Utilità dell'ecografia con mezzo di contrasto nella patologia gastrointestinale acuta
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Utilità dell'ecografia con mezzo di contrasto nella patologia gastrointestinale acuta
M. Valentino, C. De Luca, G. Pinelli, G. Zironi*, P. Pavlica**, L. Barozzi
U.O. Radiologia d’Urgenza Policlinico S. Orsola-Malpighi - Bologna
*U.O. Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso Policlinico S. Orsola-Malpighi - Bologna
**U.O. Radiologia Palagi Policlinico S. Orsola-Malpighi - Bologna
Poster premiato al Congresso Nazionale SIUMB 2005
Parole chiave: Ecografia; TC; Obiettivi dello studio. Valutare l’incremento di informazioni derivante dall’impiego dell’ecografia
Mezzo di Contrasto; Patologia con mezzo di contrasto (MdC) di seconda generazione (CEUS) nella patologia gastrointestinale
gastrointestinale; Addome Acuto acuta ad integrazione della ecografia standard versus la Tomografia Computerizzata (TC), metodica
dotata di elevata sensibilità, ma che comporta una discreta invasività sia per la dose radiante sommi-
nistrata sia per l’impiego di mezzo di contrasto iodato.
Materiali e metodi. 32 pazienti consecutivi giunti all’osservazione di Pronto Soccorso con dolore
addominale e sospetto clinico di occlusione o perforazione sottoposti ad esame radiografico diretto
dell’addome, sono stati valutati con esame ecografico standard (US) seguito da CEUS e con TC
senza e con MdC iodato. Tutti i dati sono stati confrontati con l’outcome del paziente, sia in caso
d’intervento chirurgico che di trattamento medico.
Risultati. La diagnosi finale è stata di 12 pazienti negativi, 10 con appendicite acuta, 8 con sigmoi-
dite diverticolare, 1 con perforazione di ulcera duodenale e 1 con occlusione intestinale. La CEUS
ha dimostrato 9/10 appendiciti acute (8/10 l’US) e 8/8 sigmoiditi diverticolari (8/8 l’US) con cor-
retta valutazione dell’estensione extra-luminale del processo flogistico associata alla fuoriuscita del
MdC ecografico nella sede della perforazione duodenale.
Conclusioni. Nella nostra esperienza la CEUS ha portato ad un incremento della confidenza dia-
gnostica favorita dalla miglior definizione delle caratteristiche della parete intestinale nei processi
flogistici e dalla capacità di differenziare correttamente l’estensione extra-luminale della patologia.
L’introduzione per os del MdC diluito si è rivelata utile per dimostrare la lesione attraverso lo span-
dimento della soluzione contrastografica e documentarne la sede.
Contrast-enhanced ultrasound in acute gastrointestinal diseases
Key Words: Ultrasonography; Purpose. To assess the efficacy of contrast-enhanced ultrasound (CEUS) in diagnosing gastroin-
CT; Contrast Media; testinal tract diseases compared with that of standard ultrasound (US) and computed tomography
Gastrointestinal diseases; Acute (CT). Although the latter is highly sensitive, it exposes the patient to both radiation and iodina-
Abdomen ted contrast medium.
Materials and methods. We examined 32 patients consecutively observed in our Emergency
Department for acute abdominal pain suggestive of intestinal obstruction or bowel perforation.
All underwent plain film radiography, US followed by CEUS (with oral administration of the
contrast medium in cases of suspected perforation), and CT without and with iodinated contrast
enhancement. Imaging diagnoses were compared with definitive diagnoses based on surgical
findings and/or medical follow-up.
Results. CT findings were concordant with definitive diagnoses in all cases: no pathological
findings (12 patients), acute appendicitis (10 patients), acute diverticulitis (8 patients), perfo-
rated duodenal ulcer (1 patient), bowel obstruction (1 patient). Of the 10 cases of appendicitis,
nine were correctly diagnosed with CEUS and eight with US. All 8 cases of diverticulitis were
detected with CEUS and with US. CEUS provided good visualization of the extra-luminal
extension of the inflammatory process and the normal duodenal bulb in the case of Ogilvie’s
syndrome. The perforated duodenal ulcer was associated with leakage of the sonographic con-
trast medium.
Conclusion. In the present study, CEUS provided better definition of the intestinal wall and
extra-luminal disease extension than US. Oral administration of the diluted contrast medium was
useful for demonstrating the presence of perforating lesions.
Introduzione
L’ecografia del tratto gastrointestinale è “pseudokidney”, facilmente apprezzabili
spesso problematica per la presenza di gas ad un attento esame [1]. L’incremento del-
e feci che possono rendere difficile o anche l’impiego dell’ecografia nei pazienti con
impossibile la visualizzazione delle anse sintomatologia dolorosa addominale acuta
intestinali. ha inoltre aumentato i rilievi, incidentali o
Tuttavia la parete intestinale patologica specifici, di questa metodica nello studio
per fenomeni flogistici o per lesioni neo- della patologia del tratto gastrointestinale
plastiche può mostrare rilievi ecografici [2]. In particolare, l’ecografia ha trovato
ben noti quali il “target sign” o l’aspetto a validazione nello studio dell’appendicite [3-
Giornale Italiano di Ecografia 2006; 9(2): 121-126 121Ecografia con mezzo di contrasto nella patologia gastrointestinale acuta
5] e della diverticolite [6-8]. Gli esami sono stati eseguiti da operatori esperti (oltre 5
Recentemente sono comparsi in letteratura alcuni studi anni di esperienza in Urgenza) tra loro ciechi sui risultati
che riportano un incremento delle informazioni ottenibili delle altre metodiche impiegate.
nella patologia gastrointestinale cronica con l’impiego
dei Mezzi di Contrasto (MdC) ecografici [9-11], mentre a
non sono ancora state riportate esperienze relative al loro
impiego nella patologia gastrointestinale acuta.
In questo studio prospettico riportiamo la nostra esperien-
za nell’impiego degli agenti ecoamplificatori di seconda
generazione nella patologia gastrointestinale acuta.
Materiali e metodi
Nel periodo Gennaio-Aprile 2005, 32 pazienti consecuti-
vi giunti all’osservazione di Pronto Soccorso con dolore
addominale e sospetto clinico di occlusione o perforazio-
ne, sottoposti ad esame radiografico diretto dell’addome
(RX), hanno eseguito esame ecografico standard e con
MdC (CEUS). Tutti i pazienti hanno quindi eseguito una
Tomografia Computerizzata senza e con MdC (TC) che
ha rappresentato il gold standard.
L’ecografia addominale è stata eseguita con apparecchia-
tura Philips 5000 HDI SonoCT. Sono state usate sonde
convex 2-5 MHz e lineare 4-7 MHz; l’ecografia con b
MdC è stata eseguita con iniezione in una vena antecu-
bitale del gomito di un’unica dose di 4.8 ml di MdC, a
bolo rapido seguito da flush di soluzione salina da 10 ml.
Il MdC ecografico impiegato è stato il SonoVue®, un
contrasto ecografico di seconda generazione, dotato di
elevata stabilità e resistenza agli effetti meccanici degli
ultrasuoni, commercialmente disponibile in Europa.
Nei casi di sospetta o accertata perforazione a sede alta
(gastro-duodenale) il MdC è stato somministrato per os
diluito in H2O al 10% (4.8 ml portati a 50 ml).
La TC è stata eseguita con apparecchiatura Siemens spi-
rale Emotion e Multistrato Emotion 6 prima e dopo som-
ministrazione di MdC per os e/o ev. L’indagine è sempre
stata volta a ricoprire l’intero addome dalle cupole dia-
frammatiche alla sinfisi pubica, con acquisizioni di spes-
sore minimo di 5 mm, valutazione con finestra per aria
libera e ricostruzioni multiplanari, studio della vascola-
rizzazione parietale e della pervietà dei vasi mesenterici. c
Nella valutazione delle metodiche impiegate sono stati
considerati:
• per l’Ecografia le alterazioni dello spessore parietale
dell’intestino, del colon e dell’appendice, il diametro
appendicolare e la sua incompressibilità, la presenza di
versamento fluido e gassoso, la presenza di ipervasco-
larizzazione al color-Doppler;
• per la CEUS sono stati valutati l’alterato enhancement
parietale, la presenza di raccolte o versamenti fluidi
periviscerali, l’interruzione della parete, la fuoriuscita
del MdC somministrato per os dal lume gastro-intesti-
nale;
• per la TC è stata eseguita una valutazione dello spes-
sore e dell’enhancement delle pareti del tratto gastro-
intestinale, l’infiltrazione del grasso periviscerale, la
presenza di versamento fluido o di aria libera, la pre- Fig. 1. a) Ecografia: raccolta in sede appendicolare. b) CEUS raccolta
senza di raccolte organizzate, la fuoriuscita del MdC priva di enhancement in sede appendicolare. c) TC: voluminosa raccolta
somministrato per os dal lume gastro-intestinale, la che occupa gran parte del quadrante addominale inferiore destro.
concomitanza di altre patologie degli organi e dei vasi Figure 1. a) US reveals a collection in the appendix. b) CEUS demon-
strates the collection as a un-enhanced mass. c) CT confirms the pre-
addominali. sence of a large collection in the lower right quadrant.
122 Giornale Italiano di Ecografia 2006; 9(2): 121-126M. Valentino et al
I pazienti non operati sono stati seguiti per via ambulato-
a riale per 7-29 giorni.
Risultati
Dodici dei 32 pazienti (37.5%) sono risultati negativi
all’indagine TC e al follow-up. Dei rimanenti 20 pazienti
(72.5%), 10 (31.3%) sono stati riconosciuti alla TC affetti
da appendicite acuta e successivamente operati; in questi
erano presenti segni ecografici di appendicite acuta in 8
casi (alterazioni del diametro appendicolare, incompres-
sibilità alla sonda, versamento fluido periappendicolare,
ipervascolarizzazione al color-Doppler) e segni CEUS in
9 (alterato enhancement parietale, raccolte periappendi-
colari, interruzione della parete) (Fig. 1).
Otto pazienti (25%) hanno avuto una diagnosi finale di
sigmoidite diverticolare, di questi 7 presentavano altera-
b zioni parietali e pericoliche all’ecografia e alla CEUS (Fig.
2). Due soggetti sono stati sottoposti a resezione colica (1)
e ileo-colica (1) e sei trattati con terapia medica.
Un paziente (3.1%) con diagnosi RX e TC di perforazio-
ne intestinale e riscontro ecografico di aria libera davanti
al fegato ha mostrato fuoriuscita di MdC da soluzione
di continuo del bulbo duodenale alla CEUS (Fig. 3). Un
paziente (3.1%) con diagnosi RX di perforazione inte-
stinale e TC di sovradistensione colica senza aria libera
(Sindrome di Ogilvie), all’indagine ecografica standard
non ha mostrato i classici aspetti della perforazione gas-
sosa e alla CEUS non ha dimostrato spandimento del
MdC (Fig. 4).
Discussione
c In Pronto Soccorso i pazienti con sindrome dolorosa addo-
minale acuta sono routinariamente sottoposti ad esame
radiografico diretto dell’addome, in considerazione della
buona sensibilità nel rispondere al primo quesito clinico di
occlusione o perforazione [12,13].
I limiti della RX sono costituiti dalla bassa specificità nel
riconoscimento della causa e dalla insufficiente valutazione
delle complicanze [14].
La TC, soprattutto nella sua più recente evoluzione Multi-
strato, è divenuta la metodica di imaging di scelta nei
pazienti con addome acuto [15].
La sensibilità della TC spirale nei casi di ostruzione di alto
grado raggiunge il 95%, contro il 50 - 60% della radiologia
tradizionale, mentre l’accuratezza nei casi di strangolamen-
to è dell’84% [16].
Pur rappresentando un approccio diagnostico molto sensi-
bile e completo alle problematiche dell’addome acuto, con
elevata definizione del danno patologico in atto e delle sue
complicazioni, la dose efficace erogata in corso di esame
TC dell’addome è circa 11 volte superiore a quella dell’esa-
Fig. 2. a) Ecografia: estroflessione diverticolare sigmoidea. b) CEUS:
area di mancato enhancement in prossimità del diverticolo: raccolta me radiologico tradizionale diretto. A fronte di tali costi in
peridiverticolare. c) TC: diverticolosi del sigma con raccolta peridiver- termini di radioprotezione l’impiego della TC deve quindi
ticolare. essere limitato [17].
Figure 2. a) US shows a diverticulum of sigmoid colon. b) CEUS L’ecografia ha da sempre rappresentato un esame di ampio
demonstrates the presence of a collection as an un-enhanced area
near the diverticulum. c) CT confirms the diverticulitis collection. impiego nelle situazioni di urgenza, facilmente disponibi-
le ed efficace, capace di riconoscere una vasta gamma di
Tutti i dati sono stati confrontati con l’outcome del cause di dolore addominale, dalla colecistite alla calcolosi
paziente, sia in caso d’intervento chirurgico che di tratta- reno-ureterale, alla pancreatite litiasica. Il suo ampio impie-
mento medico. go permette inoltre di riconoscere, a volte incidentalmente
Giornale Italiano di Ecografia 2006; 9(2): 121-126 123Ecografia con mezzo di contrasto nella patologia gastrointestinale acuta
a d
Fig. 3. a) RX Addome: falce di aria libera sottodiaframmatica destra. b)
Ecografia: l’aria libera è apprezzabile come immagine iper-riflettente
mobile posta anteriormente alla superficie epatica. c) Eco con MdC per
os: fuga della soluzione di MdC attraverso la breccia duodenale. d) TC
con MdC per os : conferma la fuoriuscita del MdC nella stessa sede del-
l’ecografia con MdC.
Figure 3. a) Plain radiography shows free air under the right diaphragm.
b b) US: hyper-echoic mobile images in front of liver face. c) US with oral
MdC: exit of the contrast medium from the duodenal lesion. d) CT with
oral MdC confirms the loss of MdC in the same site as US.
a volte intenzionalmente, la presenza di patologia del tratto
gastrointestinale [2]. Sia nell’appendicite come nella diver-
ticolite trova ampia applicazione [3-8], in questo notevol-
mente migliorata dalle performance delle apparecchiature
ecografiche più recenti, dotate di imaging armonico e di
sonde a larga banda. Lo sviluppo tecnologico ha permesso
l’impiego di mezzi di contrasto che, utilizzati a basso indice
meccanico di insonazione, consentono un esame in real
time in scala di grigi. Questi mezzi di contrasto, definiti di
seconda generazione in quanto successivi ai primi mezzi di
contrasto che consentivano solo un imaging statico di tipo
distruttivo, sono stati con successo applicati sia a livello dei
c parenchimi nella caratterizzazione delle lesioni focali [20] e
nella definizione delle lesioni traumatiche [21] sia a livello
intestinale nella valutazione delle anse intestinali patologi-
che delle malattie infiammatorie, soprattutto nella Malattia
di Crohn [10].
Pur essendo stati pubblicati molti studi sull’impiego del-
l’ecografia nell’addome acuto e nella patologia acuta del
tratto gastrointestinale [1-8], non vi sono ancora esperienze
sull’applicazione dei MdC ecografici in questo campo.
Attraverso il loro impiego è possibile ottenere una nuova
semeiotica sovrapponibile a quella proposta dalla TC, con
una caratterizzazione dell’ansa patologica attraverso le alte-
razioni di impregnazione della parete intestinale.
Nell’appendicite acuta l’ecografia con MdC ha consentito,
124 Giornale Italiano di Ecografia 2006; 9(2): 121-126M. Valentino et al
a c
Fig. 4. a) RX Addome: sospetta falce di aria libera sottodiaframmatica.
b) Eco con MdC per os: non segni di fuga della soluzione di MdC som-
ministrato. c) TC: assenza di aria libera e marcata distensione colica (s.
di Ogilvie).
Figure 4. a) Plain radiography suggests the presence of free air in the
supine projection. b) US with oral MdC does not exhibit the exit of the
contrast medium from the duodenum. c) CT with oral MdC confirms the
absence of free air and shows a large distension of the colon (Ogilvie
syndrome).
to nella perforazione intestinale a sede gastrointestinale. Il
razionale di questa applicazione è il medesimo dell’impiego
del MdC iodato per os in radiologia tradizionale o in TC.
b Nel sospetto di perforazione intestinale l’accertamento
mediante radiologia tradizionale costituisce la prima inda-
gine. La presenza di pneumoperitoneo pone immediata-
mente la diagnosi, che può poi avvalersi dell’introduzione
di una soluzione contrastografica per l’individuazione della
sede [13]. La TC, solitamente impiegata nei casi dubbi
o quando la perforazione, fortemente sospettata, non sia
dimostrata con la radiologia tradizionale, si basa sugli stessi
rilievi diretti della radiologia tradizionale e cioè il riscontro
di aria libera e la fuoriuscita extraluminale di mezzo di
contrasto orale o rettale [21]. L’ecografia costituisce solita-
mente in questo ambito un’indagine complementare. L’aria
libera, ricercata in sede anteriore o in decubito sinistro, è
apprezzabile di solito sotto forma di strie iper-riflettenti nel
contesto di una componente fluida, con caratteristici river-
beri posteriori [22]. Possibili reperti associati sono costituiti
nella nostra esperienza, lo studio della parete intestinale, dall’ispessimento del fondo della colecisti, del tessuto adi-
riconoscendone le alterazioni di ipervascolarizzazione poso perirenale anteriore destro e delle pareti dello stomaco
presenti nelle infiammazioni semplici fino alle soluzioni di o del duodeno. L’introduzione di una soluzione di MdC
continuo dei processi più avanzati e alla valutazione del- ecografico per via orale ha permesso di osservare la fuga
l’estensione del processo flogistico in sede extra-luminale. della soluzione contrastografica dalla breccia parietale,
Nella diverticolite acuta l’ecografia con MdC ha mostrato esattamente allo stesso modo osservato dalla TC successiva
analoghe possibilità rispetto all’appendicite acuta, permet- eseguita a conferma del reperto. Tale fuga non si è invece
tendo lo studio delle alterazioni della parete colica e del- osservata nella Sindrome di Ogilvie, dove l’iperdistensione
l’estensione extra-luminale del processo flogistico. Come intestinale può simulare alla RX una perforazione intesti-
già riportato in precedenti studi [20] l’ecografia con MdC nale e la TC consente invece di escludere con certezza la
ha consentito di differenziare le raccolte come aree di man- presenza di aria libera.
cata impregnazione rispetto al processo flogistico peri-inte- I problemi nella diagnosi ecografica della patologia acuta
stinale che ha invece mostrato un’intensa impregnazione da del tratto gastrointestinale sono quelli comuni all’ecografia
parte del MdC. standard. Per l’appendicite acuta sono dovuti principalmen-
Un impiego particolare del MdC ecografico è stato utilizza- te alla posizione dell’appendice, che può rendere complessa
la sua visualizzazione. Inoltre in caso di perforazione si può
Giornale Italiano di Ecografia 2006; 9(2): 121-126 125Ecografia con mezzo di contrasto in patologia gastrointestinale acuta
avere la sua decompressione, con mancato apprezzamento Conclusioni
[23]. Per la diverticolite acuta falsi negativi possono deri-
vare dalla localizzazione della flogosi nel tratto più pro- L’impiego del MdC nella nostra esperienza ha portato ad
fondo del sigma. Una review sistematica ha riportato per un incremento della confidenza diagnostica favorita dalla
l’appendicite acuta una sensibilità dell’ecografia standard miglior definizione delle caratteristiche flogistiche della
dell’86% (CI 83-88%), con specificità dell’81% (CI 78- parete intestinale e dalla capacità di differenziare tra esten-
84%) e LR+ 5.8 e LR- 0.19 [24]. Analoghi risultati sono sione del processo flogistico in sede extra-luminale e pre-
riportati in letteratura per sensibilità e specificità dell’eco- senza di raccolte, con possibilità di identificare le soluzioni
grafia nella diverticolite acuta, mentre non sono presenti di continuo della parete. A tal fine l’introduzione per os del
trattazioni sistematiche per l’impiego dell’ecografia nelle MdC diluito si è rivelata molto utile per la dimostrazione
perforazioni gastro-intestinali. della lesione attraverso lo spandimento extra-luminale
della soluzione contrastografica, che ha consentito di docu-
mentare con precisione la sede della lesione.
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Address for correspondence:
Dott. Massimo Valentino
Radiologia d’Urgenza - Policlinico S.
Orsola-Malpighi
Via Massarenti, 9 - 40138 Bologna
Tel. 051.6363689 - Fax 051.6364322
E-mail: valentino@aosp.bo.it
126 Giornale Italiano di Ecografia 2006; 9(2): 121-126Puoi anche leggere
