LIQUIDO LIBERO INTRA-ADDOMINALE - Materiale e-Learning per la preparazione al corso di ecografia d'urgenza 2014
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LIQUIDO LIBERO INTRA-ADDOMINALE
Materiale e-Learning per la preparazione
al corso di ecografia d’urgenza 2014
Manuel Weibel
FMH medicina interna
Medico d’urgenza SGNOR/SSMUS
Certificato di ecografia addominale SGUM
Certificato di ecografia d’urgenza ICAN-SGUM
CORSO
BASE
D’ECOGRAFIA
D’URGENZA,
CHIASSO
13.09.2014
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L’ecografia nell’urgenza A differenza dell’ecografia tradizionale, dove viene studiato un organo o un apparato, l’ecografia nell’urgenza è uno strumento (al pari di un’ECG o dello stetoscopio) che aiuta ridurre lo spettro di DD, ad interpretare meglio segni e sintomi e di conseguenza a prendere decisioni terapeutiche. L’ecografia nell’urgenza è utile per rispondere a domande di tipo binario. Serve a definire la presenza o l’assenza di un reperto preciso come: Colecistolitiasi? Si-No Colecistite? Si-NO Stasi urinaria? Si-No Aneurisma Aortico Globo vescicale? Si-No Ecc.. Non è l’esame adatto a rispondere a domande aperte del tipo: l’organo XY è danneggiato? L’apparato XY funziona? Mediante l’ecografia (nell’urgenza) non faccio una diagnosi. Mediante l’ecografia posso rilevare un SEGNO che aiuta spiegare il quadro clinico che ho davanti. È parte integrante dell’esame clinico Può essere utile a spiegare (o a fornire ulteriori elementi per capire) una costellazione di sintomi (p.es nello shock di origine indeterminata) L’ecografia in tal senso è utile per incrementare la sicurezza (propria e del gesto) nelle decisioni terapeutiche invasive (punzioni, drenaggi) Si può inoltre monitorare l’effetto di una terapia (somministrazione di volume nello shock) Esempio tratto dagli algoritmi di winfocus per utilizzo dell’ecografia nel paziente traumatizzato 2 CORSO BASE D’ECOGRAFIA D’URGENZA, CHIASSO 13.09.2014
FAST ed e-FAST
FAST = Focused Assessment with Sonography= Valutazione mirata mediante ecografia nel trauma.
e-FAST = extended-FAST: si ottiene ampliando l'esame FAST per la cavità toracica.
L' obiettivo dell'esame e-FAST è di rilevare segni indiretti di lesione o di normalità (Presenza o assenza di
liquido libero in addome o in pericardio, assenza o presenza di scivolamento pleurico, assenza o presenza di
linee B)
Quindi l’esame FAST non si utilizza per escludere lesioni d’organo: un FAST normale non significa che non vi
sono lesioni, si potrà però affermare che non vi sono segni indiretti.
Ecco un ulteriore esempio tratto dagli algoritmi di winfocus per l’integrazione della FAST nella presa a carico del
paziente traumatizzato
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Storia: L'ecografia viene utilizzata per valutare pazienti con trauma da oltre 30 anni e negli anni 80 ha praticamente sostituito il lavaggio peritoneale. Dal 1997 è incluso nell’ATLS ed attualmente, anche in Svizzera sta suscitando sempre più interesse tra i medici (e non ) operanti nell’emergenza. Applicazioni: L'uso della FAST è stato ampiamente studiata nel trauma addominale chiuso L' uso di FAST per ferita penetrante è invece controverso a causa della sua bassa sensibilità per determinare la necessità di laparotomia e la sua incapacità nel rilevare lesioni intestinali. A livello toracico percontro, tutti i pazienti con lesioni contusive o penetranti dovrebbero essere indagate alla ricerca di versamento pericardico. Se un versamento è presente significa che fino a prova contraria vi è una lesione cardiaca all’origine, inoltre, grazie alla diagnosi precoce del versamento pericardico si può idealmente impedire una tamponata cardiaca A livello pleurico l’e-FAST in posizione supina è più sensibile della Rx del torace per rilevare versamento pleurico/emotorace (20 ml vs. 200 ml) Vantaggio: Esame rapido e non invasivo Esame point of care, ripetibile più volte se clinicamente utile Eseguibile anche su un paziente instabile Rilevabili quantità ridotte di liquido (250 ml nel Morrison) Limiti: Come già detto, la FAST cerca liquido libero, NON il danno d'organo. Non ci permette di fare diagnosi di lesione d'organo: si cerca unicamente un segno indiretto Il problema è che un numero variabile di lesioni d'organo non producono liquido libero: questi pazienti sono quelli a rischio e proprio per questo dobbiamo sempre avere le antenne alzate. Viceversa si tratta di un esame non specifico: il liquido trovato potrebbe non essere sangue ma semplicemente ascite . Il liquido in ecografia appare NERO, altrimenti detto “anecogeno”. Attenzione ai falsi positivi: ci sono diversi reperti di “raccolte” anecogene che non c’entrano con il trauma come colecisti distese, vasi venosi (soprattutto se dilatati), anse intestinali distese da contenuto liquido, cisti renali e perfino cuscinetti adiposi perirenali (FAST double line sign)! Inoltre un po’ di liquido nel Douglas è fisiologico nella fase ovulatoria. Dunque: FAST piuttosto come un test di screening, come parte dell’esame clinico e non come test diagnostico. Sono inoltre fattori limitanti il BMI, il meteorismo e l’eventuale enfisema sottocutaneo. 4 CORSO BASE D’ECOGRAFIA D’URGENZA, CHIASSO 13.09.2014
Obiettivi del corso:
Utilizzare le finestre ecografiche E-FAST per valutare l'addome alla ricerca di liquido libero, valutare il pericardio
per escludere una tamponata, identificare uno pneumotorace o un emotorace mediante utilizzo delle finestre e-
FAST.
Perché funziona: il liquido intra-addominale drena
lungo la parete posteriore dell’addome usando i
legamenti intestinali come grondaie e si raccoglie in
“fosse” precise.
Queste raccolte di liquido si trovano
in zona sottoepatica, perirenale,
perisplenica, pelvica e sub pleurica.
La quantità di liquido in una zona può
essereulteriormente massimizzata posizionando
il paziente (trendelenburg, antitrtrndelenburg) per
sfruttare questo sistema di drenaggio.
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Posizioni E-FAST: Per non tralasciare regioni anatomiche (a causa p.es di un effetto distraente generato da reperti eclatanti) si consiglia di essere sistematici eseguendo SEMPRE l’esame completo e seguendo preferibilmente sempre la stessa sequenza. Ecco un esempio di sequenza con la quale visualizzare le regioni anatomiche dell’ E-FAST. 6 CORSO BASE D’ECOGRAFIA D’URGENZA, CHIASSO 13.09.2014
Ora passiamo in rassegna punto per punto il nostro esame:
Quadrante superiore destro: Include lo spazio tra diaframma e fegato, tra fegato e rene (spazio di Morrison) e
sotto il rene.
Inoltre, già che con la sonda ci troviamo in posizione favorevole, diamo un’occhiata alla pleura.
Ecco la classica vista del Quadrante superiore destro:
Orientiamoci:
La testa del paziente è a sinistra dello schermo.
La parte superiore dello schermo si trova più vicino alla sonda e viceversa.
Da craniale verso caudale sono riconoscibili: diaframma, fegato , rene destro (vedi anche le immagini
successive).
Lo spazio di Morrison (spazio epato-renale) è visibile solo grazie alla linea bianca della fascia perirenale.
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e-FAST: Ora (sempre guardando le stesse immagini) rivolgete la vostra attenzione al diaframma ed allo spazio pleurico. Dal momento che non possiamo vedere l'aria in quanto riflette le onde sonore, cerchiamo di sfruttare l'artefatto da specchio (riflesso) per ottenere informazioni sul polmone. L’artefatto da specchio è un fenomeno che si verifica quando le onde ultrasonore colpiscono una superficie altamente riflettente come il diaframma, mostrando un'immagine che si trova su un lato dello specchio pure dall'altra parte. Si noti che sembra che il fegato si trovi su entrambi i lati del diaframma , questo è un normale artefatto da specchio, è un riflesso. 8 CORSO BASE D’ECOGRAFIA D’URGENZA, CHIASSO 13.09.2014
Se al contrario vi fosse del nero sull'altro lato del diaframma, allora significherebbe che dove normalmente c’è
aria (dunque un artefatto da specchio che mostra il fegato) vi è del liquido (nello spazio pleurico).
Varie formule permettono di stimare il volume del versamento pleurico…
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E bisogna fare attenzione alle diagnosi differenziali: 10 CORSO BASE D’ECOGRAFIA D’URGENZA, CHIASSO 13.09.2014
Torniamo all’addome:
FAST positive nel quadrante superiore destro:
il liquido tende a raccogliersi nello spazio di Morrison, tuttavia, può anche concentrarsi sopra o dietro al fegato
o al di sotto del rene.
Ricordate che ecograficamente il liquido appare nero (anecogeno).
Ribadisco che bisogna fare attenzione ai falsi positivi: ci sono diversi reperti di “raccolte” anecogene che non
c’entrano con il trauma come (in questo caso) la colecisti distesa, le vene epatiche ed il bacinetto renale.
Tutte queste immagini, tuttavia, mostrano una situazioni patologiche con falde anecogene intorno al fegato.
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Quadrante superiore sinistro: Il quadrante superiore sinistro è la prossima tappa durante l'esame FAST. Include lo spazio tra diaframma e milza, tra milza e rene (spazio splenorenale) e sotto il rene. Come per il quadrante superiore destro, la sonda viene posta in un piano coronale. È importante ricordare che il rene sinistro si trova in posizione più craniale rispetto al rene destro. Il quadrante superiore sinistro è spesso più difficile da esaminare rispetto a quello destro, in quanto le strutture possono trovarsi nascoste dietro le costole e quindi sono più difficili da visualizzare. Ecco la classica vista del Quadrante superiore sinistro: Orientiamoci: Ricordiamo ancora una volta che la testa del paziente è a sinistra dello schermo. La parte superiore dello schermo si trova più vicina alla sonda e viceversa. Da craniale verso caudale sono riconoscibili: diaframma, milza, rene sinistro (vedi anche immagini successive). Lo spazio splenorenale è visibile solo grazie alla linea bianca della fascia perirenale. 12 CORSO BASE D’ECOGRAFIA D’URGENZA, CHIASSO 13.09.2014
È importante per il quadrante superiore sinistro visualizzare il polo inferiore della milza in quanto è una
localizzazione tipica per raccolte di liquidi.
Inoltre, come per il quadrante superiore destro, anche qui diamo un’occhiata all’altro lato del diaframma (e-
FAST).
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e-FAST positiva: Si noti che la falda anecogena può trovarsi in differenti regioni perispleniche e/o perirenali. 14 CORSO BASE D’ECOGRAFIA D’URGENZA, CHIASSO 13.09.2014
Ora che abbiamo interrogato i quadranti superiori dx e sx, potremmo rivolgere la nostra attenzione alla finestra
cardiaca.
Per l'esame FAST, l'approccio sottoxiphoideo è il più comune.
L’approccio parasternale lungo è utile quando il cuore non è visibile con l'approccio sottoxiphoideo.
Vi parleremo meglio dell’ecografia cardiaca d’urgenza nella sezione specifica.
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Ora ci sposteremo nell’ulteriore posizione FAST che si trova nella regione soprapubica. Per questa porzione di esame, la sonda viene posta sopra la vescica, in linea mediana subito sopra la sinfisi pubica. Per visualizzare una sezione trasversa sul piano orizzontale, posizionare la sonda con l'indicatore verso la destra del paziente. Per visualizzare in un piano longitudinale o sagittale, posizionare la sonda con l'indicatore verso la testa del paziente. 16 CORSO BASE D’ECOGRAFIA D’URGENZA, CHIASSO 13.09.2014
Ecco alcune immagini della porzione pelvica dell'esame FAST.
Indipendentemente dal piano scelto, le stesse strutture anatomiche devono essere visibili.
Le immagini in alto, cosiccome l’ultima immagine in basso, sono state prese in un piano sagittale
(longitudinale)
In tutte le immagini, tuttavia, la vescica dovrebbe apparire anteriore o vicina alla sonda, nella parte superiore
dello schermo. Dorsale rispetto alla vescica ci sarà l'utero (per le donne) ed il retto.
Quando si cerca liquido libero, è importante notare le differenze anatomiche nei due sessi. Negli uomini
troverete fluido raccolto nello spazio retto vescicale. Nelle donne è necessario cercare la raccolta di fluido in
due posizioni, lo spazio vescico-uterino e nella cavità di Douglas, lo spazio tra l'utero e il retto.
Notare che il liquido contenuto all'interno della vescica ha margini arrotondati.
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FAST soprapubica positiva. Notate il liquido libero trovato in questa immagine. Il fluido contenuto all'interno della vescica ha margini arrotondati, mentre il liquido libero ha delimitazioni “spigolose”. La delimitazione “spigolosa” di un liquido anecogeno in addome indica che il fluido non è contenuto all'interno di un organo, ma verosimilmente si muove liberamente tra gli spazi virtuali presenti tra gli organi . 18 CORSO BASE D’ECOGRAFIA D’URGENZA, CHIASSO 13.09.2014
Ulteriore esempio di liquido libero nello scavo pelvico di una donna.
Ora che abbiamo discusso ed analizzato le principali posizioni standard dell'esame FAST si tratterà di procedere
alle posizioni supplementari per ottenere una valutazione più estesa (extended) che includa il torace (e-FAST).
Lo scopo è quello di cercare elementi a favore (o ad esclusione) di emotorace e pneumotorace .
In questa sezione abbiamo già brevemente parlato di come cercare liquido pleurico quando ci siamo occupati
dei quadranti superiori destro e sinistro.
Avevamo definito che la mancanza di artefatti da specchio può significare che sia versamento pleurico.
Per imparare ad indagare il torace in maniera più estesa (alla ricerca p.es di pneumotorace) rimandiamo alla
sezione specifica.
Citazioni/Bibliografia/Immagini:
-Prinzipien der Notfallsonographie, PD Dr. Joseph Osterwalder MPH Chefarzt Zentrale Notfallaufnahme
Kantonsspital CH-9007 St.Gallen
-Winfocus Svizzera e Winfocus Italia, su gentile concessione Dr Andrea Saporito
-The double-line sign: a false positive finding on the Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST)
examination. J Emerg Med. 2011 Feb;40(2):188-9. doi: 10.1016/j.jemermed.2009.07.029. Epub 2009 Oct 2. -
Gaetano Dallavalle, chirurgo al Pronto Soccorso di Lavagna (http://www.ecografiaps.org/it/)
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