alcune volte possono so-violaceo e la durezza, che permette di
fatti, può determinare la perdita del dente comparire prima ancora che si manifesti il riconoscere la malattia. Le lesioni di NLD
e della dentatura. Eziologicamente è una diabete, assumendo quindi un valore par- talvolta si risolvono spontaneamente.
malattia infettiva che si riconosce in molte- ticolare nella diagnosi precoce di questa
plici batteri saprofiti del cavo orale, definiti insidiosa malattia.
parodontopatogeni. I batteri parodontopa- Le manifestazioni cutanee nel diabete
togeni costituiscono una parte integrante mellito (DM) possono essere raggruppate
del biofilm che ricopre tutti i tessuti dentali in 4 categorie:
e orali: la placca dentaria. 1. Malattie cutanee associate al DM
Il soggetto con diabete ha una tendenza 2. Infezioni cutanee
a sviluppare parodontite e, di converso, la 3. Piede diabetico
persona con parodontite ha una tendenza 4. Lesioni dovute a terapia antiiperglice-
a sviluppare diabete. La maggiore suscet- mizzante
tibilità alla parodontite nelle persone affette
da diabete, è dovuta ad una risposta alte- Malattie cutanee associate al DM
Figura 3. Necrobiosi lipidica diabeticorum
rata in seguito a danno provocato dai bat- Tra le manifestazioni cutanee più
teri parodonto-patogeni che è associata a frequentemente associate al diabete Ispessimento della cute diabetica
disbiosi del biofilm sottogengivale. mellito vi sono: Le persone affette da diabete tendono ad
La parodontite può rimanere a lungo asin- • Necrobiosi lipidica diabeticorum (NLD); avere una pelle più spessa rispetto alla
tomatica. Il sanguinamento gengivale è il • Ispessimento della cute diabetica; popolazione generale. Spesso tale incre-
primo segno di malattia. È possibile so- • Dermopatia diabetica (sindrome della mento di spessore non è associato ad al-
spettare la malattia parodontale qualora il gamba macchiata); cun sintomo ed è sconosciuto al paziente
paziente abbia un’anamnesi positiva per i • Dermatosi bollosa; e al medico. Clinicamente apparente è
seguenti sintomi: sanguinamento gengiva- • Acanthosis nigricans. l’ispessimento della cute delle dita e delle
le, recessione gengivale, alitosi o alterazio- mani.
ni dell’alito, gonfiore o fastidio gengivale, Necrobiosi lipidica diabeticorum (NLD) Nel soggetto diabetico si riconoscono 4
ipersensibilità dentinale parodontale. Du- È una malattia degenerativa del collage- tipi di ispessimento cutaneo:
rante la visita diabetologica è importante ne che risulta associata al diabete nell’80- 1. ispessimento cutaneo generalizzato;
che si valuti la presenza di questi sintomi. 90% dei casi. Pertanto, è da considerarsi 2. sindrome della mano diabetica [sindro-
6LE INFEZIONI NEL PAZIENTE DIABETICO
me della limitata mobilità articolare (LJM), muni a livello del dorso dei piedi e del- di conseguenza l’entrata dei microrgani-
sindrome di Rosenbloom o cheiroartro- la parte inferiore delle gambe, e talvolta smi. Inoltre, il pH cutaneo sembrerebbe
patia, waxy skin and stiff joints, sindrome sono associate a lesioni simili a livello di aumentare tra i pazienti diabetici e questo
simil-sclerodermica (SLS)]; mani e di avambracci. Hanno tendenza a promuoverebbe la colonizzazione batte-
3. dita ad acciottolato; recidivare, ma in maniera imprevedibile; rica.
4. sclerodermia dei diabetici (scleredema sono solitamente asintomatiche, con l’ec- Le principali infezione batteriche sono:
diutinum). cezione di una lieve sensazione di fastidio • follicoliti;
o bruciore. La diagnosi è di esclusione. • foruncolosi;
• ascessi sottocutanei.
Queste infezioni possono comparire nel
corso della malattia diabetica oppure es-
sere il primo segnale indicativo di diabete.
Follicoliti
Per follicolite si intende un processo in-
fettivo dei follicoli piliferi. Sono presenti su
tutto il corpo ad eccezione delle regioni
palmo-plantari e delle mucose. La causa
più frequente di follicolite è lo Staphylo-
Figura 4. Dermoangiopatia pretibiale
coccus aureus. L’infezione può essere
Figura 5. Bullosis diabeticorum
Dermopatia diabetica superficiale o profonda. La follicolite è ca-
Detta anche “sindrome della gamba mac- Acanthosis nigricans ratterizzata da piccole pustole a livello dei
chiata” o dermoangiopatia pretibiale. È Alcune forme di acanthosis nigricans follicoli piliferi e nella maggior parte dei
considerata la manifestazione cutanea sono a carattere familiare, altre volte pos- casi un antibiotico topico è sufficiente per
più comune nel diabete pur non essendo sono essere idiopatiche. Si possono ma- la guarigione.
esclusiva tra i pazienti diabetici. nifestare in associazione a obesità, malat-
La dermopatia diabetica si manifesta con tie endocrine o a neoplasie.
papule o placche rosse, multiple, asim- Si caratterizza per un ispessimento della
metriche, localizzate nella regione tibiale cute che presenta un aspetto vellutato, di
anteriore, su entrambe le gambe. La lo- colorito che varia dal bruno chiaro al bru-
calizzazione al di sopra delle eminenze no scuro, con superficie irregolare, loca-
ossee suggerirebbe il traumatismo come lizzato a livello della superficie laterale e
Figura 7. Follicolite
possibile causa. Tuttavia, si ritiene che posteriore del collo, delle ascelle e delle
esse possano essere l’espressione cuta- pieghe inguinali. La terapia si basa sul Foruncolosi
nea della sofferenza del microcircolo, so- trattamento della malattia di fondo. È un processo infettivo che interessa il
litamente diffusa anche ad altri tessuti nei follicolo pilifero e la cute perifollicolare. Si
soggetti portatori della suddetta dermatite. manifesta come una papula arrossata e
purulenta.
Dermatosi bollosa, bolle diabetiche o
bullosis diabeticorum
Le bolle diabetiche sono una rara ma ca-
ratteristica eruzione spontanea del diabe-
te, che colpisce la cute dei piedi e delle
gambe di uomini e donne di età compre-
sa tra i 40 e i 75 anni. Nella maggioranza
dei casi si tratta di pazienti anziani con un
Figura 6. Acanthosis nigricans
diabete di vecchia data complicato da
micro e macroangiopatia. Le lesioni bollo- Infezioni cutanee
se compaiono spontaneamente. Si pensa che la neuropatia e l’angiopa- Figura 8. Foruncolosi
L’eziopatogenesi non è chiara. Per la par- tia tipiche del diabete siano la causa del Ascessi sottocutanei
ticolare localizzazione acrale si è ipotizza- maggior rischio di infezioni cutanee, pre- La penetrazione di un processo infettivo
to un ruolo del traumatismo su una cute senti nella popolazione diabetica. Esse, nella profondità della pelle determina la
caratterizzata da aumentata fragilità, ma infatti, sembrerebbero essere alla base formazione di una raccolta di pus nel der-
la spontaneità nello sviluppo di lesioni dell’aumentata insensibilità del paziente ma e nei tessuti più profondi della cute.
multiple in svariate zone sembrerebbe diabetico rispetto ai microtraumi, causan- Quest’area diventa arrossata, dolorosa,
non giustificarlo. Le bolle sono più co- do l’interruzione della barriera cutanea e spesso caratterizzata dalla presenza di
7UNANNOINSIEME
una pustola sovrastante. Solitamente si Tra le infezioni cutanee, una ad elevato ri- (soggetti non circoncisi), dietro alle orec-
osserva la fuoriuscita spontanea di pus. schio quoad vitam per il paziente diabetico chie, alle ascelle e all’inguine.
Possono essere presenti linfoadenopatia è la fascite necrotizzante, patologia ca- La candidiasi è un’infezione comune nei
regionale e, occasionalmente, febbre. ratterizzata da necrosi di derma, ipoderma pazienti diabetici. Clinicamente si mani-
Lo S. Aureus è un organismo Gram posi- e di fasci muscolari. È una condizione con festa come un rash pruriginoso che può
tivo che si trova normalmente sulla cute, una rapida progressione che per essere evolvere verso vescicole-pustole, seguite
ed è il principale responsabile di infezioni gestita in maniera appropriata richiede l’in- da macerazione e poi fissurazione cuta-
quali follicolite, ascessi cutanei e impetigi- terazione di diverse figure specialistiche. nea. Le infezioni della mucosa invece si
ne. Le infezioni cutanee piogeniche ricor- In particolare, è necessario che venga ini- manifestano come papule biancastre e
renti devono porre il sospetto riguardo ad ziata prontamente una terapia antibiotica, placche che possono evolvere fino a dive-
una condizione diabetica sottostante. inizialmente empirica ad ampio spettro, nire erosioni eritematose.
L’impetigine è una patologia comune, che copra sia i batteri Gram negativi che Nei pazienti diabetici sono comuni an-
causata dallo S. Aureus o meno frequen- quelli Gram positivi, a base di piperacillina/ che le infezioni a carico dei tegumenti,
temente dallo Streptococcus b-emolitico. tazobactam (o meropenem) e vancomici- causate da dermatofiti come la dermato-
È caratterizzata da piccole bolle a cluster na +/- gentamicina (se si sospetta la pre- fitosi cutanea e l’onicomicosi, nonché la
che si evolvono in croste giallastre di color senza di un germe producente tossine). Tinea pedis (o piede d’atleta) causata da
miele (mieliceriche), localizzate prevalen- Spesso è necessario l’intervento del chi- Trychophyton rubrum, la quale, determi-
temente a livello degli orifizi, dove è più rurgo per eseguire tempestivamente un nando fissurazione della cute, può predi-
frequente trovare lo S. Aureus, a livello del debridment dei tessuti necrotici, i quali a sporre anche a infezioni batteriche secon-
tronco e degli arti (nella forma streptococ- loro volta verranno messi in coltura per po- darie, in particolare l’erisipela e la cellulite.
cica). Mentre per le forme lievi è sufficiente ter stabilire una terapia antibiotica mirata. Pertanto, anche questo genere di infezioni
utilizzare un disinfettante topico, nelle for- Esistono diversi tipi di fascite necrotizzan- deve essere diagnosticato e trattato accu-
me più severe è opportuno che vengano te, ma la forma più frequente risulta deci- ratamente in questi pazienti.
somministrati antibiotici sistemici, a base samente essere quella di tipo polimicrobi-
di amoxicillina-amoxicillina/clavulanato o co (definita di tipo 1) che vede la presenza
cotrimossazolo, in caso di resistenza alle sia di batteri Gram + che Gram -, aerobi
penicilline. ed anaerobi. Questo tipo di fascite è tipica
Nel paziente diabetico, lo Streptococco tra i pazienti con comorbidità multiple, in
b-emolitico di gruppo A è responsabile an- particolar modo tra i soggetti con diabete
che di altre infezioni cutanee più frequenti, mellito, e coinvolge il tronco, le zone sacrali
quali l’erisipela e la cellulite. e gli arti.
L’erisipela è un’infezione superficiale che La forma che coinvolge il perineo prende il
interessa la cute con coinvolgimento del nome di gangrena di Fournier e si verifi-
Figura 9. Candidosi orale
derma, caratterizzata da eritema dolente, ca soprattutto come una complicanza del
rosso brillante con chiara demarcazione diabete mellito scompensato in pazienti Infezioni del piede diabetico
dalla cute sana (segno dello scalino), che maschi, ma anche in alcolisti, in individui È la minaccia più grave per l’arto inferiore
si manifesta più frequentemente a livello malnutriti e più in generale negli immuno- ed è la principale causa di un’amputazio-
degli arti inferiori. depressi. Spesso l’eziologia è da ascrivere ne immediata nel 25-50% dei casi. Deve
È frequente nei pazienti anziani con mul- a germi aerobi ed anaerobi, con un’impor- essere trattata in maniera aggressiva.
tiple comorbidità, specialmente diabete tante prevalenza degli anaerobi, respon- La maggiore suscettibilità alle infezioni
mellito e insufficienza renale, ed è stretta- sabili del tipico odore penetrante che esala è dovuta alla struttura anatomica a com-
mente correlata al linfedema. La terapia è dai tessuti infetti. partimenti che è unica del piede, che
a base di beta-lattamici sistemici. permette all’infezione di diffondersi pros-
Inoltre, anche la terapia insulinica può, in Infezioni micotiche simalmente con estrema facilità. I segni e
un certo senso, predisporre ad infezioni Oltre alle infezioni cutanee di origine bat- i sintomi d’infezione (febbre, aumento dei
cutanee locali. Il rischio di infezioni batte- terica, il paziente diabetico presenta un leucociti, elevata PCR) possono essere
riche sembra infatti essere correlato al nu- rischio maggiore di sviluppare infezioni assenti.
mero di iniezioni giornaliere, riducendosi fungine, sia a livello della cute che delle L‘infezione superficiale del piede diabeti-
nei pazienti portatori di microinfusore. mucose. Tra le infezioni fungine, quelle co, solitamente, è causata da batteri Gram
Per le infezioni cutanee e dei tessuti molli è derivanti da Candida albicans sono le più +, mentre le infezioni profonde sono spes-
necessario considerare come prima linea frequenti. Candida albicans è un fungo so polimicrobiche ed implicano batteri
terapaeutica sia nafcillina, dicloxacillina lievito che causa aree pruriginose, arros- Gram – ed anaerobi.
che i fluorochinoloni per via endovenosa. sate localizzate nelle pieghe della pelle, L’infezione del piede diabetico presen-
In alternativa, possono essere utilizzate espressioni di un terreno umido: pieghe ta un’eziopatogenesi multifattoriale. La
cefazolina, clindamicina o vancomicina in mammarie, tra le dita delle mani e dei pie- neuropatia motoria determina alterazioni
endovena (Tabella 3). di, gli angoli della bocca, sotto il prepuzio osteoarticolari che, associate all’atrofia
8LE INFEZIONI NEL PAZIENTE DIABETICO
muscolare, possono culminare nel piede crocircolo limita l’arrivo dei fagociti (cellule 2. ispezione periodica ed esame del pie-
di Charcot, piede deforme tipico della fase deputate ad inglobare e uccidere agenti de a rischio;
finale di tale sindrome. patogeni) nella zona infetta, determinando 3. educazione dei pazienti, familiari e per-
Il paziente diabetico a causa della com- una scarsa concentrazione dell’antibiotico sonale sanitario;
promissione della circolazione periferica nel tessuto infetto. Da ciò si deduce quan- 4. indossare calzature adeguate;
(macro e microangiopatia), associata to attenta deve essere la cura preventiva 5. trattamento delle lesioni pre-ulcerative.
spesso alla mancanza della sensibilità cu- del piede nel soggetto diabetico per evi- Le evidenze scientifiche hanno dimostra-
tanea (neuropatia periferica), è predispo- tare, o cogliere nelle sue prime manifesta- to che lo screening per il piede diabetico
sto ad infezioni del piede. Queste variano zioni, ogni alterazione cutanea. è in grado di ridurre il rischio di amputa-
da una semplice forma di cellulite (infezio- La prima cosa che lo specialista deve zioni maggiori.
ne batterica che interessa il derma ed il considerare è la presenza d’infezione a La raccomandazione che al momento
sottocute), caratterizzata da area arrossa- livello dell’ulcera. dello screening debbano essere indivi-
ta e gonfia, sino ad una grave osteomielite Si definisce infetta, infatti, un’ulcera che duati i fattori di rischio per il piede diabe-
cronica. Le infezioni possono essere cau- presenta segni locali quali eritema, ede- tico e che il controllo successivo possa
sate da un solo batterio (monomicrobiche) ma, secrezioni purulente, febbre e indici essere programmato in base al rischio e
o da più di un batterio (plurimicrobiche). di flogosi alterati. In base all’estensione e alla presenza di lesioni è forte ed è riba-
Lo Stafilococco aureo (Gram positivo ae- alla profondità, nonché alla presenza di dita dalle principali Linee Guida nazionali
robico) è il più comune. Ad esso si ag- sintomi di infezione sistemica, la gravità ed internazionali (Tabella 1).
giungono Streptococchi, Enterococchi, delle ulcere infette si classificano in lieve,
enterobatteri e batteri anaerobi. moderata e severa. Piede infetto
La neuropatia autonomica è responsabile Dopo aver valutato la presenza di un’ul- Le ulcere del piede sono classificate in
di una ridotta sudorazione e conseguente cera infetta, è essenziale effettuare una base alla causa patogenetica prevalen-
secchezza cutanea dei pazienti diabetici. diagnosi microbiologica per una terapia te che ha determinato la comparsa delle
Questi meccanismi possono portare alla antibiotica mirata, prelevando un campio- lesioni. Questa classificazione patoge-
formazione di un callo che, esposto a mi- ne di tessuto profondo, tramite curettage netica è riconosciuta internazionalmente
crotraumi continui, va incontro a piccole della ferita. Se si sospetta osteomielite sot- e comprende lesioni prevalentemente di
emorragie subcutanee. La concomitante tostante è necessario effettuare anche la origine neuropatica e lesioni di origine
angiopatia e lo scarso compenso glico- biopsia ossea. prevalentemente vascolare. Inevitabil-
metabolico determinano l’alterata guari- Non bisogna mai praticare tamponi cuta- mente deve essere considerata una terza
gione della ferita che può successivamen- nei superficiali, poiché inducono facilmen- classe, dove le due cause principali coe-
te sfociare in ulcera. Se a tali fenomeni si te ad una diagnosi errata. Infatti, la pelle sistono senza che se ne possa esclude-
associa anche la neuropatia sensoriale, presenta una flora saprofitica normale e re con certezza la predominanza di una
ciò determinerà una ridotta capacità nel tramite il tampone si rischia di isolare bat- delle due.
percepire il dolore. Il paziente diabetico teri commensali e contaminanti, piuttosto Per ogni lesione si devono valutare: po-
spesso avverte il dolore quando si è già che il reale agente eziologico dell’infezio- sizione, dimensioni, colore, bordi, cute
instaurata un’infezione. ne. perilesionale, temperatura, presenza di
Per questo motivo è essenziale che il dia- Un altro passo fondamentale nell’algorit- segni di infezione e odore. La stadiazione
betico venga periodicamente sottoposto mo diagnostico in caso di ulcera infetta, delle lesioni è indispensabile per garanti-
ad una valutazione specialistica utilizzan- è l’esecuzione di esami strumentali qua- re un approccio scientificamente corretto
do fin da subito calzature adatte alla ridi- li RX e RMN, importanti per valutare la e consentire un linguaggio comune a tutti
stribuzione della pressione sul piede, in presenza di osteomielite. gli operatori del team multidisciplinare,
modo da evitare la formazione di ulcera e La prevenzione del piede diabetico si per impostare interventi terapeutici, de-
di eventuali complicanze. basa essenzialmente su uno screening terminare una corretta prognosi e poter
Le infezioni del piede diabetico non sono adeguato: definire un piano di intervento per questa
facili da trattare poiché l’alterazione del mi- 1. identificazione del piede a rischio; condizione.
Categoria Caratteristiche Frequenza
0 Assenza di neuropatia periferica 1 volta l’anno
1 Neuropatia periferica Ogni 6 mesi
2 Neuropatia periferica con PAD con o senza deformità distali Ogni 3-6 mesi
3 Neuropatia periferica e storia di ulcere distali o progressa amputazione d’arto Ogni 1-3 mesi
Tabella 1. Stratificazione dei livelli di rischio per l’insorgenza di piede diabetico (IWGDF 2015)
9UNANNOINSIEME
La classificazione più frequentemente dell’aderenza alle prescrizioni. sita di esami istologici coerenti con l’infe-
adottata, sia per semplicità che per la cor- L’osteomielite del piede diabetico può zione ossea (cellule infiammatorie acute
relazione con il rischio di amputazione, è presentare al clinico sfide diagnostiche o croniche, necrosi) e l’isolamento di
la Texas Wound Classification del 1996. e terapeutiche formidabili. È presente nel batteri da un campione osseo ottenuto in
In essa il grado (0, I, II, III) è indicativo 50-60% dei pazienti ospedalizzati per DFI modo asettico. Poiché il campionamento
dell’estensione e profondità dell’ulcera, (diabetic foot infection) e nel 10-20% dei dell’osso e la sua analisi non sono spes-
mentre lo stadio (A, B, C, D) si riferisce soggetti con infezioni apparentemente so esami diagnostici di routine, i medici
alla gravità correlata alla presenza ag- meno gravi che si presentano in ambula- devono usare marcatori diagnostici surro-
giuntiva di infezione, ischemia o infezione torio. L’infezione ossea, in genere, interes- gati, tra cui indagini cliniche, di imaging e
e ischemia. sa l’avampiede e si sviluppa per diffusio- di laboratorio.
L’educazione del paziente e la forma- ne contigua da tessuti molli sovrastanti, Se l’ulcera è profonda ed estesa, con
zione del personale sanitario è parte in- penetrazione attraverso l’osso corticale diametro maggiore di 2 cm2, e fatica a
tegrante della strategia di prevenzione nella cavità midollare. La distruzione os- guarire dopo diverse settimane, o se l’os-
del piede diabetico. I pazienti diabetici sea relativa alla Neuro-Osteoartropatia so risulta visibile, è verosimile che si sia
ad alto rischio di ulcerazione dovrebbe- di Charcot (NOA) può essere difficile da già instaurata un’osteomielite.
ro ricevere un’educazione finalizzata alla distinguere dall’osteomielite. Questa è L’osteomielite è infatti una complicanza
corretta gestione dei fattori di rischio, alla meno frequente, generalmente si verifica frequente del piede diabetico, dovuta alla
cura complessiva quotidiana del piede in pazienti con neuropatia periferica pro- diffusione dell’infezione nell’osso dal tes-
e alla sorveglianza della comparsa di al- fonda e solitamente colpisce il mesopie- suto molle adiacente.
terazioni del trofismo e dell’integrità del de. La diagnosi di osteomielite cronica Tra i fattori di rischio per l’osteomielite non
piede. Un esame del piede incompleto è risulta particolarmente difficile nei pazienti ematogena, oltre al diabete di per sé, ri-
riportato in oltre il 50% dei pazienti che su- diabetici, poiché, a causa della presenza troviamo anche la malattia vascolare pe-
biscono un’amputazione. Obiettivo dell’in- di ulcere cutanee, questi soggetti posso- riferica e la scarsa guarigione delle ferite,
tervento dovrebbe essere l’autogestione no sviluppare un’infezione ossea prima tipiche di questi pazienti.
delle persone con diabete, la correzione che l’osso risulti chiaramente visibile. Una In generale, questo tipo di osteomielite
dei comportamenti scorretti e l’aumento diagnosi definitiva di osteomielite neces- risulta più frequentemente di origine po-
Gravità Grado Segni e sintomi
Lieve I Assenza di segni o sintomi
II Interessamento limitato alla cute con almeno due dei seguenti segni:
• calore locale
• eritema 0,5-2 cm intorno all’ulcera
• iperestesia locale o dolore
• edema o induratio
• secrezione purulenta
• assenza di altre cause di infiammazione cutanea (traumi, gotta, piede di
Charcot acuto, trombosi o tromboflebite)
Moderata III Infezione coinvolgente le strutture profonde (sottofasciali) come ascessi,
(limb threatening) flemmoni linfangite, osteomielite o fascite
• Eritema > 2 cm più uno dei segni di G.2
• Assenza di segni o sintomi di risposta infiammatoria sistematica
Grave IV Qualsiasi segno locale in presenza di almeno due segni di risposta
(life threatening) infiamamtoria sistematica seguenti:
• temperatura cutanea < 36°C o > 38°C
• frequenza cardiaca > 90 bpm
• frequenza respiratoria > 20 cpm
• TpCO2 < 32 mmHg
• leucocitosi > 12.000 o Leucopenia < 4.000
• 10% di forme leucocitarie immature
Tabella 2. Classificazione e diagnosi delle lesioni infette (G. Saldalamacchia et al. GIORNALE ITALIANO DI DIABETOLOGIA E METABOLISMO
2018;38:12-24).
10LE INFEZIONI NEL PAZIENTE DIABETICO
limicrobica e comprende lo Staphylococ- ni di grado moderato dovrebbero essere (odds ratio aggiustato pari a 16,7; IC al
cus aureus (S. Aureus) (incluso quello sottoposte a debridement o drenaggio in 95%:10,4 - 26,8) nei pazienti in trattamen-
meticillino resistente), Staphylococcus urgenza o a urgenza differibile in associa- to con gatifloxacina rispetto ai macrolidi.
coaugulasi negativi e i Bacilli Gram ne- zione ad antibioticoterapia e monitorag- Contrariamente, non sono state riscontra-
gativi come principali agenti eziologici. gio metabolico, possibilmente in regime te evidenze di un aumento del rischio di
Lo S. Aureus rappresenta il patogeno più di ricovero. Le infezioni gravi devono es- iperglicemia con qualsiasi altro fluorochi-
comunemente isolato (in circa il 50% dei sere trattate in urgenza in quanto poten- nolone o con cefalosporine di seconda
casi), mentre stafilococchi coagulasi-ne- zialmente letali. generazione.
gativi (25%), streptococchi aerobici (30%) Gli antibiotici utilizzati sono: Inoltre, un recente studio pubblicato nel
e Enterobacteriaceae (40%) sono alcuni • cefalosporine (cefalexina orale; cefoxi- febbraio 2021 ha evidenziato come tra i
tra i germi più frequenti. tina, ceftizoxime, ceftibiprole, ceftaroline fluorochinoloni, la levofloxacina sembra
Si può presentare come un’infezione acu- per via parenterale); prolungare l’intervallo QT di 4 volte nei pa-
ta, con l’insorgenza di sintomi nell’arco di • combinazioni di inibitori della penicilli- zienti diabetici e di 1,5 volte nei non dia-
giorni, manifestandosi con dolore sordo na/B-lattamasi (amoxicillina/ac. clavula- betici rispetto alla ciprofloxacina (Figura
associato o meno al movimento dell’arto nico per via orale, ampicillina/sulbactam, 10). Tale differenza è risultata già signifi-
coinvolto, che può presentarsi caldo, eri- piperacillina/tazobactam, ticarcillina/ cativa dopo 72 h dall’inizio del trattamento
tematoso e gonfio e associarsi a sintomi ac.clavulanico per via parenterale); tra pazienti diabetici (Figura 11).
sistemici come febbre, leucocitosi e indici • carbapenemi (imipenem) /cilastatina ed In merito agli effetti iperglicemizzanti, lo
di flogosi alterati. ertapenem, per via parenterale); studio di Saad NA et al. 2021, ha dimo-
Nel caso del paziente diabetico è più fre- • fluorochinoloni (ciprofloxacina, le- strato che la levofloxacina presenta un ef-
quente la forma cronica, la quale si mani- vofloxacina, moxifloxacina), che possono fetto iperglicemizzante maggiore nei 200
festa, invece, con dolore, eritema o gon- essere somministrati per via orale o pa- pazienti arruolati, rispetto alla ciprofloxa-
fiore spesso associati alla presenza di una renterale e associati nelle infezioni seve- cina sia nei soggetti diabetici che non
fistola drenante pus verso l’esterno, segno re a clindamicina, vancomicina (MRSA), diabetici.
patognomonico di osteomielite cronica. ampicillia-sulbactam, piperacillina-tazo- Ciò rappresenta un aspetto importan-
I sintomi sistemici possono essere più sfu- bactam ev. te per il personale sanitario che cura la
mati, associandosi più spesso a febbrico- In merito ai fluorochinoloni, questi rappre- popolazione diabetica e che deve de-
la piuttosto che a febbre. sentano un valido presidio terapeutico streggiarsi tra l’efficacia e la sicurezza
Anche in questo caso, per un corretto alternativo nell’ampio spettro di gravità dei farmaci. Infatti l’iperglicemia è stata
management, è essenziale che si pratichi delle infezioni del piede diabetico dalla sistematicamente identificata come un
un esame colturale tramite biopsia ossea forma lieve a quella severa (Tabella 3). indicatore indipendente di prognosi peg-
o aspirato di secrezioni purulente (dalla Tuttavia, nella scelta terapeutica bisogna giore tra i pazienti diabetici ospedalizzati
ferita o dalla fistola). Questo approccio considerare i possibili effetti disglicemici in qualsiasi setting assistenziale; mentre
risulta fondamentale, poiché, essendo correlati a questa classe di farmaci, che l’HbA1c registrata al momento del rico-
la terapia nella maggior parte dei casi di come riportato da diversi studi clinici ri- vero rappresenta un fattore prognostico
lunga durata (da 6 a 8 settimane almeno), sultano differenti tra le singole molecole predittivo indipendente nel paziente dia-
si rischierebbe di non risolvere l’infezione, appartenenti a questa categoria. betico con sepsi.
utilizzando un farmaco inefficace. In alcu- Uno studio pubblicato su NEJM nel 2006, È auspicabile, quindi, che lo specialista
ni casi, si può ridurre la durata della tera- utilizzando i dati elettronici delle cartel- consideri anche tale aspetto di sicurezza
pia a 1-2 settimane, quando ad esempio le cliniche sanitarie relative a più di 1,4 durante la prescrizione di questa catego-
il materiale infetto venga asportato chirur- milioni di residenti in Ontario di età ≥ 66 ria di farmaci.
gicamente. anni, ha evidenziato un aumento delle
La difficoltà nel valutare il rischio di infe- alterazioni glicemiche (sia iper- che ipo- Lesioni dovute a terapia
zione nel diabetico è dovuta al fatto che glicemia) nei pazienti diabetici trattati con antiiperglicemizzante
questa malattia non è solamente un di- fluorochinoloni e macrolidi. Tale effetto, Le più comuni sono quelle determinate
sturbo della glicemia, ma una patologia però, risulta differente tra le singole mo- dalla terapia insulinica. Prima dell’introdu-
complessa, in cui un’infiammazione cro- lecole appartenenti alle classe dei fluo- zione dell’insulina ricombinante umana,
nica viene correlata a diverse alterazioni rochinoloni, con una significativa ma più le reazioni allergiche all’insulina erano le
del profilo lipidico, del sistema nervoso debole associazione tra ipoglicemia e più frequenti.
periferico e autonomo, alla malattia car- levofloxacina (OR aggiustato pari a 1,5; La lipodistrofia è caratterizza dalla perdi-
diovascolare e renale, in cui ognuna di IC al 95%: 1,2–2,0). Al contrario, non è ta di tessuto sottocutaneo nella sede di
queste condizioni interagisce in maniera stato riscontrato un aumento del rischio di iniezione dell’insulina. Si verifica general-
diversa con la risposta ai patogeni. ipoglicemia in seguito a trattamento con mente dopo mesi dall’inizio delle iniezioni
Le infezioni lievi possono essere trattate ciprofloxacina o moxifloxacina. se il paziente non è stato adeguatamente
conservativamente con debridement e Sempre in questo studio è stato registra- addestrato e/o se non è stato utilizzato un
antibioticoterapia domiciliare. Le infezio- to un aumento del rischio di iperglicemia ago di dimensioni adeguate.
11UNANNOINSIEME
16 30%*
14
12
10
Numero di pazienti
16%*
8
12%
6
4
4%
2
2% 2%
0
Prolungamento dell’intervallo QT Iperglicemia Ipoglicemia
Pazienti diabetici
Ciprofloxacina Levofloxacina *p< 0,05 rispetto a ciprofloxacina
Figura 10. Rischio relativo di prolungamento dell’intervallo QT, iperglicemia e ipoglicemia in pazienti diabetici dopo somministrazione di ci-
profloxacina e levofloxacina. (Saad NA et al. Int J Clin Pract. 2021;75:e14072).
16%*
8
7
Numero di pazienti con prolungamento
6
5
dell’intervallo QT
4
3
2
2% 2% 2% 2%
1
0%
0
24h dopo la prima assunzione 72h dopo la prima assunzione 72h dall'interruzione della terapia
Pazienti diabetici
Ciprofloxacina Levofloxacina *p< 0,05 rispetto a ciprofloxacina
Figura 11. Effetto della somministrazione di ciprofloxacina e levofloxacina sul prolungamento dell’intervallo QT nei pazienti diabetici. (Saad NA
et al. Int J Clin Pract. 2021;75:e14072).
12LE INFEZIONI NEL PAZIENTE DIABETICO
Infezioni del tratto ORL menta moltissimo a causa della presenza
in tale patologia di anomalie metaboliche
In Italia le IVU sono frequenti sia a livel-
lo comunitario che ospedaliero. La dia-
Anche la cute del tratto otorinolaringoiatri- e di complicanze a lungo termine quali gnosi di infezione delle vie urinarie è una
co sembra essere più a rischio di infezioni nefropatia e neuropatia. diagnosi clinica che si basa sul rilievo di
batteriche nei pazienti affetti da diabete. Oltre ad un aumento della frequenza, segni e sintomi e non sulla ricerca di bat-
L’otite esterna maligna è un’infezione nella popolazione diabetica, si assiste teriuria o leucocituria. L’esame colturale
severa che colpisce principalmente pa- anche ad una maggiore severità rispetto delle urine non è di regola necessario per
zienti anziani con diabete o pazienti im- ai soggetti non diabetici, con un decor- la gestione delle infezioni non complicate
munodepressi, e nella maggior parte dei so spesso più complicato: infatti i batteri delle vie urinarie.
casi è causata da Pseudomonas aerugi- coinvolti non comprendono solo l’Escheri- Nelle donne che riportano almeno 3 infe-
nosa. Raramente vede il coinvolgimento chia coli, ma anche altri patogeni ancora zioni delle vie urinarie/anno si raccoman-
anche dello S. Aureus resistente alla me- più aggressivi quali Klebsiella, Proteus e dano le seguenti misure comportamen-
ticillina (MRSA). Pseudomonas. tali:
È caratterizzata da otalgia severa e persi- La sintomatologia delle IVU nei pazienti • aumentare l’assunzione di liquidi;
stente e otorrea purulenta maleodorante diabetici è spesso simile a quella della • evitare l’uso di spermicidi e del diafram-
e, nei casi più gravi, dal coinvolgimento popolazione non diabetica (disuria, fre- ma;
dei nervi cranici (particolarmente dal V al quenza e urgenza, con o senza febbre) • evitare di ritardare la minzione ;
VII) e dell’osso. È infatti conosciuta anche ma spesso l’infezione si complica anche • asciugarsi dopo la defecazione evitan-
come osteomielite della base cranica e a causa di un alterato controllo metabo- do irrigazioni;
l’osso più frequentemente coinvolto è lico (ipoglicemia/iperglicemia) che può • urinare subito dopo il rapporto sessuale.
quello temporale. compromettere ulteriormente la capaci-
La diagnosi prevede pertanto l’esecuzio- tà di difesa dell’organismo nei confronti Negli ultimi anni si è data conferma scien-
ne di un’indagine TC in questa sede, ma dell’infezione. Le Linee Guida internazio- tifica che l’utilizzo di succo di mirtilli rossi
anche e soprattutto la biopsia ossea, sia nali dell’European Association of Urology inibisce l’aderenza dei batteri alle cellule
per ragioni microbiologiche, affinché ven- classificano come complicata l’infezione uroepiteliali. Attualmente sono in corso
ga praticata una terapia antibiotica mira- urinaria nei pazienti con diabete mellito, studi sulla popolazione diabetica che
ta, sia per escludere una neoplasia mali- accertata da urinocoltura. stanno sperimentando la somministra-
gna, con la quale la patologia è spesso in È stato dimostrato che il diabete mellito zione sia orale che vaginale di lattobacilli
diagnosi differenziale. è associato ad un aumento di circa 3-4 come misura preventiva delle IVU. Inoltre,
La terapia prevede un approccio sia di volte del rischio di batteriuria asintomatica in letteratura sono presenti una serie di
tipo chirurgico con debridment osseo, (ASB), in particolare nelle donne in insuli- studi sempre più numerosi sull’utilizzo di
che medico con terapia antibiotica. Soli- no-terapia e in quelle con una durata della probiotici nella prevenzione da IVU.
tamente il trattamento antibiotico è a base malattia superiore ai 10 anni. Tali pazienti A causa dell’aumentato rischio di com-
di fluorochinoloni e/o un’associazione risultano avere un rischio più elevato per plicanze infettive tra i pazienti diabetici,
aminoglicoside/penicillina semisintetica le infezioni più severe e complicate, come diventa fondamentale intervenire tempe-
sia per via sistemica che topica e deve pielonefrite, ascessi renali, necrosi papil- stivamente per evitare un peggioramento
essere somministrato per almeno sei set- lare e sepsi. del quadro clinico, mediante l’utilizzo di
timane. Le infezioni vie urinarie (IVU) sono molto antibiotici in grado di raggiungere alte
La mucormicosi è un’infezione fungina frequenti nei pazienti diabetici e possono concentrazioni sia nelle urine che nei
del massiccio facciale che colpisce i sog- essere caratterizzate da un’importante tessuti. Dal punto di vista terapeutico, la
getti diabetici nel 50% dei casi. Si manife- severità clinica nonché da una serie di strategia non differisce tra diabetici e non
sta attraverso sinusite, oftalmoplegia con complicanze. In vitro la crescita batteri- diabetici per quanto riguarda la scelta dei
cecità o proptosi unilaterale con cellulite. ca aumenta in presenza di glucosio nel farmaci.
Se non adeguatamente trattata può cau- medium di coltura, ma in vivo non è stato Pur in assenza di trial randomizzati, si
sare lesioni destruenti del massiccio fac- possibile dimostrare che la glicosuria sia consiglia di considerare sempre i diabe-
ciale. un fattore di rischio per ASB o di svilup- tici come affetti da IVU complicate e pro-
pare IVU. trarre il trattamento per 7-14 giorni.
I fattori che favoriscono lo sviluppo di IVU Per il trattamento empirico iniziale delle
Infezioni delle vie sono: IVU complicate, le ultime Linee Guida
urinarie • glicosuria (che facilita la proliferazione
batterica urinaria);
internazionali (NICE, Sanford e EAU) in-
dicano, tra le principali opzioni terapeu-
Le infezioni delle vie urinarie (IVU) rap- • immunodeficienza; tiche, il trattamento con i fluorochinoloni.
presentano una risposta infiammatoria • alterazione uroteliale (che favorisce l’a- Questa classe di antibiotici, oltre a pos-
dell’apparato uro-genitale all’invasione desione batterica); sedere un ampio spettro d’azione, com-
batterica. Nella popolazione diabetica il ri- • frequente disfunzione neurologica ve- prendendo la maggior parte dei patogeni
schio di contrarre un’infezione urinaria au- scicale. coinvolti, ha anche la capacità di raggiun-
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