Protocollo IVU febbrili in età pediatrica - Premessa: l'infezione urinaria con febbre è da considerare sempre una pielonefrite.
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Protocollo IVU febbrili in età
pediatrica.
Premessa:
l’infezione urinaria con febbre
è da considerare sempre
una pielonefrite.1) Quando, nei primi tre anni di vita, bisogna
sospettare un IVU e quindi fare un
esame delle urine (o uno stix urine)?
– febbre >38°C senza cause apparenti,
senza segni di localizzazione (da >24 ore
nel maschio, da >48 ore nella femmina)
– scarso accrescimento, vomito, diarrea,
dolore addominale, aspetto settico nel
neonato-lattante (anche in assenza di
febbre)
– urine maleodorantiEpidemiologia IVU Nati a termine: frequenza di IVU stimata fra 0.1% e 5.5%, con rapporto maschi/ femmine pari a 1.6:1 (> incidenza patologie malformative) Pretermine e piccoli per l'età gestazionale : incidenza 4%-25 % • bambini pretermine di peso
2) Come raccogliere il campione di urine e
quali indagini fare su urine?
Il campione ideale è quello di urine raccolte “al volo” o
da catetere o da puntura sovrapubica.
Un primo campione può essere raccolto con sacchetto
(rispettando le raccomandazioni relative alla
procedura).
se stix urine negativo per leucociti-nitriti STOP
(assenza di IVU).
se stix urine positivo o dubbio possibilmente
raccolta al volo di es. urine e urocoltura.
Metodiche invasive (catetere) riservate a rarissimi casi
(clinica grave, mancata risposta clinica dopo 48/72
ore di terapia).Indicativi di infezione: • esterasi leucocitaria (sensibilità 84%) • nitriti (58%) • esterasi leucocitaria + nitriti (92%) • batteriuria *(88%) • leucocitaria *(78%) *su esame microscopico delle urine a fresco. La negatività di stix urine/es. urine è sufficiente per escludere la diagnosi di IVU. Se positività, utile, indispensabile per una diagnosi eziologia urocoltura raccolta sterilmente. Se urocoltura da sacchetto positiva MA esame urine negativo ripetere urocoltura (ed es. urine) con accuratezza per diagnosi certa. Pertanto: quando si raccoglie campione per urocoltura raccogliere sempre anche campione per es. urine. Se stix urine/es.urine positivo e T>38°C esami ematici: emocromo, PCR, creatinina, ionogramma, emocolture (almeno 2).
3) Come trattare l’IVU febbrile? (vedi schema allegato) • pz >6 mesi con anamnesi e/o ecografia prenatale negativa per malformazioni vie urinarie, al primo episodio di IVU: parità di efficacia tra trattamento orale e parenterale (decidere in base al quadro clinico e alla compliance) • pz < a 6 mesi, o con anamnesi/ecografia positiva per malformazioni vie urinarie, o con IVU recidivanti: terapia antibiotica parenterale per 3-4 gg, quindi, in base al quadro clinico, orale. Avviare la terapia antibiotica il più precocemente possibile, entro 24, massimo 48 ore, se stix es. urine positivo, senza aspettare esito urocoltura. Durata terapia: 10-14 giorni. Scelta antibiotico: sulla base delle percentuali di resistenza locali e antibiogramma.
Problemi aperti: • Profilassi antibiotica nel RVU e nelle IVU recidivanti: secondo protocollo nefrologia IGG SÌ nel RVU (III?)-IV-V grado. • Correzione chirurgica o endoscopica: secondo protocollo IGG da valutare dopo il 6° mese di vita.
4) Follow up.
• Dopo IVU febbrile senza altri fattori di rischio
ecografia rene e vie urinarie
- da eseguire entro pochi giorni dalla fase
acuta solo in caso di scarsa risposta alla terapia
(mancato sfebbramento entro 48/72 ore) – potrà
rilevare eventuali anomalie dilatative, ipoplasia o
aumento del volume renale.
- da eseguire a 4-6 settimane dalla fase
acuta, potrà evidenziare anomalie anatomiche
con minor percentuale di falsi positivi legati alla
flogosi.• Dopo IVU febbrile + fattori di rischio quali:
- ecografia prenatale patologica
- familiarità per RVU
- presenza di insufficienza renale
- età < 6 mesi nel maschio
- difficoltà nella minzione – sospetta disfunzione
vescicale
- mancata riposta alla terapia entro 72 ore
- urocoltura positiva per germe diverso da E. coli
- infezioni recidivanti
- famiglia non affidabile
ecografia rene e vie urinarie
cisto-uretrografia minzionale o cistoscintigrafiaATTENZIONE! ECOGRAFIA RENE E VIE URINARIE • Falsi negativi per scar 14-95%, falsi positivi 10%. • Falsi negativi per RVU 40-90%, falsi positivi 10-24%. Esame utile per escludere patologie ostruttive, valvole, ureterocele. Sempre operatore-dipendente. Si raccomanda di istruire i genitori a tenere alta l’attenzione sulle possibili recidive di IVU in modo da diagnosticarle e trattarle tempestivamente. Bibliografia: • Linee guida dell’AAP sulle infezioni urinarie febbrili dei primi due anni di vita – 2011 • Linee guida NICE su infezioni urinarie in età pediatrica – 2007 • Raccomandazioni della Società Italiana di Nefrologia Pediatrica (SINP) su infezioni urinarie febbrili in età pediatrica – 2009 • Protocollo operativo Nefrologia Pediatrica IGG – 2012
TRATTAMENTO IVU FEBBRILI
Emocromo, PCR,
T > 38°C creatinina, onogramma,
Stix urine positivo urocoltura, emocolture (>2)
Anamnesi e/o ecografia Anamnesi/Eco
prenatale positiva negativa
per malf vie urinarie per malf vie urinarie
RICOVERO < 6 mesi: RICOVERO > 6 mesi: RICOVERO
Ampicillina/Sulbactam ev In base al quadro clinico
150 mg/kg/die in 3 somm
Ceftazidime ev 100 mg/kg/die in 3 somm
+
SI NO
Gentamicina ev 5-7 mg/kg/die in dose singola Rivalutare dopo 3-4 gg
con antibiogramma
Ampicillina/Sulbactam ev
150 mg/kg/die in 3 somm
Rivalutare dopo 3-4 gg,
se esami e quadro clinico migliorati
antibiotico per os
Eventuale antibiotico per os Rivalutare dopo 3-4 gg
con antibiogramma
Valutare prosecuzione terapia
con antibiotico per os Eventuale antibiotico per osANTIBIOTICI ATTIVI PER OS: • amoxicillina-clavulanato 80-100 mg/Kg/die in 3 somm. • cefaclor 50 mg/Kg/die in 3 somm • cotrimossazolo 8 mg/Kg/die in 2 somm (in Italia resistenza 25%) • acetossi-cefuroxime 30mg/Kg in 2 somm Altri: nitrofurantoina,ciprofloxacina (off label),fosfomicina.
ANTIBIOTICI PER VIA PARENTERALE: • ampicillina sulbactam 150 mg/Kg/die in 3 somm • ceftazidime 100 mg/Kg/die in 3 somm (max 6 g) • gentamicina 5-7 mg/Kg/die in dose singola in 30’ (max 320 mg) Altri: amikacina, meropenem.
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