VIOLENZA E MINORI - Quando sospettare un abuso Prof. Nunzio Di Nunno - Unisalento
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VIOLENZA E MINORI
Quando sospettare un abuso
Prof. Nunzio Di Nunno
Interventi legislativi a favore dell’infanzia •English Factories Act del 1833 nel Ragno Unito con cui si vietava il lavoro in fabbrica a bambini di età inferiore a 9 anni. •Legge italiana del 1971 n. 36 a cui si fissava a 14 anni l’età minima per il lavoro. •Dichiarazione dei Diritti del fanciullo 1921: diritto di essere nutriti, curati, accolti se orfani o abbandonati, ricevere aiuto ed essere protetti. Questa dichiarazione verrà ampliata nel 1959 e nel 1989 con il riconoscimento del diritto alla famiglia, all’educazione, allo sviluppo fisico, intellettuale, morale, sociale e spirituale.
ABUSO “Ogni atto omissivo o autoritario che metta in pericolo o danneggia la salute o lo sviluppo emotivo di un bambino, comprendendovi anche la violenza fisica e le punizioni corporali irragionevolmente severe, gli atti sessuali, lo sfruttamento in ambito lavorativo e la mancanza di rispetto dell’emotività del fanciullo”. (V Congresso Internazionale sull’Infanzia maltrattata e abbandonata, Montreal 1984) Kempe, pediatra nordamericano, nel 1962 fu tra i primi ad occuparsi degli abusi sui bambini anche sotto il profilo psicologico, l’incuria, l’abbandono, la trascuratezza alimentare, scolastica e sanitaria.
LEGISLAZIONE
Legge 3 agosto 1998, n. 269
"Norme contro lo sfruttamento della prostituzione, della
pornografia, del turismo sessuale in danno di minori,
quali nuove forme di riduzione in schiavitu'."
pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 185 del 10 agosto 1998
art. 570 c.p. "violazione degli obblighi di assistenza familiare”
art. 571 c.p. "abuso di mezzi di correzione o di disciplina“
art. 572 c.p. "maltrattamenti in famiglia"
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DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA ABUSO E MALATTIE OSSEE Rachitismo Congenital Indifference to pain (m.autosomica recessiva con perdita della sensibilità dolorifica) Mielodisplasia Osteomieliti Sifilide congenita Scorbuto Intossicazione da vitamina A Caffey’s Disease (iperostosi corticale infantile) Leucemia Malattie iatrogene (prostaglandine E1, metotrexate, ifofosfamide) Deficit di rame Sindrome di Menke (ridotto assorbimento gastrointestinale di rame) Osteogenesi imperfetta
Lesività Ossea Differenze tra frattura “ordinarie e fratture “d’abuso”: -l’abuso è più frequente nell’infanzia e raro oltre i 4 anni -l’abuso in genere comporta una allegata dinamica lesiva falsa -l’abuso non è in genere il risultato di una singola lesione ma di più episodi ripetuti -l’abuso deve sospettarsi ogni qualvolta vi siano fratture a diverso stadio evolutivo. La datazione di lesioni ossee si basa sulla comparsa del SPNBF (Subperiosteal New Bone formation), questo neo-tessuto generalmente compare dopo 10-14 giorni ma nei bambini più piccoli può essere precoce sino anche a 7-10 giorni. Anche la formazione del callo osseo nei più piccoli è più rapida. I tempi di comparsa e di guarigione sono stati attendibilmente ricavati da lesioni ossee ostetriche.
Riscontri radiografici più frequenti in abuso
-fratture metafisarie/epifisarie alle estremità delle ossa lunghe,
processo acromiale della scapola ,estremità clavicolare.
-fratture costali
-fratture oblique di ossa lunghe in bambini di età inferiore a 18 mesi
-fratture vertebrali
Fratture costali
Stress in valgo con frattura obliqua di perone e tibiaOSSA PIU’ COLPITE Femore: tra i più colpiti a carico metafisario/epifisario distale più di quello prossimale. Tibia: è più interessata l’estremità prossimale Fibula: è rara Piedi: il I metatarso è più coinvolto. Omero: sono frequenti le fratture oblique realizzate con meccanismo di torsione. Avambracci: circa il 10-20% di tutte le lesioni scheletriche del child abuse con maggior coinvolgimento delle metafisi distali. Mani: frequentemente le articolazioni metacarpali e metacrpo-falangee Vertebre: raramente coinvolte ma quando lo sono prevalgono nella zona toraco- lombare per meccanismo di iperflessione. Coste: piuttosto rare nei bambini più piccoli per elevata compliance della gabbia toracica. Le sedi più coinvolte sono: articolazione costo-vertebrale, zona laterale ed infine la regione costo-condrale anteriore. Clavicola: le più frequenti sono a livello del III medio Scapola: la sede più colpita è l’acromion
Lesività Addominale Stomaco: in genere indenne a meno che non abbia una distensione gassosa; è possibile l’ematoma intramurale in genere a carico della parete anteriore o della piccola curva. Intestino: il tenue è molto colpito (60% al digiuno, distalmente al Treitz, 30% al duodeno e 10% all’ileo). La perforazione si verifica per forze di compressione che inducono un incremento di pressione e quindi la perforazione. Il colon è più spesso coinvolto nell’abuso sessuale. Pancreas: traumi diretti con rilascio di enzimi pancreatici e seguente autonecrosi e infiammazione e successiva autodelimitazione del processoà pseudocisti. Casi di pancreatite in età inferiore a 3 anni sono molto sospetti.(amilasi) Fegato: molto frequente per traumi diretti e molto grave per le emorragie. (livelli di AST e ALT) Milza: molto rare le lacerazioni da abuso Surreni: rare e associate a fratture costali omolaterali Reni: piuttosto rari (10-30%), più frequente il coinvolgimento per traumi muscolari estesi (mioglobinuria)
Lesività Toracica Faringe-Esofago: frequente sede di abuso Trachea: infrequente Polmoni: poco colpiti Cuore: meno frequenti di quelle polmonari da sospettare in caso di distress respiratorio. Il meccanismo lesivo: incremento della pressione endoaddominale, questa si trasmette all’atrio destro con sua lacerazione. Valutazione mediante enzimi cardiaci e non ECG
DIFFERENTE PRESENTAZIONE CLINICA DELLA LESIVITA’
TORACO-ADDOMINALE NEL CHILD ABUSE E NEI TRAUMI
ACCIDENTALI
Fattori Accidentali Abuse
Tempo di comparsa Immediato Ritardato
Storia Valida Non valida
Passato Non importante Precedenti di abuso
Età 7-8 anni 2-5 anni
Precedenti contusioni 0% 50-90%
inflitte
Vecchie fratture Molto infrequenti frequenti
Organi addominali più Milza Fegato
colpiti
Lesioni parenchimali Infrequenti Frequenti
multiple
Lesioni intestinali Infrequenti Frequenti
Morte 4,5-12,5% 12-60%LESIVITA’ CUTANEA
E’ la più frequente e la più facile da identificare in
caso di abuso:
-morsi: due linee curve con impronta ecchimotica
dei denti e la porzione interna uniformemente
ecchimotica per effetto d’urto della lingua o come
esito ecchimotico da suzione.
Ecchimosi: anche quelle profonde si rendono prima o poi evidenti a
livello cutaneo e possono essere datate grazie alle variazioni
cromatiche che subiscono (1-3 gg violacea, 3-6 gg verdastra, 6-15 gg
giallastra ed infine scompare). E’ importante valutare se si trovano in
sedi corporee inaccesibili per traumi accidentali e se esista una
discrepanza tra quanto raccontato e quanto obiettivato.LESIVITA’ CUTANEA
Ecchimosi: quando sono multiple e figurate indicano verosimilmente un abuso
Ecchimosi a binario da
mezzo simile a un
bastone
Ecchimosi figurate multiple da frustate (abuso)USTIONI Le tipiche lesioni si ritrovano ai glutei o alle estremità con una netta linea di demarcazione. Sono spesso impiegate come modalità punitiva nei confronti dei bambini. La modalità più comune negli abusi è l’immersione in acqua bollente.
USTIONI
In caso di immersione in acqua bollente il bambino riporta ustione nei punti di
contatto (1), o tende a sollevare e flettere gli arti con le cosiddette ustioni da
flessione (2) che risparmiano la zona dell’inguine e del cavo popliteo, o viene
spinto con forza sul fondo della vasca, tanto da risparmiare la zona centrale dei
glutei con spostamento del liquido bollente ai lati (ustioni a ciambella, 3)
1
3 2USTIONI Altro tipo di ustioni si verifica quando un liquido bollente venga gettato addosso al bambino. Il pattern risultante è a “V” con minore profondità della ustione, che tende a disperdersi più in superficie. La direzione della “V” può dare utili informazioni per capire se si tratti di abuso ed anche per la reciproca posizione della vittima e dell’aggressore.
USTIONI
Altra tipologia sono le ustioni da contatto che riproducono fedelmente
la forma del mezzo lesivo (spesso adoperati a scopo punitivo).
Grata rovente
Sigaretta
Ferro da stiroLESIVITA’ CRANIO-ENCEFALICA L’encefalo è l’organo più interessato. Esiste un legame diretto tra il child abuse e il ritardo mentale: il 30% degli abusi ha lesioni del Sistema Nervoso Centrale e di questi il 57% ha un quoziente intellettivo < a 80 (Elmer, Gregg, 1967). In caso di abuso sono più frequenti i traumi di tipo indiretto. Alopecia traumatica: profusa emorragia al di sotto della galea capitis. Le fratture craniche sono molto frequenti nell’abuso e le più rappresentate sono lineari, multiple, bilaterali, diastasate delle ossa parietali e occipitali. In un 10-44% di casi vi sono lesioni del SNC senza contestuali fratture Fratture maxillo-facciali: sono rare e in genere coinvolgono la mandibola con possibile perdita di denti o deviazione del setto nasale.
LESIONI EMORRAGICHE CEREBRALI
Ematoma subdurale: tra i più frequenti reperti
di abuso, si verifica per rottura di vene a ponte
che decorrono tra l’encefaloe e il seno venoso
sagittale. Il meccanismo lesivo può essere
diretto o per “scuotimento” (shaken baby
syndrome) a seguito di forze di trazione e
rotazione. E’ più frequente al di sotto dei due
anni con un picco a 6 mesi.
La sede prescelta è la scissura interemisferica
con possibile estensione a l’intera convessità
cerebrale.
-Ematoma epidurale: è raro e se si verifica non è associato a frattura cranica ma a
deformità dell’osso cranico che dissocia la dura madre dal tavolato osseo interno
-Emorragia subaracnoideaShaken Baby Syndrome I primi casi descritti risalgono al 1968 e 1971 in cui due bambini con diagnosi di convulsioni rivelarono una precedente sindrome da “scuotimento” del capo. Nei bambini di età superiore ad 1 anno oltre alla forza di “shaken” deve esserci una forza di “blunt”. Responsabile di circa il 50% di morti in bambini con traumi non accidentali. Fisiopatologia: l’energia cinetica e l’accelerazione del capo viene trasmessa alle strutture encefaliche che nel neonato hanno maggior mobilità per il maggior liquor e la maggiore elasticità della scatola cranica. Quando lo “scuotimento” da solo non genera lesioni encefaliche, ne deriva uno stato di apnea con conseguente danno ipossico-ischemico dell’encefalo. Esiti lesivi: emorragia subdurale venosa, emorragia subaracnoidea interemisferica contusioni corticali, danno assonale diffuso, emorragie retiniche.
Shaken Baby Syndrome Dinamica lesiva: Differenze tra il capo dell’adulto e dell’infante: -nell’infante il 10% del peso corporeo, nell’adulto il 2% -l’incompleta mielinizzazione conferisce minore consistenza nell’infante. -gli assoni più sottili sono più vulnerabili alle forze di trazione. -i muscoli del collo sono più “deboli” e non proteggono adeguatamente l’encefalo dai movimenti di oscillazione ed urto contro la scatola cranica.
Shaken Baby Syndrome
Esiti lesivi: macroscopicamente vi sono foci emorragici
prevalentemente al corpo calloso, fornice, corona radiata,
quadranti rostro laterali del tronco encefalo.
Istologicamente: gli assoni, a seguito della lacerazione, si
retraggono assumendo forma di bulbi o sferoidi.
Modificazioni immediatamente
evidenti con il microscopio elettronico
e dopo almeno 12 ore con quello otticoShaken Baby Syndrome Esiti lesivi: lesioni del midollo cervicale e talvolta frattura delle vertebre cervicali. Lesioni del tronco e degli arti. Emorragie retiniche: molto frequenti sino all’80-85% dei casi di “shaken” talvolta anche a carico dell’uvea e del vitreo.
SINDROME DI MUNCHAUSEN PER PROCURA Condizione in cui un parente (in genere la madre) produce la malattia nel bambino che si sottopone a frequenti visite mediche e spesso ne viene formulata una diagnosi di malattie molto rare. Caso tipico: bambino di 3 mesi con diversi ascessi epatici e osteomieliti multifocali. Si presenta all’osservazione con edema e iperemia del ginocchio destro e l’agoaspirato del ginocchio mostrò Fusobacterium Necrophorum, mentre alle scansioni TAC si mostravano gli ascessi epatici. L’etiologia della batteremia fu ravvisata in una iniezione di saliva materna.
CONDIZIONI CLINICHE FONTI DI ERRORE CON ABUSO
Condizione Aspetto
Macchia mongolica Contusione ai glutei e in regione lombo-sacrale
Lividura cadaverica Colorito rosso vinoso
Emofilia Ecchimosi in varie regioni corporee a diversa
evoluzione
Deficit di vit. K Emorragie cutanee e interne
Schonlein-Henoch Porpora in diverse aree
Ehlers-Danlos Contusioni e cicatrici al capo, ginocchia e
gomiti
Epidermolisi bollosa Bolle simili a ustioni da sigaretta
Indiffrenza congenita al dolore Ferite da taglio, cicatrici, contusioni, ustioni
Tumori cerebrali o aneurismi cerebrali Shaken Infant Syndrome
Osteogenesi imperfetta Fratture multiple
Sifilide congenita Reazione periostea e fratture
Deficit di rame Anomalie ossee
Deficit di vitamina C o D Fratture ed anomalie metafisarie ed epifisarieCONDIZIONI CLINICHE FONTI DI ERRORE CON ABUSO
Macchia mongolica o contusione ai glutei e in regione lombo-sacrale?QUANDO SOSPETTARE UN ABUSO Øematomi o cicatrici multiple in diverso grado di guarigione Øsegni di abbandono e malnutrizione Øprecedenti ricoveri per traumi “accidentali” Øinspiegabile ritardo tra la lesione e il ricorso alle cure Øle ustioni hanno un aspetto più maturo rispetto al riferito momento traumatico(tentativo di celare l’abuso) Øincompatibilità tra la dinamica lesiva e l’età del bambino Øriferita assenza di testimoni Øbambini accompagnati da altre persone che non siano i genitori Øbambino sottomesso che non piange neanche durante pratiche dolorose
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